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INTRODUÇÃO

O câncer de mama é considerado a neoplasia maligna de maior incidência no sexo feminino e de grande impacto na mortalidade no mundo e no Brasil1. No mundo, em 2022, foram registrados mais de 2,2 milhões de casos novos e mais de 666 mil mortes por câncer de mama, exibindo uma taxa de mortalidade padronizada por idade de 12,7 óbitos para cada 100 mil mulheres ². No Brasil, para cada ano do triênio 2023/2025 estimam-se 73.610 casos novos, evidenciando uma taxa ajustada de incidência de 41,89 casos/100 mil mulheres 3.
Esse panorama evidencia que as taxas de incidência e mortalidade por esta neoplasia estão crescendo no mundo ². As transições epidemiológica, demográfica e nutricional 4 somadas às exposições de uma variedade de fatores de risco modificáveis associados ao estilo de vida, a exemplo do sobrepeso, obesidade, alimentação inadequada, e sedentarismo 5, além daqueles relacionados ao desenvolvimento socioeconômico, entre eles, a renda, a escolaridade, entre outros, contribuem para o incremento desse cenário 6.
O sobrepeso e a obesidade são postos como fatores de risco complexos e de grande influência para o câncer de mama 7. De acordo com a World Cancer Research Fundo e American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR), apresentar sobrepeso ou obesidade na idade adulta é considerado fator de risco para câncer de mama em mulheres na pós-menopausa, enquanto nas mulheres na pré-menopausa, essa exposição contribui para a diminuição do risco nesse período 8. A carga global por câncer de mama feminino atribuível ao excesso de peso corporal na pós-menopausa representou 110.000 mil casos atribuíveis no mundo e 12.000 mil no Brasil em 2012 9. Ademais, é importante destacar que aproximadamente 645 mil casos de câncer de mama na pré-menopausa foram diagnosticados no mundo em 2018, sendo mais de 45 mil na América do Sul 10. Somado a isso, evidências cientificas sinalizam risco 43% maior de desenvolver cânceres de mama mais agressivos em mulheres obesas na pré-menopausa 11. Apoiado nessa teoria, a obesidade é tida como risco para o câncer de mama na pós-menopausa e de maior agressividade tumoral na pré menopausa.
Dessa forma, a identificação de fatores de risco modificáveis favorece a prevenção do câncer de mama 8. No Brasil, são escassos os estudos que avaliem o número de mortes evitáveis por câncer de mama em mulheres, caso o sobrepeso e a obesidade sejam controlados. A crescente prevalência dessas condições representa um desafio significativo para Saúde Pública. E, apesar do reconhecimento na literatura que sobrepeso e obesidade contribuem para a morbimortalidade por essa neoplasia maligna, oferecemos neste estudo uma análise original a respeito do impacto do controle do sobrepeso e obesidade sobre a mortalidade por câncer de mama feminino. Para tanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a mortalidade por câncer de mama feminino atribuível ao sobrepeso e obesidade e estimar o número de mortes evitáveis com a redução do Índice de Massa Corporal (IMC) no Brasil.
MÉTODOS

TIPO DE ESTUDO E FONTE DE DADOS

Trata-se de um estudo ecológico, analítico, tendo como unidade de análise as cinco Regiões Geográficas do Brasil (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro Oeste), utilizando dados secundários, de acesso universal, oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 12 de 2013, realizada pelo Ministério da Saúde (MS), em parceria com Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
A PNS é um inquérito nacional de base domiciliar com o objetivo de produzir informações sobre a saúde da população brasileira, fornecendo dados essenciais para subsidiar a formulação das políticas públicas nas áreas de promoção, vigilância e atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) , cuja a amostragem por conglomerados foi realizada em três estágios de seleção: setores censitários, domicílios e indivíduos, com estratificação econômica e geográfica, permitindo gerar estimativas representativas da população brasileira em diferentes áreas geográficas, nas cinco macrorregiões e diferentes estratos socioeconômicos 13.
Para este trabalho consideramos elegíveis as participantes com idade acima de 20 anos, que responderam adequadamente os questionários da PNS e que consentiram participar da pesquisa por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, perfazendo um total de 21.130 mulheres analisadas, destas, 14.626 se encontram na faixa etária de 20 a 49 anos e 6.504 com 50 a 80 anos ou mais.
Também pesquisamos dados referente a mortalidade em mulheres por neoplasia maligna da mama nos anos de 2010 a 2019, obtidos por consulta no Atlas Online de Mortalidade por Câncer 14 organizado pelo do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) do MS. Essa ferramenta produz análises sobre os óbitos de todas as neoplasias malignas a partir das bases de dados atualizadas anualmente oriundas do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do MS 15.
Além destas informações, foram coletados dados de Riscos Relativos (RR) referentes às associações entre o IMC e a mortalidade por câncer de mama na pré e pós-menopausa, disponibilizados em metánalises realizadas pela pelo Global Burden of Disease (GBD) 16 e World Cancer Research Fundo (WCRF) 8.

