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Introdução
A segurança do paciente é uma das prioridades de saúde pública no mundo. Sua definição, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é “uma estrutura de atividades organizadas que criam culturas, processos, procedimentos, comportamentos, tecnologias e ambientes no cuidado em saúde que reduzem riscos de forma consistente e sustentável, diminuem a ocorrência de danos preveníveis, fazem que os erros sejam menos prováveis e reduzem o impacto do dano quando ele ocorre.” ¹ Desde 1999, com a publicação do relatório “To Err is Human”, o tema segurança do paciente vem ganhando relevância crescente, sendo incorporado como pilar da qualidade do cuidado.2,3 Nesse contexto, são definidos como incidentes sem lesão aqueles que atingem o paciente e não causam danos e os eventos adversos, os que atingem o paciente e resultam em algum dano.? Desde 2013, o tema Segurança do Paciente foi incorporado nas políticas públicas de saúde no Brasil através da publicação da Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013 e da RDC nº 36. 5,6
Na pediatria, a segurança do paciente é um desafio, sendo o perfil dos eventos adversos diferente daquele observado nos adultos.? Os pacientes pediátricos se configuram como um dos públicos mais vulneráveis, por exemplo, à ocorrência de eventos adversos durante o uso de medicamentos, em todos os níveis de cuidado, e isto se explica devido às diversas características de acordo com a sua fase de desenvolvimento (como o rápido ganho de peso e diferenças na biodisponibilidade, necessitando de ajustes frequentes de doses), grau de entendimento, dentre outros. 8,9 As crianças estão sujeitas a problemas de identificação, quedas, infecções primárias de corrente sanguínea e outros incidentes como problemas de comunicação, extubações acidentais, lesões por pressão, atrasos ou erros de diagnóstico. ?, ¹?, ¹¹ Ainda, o Plano Global de Segurança do Paciente da OMS destaca a participação da criança na sua estratégia 4.5, com a informação de crianças em idade escolar sobre o tema, e ressalta o seu alinhamento com os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), em especial o 3.2, culminando com a necessidade de dados de qualidade e da sua análise específica, para melhorar a saúde de crianças.¹
As falhas que ocorrem na pediatria são frequentes. Uma recente revisão sistemática revelou que a frequência de erros relacionados ao uso de medicamentos na pediatria varia entre 22 e 70%.12 Um estudo americano encontrou uma taxa de erros de 6 a cada 100 admissões e de eventos adversos evitáveis de 1.8 a cada 100 admissões.13 No Brasil, um estudo conduzido em uma unidade cirúrgica pediátrica de um grande hospital de São Paulo reportou 142 incidentes e/ou EA no ano de 2015. Desses, a faixa etária predominante foi de lactentes, entre 29 dias de vida e 2 anos de idade (55,6%). Dentre os incidentes reportados, destacaram-se as lesões cutâneas (26,1%), a perda de cateter venoso central (23,9%), a perda de tubos (nasogástrico, enteral e gastrostomia) (12%), quedas e erros na administração de medicamentos (8,5%). A maior parte dos eventos foi descrita de forma sucinta ou incompleta e houve um número baixo de notificações de alguns tipos de eventos, sugerindo que tenha ocorrido subnotificação. ¹?
O sistema Notivisa, que é a base nacional de dados sobre estes incidentes, utiliza o seguinte referencial de classificação dos incidentes: sem nenhum dano, com dano leve, com dano moderado, com dano grave e óbito.¹? Importante ressaltar, dada a gravidade, que os never events são os eventos que nunca deveriam ocorrer. São eventos sentinela, graves, que devem ser notificados e investigados.¹? Deve ser destacado que a subnotificação é um fenômeno bem conhecido na literatura, e dessa forma, os dados fornecidos pelo Notivisa podem ser fragmentados e pouco representativos da realidade destes eventos no estado de São Paulo.
O estado de São Paulo, em consonância com as ações previstas na Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (2004) da OMS, estabeleceu ações para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Uma análise do Boletim Epidemiológico Paulista (BEPA) em 2016, apontou que 81% dos NSP hospitalares do estado de São Paulo ainda não estavam devidamente cadastrados no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa 2.0), o que pode comprometer a qualidade da informação.¹?
