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INTRODUÇÃO
O acesso à saúde em território de fronteiras internacionais na América Latina e Caribe é impactado por signos que advém de desafios culturais, político-institucionais, econômicos, socio-sanitários e migratórios. Apesar de haver esforços de acordos multilaterais entre os Estados nacionais e subnacionais para qualificar o atendimento à cidadania transfronteiriça, estes vem sendo operacionalizados de forma pontual nas agendas públicas mais amplas e se voltam principalmente para confrontar dificuldades regionalizadas ocasionadas pelas diferenças no acesso à saúde das populações transfronteiriças1,3 e nem sempre resultam em impactos efetivos na assistência à saúde3,4.
Em contexto transcultural, multilíngue e diverso, a pluralidade humana2 da fronteira convida a saúde coletiva a pensar e agir no acesso aos sistemas de saúde fronteiriços como possibilidade de enfrentamento das lógicas operantes de enxergar os territórios e suas legislações nacionalizadas, bem como as ofertas nas densidades tecnológicas como elementos que podem sustentar a negação das fronteiras constituídas. Estas populações, historicamente, enfrentam dificuldades na efetivação de seus direitos, sendo invisibilizadas e colocadas em fronteiras fenomenológicas existenciais que fragilizam a construção salutar de suas dignidades2,3.
É notório que não há consensos sobre o acesso à saúde no campo das representações sociais desta fronteira específica4 e determinadas barreiras interditam sobremaneira o próprio direito à saúde nos sistemas de saúde do lugar. A necessidade de costuras setoriais, intersetoriais e para-diplomáticas devem buscar ampliar os direitos humanos à saúde e efetivar o acesso à saúde nas fronteiras, o que certamente exige movimentações complexas4.
A realidade experenciada pela cidadania nacional e internacional neste constructo possibilita a identificação de nós críticos vigentes para dar materialidade na atenção à saúde e, nesse caso, o primeiro percurso a ser enfrentado para o habitar saudável no lugar ocorre através do acesso aos serviços de saúde. No caminho do acesso à saúde em região transfronteiriça, contudo, permanecem barreiras institucionalizadas, formais e informais, que dificultam ou até mesmo excluem a possibilidade de o cuidado ocorrer em tempo oportuno, com universalidade e resolutividade.
Se faz necessário enfrentar estas barreiras como o desafio da saúde global, ao modo que os Estados e suas instituições devem ser chamados a romperem os enfoques tradicionalmente limitados na construção de políticas sociais estratégicas focalizadas na saúde das fronteiras latino-americanas e caribenhas1,5.
O objetivo deste estudo foi analisar as barreiras e facilitadores vivenciados por cidadãs e cidadãos na caminhada em direção ao acesso à saúde, em cada um dos três lados da fronteira. Buscou-se, assim, contribuir com o dimensionamento das necessidades de ações longitudinais institucionalizadas, para que se construa uma saúde coletiva transfronteiriça pautada primordialmente na saúde como bem humano para as populações transfronteiriças.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo, exploratório-analítico que buscou compreender através dos discursos de cidadãos transfronteiriços da Argentina, Brasil e Paraguai, as barreiras de acesso aos serviços de saúde. A organização e análise dos achados empíricos foram realizadas através da técnica de Análise de Discurso6 e exploradas com sustentação na filosofia da existência, em que os balizares metodológicos-conceituais partiram do habitar e da ação humana, emprestados respectivamente de Heidegger7 e Arendt2. O elemento compreensão e subjetividade na filosofia da existência foi utilizado neste cenário metodológico para assentar que tanto os valores, crenças, hábitos ou experiências podem ser janelas de oportunidade para entender o que a realidade apresenta, para além das aparências.9
Estudo9 demonstra, ao pensar o acumulado da experiência humana, que o pensamento estruturado pela filosofia da existência busca também conversar por meio de categorias analíticas binárias, que produzem entre espaço, como o objetivo e subjetivo, absoluto e relativo, atemporal e histórico. Discorre que a vontade de pensar existencialmente é sobretudo captar a essência no núcleo do ser humano, dimensionando que a originalidade dos fenômenos perpassa tanto pelos escritos, mas também nas atitudes singulares frente à verdade e à vida.
