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INTRODUÇÃO
As Práticas Corporais e Atividades Físicas (PCAF) configuram-se como uma pauta estratégica na agenda da saúde pública global, em reconhecimento das suas contribuições multidimensionais à saúde individual e coletiva, bem como nos aspectos ambiental e econômico1-3, contudo, seu acesso é limitado para boa parcela da população brasileira, além de haver relevantes iniquidades4-7.
Melhorias neste cenário perpassam pela criação e/ou fortalecimento de políticas públicas, já que no Brasil as PCAF se constituem como um direito de todas as pessoas8,9. Mais especificamente, é reconhecida a potencialidade da implementação de políticas por meio de programas e ações no âmbito da Atenção Primária à Saúde1,10, visto a abrangência e capilaridade do Sistema Único de Saúde (SUS).
No âmbito nacional, desde os anos 2000, o Ministério da Saúde implementou programas e ações voltadas para o fortalecimento da agenda de promoção das PCAF no sistema de saúde brasileiro11, além de iniciativas municipais já existentes11-13. Nesse contínuo, pode ser destacada a introdução dos Profissionais de Educação Física no SUS14,15, na qualidade de categoria profissional com maior proximidade a tais práticas. Ainda assim, vale ponderar que as PCAF também preciam ser incluídas no processo de trabalho de todos os profissionais de saúde que atuam na Atenção Primária do SUS, por exemplo, na realização do aconselhamento16,17.
Dessa forma, visto a potencialidade das PCAF na integralidade do cuidado em saúde, justifica-se a análise da oferta e do número de participantes nas PCAF na Atenção Primária, retratando com precisão os indicadores do SUS. Assim, o presente estudo objetivou analisar a tendência temporal e a distribuição macrorregional da oferta de atividades coletivas de PCAF e do número de participantes na Atenção Primária, desenvolvidas por todos os profissionais de saúde e especificamente por Profissionais de Educação Física, no período entre 2014 e 2022, no Brasil.

MÉTODOS
Delineamento
Trata-se de um estudo ecológico de série temporal, de abrangência nacional, com distribuição macrorregional do quantitativo de atividades coletivas de PCAF na Atenção Primária e do número de participantes no período entre 2014 e 2022.

Fontes dos dados
O recorte temporal analisado deve-se à disponibilidade de dados no Sisab, sistema de informação vigente para fins de financiamento e de adesão aos programas e estratégias da Política Nacional de Atenção Básica18, disponível em https://sisab.saude.gov.br/.
Mais especificamente, o registro de atividades coletivas de PCAF no Sisab engloba um rol extenso de categorias profissionais, disponível para consulta no supracitado site, além de poder ser ofertada em diferentes tipos de equipes, unidades de saúde da Atenção Primária e relacionadas a distintos temas e públicos e turnos, contudo fogem ao escopo do presente manuscrito.
Os dados referentes ao quantitativo de atividades coletivas de PCAF e de participantes nas ações de PCAF foram extraídos, em fevereiro de 2023, do Relatório de Atividade Coletiva na Atenção Básica do Sisab. Para tanto, foram utilizados os filtros ‘práticas em saúde’ e ‘categoria profissional’ para a seleção do quantitativo total de atividades coletivas de PCAF e do número de participantes, realizadas por todos os profissionais de saúde e por Profissionais de Educação Física, no Brasil e macrorregiões entre 2014 e 2022, sendo incluídos os dados de todas as competências (meses)18. Por outro lado, não foi realizada nenhuma seleção nos demais filtros (ex.: ‘Tipo de Equipe’; ‘Tipo de Atividade’, ‘Temas para Reunião’; ‘Público-Alvo’; ‘Temas para Saúde’; ‘Turno’; ‘Programa Saúde na Escola’; ‘Considerar apenas produção enviada no prazo’).
Após o registro das informações no sistema e-SUS APS, ocorre a validação automática pela base federal do Sisab. Estes processos ocorrem mediante a data de processamento dos dados registrados e enviados no sistema, conforme o cronograma de fechamento da competência disponibilizado anualmente pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde. Posteriormente, os dados são disponibilizados no sistema em forma de relatórios18,19.
Na sequência, os dados extraídos foram exportados em uma planilha do software Microsoft Excel®, de acordo com o período (ano), localização (Brasil e macrorregiões) e categoria profissional responsável pela oferta de PCAF (todos e especificamente por Profissionais de Educação Física). A extração foi realizada por dois autores com experiência na gestão do SUS, de forma cegada, a partir de prévia pactuação. A tabulação dos dados foi revisada por um autor diferente daquele que inicialmente a realizou e divergências foram resolvidas por consenso.
Foram considerados para análise os dados referentes ao somatório do quantitativo total de atividades nas macrorregiões brasileiras, já que foram identificadas inconsistências entre este e o dado do Brasil nas atividades realizadas por Profissionais de Educação Física.