VARIÁVEIS

Estimamos as informações relacionadas às prevalências de sobrepeso e obesidade de acordo com os dados autorreferidos disponibilizados nos microdados da PNS 12, sendo considerados apenas os valores de peso e altura das mulheres que responderam adequadamente o questionário. O IMC foi categorizado como baixo peso/eutrofia (<25,0kg/m²), sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²) e obesidade (?30,0 kg/m²) 17. Além destas, consultamos informações sobre: renda, escolaridade, raça-cor e região geográfica do Brasil com base nas perguntas contidas nos questionários.
Para os dados sobre a taxa de mortalidade por câncer de mama feminino, consultamos o Atlas Online de mortalidade 14. Todas as taxas foram ajustadas por idade pelo método de padronização direta, utilizando a população do Brasil do Censo 2010 18.

ANÁLISES ESTATÍSTICAS

Inicialmente, descrevemos as prevalências e os respectivos intervalos de confiança (IC95%), das características sociodemográficas, socioeconômicas e do perfil antropométrico das mulheres residentes nas grandes regiões do país com idade acima de 20 anos em 2013, sendo suas proporções comparadas pelo teste ?2 de Pearson corrigido para o desenho amostral. Posteriormente apresentamos o cenário epidemiológico da taxa de mortalidade por câncer de mama feminino ajustada por faixa etária analisando uma série história de dez anos (2010 a 2019). Para as análises, as mulheres foram categorizadas na faixa etária de 20 a 49 anos e 50 anos ou mais, sendo considerado como período em que ocorre a pré-menopausa e a pós-menopausa, respectivamente 10.
Por fim, analisamos a Potential Impact Fraction (PIF) 19, onde estimamos a sua proporção e o número de mortes evitáveis conforme mudança do IMC das mulheres acima de 20 anos residentes nas regiões do Brasil em 2019, para três cenários contrafactuais, ou seja, cenários alternativos das prevalências de sobrepeso e obesidade, sendo eles:
Cenário A: representa um contexto onde o contingente populacional das mulheres que compõe as prevalências de sobrepeso e obesidade passa a compor a prevalência de eutrofia. Neste cenário, as mulheres com IMC entre 25,0-29,9 (sobrepeso) ou ?30,0 (obesidade) passaram por uma redefinição hipotética do seu IMC para o valor 22kg/m², considerado representativo da categoria de eutrofia;
Cenário B: representa um contexto onde apenas o contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de sobrepeso passa a compor a prevalência de eutrofia. Neste cenário, apenas as mulheres com IMC entre 25,0-29,9 (sobrepeso) passaram por uma redefinição hipotética do seu IMC para a condição de eutrofia;
Cenário C: representa um contexto onde apenas o contingente populacional das mulheres que compõe a prevalência de obesidade passa a compor a prevalência de sobrepeso. Neste cenário, apenas as mulheres com IMC ?30,0 (obesidade) passaram por uma redefinição hipotética do seu IMC, sendo este redefinido para o valor 27,5kg/m², posição mediana entre os extremos de sobrepeso e representativo desta categoria.
No intuito de estimar o RR para as categorias de sobrepeso e obesidade aplicamos a Equação 1. Os valores de RR da associação entre IMC e mortalidade por câncer de mama na pré e pós-menopausa foram extraídos das meta-análises conduzidas pelo GBD e pela WCRF. Utilizamos tais referências por apresentarem evidências convincentes relacionados ao desenvolvimento de câncer em mulheres. Para a pré-menopausa selecionamos o RR do incremento de 5Kg/m², equivalente a 0.89 (IC 95% 0.869- 0.914) 16. Para a pós-menopausa, também utilizamos o RR para o incremento de 5 Kg/m², correspondendo a 1.20 (IC 95% 1.23-1.27) 8.
De posse dos RR para o incremento de 5kg/m² 8,16 transformamos esses valores para escala logarítmica e dividimos por cinco, resultando em um ln (RR) do incremento de 1kg/m². Com base neste ln (RR) foi possível estimar o ln (RR) para o sobrepeso e obesidade, tendo como referência a eutrofia (IMC 22 kg/m²). Ao final, aplicamos a função exponencial natural 20, transformando novamente os RR estimados para sua escala original.
(1)
?RR?_c=e^(?(((ln?(?RR?_(5 kg/m²)))/5)×(?IMC?_c-?IMC?_ref)))
Onde:
RRc = Risco relativo para determinada categoria de Índice de Massa Corpórea.
ln = logaritmo natural.
RR5 kg/m² = Risco relativo do incremento de 5 kg/m² de Índice de Massa Corpórea.
IMCc = Valor de Índice de Massa Corpórea respectivo às categorias de sobrepeso (27,5 kg/m²) e de obesidade (30,0 kg/m²).
IMCref = Valor de Índice de Massa Corpórea de referência, respectivo à categoria eutrofia (22,0 kg/m²).
e = Função exponencial natural.