Durante a pandemia da COVID-19, circunstâncias extremas exigiram mudanças significativas no funcionamento dos serviços de saúde e a segurança do paciente foi desafiada. A sobrecarga dos profissionais de saúde, a redução do dimensionamento da equipe, o isolamento social e hospitalar, a redução da comunicação entre a equipe e a família, a priorização de atendimentos de urgência em detrimento das consultas e procedimentos de baixa urgência e eletivos, comprometeram muito o cuidado como um todo.¹? Uma revisão feita pela OMS em 2022, concluiu que durante a pandemia os eventos adversos foram altamente frequentes em todos os países e em todos os níveis de atenção à saúde. Alguns dos eventos adversos mais reportados mundialmente foram o aumento do risco de infecções relacionadas à assistência, o uso inadequado de antimicrobianos, os erros de medicação, o aumento da incidência de lesões por pressão e queda, além de erros e atrasos no diagnóstico. ¹? No Brasil, foi observado na região sul, que entre 2020 e 2021, os eventos adversos moderados e graves foram relacionados a processos ou procedimentos clínicos (41,6%), seguidos de erros de medicação e fluidos endovenosos (33,6%) e acometeram mais os lactentes (39,4%).²?
Considerando o cenário de escassez de estudos sobre este tema e as modificações ocorridas nos cuidados em saúde durante a pandemia, a questão de interesse deste estudo foi: “Com a pandemia da COVID-19, houve aumento nos incidentes notificados em crianças e adolescentes no estado de São Paulo?” Desse modo, este estudo é inédito e objetiva a analisar se houve aumento dos incidentes registrados no Notivisa e quais foram estes incidentes, em crianças e adolescentes no estado de São Paulo, antes e durante a pandemia da COVID-19.
Materiais e métodos
Trata-se de estudo quantitativo, observacional, retrospectivo, que utilizou dados das notificações dos incidentes registrados no Notivisa, módulo de assistência em saúde. Foram incluídos os incidentes notificados de 2017 a 2022, em pacientes com idade < 18 anos, em todo estado de São Paulo, excluindo as notificações incompletas nas quais não foi possível identificar o tipo de incidente. Os incidentes foram agrupados em dois períodos: de janeiro de 2017 a dezembro de 2019 (antes da pandemia) e de janeiro de 2020 a dezembro de 2022 (durante a pandemia).
A coleta de dados ocorreu diretamente do sistema Notivisa, com aplicação dos filtros pré-definidos, por um profissional da Anvisa, e os dados foram exportados para um arquivo Excel. Os dados foram coletados a partir das notificações de cerca de 1.022 NSP que existiam ao final de 2019, e 1.539 NSP ao final de 2022, segundo as informações disponíveis no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).²¹ Todas as notificações analisadas estavam completas.
As variáveis de interesse deste estudo foram: o ano da notificação, a idade e o grau de dano (variáveis ordinais), o sexo, o tipo de estabelecimento notificante e o tipo de incidente (variáveis categóricas). O ano da notificação foi transformado em variável categórica como antes e durante a pandemia.
Inicialmente, foi realizada análise descritiva com os resultados globais, seguida das comparações entre os dois períodos. Foi considerado como desfecho: o número e proporção das notificações. Esta proporção levou em consideração o número de incidentes em relação ao total, por faixa de grau de dano. A taxonomia do grau de dano dos incidentes notificados seguiu o seguinte: incidentes sem dano e incidentes com dano (eventos adversos) leve, moderado, grave ou óbito. ¹?
Para os incidentes extubação traqueal acidental, falhas na identificação do paciente, falhas durante a assistência à saúde, falhas durante procedimento cirúrgico, falhas envolvendo cateter venoso, falhas na administração de dietas, falhas na administração de oxigênio ou gases medicinais, queda do paciente, queimaduras, lesão por pressão, falha na administração de oxigênio e gases medicinais e evasão foram feitas comparações entre os dois períodos, por grau de dano, para identificar em quais houve aumento, e qual o grau de dano. Para os incidentes com grau de dano grave e óbito, foram feitas comparações por faixa etária. Foram calculadas as frequências e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Diferenças entre proporções foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Os resultados são apresentados em tabelas e figuras. Para todas as análises, a significância estatística de tal associação foi verificada pelo valor de p < 0,05. Foi usado o software Stata versão 18.0 (https://www.stata.com). A redação deste artigo seguiu o formulário STROBE para estudos observacionais. ²²
Foram respeitados todos os aspectos éticos e legais preconizados pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 73189223.9.0000.5504) da instituição e foi obtida a isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
No período analisado, foram notificados 15.514 incidentes ocorridos com crianças e adolescentes e desses, 7.514 (48,4%) ocorreram em pacientes do sexo feminino. A faixa etária de 29 dias a 1 ano foi a mais frequentemente associada aos incidentes, totalizando 5.083 (32,8%) notificações, seguida dos menores de 28 dias de vida com 4.395 (28,3%) e de 2 a 4 anos com 2.216 (14,3%).