A definição metodológica deste estudo se preocupou com o cuidado que a pesquisa qualitativa em saúde necessita. É dizer que as conexões entre a práxis teórica e os objetivos foram sintonizados e se materializaram no percurso que foi adotado para a fase exploratória e o campo em ato. Nestes dois caminhos, concorda-se que o método foi impactado pela imprevisibilidade e, assim, apoiou-se em Minayo8(p.37) que diz que todo conhecimento científico tem limitações, nas quais cita que “é provisório, pois a realidade social se modifica; é aproximado, pois se faz a partir de outros conhecimentos e é vinculado a vida real, pois o problema intelectual surge na existência e não espontaneamente”.
Disto resultou que, no presente estudo, a pesquisa social em saúde na fronteira trinacional se deparou com uma intensa diversidade cultural e identitária, considerando a plural quantidade de etnias presentes na região tri-fronteiriça. Contudo, o que uniu a possibilidade da análise através da negação das linhas imaginárias estatais que separam os três territórios foi o compartilhar da cidadania em seus modos de buscar o acesso aos serviços de saúde em seus países em um ou outro lado da fronteira física e, por vezes, em outros territórios.
A tese da filosofia da existência10 se firma também na relação de que somos e estamos num determinado período histórico mundano e se deve ter consciência de que a direção desta filosofia se agrupa tanto na sociedade como também pode ter funcionalidade potente na compreensão das individualidades. Bobbio10 provoca a reflexão sobre a fundamentação histórica do ser e as interrelações que se estabelecem entre humanas e humanos, ponto fundamental que esta vertente se preocupa em desvelar. A coexistência entre os humanas e humanos se torna uma forte possibilidade atribuída a todas e todos, pois assim se pode conformar a existência em sociedade e a existência individual. Neste constructo Bobbio10 (p.75) ainda analisa as potencialidades do existencialismo para a sociedade. Nos diz que em certas condições, a filosofia da existência pode se conformar como um espaço de enfrentamento das opressões das organizações sociais e também como espaço metafísico de humanas e humanos livres metafisicamente.
Partindo destes pressupostos é que o campo se materializou, onde foram realizadas entrevistas semiestruturadas com informantes nos três lados da fronteira em instituições de saúde pública, sendo elas: Unidade Básica de Saúde Jardim América – Brasil; Hospital Marta Teodora Schwarz – Argentina; Hospital Regional de Ciudad Del Este – Paraguai e Hospital Municipal Padre Germano Lauck – Brasil. Através de um roteiro com perguntas mote, abordou-se a categoria acesso à saúde e as barreiras enfrentadas pelas pessoas para a concretização da obtenção do cuidado nos sistemas de saúde pública ofertados pelos Estados.
Os participantes da pesquisa foram recrutados por amostra aleatória e incluídos no estudo conforme seu interesse disponibilidade de participação. Foram entrevistados familiares de pessoas internadas no caso dos três hospitais e pacientes no caso da Unidade Básica de Saúde. Os critérios de exclusão e não recrutamento envolveram a idade, o tempo disponível e a ausência do interesse no estudo. A pesquisa que resultou neste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina sobre o número CAAE: 66474823.3.0000.5231 e parecer de número 5.956.268 em 21 de março de 2023. Todas as etapas e regramentos da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde foram seguidas e as quatro instituições autorizaram via documento institucional o pesquisador a realizar as entrevistas nos espaços da recepção e acolhimento. As falas das cidadãs e dos cidadãos estão codificadas pela letra C seguido de número aleatório.
Para organização dos discursos dos participantes foi empregada a tríade da teoria da análise do discurso6. Neste procedimento, o sentido das palavras é constituído historicamente e expressa posições importantes e, portanto, muito além de organizar e compreender os significados lexicais do discurso, se fez necessário dialogar com o contexto sociocultural da fronteira, a língua materna dos participantes e o contexto do acesso ao equipamento. Após a organização, empregou-se a análise e discussão do material sob a luz da tese existencialista.

RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os informantes transfronteiriços deste estudo são homens e mulheres de nacionalidade argentina, brasileira e paraguaia. Alguns informaram que frequentaram a escola até no nível fundamental e alguns frequentaram o ensino superior. A faixa etária predominante foi entre 20 e 50 anos de idade e a maioria declarou não ter planos privados de saúde, precisando ter suas necessidades de saúde atendidas exclusivamente nos sistemas públicos de saúde.