Em seguida, realizamos o cálculo da PIF 19, utilizando a Equação 2:
(2)
PIF=(?_(c=1)^n??p_c ?RR?_c-? ?_(c=1)^n??p_c^* ?RR?_c ?)/(?_(c=1)^n??p_c ?RR?_c ?)
Onde:
PIF = Potential Impact Fraction.
?nc=1 = Somatório da expressão para as categorias de eutrofia, sobrepeso e obesidade.
pc = Proporção da população na categoria em questão.
RRc = RR para a categoria em questão.
pc* = Proporção contrafactual da população na categoria em questão.

Após, todos os resultados, calculamos o número de mortes evitáveis, onde multiplicamos os valores da PIF pelo o número de total de óbitos por câncer de mama segundo faixa etária (pré-menopausa: 20 a 49 anos e pós-menopausa: 50 anos ou mais), região e dividimos por 100 21. Os resultados foram interpretados descrevendo a comparação da PIF por faixa etária, Brasil e as cinco regiões. Para o processamento dos dados e análises estatísticas, foi utilizado o software Stata, versão 16.0, aplicando o módulo survey, devido o desenho amostral utilizado na PNS, além do auxílio software Excel.



ASPECTOS ÉTICOS

Respeitamos as Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Não houve submissão do estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa, pois utilizamos bancos de dados secundários, de domínio público, sem possibilidade de identificação individual.

RESULTADOS

Das 21.130 mulheres analisadas, a maior parte delas residiam na região Sudeste, apresentaram baixa escolaridade e se autodeclararam brancas. Analisando o nível socioeconômico, entre as mais jovens, somente um quinto recebe três ou mais salários mínimos, enquanto aquelas com idade mais avançada, esse número sobe para 35%. Sobre o perfil antropométrico, quase metade das mulheres de 20 a 49 anos possui excesso de peso (49,2%), destas, 19% apresentam obesidade e mais da metade das mulheres com 50 anos ou mais possuem sobrepeso (36,5%), sendo 25% classificadas como tendo obesidade (Tabela 1).
Sobre o perfil de IMC, as mulheres brasileiras com 50 anos ou mais, evidenciam maiores prevalências de sobrepeso ou obesidade do que as entre 20 a 49 anos (Tabela 1). Ao avaliarmos por faixas etárias e regiões do Brasil, encontramos que o sobrepeso tem maior prevalência na Região Norte, para ambas as faixas etárias, com 33,3% na idade de 20 a 49 anos e 44,0% entre aquelas com 50 anos ou mais. E para a obesidade, a Região Sul foi a que mostrou a maior prevalência em ambas as faixas etárias, onde 20,7% entre 20 a 49 anos e 27,7% com 50 anos ou mais (Figuras 1-A e 1-B).
Com relação ao comportamento da mortalidade por câncer de mama no período de 2010 a 2019 no Brasil, não observamos tendência de redução ao longo da série histórica analisada. Ao avaliar as grandes regiões do país, destaca-se que a Região Sul e Sudeste apresenta as maiores taxas de mortalidade por câncer de mama ajustadas por idade, sendo maiores que a média nacional entre 2010 a 2019 (Figura 2).
Quando avaliamos a PIF para o ano de 2019 observamos números distintos de mortes evitáveis por câncer de mama, com base nas estimativas dos nossos ousados cenários contrafactuais, por faixa etária e regiões, sendo ocasionado pelas diferenças nas prevalências de sobrepeso e obesidade. Para o Brasil, no cenário A, onde as mulheres, com sobrepeso e obesidade tornam-se eutróficas, considerando um IMC 22,0kg/m², seriam evitadas 1.733 mortes. Mesmo em cenários com mudanças menos impactantes na redução do IMC, verificamos que os números de mortes evitáveis ainda são elevados, de modo que, para o cenário B, no qual as mulheres com sobrepeso tornam-se eutróficas (IMC 22,0kg/m²), pelo menos 831 mortes seriam evitadas. E por fim, o cenário C, onde os grupos de mulheres com obesidade migram para sobrepeso, 318 mortes seriam evitadas. Somado a isso, analisando o número de mortes evitáveis segundo faixa etária, encontramos que seriam evitadas 2.022, 983 e 358 óbitos em mulheres com idade ? 50 anos, nos cenários A, B e C, respectivamente. Contudo, já em mulheres com idade entre 20 a 49 anos, com base nos cenários apresentados, observamos que seriam desencadeadas 289 mortes (cenário A), 152 mortes (cenário B) e 40 mortes (cenário C). Analisando as grandes Regiões do país, observamos que no cenário A houve as maiores reduções na mortalidade em todas as regiões quando comparado aos demais cenários. Mais informações podem ser consultadas na Tabela 2.


