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INTRODUÇÃO
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) tem sido o principal norteador da organização da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, passando por diversas reformulações ao longo dos anos. Entre 2010 e 2019, a PNAB passou por mudanças significativas para ampliar o acesso, embora algumas dessas alterações tenham resultado em desafios na sua organização e no financiamento (1,2). Ainda assim, manteve-se o esforço para institucionalizar a avaliação como estratégia de fortalecimento da resolutividade dos serviços e aprimoramento do modelo assistencial, com a Estratégia Saúde da Família (ESF) consolidando-se como eixo estruturante da APS(3). Nesse período, a cobertura da ESF cresceu expressivamente, alcançando 62,6% da população brasileira em 2019, reforçando seu papel central na organização da atenção básica e na coordenação do cuidado em todo o país (4,5) .
Durante esta expansão a APS brasileira também vivenciou transformações acerca da adoção de modelos assistenciais mais integrados e centrados no paciente, a implementação de sistemas de informação integrados, a ampliação do acesso pela telemedicina, o uso do prontuário eletrônico, a incorporação do acesso avançado e a adoção de modelos alternativos de financiamento por captação e desempenho (33). Entretanto, apesar destas inovações na APS brasileira, permanecem grandes desafios como a necessidade de maior integração para fortalecimento das redes de atenção, a disponibilidade geográfica, econômica e administrativa dos serviços de saúde, a implantação e implementação das ESF nas cidades de grande porte, o déficit de profissionais em áreas remotas, o financiamento adequado e a distribuição mais equitativa de recursos, com alocação proporcional frente a indicadores epidemiológicos e socioeconômicos (34, 35).
Mesmo diante de evidências diversas que demonstram as repercussões positivas em indicadores de saúde em consequência da expansão da APS (3,4,10), foi demonstrado que somente o aumento da cobertura pode não ser suficiente para reduzir as internações por condições sensíveis à atenção primária (13,17,24,26). De modo que o Brasil buscou seguir o mesmo caminho de diversos países, que desde a década de 1990, adotam métricas específicas para monitorar as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), ajustando-as aos seus perfis locais para avaliar tanto as condições de saúde da população, quanto a efetividade das equipes (6,7), .Assim, o Brasil, desde 2008, constituiu sua lista oficial de ICSAP pela Portaria SAS/MS nº 221/2008, abrangendo 19 grandes grupos de agravos, incluindo doenças evitáveis por imunização, doenças crônicas e infectocontagiosas (8).
A implementação da lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) impulsionou uma série de estudos que exploram o perfil e a tendência das internações em diferentes regiões. Essas investigações buscam compreender a resolutividade da Estratégia Saúde da Família (ESF) na redução das ICSAP, bem como o papel de variáveis socioeconômicas, demográficas, estruturais e ambientais nos desfechos (9–12). Nesse ínterim, o sistema local experimentou modificações importantes, incluindo a expansão da ESF (13), a criação de Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) (14) e a incorporação da teleconsultoria na APS (15). Contudo, em um cenário de restrição orçamentária e os desafios impostos após a pandemia, torna-se crucial reavaliar esse indicador. É fundamental compreender como essas modificações impactaram os resultados e qual o efeito do contexto atual (16,17).
Embora a Estratégia Saúde da Família (ESF) esteja amplamente associada à melhoria dos indicadores de saúde (18,19), a literatura ainda apresenta resultados controversos quanto à sua relação com a redução das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), especialmente ao se considerarem variações regionais e estruturais dos serviços de saúde (10,11). Além disso, fatores socioeconômicos e demográficos podem influenciar significativamente as taxas de internações evitáveis (20). Diante desse cenário, que sugere uma interação de múltiplos fatores, parte-se da hipótese de que uma maior cobertura da ESF está associada à redução das ICSAP, mas que esse efeito é modulado por fatores socioeconômicos e demográficos, os quais podem ampliar ou limitar o impacto da Atenção Primária à Saúde (APS) na prevenção e no manejo adequado dessas condições.
Para investigar essa hipótese e aprofundar o conhecimento sobre os determinantes das internações evitáveis no contexto brasileiro, este estudo tem como objetivo analisar a tendência das internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) no Brasil entre 2010 e 2019 e sua associação com fatores sociodemográficos e estrutura da atenção primária dos municípios.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo ecológico analítico e longitudinal, com dados secundários públicos extraídos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), referentes às Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) aprovadas por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), no período de 2010 a 2019. Foram consideradas todas as internações por município de residência em território nacional, incluídas aquelas com diagnóstico principal listado na Portaria SAS/MS nº 221/2008. Os 5.570 municípios brasileiros foram utilizados como unidades de análise, agrupados pelas cinco regiões geográficas do país.
As informações foram obtidas por meio de sistemas públicos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do sistema e-Gestor Atenção Básica. Por se tratar de dados secundários e não identificáveis, o estudo está dispensado de apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme Resolução CNS nº 466/2012.
A coleta utilizou dados do SIH/DATASUS tabulados pelos programas Tabnet e Tabwin 4.1.5, com identificação das ICSAP conforme os códigos definidos na Portaria nº 221/2008. Os microdados das AIH foram obtidos em arquivos reduzidos (RD), mensais por ano e Unidade da Federação, totalizando 3.240 arquivos para o período analisado. Esses dados foram consolidados em planilhas Excel (versão 2003) para agrupamento e análise das variáveis. As estimativas populacionais por município foram obtidas via Tabnet, na seção “Demográficas e Socioeconômicas”. As taxas de ICSAP foram calculadas anualmente por município, com base no número de internações por 10.000 habitantes. A classificação do porte populacional municipal considerou o ano de 2021.
Para avaliar as tendências do número e da taxa de internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) entre os anos de 2010 e 2019, no país todo e em cada região do país, foi utilizada a metodologia de gráficos de controle. Pela metodologia de gráficos de controle, foram definidas as zonas C (zonas centrais), zonas B (zonas de alerta) e zonas A (zonas de controle) conforme apresentado na Figura 1. Foram estudadas as seguintes tendências nos gráficos: pontos fora dos limites de controle, pelo menos seis anos consecutivos com taxas crescentes ou decrescentes, pelo menos nove anos consecutivos com valores do mesmo lado da curva (acima ou abaixo da média), dois de três anos consecutivos com valores em alguma das Zonas A e quatro de cinco anos consecutivos com valores em alguma das Zonas B ou além (21,22). Foram também realizadas análises de correlação de Pearson entre o ano e o número e a taxa de internação. A seguir foram ajustados modelos lineares generalizados mistos, para analisar as relações das variáveis com os desfechos (número e taxa de internações), em cada região. Além disso foram ajustados modelos lineares generalizados para o país todo, considerando os dados do último ano, ou seja, 2019. O ajuste do modelo foi avaliado pela deviance do resíduo dividido pelo número de graus de liberdade, pelo “Critério de Informação de Aikaike” (AIC) e pelo “Quasi-likelihood under the independence model information criterion” (QIC). Para obter um bom ajuste do modelo, foi necessário aplicar a transformação logarítmica à variável taxa de internações. As análises foram realizadas usando o software R (R Core Team, 2025), com nível de significância de 5%.