Em relação ao tipo de serviço de saúde em que foram registrados, 15.119 (97,4%) dos incidentes ocorreram no Hospital, seguido por 141 (0,9%) em Ambulatório e 126 (0,8%) em Serviço exclusivo de urgência e emergência. Os tipos de incidentes mais frequentes foram: falhas durante a assistência à saúde, falhas envolvendo cateter venoso, falhas envolvendo sondas, quedas, outros e lesões por pressão (Tabela 1).

Tab. 1

Em relação ao grau do dano, a maioria dos incidentes notificados (70,0%) apresentou danos relacionados, sendo, portanto, eventos adversos. A maioria, 8.978 (82,6%) ocasionou danos leves, 1.435 (13,2%) danos moderados, 316 (3,0%) danos graves e 133 (1,2%) óbitos.
A observação dos incidentes em relação à faixa etária revelou que quase todos foram mais frequentes na idade entre 29 dias e um ano, exceto as falhas na identificação do paciente e as falhas durante procedimento cirúrgico (Figura 1).

Fig. 1

Comparando o período antes e durante a pandemia, vê-se que o primeiro acumulou 4.358 (28,1%) de todos os incidentes, enquanto o segundo representou 11.156 (71,9%), com números crescentes de 2020 a 2022, representando um aumento de 2.5 vezes. A comparação das características dos pacientes em relação ao sexo não revelou diferença antes e durante a pandemia (p=0,85).
A comparação entre os dois períodos em relação ao grau de dano revelou aumento da notificação de incidentes sem dano (22,5% versus 32,9%, p<0,001), redução do dano leve (63,0% versus 55,8%, p<0,001) e redução de dano moderado (11,2% versus 8,5%, p<0,001), conforme Figura 2. Não foi observada diferença estatística em relação ao dano grave e óbito.

Fig. 2
Foi realizada análise das diferenças entre os períodos para os tipos de incidentes mais frequentemente notificados, de acordo com o grau de dano. Foi observado aumento da notificação dos incidentes sem dano para extubação acidental, falhas durante assistência à saúde, falhas envolvendo cateter venoso, falhas na administração de gases de O2 ou gases medicinais, e evasão. Para o dano leve, foi observado aumento das notificações dos incidentes: extubação acidental, falhas durante a assistência, falhas durante procedimento cirúrgico, falhas envolvendo cateter venoso, lesão por pressão e evasão. Para aqueles associados ao dano moderado, foi observado aumento da notificação de extubação acidental, das falhas durante procedimento cirúrgico, das falhas envolvendo cateter venoso e das lesões por pressão. Em relação à faixa etária, a notificação dos incidentes sem dano apresentou aumento nos menores de 28 dias (Tabela 2).

Tab.2

A análise das notificações relacionadas ao dano grave ou óbito por faixa etária (Tabela 3) revelou que os eventos com dano grave em pacientes com menos de 28 dias de vida reduziram durante a pandemia (38,4% versus 23,5%, p=0,006) e aumentaram na população de 5 a 11 anos (5,7% versus 13,6%, p=0,035).

Tab.3

A comparação das notificações de eventos do tipo evasão nos dois períodos revelou que, antes da pandemia, foi notificada uma única evasão com idade de 2 a 4 anos, notificada como incidente sem dano, e durante a pandemia foram notificadas 216 evasões (p<0,001). Destas, oito (3,0%) foram associadas a danos graves, sendo consideradas never events. A análise destas evasões com dano grave revelou que cinco ocorreram na idade de 2 a 4 anos, duas na idade entre 29 dias e 1 ano, e uma de 5 a 11 anos.