DISCUSSÃO

Nosso estudo mostrou que uma fração da mortalidade por câncer de mama em mulheres brasileiras pode ser atribuível ao sobrepeso e obesidade, fornecendo resultados consistentes sobre a PIF e números de mortes evitáveis, com base nos cenários contrafactuais propostos para a mortalidade por câncer de mama atribuível ao sobrepeso e obesidade no Brasil. Em um cenário de redução do IMC, com ausência de mulheres com sobrepeso e obesidade na população, 1.733 mortes pela doença poderiam ser evitadas.
Um estudo realizado com dados representativos da PNS (2013) analisou a Fração Atribuível Populacional (FAP) entre o IMC e mortalidade por grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias crônicas), utilizando alguns cenários. O primeiro descreve que a redução do IMC para um nível mínimo teórico de exposição ao risco (22,0 kg/m²), poderia evitar 168.431 mortes pelas DCNT supracitadas. Com ênfase para as neoplasias no sexo feminino, esses números resultariam em mais de 14 mil mortes evitáveis, evidenciando uma FAP de 16,5%. Outro cenário, contemplando uma redução de 1,0 kg/m² do IMC em nível populacional, reduziria 2.249 mortes no sexo feminino, representando uma FAP de 2,9% para o Brasil 21. Da mesma forma, outro estudo, apresentou que o IMC elevado foi responsável por mais de 1.000 mortes por câncer de mama, correspondendo uma FAP de 10,3% 22. Trabalhos realizados em outros países, também apresentam essa relação, onde 220 (FAP: 13,0%) 23 e 4.710 (FAP: 11,4%) 24 mortes por câncer de mama foram atribuíveis ao IMC elevado no Chile e nos EUA, respectivamente. O que diferencia o nosso estudo dos demais é fato de tratarmos exclusivamente da população feminina do Brasil e apresentarmos um panorama de PIF que nos permite entender de forma clara que a redução do sobrepeso e obesidade entre mulheres tem impacto direto sobre a mortalidade por câncer de mama.
No Brasil, estudos têm destacado a tendência de crescimento da mortalidade por câncer de mama em mulheres jovens (menos de 40 anos) e em idades avançadas, sendo também observadas diferenças regionais desse cenário 25-28. O câncer de mama é a causa mais comum de óbitos em mulheres no mundo 26, os quais vêm crescendo em países de baixa e média renda, comprovando uma triagem inadequada e tratamento ineficaz 29, tendo como decorrência desse problema o agravamento da doença e a ocorrência de mortes 30. Nossos resultados corroboram com a literatura, evidenciando uma ausência na redução da mortalidade seguida de um crescimento gradual dos óbitos prematuros.
Assim, diante da necessidade de deter o crescimento do sobrepeso, da obesidade e do câncer e mama, o avanço de medidas estratégicas são fundamentais para esse enfrentamento. Dentre os inúmeros compromissos para esse desafio, no Brasil, em 2021, foi lançado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento de Doenças e Agravos não Transmissíveis (DANT) 2021-2030, e definiu como metas reduzir em 10% a mortalidade prematura por câncer de mama e deter o crescimento da obesidade em adultos 31. Somado a isso, o Guia Alimentar Para a População Brasileira 32 e o III Relatório World Cancer Research Fund (WCRF) 8 apresentam recomendações importantes para adoção de comportamentos saudáveis os quais contribuem para o gerenciamento do peso e prevenção de recidiva e mortalidade por câncer.
É importante ressaltar que, vários fatores podem contribuir para o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade, dentre eles, as mudanças culturais, sociais e comportamentais, principalmente as relacionadas ao hábito alimentar, diminuição da atividade física, uso do tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas 33, além da oferta de ambientes obesogênicos 21. Diante desse contexto, o sobrepeso e a obesidade representam um desafio crescente para saúde pública, atingindo países de baixa e média renda 34, onerando os indivíduos, a sociedade e os sistemas de saúde 35, além de serem considerados como fatores de risco para morbimortalidade de