O lugar de partida das análises: a ação humana e o habitar a saúde pública na fronteira trinacional
O despertar para análise apoiou-se pelos empréstimos de conceitos-chave de habitar Heidegger7 e da ação humana Arendt2. A conexão destes conceitos-chave permitiu dar transparência ao lugar de onde partiram as análises, sendo este moldurado pelo símbolo de trazer ao mundo dos assuntos públicos as percepções íntimas de quem usufrui das práticas de saúde nas instituições públicas da fronteira trinacional7,10,12. Contribuíram na compreensão da multiculturalidade e das singularidades de cada território e permitiram identificar signos coletivos nos discursos. O habitar7 se faz, para além da materialidade física, por todo espaço no qual as pessoas constroem suas realidades na vida. O habitar é algo que decorre especialmente da busca de um abrigo de paz para as essências humanas7. Convida-nos a refletir que o habitar é resguardar cada elemento humano, como o pensamento, o sentimento e o fazer. Assim afirma que “o traço fundamental do habitar é o resguardo. O resguardo perpassa o habitar em toda a sua amplitude. Mostra-se tão logo nos dispomos a pensar que ser humano consiste em habitar”7 (p. 03). Portanto, mergulhar no habitar para enxergar como ocorre o acesso à saúde nos sistemas de saúde nos três lados da fronteira possibilitou ampliar a visão para além das estruturas físicas das instituições e fez o tensionamento para a compreensão da forma como as pessoas recebem, suportam e vivenciam este acesso à saúde pública.
Neste âmbito do habitar o acesso à saúde é importante que se faça movimentação reflexiva de olhar o próprio acesso e as barreiras por dentro de uma lógica que permite ou interdita as conexões existenciais11. É dizer que as barreiras no acesso à saúde também são freios existenciais nas quais entende-se aqui, os dificultadores possíveis que se colocam para que o encontro entre cidadãos e trabalhadores aconteça.
Estes freios normalmente marginalizam o si-mesmo humano diferente em categorias analíticas e operacionais do não protagonismo frente aos mundos da saúde, seja para facilitar os processos internos de gestão da oferta, seja também para criar um cenário perverso de negação dos direitos garantidores12. Portanto, o habitar verdadeiro a saúde pública passará sempre pelo acesso à saúde, mas este não pode ser visto como algo materializado do externo ao interno. O habitar aqui empregado, portanto, filosoficamente, decorre das pontes que ligam as existências, representado por condição do sofrimento em trânsito, rumo a produção de saúde.
Já no conceito de ação humana em Arendt2, buscou-se sustentação para abordar a vida como inquietação de análise através de percepções que se involucra com o desejo do próprio existir destes, do si-mesmo na revelação do agente pelo discurso. Nenhuma realização da humanidade necessita mais do discurso quanto a ação humana2. Isto porque o discurso nas outras realizações, como a obra e o trabalho, vem sendo alocado pela humanidade como uma derivação para as relações comunicacionais e, na ação, a fala desvela de forma empírica a identidade, de ser quem se é no mundo. Assim, cabe também a sinalização de que a incerteza filosófica de determinar quem se é direcionou nosso caminho para o encontro de um espaço-entre, recheado de fatores externos do si-mesmo, porque a existência apenas é legitimada na relação verdadeira com a outra/outro.
O intercurso das relações humanas entre os si-mesmos são construídos através do interesse que é uma condição essencial para a diferenciação do si-mesmo. A saúde coletiva como assunto humano produz diversas e múltiplas teias de relações sociais que contam histórias de vida e que são impactadas, reconfiguradas e modificadas quando o si-mesmo se lança ao mundo do acesso à saúde. Estas histórias não são necessariamente sempre postuladas em documentos oficiais de instituições, visíveis na sociedade ou compreendidas nas singularidades do si-mesmo e elas podem criar identidades próprias e únicas nos tempos que existem.
Surgiu, portanto, a intenção de construir a análise dos discursos sem as diferenciar por cada país, de forma singularizada, e tentar construir um escopo teórico de encontrar similaridades entre os discursos que emergiram nos três lados da fronteira para realizar a construção de uma história existencial coletiva das experiências aos mundos do acesso.