Fig.1

RESULTADOS

Os resultados desta investigação, que buscou analisar a tendência das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) no Brasil entre 2010 e 2019 e sua associação com fatores sociodemográficos e estruturais municipais, são apresentados a seguir. Observou-se uma redução inicial na taxa média de ICSAP até 2016, seguida por estabilização. As análises descritivas abordam as tendências do número absoluto e da taxa de internações por região e porte de município, enquanto os modelos estatísticos exploram as associações com variáveis socioeconômicas e de estrutura da Atenção Primária à Saúde (APS).

Figura 2. Taxa de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde nas diferentes regiões Brasil entre os anos de 2010 e 2019.

Na Figura 2 apresenta-se os resultados das análises do número de internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde (ICSAP) nas regiões do Brasil, no período de 2010 a 2019. Observou-se uma tendência de redução significativa no número absoluto de internações em todas as regiões, com exceção da região Sul, cuja correlação foi negativa e estatisticamente significativa, embora de menor magnitude. As demais regiões e o país como um todo apresentaram correlação negativa muito forte entre o ano e o número de internações (p<0,05), indicando uma queda consistente ao longo do período. No Brasil, o número total de internações por ICSAP passou de 2.387.957 em 2010 para 1.882.045 em 2016, o que representa uma redução de aproximadamente 21,2%, mantendo-se relativamente estável nos anos seguintes, com 1.888.618 internações registradas em 2019. As maiores reduções absolutas ocorreram nas regiões Sudeste e Nordeste, que, apesar da queda, mantiveram-se como os maiores contribuintes para o volume nacional de ICSAP ao longo de toda a série histórica.