algumas DCNT, dentre elas, o câncer de mama 4,22. Essa relação é complexa, envolve a condição de inflamação crônica de baixa intensidade da obesidade com um ambiente de resistência à insulina, maior produção de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), elevada expressão dos receptores de insulina e IGF e redução na síntese hepática de proteína ligante do IGF, ocasionado mais IGF livre e disponível para ligar-se aos receptores. Esse processo favorece a proliferação celular e contribui para o processo de carcinogênese 36. No entanto, mais informações dessa associação têm sido apresentadas na literatura 37,26.
Nosso estudo apresenta limitações. Reconhecemos que nossos achados podem estar subestimados, principalmente para descobertas relacionadas a prevenção do câncer de mama. Dessa forma, informamos que os resultados encontrados devem ser interpretados com atenção, pois nossas análises são oriundas de dados secundários. Como uma limitação inicial destacamos o desenho metodológico utilizado pela pesquisa PNS que utiliza informações de peso e altura autorreferidos pelos participantes. Acreditamos que a partir desses dados possa existir viés, pois dependem da memória dos entrevistados para saber corretamente os valores referidos, o que pode comprometer o relato preciso das informações 38 e interferir na maneira pela qual mensuramos a prevalência de sobrepeso e obesidade. Mesmo diante desses obstáculos, essas informações nos permitem realizar o cálculo do IMC, sendo considerado um indicador adequado para medir excesso de peso em nível populacional. Outra limitação seria aos problemas relacionados a subnotificação e inconsistências nos preenchimentos nas declarações de óbitos, que podem interferir na qualidade da informação e ocultar o número real das estatísticas de mortalidade.
Outro aspecto que gostaríamos de relatar é o tempo entre exposição e desfecho que, em se tratando de morte por câncer têm sido estabelecido o período de 10 anos. Entretanto, o intervalo de tempo entre a exposição obesidade (exposição) e a mortalidade por câncer (desfecho) ainda não está definida 39. Embora essa temporalidade ainda não esteja estabelecida, em nosso estudo, assumimos um intervalo de seis anos. Cabe ainda destacar, em nossas análises, utilizamos estimativas de RR referentes às associações entre IMC e a mortalidade por câncer de mama, que incluiu dados de outros países, mas não do Brasil. Contudo, consideramos apenas fatores de risco com proeminências convincentes por causar câncer, e para os quais as informações estavam disponíveis. Dessa forma, as estimativas da PIF não levaram em conta a influência de outros fatores de risco relacionados ao estilo de vida, apenas sobrepeso e obesidade. Vale ressaltar, que esses fatores já foram avaliados em outros trabalhos conduzidos em perspectiva com métodos semelhantes utilizando dados do Brasil 21,22. Além disso, devido às limitações e ausência de trabalhos com análises de correlação e PIF, exploramos poucos os resultados encontrados. Dessa forma, estudos como o nosso são necessários para explorar o papel do sobrepeso e obesidade e sua relação com mortalidade com câncer de mama em mulheres.
Todavia, pontos positivos devem ser enfatizados. Este é o primeiro estudo a analisar a PIF e sua relação entre as prevalências de sobrepeso/obesidade com a mortalidade por câncer de mama em mulheres no Brasil e suas regiões.
Em conclusão, este estudo apontou que, em nível agregado, a redução e o controle das prevalências de sobrepeso e obesidade impactariam nas estatísticas da mortalidade por câncer de mama no Brasil. Além disso, nossos achados revelam variações expressivas na mortalidade por câncer de mama entre as diferentes regiões do país. Dessa forma, destaca-se a importância da realização de ações estratégicas assertivas, bem como a construção de políticas públicas com equidade adaptadas às realidades locais com foco na prevenção e no controle dessas condições.

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