Por fim, antes de adentrar nas análises em si, o habitar em Heidegger7 e a ação humana em Arendt2 convidam a pensar que o existir nos serviços de saúde exige uma fuga do isolamento, pois “estar isolado é estar privado da capacidade de agir”2 (p.233). A ação de habitar a saúde pública necessita obrigatoriamente de uma covizinhança, materializada pela interrrelação entre cidadãos e cidadãs, trabalhadores e trabalhadoras, o cuidado, as dinâmicas e os fluxos simbólicos, bem como as particularidades institucionais de um ou outro lado da fronteira trinacional.

Os mundos do acesso à saúde: si-mesmo caminhante na ponte dos sistemas de saúde da Argentina, Brasil e Paraguai.

O lançamento aos mundos dos sistemas de saúde em região de fronteira é permeado por fluxos estruturais e simbólicos que podem se edificar na construção dos caminhos do si-mesmo frente a busca ao cuidado ofertado pelas instituições de saúde do lugar. O habitar os mundos dos sistemas de saúde pode se concretizar como um verdadeiro abrigo de paz e proteção à vida, conquanto, também, pode produzir medos e sofrimentos para aqueles que se lançam nestes espaços. Neste sentido, um estudo demonstrou que no espaço da saúde e dos direitos se materializam tensões na micropolítica da organização da saúde e, nesse âmbito, se faz sensível compreender as materialidades que se estabelecem. O habitar a saúde, quando envolto de medo e sofrimento, convida a refletir que “O estado enquanto aparelho é uma evidência, mas também é uma evidência como não aparelho. E se assim o é, existe e não existe ao mesmo tempo, no mesmo território e no campo molecular do agir13 (p.277).
O partir da análise dos signos das barreiras de acesso representou discursos múltiplos. Não é raro vermos socialmente a naturalização de alguns fluxos estruturais e simbólicos quanto ao tempo que se edifica para o trânsito do caminho do cuidado pelos cidadãos nos sistemas públicos de saúde14,15. As dificuldades e desigualdades regionais na atenção à saúde da fronteira historicamente vêm significando realidades complexas para os sistemas de saúde e demonstram que os signos subjetivos do acesso à atenção digna estão permeados de tensões na micropolítica do cuidado13, porquanto, também intrinsicamente ligadas às questões mais amplas da organização das Redes de Atenção à Saúde territoriais transfronteiriças.
Concorda-se que adentrar no campo das barreiras de acesso estruturais e, especialmente simbólicos em região de fronteiras deve-se também ter a sensibilidade com a “compreensão do processo saúde-doença, cultura, crenças e valores de sujeitos e grupos sociais que vivem em diferentes territórios nas áreas onde os serviços se organizam para ofertar a atenção loco-regionais”16 (p.2873). Neste sentido, C04 sinaliza que na região de fronteira há importante barreira que se edifica e que está relacionada ao tempo de aguardo para minimizar o sofrimento “Falta atenção rápida, isso é que falta. Tem que procurar, estar aí chamando, pedindo todo tempo, que esteja a atenção. Falta mais rapidez nos atendimentos”.
O lançamento ao mundo do acesso à saúde é conduzido essencialmente pelo sofrimento, que pode ser transitório, permanente ou ambos a depender de como ocorre o atravessamento das barreiras neste caminho. O sofrimento é a força interior que faz a ação humana seguir no sentido de mobilizar o si-mesmo neste lançamento, para evitar sempre a morte. A morte é a finalidade que se pretende ser evitada quando se edifica os mundos acesso à saúde. O tempo é primordial para dar condições salutares do cuidado oportuno, corresponsável e digno aos cidadãos e cidadãs.
O atravessamento do tempo como barreira de acesso permite refletir sobre a essência do caminho que liga a vida à morte, atravessada pelo sofrimento. A narrativa de C04 é uma denúncia, e, sobretudo, um convite, para refletir que estes mundos subjetivos, por vezes cristalizados no imaginário e real do acesso, precisam ser desnaturalizados como normais no ato contínuo do cuidado. É nesse sentido de essência que o habitar os mundos do acesso pode oportunizar a produção de acolhimento, paz e cuidado, que Heidegger7 defendeu sobre o ato de construir o habitar.