Variáveis analisadas
Neste estudo avaliou-se: a) o quantitativo de atividades coletivas de PCAF e b) o número de participantes nas referidas atividades. Nas variáveis, foram consideradas a oferta na Atenção Primária por todas as categorias profissionais e exclusivamente por Profissionais de Educação Física e foram analisados os valores no Brasil e em cada uma das macrorregiões (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul).

Análise estatística
Procedeu-se à análise das tendências temporais por meio de regressão no software Joinpoint Regression Program versão 4.7.0, em que a variação percentual média anual foi estimada com um intervalo de confiança de 95%.
Este modelo de regressão permite identificar pontos de mudança em séries temporais e estimar as tendências de cada segmento20, que podem ser identificados através dos aumentos ou diminuições do quantitativo das atividades coletivas de PCAF ou do número de participantes ao longo dos anos. A variação anual - % (Annual Percentage Change - APC) foi baseada na tendência de cada segmento, estimando se estes valores eram estatisticamente significativos (p<0,05).
Para quantificar a tendência dos anos analisados, foi calculado a variação média anual - % (Average Annual Percent Change - AAPC) com base na média geométrica acumulada das tendências do APC, com pesos iguais para os comprimentos de cada segmento durante o intervalo fixado. Os testes de significância utilizados baseiam-se no método de permutação de Monte Carlo e no cálculo da variação percentual anual da razão, utilizando o logaritmo da razão20,21.

RESULTADOS
Tendo como referência os anos de 2014 e 2019, em âmbito nacional, identificou-se o aumento do quantitativo de atividades coletivas de PCAF na Atenção Primária, sendo realizadas respectivamente 88.286 e 959.889 por todos os profissionais de saúde e 40.075 e 621.373 por Profissionais de Educação Física. Em 2020 houve redução na oferta, com 285.184 atividades coletivas de PCAF por todos os profissionais e 211.847 por Profissionais de Educação Física. Em 2021 e 2022 houve aumento e nesse último ano foram ofertadas 870.638 atividades coletivas por todos os profissionais e 641.386 por Profissionais de Educação Física, uma aproximação do quantitativo de atividades encontrados em 2019 (Figura 1).
Além disso, de forma geral, também foram observadas mais atividades coletivas de PCAF na região Sudeste, seguida das regiões Nordeste, Sul, Centro-Oeste e Norte, nas atividades ofertadas por todos os profissionais ou por Profissionais de Educação Física, conforme detalhamento anual apresentado por macrorregião na figura 1.

Figura 1 - Quantidade de atividades coletivas de práticas corporais e atividades físicas na Atenção Primária à Saúde por todas as categorias profissionais e por Profissionais de Educação Física no Brasil e macrorregiões, entre 2014 e 2022.

Em relação aos participantes, da mesma forma usando os anos de 2014 e 2019 como referência, foram respectivamente 2.117.100 e 16.815.555 nas atividades desenvolvidas por todos os profissionais e 688.448 e 10.566.458 por Profissionais de Educação Física. Em 2020 também houve redução no quantitativo de participantes com 4.124.030 nas atividades desenvolvidas por todos os profissionais e 3.078.910 nas desenvolvidas por Profissionais de Educação Física. Em 2021 e 2022 houve aumento e nesse último ano foram 12.506.988 participantes na atividades desenvolvidas por todos os profissionais e 8.672.969 por Profissionais de Educação Física.
Além disso, de forma geral, observou-se mais participantes na região Sudeste, seguida das regiões Nordeste, Sul, Centro-Oeste e Norte, nas atividades ofertadas por todos os profissionais ou por Profissionais de Educação Física, conforme detalhamento anual apresentado por macrorregião na figura 2.

Figura 2 - Número de participantes em atividades coletivas de práticas corporais e atividades físicas na Atenção Primária à Saúde por todas as categorias profissionais e por Profissionais de Educação Física no Brasil e macrorregiões, entre 2014 e 2022.

A tabela 1 apresenta os resultados das análises de tendência temporal do quantitativo de atividades coletivas de PCAF.


Tabela 1 - Tendência temporal da quantidade de atividades coletivas de práticas corporais e atividades físicas na Atenção Primária à Saúde, por todas as categorias profissionais e por Profissionais de Educação Física no Brasil e macrorregiões, entre 2014 e 2022.