Fig.2

A Tabela 1 apresenta os resultados dos modelos de regressão linear generalizado misto múltiplo para a Taxa de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde (ICSAP), analisados por região do Brasil no período de 2010 a 2019. As variáveis que permaneceram no modelo e são apresentadas na tabela, demonstraram significância estatística, entre elas ano, porte do município e indicadores econômicos, como a despesa per capita em saúde, cobertura de plano de saúde e o índice de Gini, com suas respectivas estimativas (?), erros padrão, intervalos de confiança (IC 95%) e p-valores. Os resultados demonstram a influência de fatores regionais e contextuais sobre a taxa de ICSAP, evidenciando variações significativas entre as regiões e os diferentes portes de município.
Tabela 1. Modelos de regressão linear generalizado misto múltiplo para a Taxa de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde, para cada região do Brasil, no período de 2010 a 2019.

Tab.1

Considerando o país como um todo, no ano de 2019, observa-se maior número de internações, porém menores taxas de internação nos municípios maiores quando comparados com os menores, conforme a análise descritiva apresentada na Tabela 2. A Taxa média de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Saúde em 2019 no Brasil foi de 67,95 nas metrópoles e de 129,14 em municípios de pequeno porte I.

Na Tabela 3 observa-se relação significativa da taxa de internações com o porte do município, IDHM, cobertura de ESF, cobertura de AB e cobertura por plano de saúde (p<0,05).