Ao utilizar a metáfora de uma ponte, na qual, com liberdade, tomou-se emprestado para representar o acesso à saúde em região de fronteira, diz que as pontes edificadas pela construção do habitar permitem muito além da ligação de margens existentes. Estas margens, em significação para este estudo, são alocadas como sendo um lado representado pelo sofrimento e o outro lado pela produção de saúde. A ponte pode ser compreendida como o caminho de lançamento ao mundo do acesso à saúde em si.
O si-mesmo se lança ao mundo do acesso saindo da margem do sofrimento, atravessando a ponte para a chegada à produção de saúde. O tempo de espera como barreira interdita, de algum modo, o caminho e o caminhante sobre a ponte, colocando a cidadania transfronteiriça em espera contínua, paralisando por vezes o caminhar. Essa construção envolve a todos e todas, mas também tecnologias, estruturas, teia de relações humanas ocasionadas pelos encontros, insumos e disponibilidades, organizações macroestruturais e microestruturais. Sobre isso Heidegger7 reflete sobre o construir pontes para o caminhar no mundo, ou seja, para o habitar.
A ponte pende "com leveza e força" sobre o rio. A ponte não apenas liga margens previamente existentes. É somente na travessia da ponte que as margens surgem como margens. A ponte as deixa repousar de maneira própria uma frente à outra. Pela ponte, um lado se separa do outro. As margens também não se estendem ao longo do rio como traçados indiferentes da terra firme. A ponte está preparada para a inclemência do céu e sua essência sempre cambiante, tanto para o fluir calmo e alegre das águas, como para as agitações do céu com suas tempestades rigorosas, para o derreter da neve em ondas torrenciais abatendo-se sobre o vão dos pilares. A ponte permite ao rio o seu curso ao mesmo tempo em que preserva, para os mortais, um caminho para a sua trajetória e caminhada de terra em terra. 7 (p.131-132)
A metáfora da ponte como ligação das margens, da necessidade de minimizar o sofrimento, possibilita o pensar as possíveis falhas simbólicas no acesso à saúde em regiões de fronteiras. Se, no decorrer da história dos sistemas de saúde, faltaram estruturas para proporcionar o cuidado, atualmente o que se apresenta é a lógica que interdita, de algum modo, o si-mesmo frente ao cuidado. As causalidades do tempo frente ao cuidado estão ligadas a múltiplos fatores como, por exemplo, necessidade de ampliação de talentos humanos, de materiais e insumos, de organização das instituições, de políticas de financiamento adequadas e, sobretudo, de compreensão do acesso à saúde como mundo complexo, que necessita de atenção específica dos três Estados nacionais.
O acesso à saúde em regiões de fronteira possui singularidades neste âmbito, mesmo que a naturalização do tempo como barreira possa ser constatada em outros territórios. A fala de C04 se interliga com a fala de C08, que reforça “Precisa de mais rapidez no atendimento das pessoas aqui. Na emergência, a gente fica três a quatro horas para ser atendido e isso é injusto. Eu acredito que tenha que melhorar por aí um pouco” C08
A barreira tempo no lançamento do mundo do acesso à saúde na fronteira trinacional é constatado na fala de C08 no âmbito das urgências e emergências. A reflexão da ponte e a caminhada a ser feita, certamente em densidade tecnológica de urgência e emergência nos sistemas de saúde, desvela novamente uma falha. Mesmo que, estatisticamente por relatórios de sistemas de informação em saúde, a verdade do discurso de C08 possa ser confrontada, é importante identificar a subjetividade filosófica presente nesta significação. Esta representação demonstra que tanto para C04 como para C08 o tempo do caminhar na ponte do mundo do acesso precisa ser diminuído para que se efetive o habitar existencial.