Discussão
Os resultados do presente estudo, realizado na base Notivisa, apontam que as notificações dos incidentes relacionados à assistência em saúde em crianças e adolescentes no estado de São Paulo no período analisado foram frequentes, sendo a maioria eventos adversos. Durante a pandemia da COVID-19, houve aumento do número de notificações, especialmente relacionadas aos incidentes sem dano. Destaca-se o aumento das notificações de extubação acidental e falhas envolvendo cateter venoso, para os incidentes sem dano, com dano leve e moderado. As notificações de lesões por pressão relacionadas ao dano leve e moderado também aumentaram. Foi observado aumento importante das notificações de evasão durante a pandemia, sendo algumas consideradas never events. Vale destacar que as crianças não foram acometidas pela COVID-19 de forma semelhante aos adultos e, desta forma, a natureza dos incidentes notificados durante a pandemia pode estar mais relacionada ao sistema de saúde como um todo, do que às complicações e gravidade da COVID-19 na população pediátrica.
A faixa etária de maior número de notificações foi de 29 dias a 1 ano, e isto está de acordo com o padrão nacional, publicado no Boletim de notificações do Notivisa de 2014 a 2022. ²? Estes dados convergem com um estudo realizado em dois hospitais terciários do Japão, no qual foram analisados os prontuários de 1.126 pacientes, sendo encontrado que os pacientes com até 1 ano de idade representaram a faixa etária mais acometida por incidentes de maneira geral e também de eventos adversos. ²³ Lima et al. em estudo que analisou eventos adversos moderados e graves em duas instituições, também encontraram que a faixa etária mais frequente foi a de lactentes. ²?
As notificações de falhas envolvendo cateteres venosos e sondas, as quedas e as lesões por pressão foram frequentes na pediatria. Estes incidentes também foram frequentes em todas as faixas etárias (pediátricas e não pediátricas) no Boletim de notificações do Brasil 2014 a 2022. ²? Um estudo que avaliou 244 inserções de cateteres venosos centrais de inserção periférica numa UTI neonatal apontou que as falhas envolvendo cateteres venosos estão mais relacionadas à não progressão do cateter, obstrução, exteriorização, extravasamento, flebite e infiltração.²? Corroborando com os resultados do presente estudo, em Goiânia, de 2006 a 2013, foi observado que os eventos adversos mais frequentes foram, por ordem de frequência, relacionados a: cateteres vasculares, sondas, drenos e tubos, medicamentos, infecção em ferida, evasão, infecção, queda e lesão por pressão.²?
No presente estudo, foram observadas 217 evasões. A evasão na pediatria reflete de maneira geral a insatisfação dos pais, falha na comunicação e na relação entre profissional e paciente, ocasionando riscos, com implicações éticas importantes. ²?
As falhas envolvendo sondas e falhas na administração de dietas e broncoaspiração, foram mais frequentes na idade de 29 dias a um ano. Estas falhas estão relacionadas, pois envolvem o processo de alimentação do paciente, que é complexo e engloba desde a via de administração indicada até o tipo de dieta, devendo ser realizado de acordo com o procedimento operacional padrão, resultando em redução dos riscos e dos custos.²?
Ainda, a notificação de falhas na identificação do paciente foi mais frequente nos menores de 28 dias, o que é consenso na literatura, e decorre das particularidades destes pacientes, como os nomes temporários, o uso de pulseiras de identificação acopladas a outros dispositivos.²?,³?,³¹ Este achado reforça a importância do cumprimento da meta internacional de segurança relacionada à identificação, especialmente para os recém-nascidos.
A comparação do período antes e durante a pandemia, considerando o grau de dano, revelou que proporcionalmente, houve aumento das notificações dos incidentes sem dano e redução daqueles com dano leve ou moderado. Não foi observada diferença na proporção do dano grave e óbito. As extubações acidentais e as falhas envolvendo cateteres venosos apresentaram aumento das suas proporções tanto para os incidentes sem dano como para os incidentes com dano leve e moderado. As falhas durante o procedimento cirúrgico e as lesões por pressão apresentaram aumento das notificações de dano leve e moderado. É possível que estes protocolos de segurança tenham sido mais fragilizados durante a pandemia. Questionamos as reduções observadas, como foi o caso das notificações de danos graves em menores de 28 dias, uma vez que estas podem representar subnotificações, sendo este resultado inesperado.