Tab.3

DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo demonstram uma tendência de redução significativa das internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) no Brasil entre 2010 e 2016, seguida por uma fase de estabilização até 2019. Essa dinâmica foi observada tanto para o número absoluto de internações quanto para a taxa bruta, com o Sudeste concentrando o maior volume de ICSAP e o Sul apresentando as maiores taxas.
Essa tendência geral de redução está em consonância com análises temporais anteriores realizadas no Brasil, que observaram quedas consistentes nas últimas décadas (5). A queda de aproximadamente 21,2% no número absoluto de internações entre 2010 e 2016, seguida de estabilização até 2019, corrobora estudos que apontam uma trajetória de declínio inicial. No entanto, a fase de estabilização observada após 2016 se alinha com parte da literatura mais recente que tem apontado tendências estacionárias ou até mesmo aumentos localizados em determinadas regiões do Brasil (23,24), especialmente para causas específicas, como doenças cerebrovasculares, ou em faixas etárias mais vulneráveis, como crianças (25,26). Essa estabilização pode ser multifatorial, refletindo tanto os limites dos ganhos de acesso e qualidade da APS em um determinado período, quanto os impactos de um cenário de restrição orçamentária e dos desafios impostos pela pandemia de COVID-19 após o período de estudo. Para além destes fatos, a interrupção da participação dos médicos cubanos no Programa Mais Médicos, refletiu no decréscimo de 10% na cobertura da ESF comparado a 2017(36), não sendo recomposto até 2019 apesar das estratégias implementadas pelo governo do momento (37).
Por sua vez, a relação entre a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e as ICSAP revelou-se um fenômeno complexo, mediado por múltiplos determinantes. Embora parte da literatura identifique uma associação inversa entre a cobertura da ESF e as taxas de internação, outros estudos não encontraram correlação significativa, destacando a influência de fatores como desigualdades socioeconômicas, características demográficas, padrões de morbidade, estilo de vida e disponibilidade de leitos hospitalares (17,27). Neste estudo, foram identificadas associações estatisticamente significativas entre as taxas de ICSAP e variáveis como porte do município, índice de Gini, IDHM, cobertura por plano de saúde e despesa per capita em saúde, o que reforça a necessidade de interpretar o papel da ESF dentro de um conjunto mais amplo de fatores estruturais e contextuais que moldam a utilização dos serviços de saúde e a ocorrência de internações evitáveis.
A redução de 26,0% na taxa média de ICSAP entre 2010 e 2016, com subsequente estabilização até 2019, dialoga com evidências nacionais (4,5,28). Apesar de não ser a maior redução já documentada, sua estimativa baseada em todos os municípios brasileiros e a consideração de recortes regionais e de porte municipal ampliam a representatividade dos achados, permitindo comparações mais robustas. Por exemplo, Santos et al. (26) também identificaram redução nas taxas de ICSAP no período de 2010 a 2019, com valores que variaram de 124,34 para 88,22 em mulheres e de 119,02 para 88,24 em homens. Pinto e Giovanella (29), ao analisarem 2001 a 2016, reportaram queda de aproximadamente 45% nas taxas padronizadas, para 66 por 10 mil habitantes.
O presente estudo consegue avançar em relação aos desafios metodológicos para isolar o impacto da ESF na redução das ICSAP, citados por autores como Pinto e Giovanella (29) e Castro et al. (24). Ao utilizar Modelos Lineares Generalizados Mistos e analisar a totalidade dos municípios brasileiros, com um conjunto abrangente de variáveis socioeconômicas e de estrutura da atenção primária, foi possível explorar a modulação dos efeitos que a ESF exerce na redução das ICSAP. Essa abordagem mais sofisticada e granular permitiu evidenciar como variáveis como oferta de leitos hospitalares, densidade populacional, cobertura por planos de saúde e desigualdades socioeconômicas atuam como fatores contextuais que ampliam ou limitam o impacto da Atenção Primária à Saúde (APS). Isso reforça que, apesar das limitações intrínsecas aos estudos ecológicos, há evidências consistentes de que a ampliação do acesso e da qualidade da atenção primária proporcionada pela ESF está associada a melhores indicadores de saúde e à redução de internações evitáveis (11,17,26). Os resultados deste estudo corroboram essa perspectiva ao identificarem associação significativa entre as taxas de ICSAP e variáveis estruturais como IDHM, índice de Gini e cobertura da Atenção Básica, reforçando que, mesmo influenciada por determinantes contextuais, a atenção primária permanece como um eixo fundamental na organização de sistemas de saúde orientados para a prevenção e a equidade.
Além das diferenças regionais identificadas, destaca-se a associação entre maiores números absolutos de internações e os municípios de maior porte populacional. Essa relação, observada de forma consistente em todas as regiões do país, pode refletir a maior concentração de leitos e hospitais nesses territórios, bem como sua função como polos de referência regional (30). Embora as taxas de internação sejam, em geral, mais elevadas nos municípios menores — sugerindo menor resolutividade da APS nessas localidades —, os grandes centros tendem a concentrar o volume total de internações. Adicionalmente, fatores como maior desigualdade de renda e cobertura limitada da ESF em áreas urbanas complexas podem contribuir para a persistência das ICSAP (11,31,32).
Este estudo se distingue de investigações prévias sobre ICSAP por sua abrangência, ao incluir a totalidade dos municípios brasileiros em uma série histórica robusta de dez anos (2010-2019), o que confere uma representatividade e capacidade de análise de padrões regionais e temporais de alta fidelidade. Além disso, a aplicação de Modelos Lineares Generalizados Mistos permitiu ir além da simples associação, desvendando o papel modulador de um conjunto amplo de fatores sociodemográficos e de estrutura da atenção primária sobre o impacto da ESF na redução das internações evitáveis. Essa abordagem aprofundada oferece uma visão mais granular e multifacetada dos determinantes das ICSAP, fornecendo subsídios mais refinados para a formulação de políticas públicas.
Entre os pontos fortes deste estudo, destaca-se a abrangência nacional da análise, com inclusão de todos os municípios brasileiros ao longo de uma série histórica de dez anos, o que permite identificar padrões regionais e tendências temporais robustas. Como limitações, ressalta-se o desenho ecológico, que não permite inferências causais em nível individual, bem como a utilização de dados secundários, sujeitos à qualidade do registro.
Estudos adicionais podem aprofundar a análise da relação entre cobertura da ESF, a presença de equipes eMulti e internações evitáveis, considerando aspectos qualitativos da APS, como a presença de ações de cuidado continuado, gestão e governança e avaliação dos usuários. A inclusão de desfechos por faixa etária, grupo de causas específicas e impacto de políticas recentes, como as mudanças no Programa Mais Médicos ou a implantação do SUS Digital, também pode contribuir para uma compreensão mais ampla da dinâmica das ICSAP no Brasil.

CONCLUSÃO:

Os resultados deste estudo indicam que, apesar de uma redução das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) no Brasil até 2016, houve uma estabilização nos anos subsequentes. A associação significativa entre as ICSAP e variáveis como cobertura da Atenção Básica (AB), Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), desigualdade de renda e porte municipal reforça o papel estratégico da Atenção Primária à Saúde (APS) na promoção da equidade e na prevenção de hospitalizações evitáveis.

Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.

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