Este achado nos discursos dos cidadãos transfronteiriços dialoga com resultados de estudo feito por Oliveira et al17 que, ao se debruçarem sobre barreiras de acesso em cinco regiões de saúde do Brasil, através das percepções de profissionais e trabalhadores de saúde, constataram que o “tempo de espera incompatível com o atendimento de emergência e a incapacidade de reconhecer o local para atendimento foram apontados como barreiras em 4 das 5 regiões” 17 (p.11). A ponte permite a edificação de um lugar ou lugares que são preenchidos de sentidos e significados por cada si-mesmo e podem ser transformados com o tempo existencial. Ademais da barreira do tempo, também emergiram discursos importantes para a reflexão existencial.
As ausências e presenças nesta ponte são demarcadas para C03 por barreiras que distanciam o encontro do si-mesmo com as instituições de saúde e dificultam a construção de teias de relações entre o si-mesmo cidadão e o si-mesmo trabalhador de saúde pública. “A falta de empatia e de cuidado de se colocar no lugar do outro, todas as vezes que eu precisei, eu fui atendido, mas nessa condição que eu falei. Demorado, o atendimento você via que não era um atendimento humanizado, digamos”. C03
A significação de C03 possibilita compreender que pode haver nós críticos no espaço-entre. O interesse é condição essencial para que um encontro de cuidado que produza saúde. O interesse em comum e o encontro entre a cidadania e trabalhadores de saúde podem potencializar o acesso e também dificultar o sentir nos âmbitos do si-mesmo frente a interesses próprios.
É nesta lógica que o discurso de C12 também se edifica. “Pelo feito de que, como você nota aqui, é precária a infraestrutura dos aparatos técnicos e tecnológicos. O prédio é precário e a nível dos trabalhadores de saúde também, muitos que atendem as pessoas o fazem de forma precária”. O habitar a margem da produção de saúde da ponte do acesso se constrói sobretudo pelas humanidades de quem necessita e de quem oferece o cuidado. A ponte que liga as margens também é percorrida por quem labora e se lança ao construir o cuidado dentro dos sistemas de saúde transfronteiriços. Nesta perspectiva, as falas de C03 e C12 apontam que há aspectos estruturais como barreira de acesso e também que as lógicas que operam por dentro dos encontros na chegada da ponte, entre os cidadãos e trabalhadores da saúde pública, possuem desafios a serem superados no lugar.
É neste sentido que Heidegger7 alertou “A ponte estancia um espaço em que se admitem terra e céu, os divinos e os mortais. O espaço estanciado pela ponte contém vários lugares, alguns mais próximos e outros mais distantes da ponte”. As barreiras por vezes estão no início das margens do acesso, por vezes no meio e por vezes na chegada. Por vezes, também, podem ocorrer, pelo fato das interdições mais intensas, a fuga para pontes outras ou até mesmo o lançamento ao retorno à margem do sofrimento.
O discurso de C11 desvela que o acesso à saúde em região transfronteiriça, ao edificar ausências estruturais e de insumos no âmbito da saúde pública, produz novas margens de sofrimento, impróprias, quando se consegue atingir o acesso no sistema de saúde. Faz a denúncia “Primeiramente não tem maca suficiente para internar, não tem medicamento, não tem. As vezes falta até vacina aqui. E isso precisa melhorar porque a gente sofre” C11. O si-mesmo nesta fala traz a abertura de que pelas margens de partida que o caminhante faz rumo ao acesso, em alguns casos, os fazem retornar nas margens passadas da ponte.
Se construir o habitar é edificar lugares7, se torna impróprio o lugar da ponte que produz lugares outros que produzam sofrimento. É necessário, neste sentido, identificar pistas que possam dar subsídios para o que chamarei de interdição das pontes dos mundos do acesso à saúde na fronteira trinacional. O acesso à saúde pública em região de fronteiras, sob os discursos anteriores e suas significações, permitiram trazer pistas concretas sobre a estruturação da ponte que liga as margens e sobretudo permite constatar signos de que o si-mesmo frente a estas barreiras possuem consciência dos nós críticos do acesso, sofrem com eles e por vezes não suportam o fenômeno, retornando ou criando fugas a esta interdição.
Na perspectiva da interdição das pontes dos mundos do acesso, C02 conta que há barreiras no lançar-se e a espera, no caso de necessidade de cirurgias, levam temporalidades longas e contribuem para a ampliação do sofrimento. “Relatos de pessoas que estão há três, quatro anos na fila para fazer uma cirurgia. Essa demora está debilitando a condição física da pessoa e que hoje ficou com dificuldade para caminhar. Ela precisa de uma cirurgia no joelho e não consegue mais nem subir uma escada”.