A literatura acerca destas comparações não é homogênea. Haileamlak já havia apontado em 2021, que a pandemia reforçou a necessidade de construção de sistemas de saúde resilientes e sustentáveis, e que estes sistemas foram desafiados, resultando em sobrecarga, com repercussão na qualidade da assistência, de onde se pode apreender que o esperado fosse o aumento dos incidentes.¹? Lima et al. observaram eventos adversos com dano moderado e grave no sul do Brasil, e observaram maior frequência para aqueles relacionados aos processos clínicos seguidos de medicamentos e fluidos endovenosos, mas os autores não compararam antes e depois da pandemia. ²? Na Dinamarca, num estudo que incluiu adultos, foi observado que de 2019 a 2021, na fase inicial da pandemia, houve redução dos eventos adversos notificados. Os autores consideraram esta redução como uma priorização das atividades assistenciais, em detrimento da notificação. ³²
No sul do Brasil, Borges et al. realizaram um estudo comparando as notificações em crianças de 2019 com as de 2020, num hospital universitário. Os autores observaram redução global do número de notificações de 219 para 199, sem diferença em relação à gravidade do dano. Dos resultados qualitativos daquele estudo emergiram três categorias: “Percepção dos profissionais em relação à ocorrência de incidentes de segurança”, “Subnotificação dos incidentes” e “A cultura de segurança da instituição”, corroborando a hipótese de que, ao menos na visão dos profissionais, as reduções observadas durante a pandemia em parte ocorreram devido à subnotificação. ³³ Vale lembrar que diferentemente do presente estudo, que foi de base estadual e englobou o período de 2017 a 2022, aquele estudo foi local e englobou somente o primeiro ano da pandemia.
Devemos ressaltar que a faixa etária pediátrica não foi a mais acometida pela pandemia da COVID-19 e ainda, o acometimento e gravidade das crianças ao longo da pandemia não foram homogêneos. A análise de 408.180 óbitos por COVID-19 no Brasil nos anos de 2021 e 2022 revelou que 0,34% foram de indivíduos menores de 18 anos e a maioria (64,6%) em pessoas com idade de 60 anos ou mais. Entretanto, as faixas etárias de 0-1, 2-4 e 5-11 anos apresentaram maior mortalidade em 2022 em relação a 2021.³? O aumento do número de incidentes observado no presente estudo pode não ser, portanto, apenas relacionado à gravidade dos casos de COVID-19.
As notificações de falhas na administração de oxigênio e gases medicinais classificados como nenhum dano também foram mais frequentes durante a pandemia. Alguns documentos foram publicados à época, orientando para o uso racional de oxigênio, em virtude do desabastecimento ocorrido durante a pandemia, no Brasil. ³?
No presente estudo, foi observado aumento em três vezes da proporção da notificação da extubação acidental como incidente sem dano durante a pandemia. Questionamos a classificação destas notificações, pois se estes pacientes tivessem indicação de permanecer intubados, eles necessitariam no mínimo de observação e medidas imediatas, configurando pelo menos dano leve. Este resultado implica a necessidade de educação dos profissionais notificadores, para que estas notificações sejam assertivas e reflitam o real dano causado ao paciente. Os estudos com adultos demonstram que estes eventos estão associados ao aumento de dias sob ventilação mecânica, aumento da permanência hospitalar, aumento da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica e aumento da mortalidade. Ainda que haja escassez de estudos multicêntricos sobre a população pediátrica, há relatos de significativa morbidade, como colapso cardiovascular e parada cardiorrespiratória associados a até 20% destes eventos e a taxa de reintubação variando entre 49 e 69%.³? Vale ressaltar que a extubação traqueal acidental, quando não está associada a estes eventos ou necessidade de reintubação, pode representar a falha na identificação de pacientes que não dependem mais da ventilação mecânica e poderiam ter sido extubados eletivamente. ³?
Foi observado aumento da frequência de notificação de evasões durante a pandemia, com 3,0% destes eventos relacionados ao dano grave, sendo considerados never events, configurando que estes pacientes não tinham condições clínicas de alta. Ainda, a maioria destes never events ocorreu em faixa etária onde a criança não tem discernimento para compreender a situação. A evasão é definida como a saída do paciente do ambiente hospitalar sem autorização médica e sem comunicação ao setor de internação e sabe-se que este evento pode contribuir para desfechos desfavoráveis.³? É fundamental entendermos que o paciente pediátrico não evade sozinho e dependendo da faixa etária, a evasão é totalmente decidida e realizada por seus responsáveis, nem sempre representando os melhores interesses da criança e, sendo esta por motivos relacionados ao cuidador (como percepção de melhora aparente da criança, preferência por outros tratamentos, necessidade de cuidar de outras crianças em casa) e ao serviço de saúde (como insatisfação com o cuidado prestado, demora de atendimento, restrição às visitas).