Aqui a pergunta “O que estamos fazendo?”2 se torna oportuna. As imobilidades do acesso à saúde na região transfronteiriça são representadas por barreiras que se interligam. Acessar de fato não se materializa ao cruzar a ponte do acesso uma única vez. Podem ser necessários novos caminhos a depender das situações, onde o si-mesmo por vezes tem interditado seu caminho de alívio do sofrer, mas, também, interdição do seu próprio ser. A ponte que constrói o caminho ao habitar o acesso à saúde desaba quando de forma imprópria os sistemas de saúde produzem sofrimento. Não há construção de habitação possível quando a situação de suportar as barreiras geram impactos que conduzem o caminhante a uma condição humana de medo, sofrimento e dor. A ponte do acesso entra em colapso por barreiras e o si-mesmo têm sua vida cidadã lançada a um mundo na qual a vida, o por-amor-de 18 e a produção de saúde são desconhecidos. A estrutura do amor às pessoas, ao mundo e à saúde coletiva pode se tornar um facilitador ao caminhar na ponte e, ao tomar esta estrutura como verdade mundana na fronteira, os mundos do acesso à saúde em região transfronteiriça poderiam ser considerados em suas finalidades e pelo desejo da abertura de existências que coloquem as outras e os outros ao lado do “eu”. Certamente há muitos caminhantes pelas pontes próprias e coletivas do acesso e por este motivo o colapso precisa ser enfrentado com o justo por-amor-de verdadeiro nas políticas sociais de saúde.
A ponte também pode ter caminhos próprios para a cidadania transfronteiriça. É assim que a fala de C05 demonstra que alguns caminhantes, ao se depararem com interdições no trajeto, se lançam a mundos do acesso para além das linhas de fronteira dos Estados nacionais. A história que relata traz subsídios importantes para este momento da análise reflexiva.

Esqueci uma coisa, quero contar. Eu falei com os pais de um menino do Paraguai e eles dizem que lá nem no privado atenderam tão bem como no público aqui na Argentina. Eles não compraram nada, nem sequer a comida. Até a comida para os pais, o Hospital deu. Nesse momento eles [os trabalhadores] sabiam que eles eram do Paraguai e daí eles davam tudo para eles. Ela está muito agradecida com este hospital. Mas em toda a Argentina eu não sei, pode ser que eu não consiga ver. Tem gente do Brasil que vem aqui e eu não sei se cobra, sabe. [...] Se você vem impor as coisas, eles não vão te atender aqui” C05.

Na metáfora da ponte, por vezes, não há fronteiras ou barreiras instransponíveis. Transitar em busca do acesso ao cuidado não se limita territorialmente e os cidadãos e cidadãs se lançam a mundos outros, contando com a solidariedade e justo por-amor-de trabalhadores de saúde de um ou outro lado da fronteira. O outro representado na história de E05, se visto pela chegada ao acesso, traz pistas substanciais de que facilitadores da construção do habitar a ponte podem estar mais ligados às humanidades de quem labora nos sistemas de saúde na região transfronteiriça, sendo os cuidados produzidos por fluxos, não apenas circunscritos às cidadanias limitadas aos Estados nacionais.
Para C14, ao fazer o caminho para o acesso, relata que quando necessitou de atenção, conseguiu chegar na outra margem da ponte. “Eu peguei dengue esses tempos e, nossa, fui muito bem atendida. Precisei fazer exame de sangue e foi tudo certo. Não tenho queixa” C14. Desse mesmo modo há uma fala de C04 que, ao ser questionada sobre as facilidades do acesso à atenção primária diz que “A gente lá no bairro que a gente vive tem uma salinha de atenção primária lá. A gente tem tudo ali, vacinação, uma profissional de plantão e a gente pode ir lá”.
Há também facilitadores dos caminhantes em outras densidades tecnológicas da assistência à saúde na fronteira, conforme mostra a fala de C05 “Eu tenho uma amiga que tem câncer e, quando eles chegaram no sistema, eles já deram todo o tratamento para ela, quimioterapia [...] Essa amiga está fazendo as quimioterapias aqui e tá recebendo tudo. Até a nutricionista ela conseguiu”.