A evasão, por sua vez, está diretamente relacionada ao aumento da chance de readmissão em um período de 14 dias.³? Não podemos deixar de considerar que a pandemia causou temor nos pacientes e familiares em relação à permanência hospitalar, pelo risco de infecção pelo SARS-CoV-2. Nesse sentido, e em consonância com os resultados do presente estudo, foi observado aumento de 24,5% no número de evasões durante a pandemia da COVID-19 em estudo retrospectivo conduzido no departamento de emergência na Turquia, durante o período pandêmico.?? Em adultos internados para tratamento de tuberculose no estado do Rio de Janeiro, situação que requer internação prolongada, cenário bastante diferente do presente estudo, as evasões foram relacionadas às vulnerabilidades e comportamentos de risco, como pessoas vivendo em situação de rua ou oriundas de abrigos, usuários de drogas ilícitas, com menos de 42 anos e com histórico de abandono de tratamento anterior.?¹ Este resultado sugere que essas evasões ocorridas na pediatria sejam analisadas de maneira pormenorizada, pois podem indicar a inequidade na assistência à saúde durante a pandemia da COVID-19 em crianças e fragilidade com ruptura da relação profissional-paciente.
É importante citar alguns aspectos limitantes do presente estudo. A caracterização do tipo de incidente, a possível subnotificação de incidentes, a impossibilidade de parametrização com o número de pacientes/dia e ainda, a incapacidade de estabelecer relação de causalidade. Outra limitação foi a falta de vasta referência nacional e internacional sobre a ocorrência destes incidentes durante a pandemia, para comparação. Seus resultados precisam ser interpretados com cautela, uma vez que, com a implementação de mais núcleos de segurança do paciente, é esperado que o número de notificações aumente. Assim, a continuidade da avaliação destes incidentes após a pandemia é desejável.
Por outro lado, os resultados do presente estudo contribuem de forma pioneira, no âmbito estadual, para a maior compreensão da notificação destes incidentes antes e durante a pandemia da COVID-19 em crianças e adolescentes, e permitem a crítica ao sistema Notivisa, módulo de assistência à saúde, fortalecendo seu refinamento contínuo. Com relação à caracterização do tipo de incidente, verifica-se a necessidade da reestruturação do sistema de notificação, devendo-se destacar as categorias “Falhas na Assistência”, “Acidentes do paciente” e “Outros” que são amplas e inespecíficas. Vale ressaltar que a classificação “Outros” foi desabilitada em 2019. Também questionamos as diferenças entre as categorias “Queimaduras” e “Queimaduras do paciente”. Embora o sistema de notificação utilize a Classificação Internacional de Segurança do Paciente, sabe-se que ainda é considerada incompleta.1 Destarte, a Anvisa, com o apoio da Comissão de Apoio às Ações de Vigilância Sanitária para a Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (COVISS), vem reestruturando o sistema para melhor compreensão destes conceitos e da informação sobre segurança do paciente.?² Salientamos a necessidade de mais estudos sobre o assunto e investimentos para a construção de cultura de segurança do paciente e notificação de eventos adversos no país.
Conclusão
A maioria das notificações foi de eventos adversos, denotando a gravidade destes, uma vez que ocasionaram algum dano aos pacientes. Durante a pandemia, foi observado aumento do número de notificações, especialmente relacionado aos incidentes sem dano. O aumento das notificações de falhas na administração de oxigênio e gases medicinais, extubação acidental, falhas durante procedimento cirúrgico, falhas envolvendo cateter venoso, lesões por pressão e evasão, com diferentes graus de dano, aponta para a necessidade de fortalecimento destes protocolos. O acréscimo especialmente das evasões reflete a dificuldade da permanência hospitalar de pacientes sem condição de alta, revelando uma fragilidade com ruptura da relação paciente-profissional.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa do artigo não estão disponíveis.

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