Estudo brasileiro, nesse sentido, identificou que existem barreiras de restrição ao acolhimento, excesso de demanda, escassez de talentos humanos e insuficiência na oferta de exames e consultas, entre outros19. Na fronteira trinacional os discursos revelam a existência de mais barreiras do que de facilitadores no caminho na ponte que se mostraram como fatores críticos importantes a serem analisados pelos Estados nacionais e subnacionais na costura singular da política, planejamento e gestão em saúde transfronteiriça.
Como possibilidades de pensar um novo habitar nas pontes do acesso à saúde entre Argentina, Brasil e Paraguai, é necessário um agir ético através de um pensar coletivo, que coloque a amizade, a fraternidade e a vida acima dos interesses próprios. A tragédia do colapso da ponte parece ser um desafio emergente a ser enfrentado pelos cidadãos, instituições e movimentos sociais. “O milagre não viria nem de Deus, nem de seus enviados, e sim da mais humana das atividades humanas fundamentais, a ação.”20 (p. 03).
Neste constructo é que estudo de Giovanella e colaboradoras21 sinalizou há quase duas décadas que o desafio do acesso à saúde em territórios de fronteiras internacionais é uma tarefa complexa e que já naquele tempo existencial se fazia necessário aglutinar movimentos institucionais e vozes sociais na luta pela cidadania global e na exclusão das fronteiras para as pessoas e comunidades que nestes territórios experenciam a vida. O presente estudo tem dificultadores para generalizações científicas dos achados considerando a essência dos fenômenos qualitativos, dos métodos empregados, das abordagens teórico-filosóficas e das próprias subjetividades de quem o executou. Lacunas importantes foram sinalizadas para futuros estudos que possam abordar aspectos singularizados do acesso à saúde em região transfronteiriça entre Argentina, Brasil e Paraguai.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O si-mesmo na ponte do acesso aos sistemas públicos de saúde na fronteira trinacional entre Argentina, Brasil e Paraguai revelou, através dos discursos, a tensão constante entre a margem do sofrimento e a margem da produção de saúde. As barreiras identificadas, como o longo tempo de espera para consultas, exames e procedimentos; a insuficiência de insumos, medicamentos e vacinas; a precariedade das estruturas físicas e tecnológicas; a oferta limitada de serviços e de força de trabalho; e, por vezes, a ausência de empatia no encontro entre trabalhador e cidadão sugerem interdições no caminhar ao cuidado, prolongando o sofrimento e, não raras vezes, conduzindo ao agravamento da condição de vida. Essas barreiras, enquanto freios existenciais, paralisam o caminhar, ferem a dignidade humana e, por vezes, obrigam o retorno à margem inicial da ponte antes mesmo de alcançar o cuidado.
Contudo, no mesmo território simbólico da ponte, emergem facilitadores que, mesmo pontuais, sustentam a possibilidade de habitar a saúde de forma mais plena. O acolhimento solidário de trabalhadores de saúde, independentemente da nacionalidade do paciente atendido e a presença de serviços de atenção primária próximos são expressões concretas do “por-amor-de” que pode atravessar fronteiras físicas e institucionais. Quando presentes, esses elementos transformam o espaço-entre, permitindo que o encontro seja mais do que prestação de serviço e se torne um cuidado que reconhece o outro como legítimo partícipe do mundo comum.
Assim, a ponte que liga o sofrimento à produção de saúde permanece como metáfora viva do acesso na fronteira. Para que ela se mantenha firme e se consolide, é preciso enfrentar as interdições estruturais e simbólicas que hoje estão colapsando, fortalecendo políticas e práticas que articulem financiamento, gestão, infraestrutura e qualificação da força de trabalho. Ademais, é igualmente necessário resguardar o sentido existencial do cuidado para seu signo do habitar a saúde como espaço de paz e abrigo, onde a travessia não seja dificultada por obstáculos, mas caminho que une, reconhece e dignifica todas as existências que dele necessitam.
Agradecimentos: Agradecemos a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de doutoramento concedida e aos cidadãos informantes da fronteira entre trinacional entre Argentina, Brasil e Paraguai.

REFERÊNCIAS

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