Em relação ao quantitativo de atividades coletivas de PCAF ofertadas por todas as categorias profissionais no Brasil foi encontrado na análise de tendência temporal um aumento de 25,0% no período de 2014 a 2022. As regiões com maior e menor aumento no quantitativo de PCAF ofertadas por todas as categorias profissionais nesse mesmo período foram respectivamente as regiões Sudeste com 31,3% e Nordeste com 12,0%. Já em relação aos Profissionais de Educação Física, no Brasil ocorreu aumento de 33,9% nas atividades coletivas de PCAF, apresentando respectivamente maior e menor aumento nas regiões Sudeste com 41,5% e a Nordeste com 18,7%. Destaca-se que a região Norte apresentou aumento significativo de 25,8% no período citado (Tabela 1).
Ainda na tabela 1, é possível observar que para a quantidade de atividades coletivas de PCAF desenvolvidas por todos os profissionais, os valores da variação anual (APC) seguiram o mesmo padrão nos segmentos, com aumento de 2014 a 2016 e diminuição de 2016 a 2022 no Brasil e nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul, sendo a região Sudeste a que apresentou o maior aumento no primeiro momento (252.2%) e a região Sul a que apresentou a maior diminuição no segundo momento (- 6,0%). Houve aumento entre 2014 a 2022 nas regiões Norte e Nordeste, um padrão semelhante foi observado nas atividades coletivas de PCAF desenvolvidas por Profissionais de Educação Física, com exceção para não ter ocorrido diminuição de 2016 a 2022 no Brasil e no Centro-Oeste e destaque para a região Norte com aumento significativo de 25.8% no período analisado.
A tabela 2 apresenta o número de participantes nas ações desenvolvidas na Atenção Primária por todas as categorias profissionais e por Profissionais de Educação Física.

Tabela 2 - Tendência temporal do número de participantes em atividades coletivas de práticas corporais e atividades físicas e na Atenção Primária à Saúde, por todas as categorias profissionais e por Profissionais de Educação Física no Brasil e macrorregiões, entre 2014 e 2022.

No que se refere ao número de participantes nas atividades coletivas de PCAF ofertadas por todos os profissionais, foi revelada na análise de tendência temporal um aumento de 13,4% no Brasil no período de 2014 a 2022. A região que apresentou maior aumento entre 2014 e 2022 foi a Sudeste com 24,9% e a região com a menor aumento foi a região Nordeste com 7,4%. O número de participantes em atividades desenvolvidas por Profissionais de Educação Física teve um aumento de 31,4% no Brasil ao longo do período analisado, sendo revelado o maior aumento na região Centro-Oeste com 40,1% e menor na região Norte com 15,8%.
Na tabela 2 verificou-se que, em relação ao número de participantes nas atividades coletivas de PCAF, houve aumento nos valores de APC nas atividades desenvolvidas por todos os profissionais de 2014 a 2022 no Brasil e nas regiões Centro-Oeste, Nordeste, Norte e Sul. Na região Sudeste, houve aumento de 2014 a 2017 e diminuição de 2017 a 2022. Já em relação ao número de participantes nas atividades desenvolvidas por Profissionais de Educação Física, houve aumento de 2014 a 2016 no Brasil e nas regiões Centro-Oeste e Sul, no Sudeste o aumento foi no período de 2014 a 2017, sendo a região Centro-Oeste a que apresentou o maior aumento no primeiro momento (257,3%). Nas regiões Norte e Nordeste, houve aumento no período de 2014 a 2022. Houve aumento de 2016 a 2022 na região Centro-Oeste e diminuição no Brasil e na região Sul, enquanto na região Sudeste a diminuição ocorreu no período de 2017 a 2022, sendo essa região a que apresentou a maior diminuição no segundo momento (- 10,7 %).

DISCUSSÃO
A descrição e a análise de atividades coletivas de PCAF na Atenção Primária são fundamentais para consolidar e indicar as oportunidades de avanço nos programas e ações vigentes, reforçando tais práticas como parte do cuidado integral em saúde19.
Assim, partindo do objetivo de analisar a tendência temporal e a distribuição macrorregional da oferta de atividades coletivas de PCAF e do número de participantes na Atenção Primária, desenvolvidas por todos os profissionais de saúde e especificamente por Profissionais de Educação Física, no período entre 2014 e 2022, no Brasil, o presente estudo traz como principais evidências: o aumento tanto da oferta de atividades coletivas de PCAF quanto de participantes, desenvolvidas por todos os profissionais de saúde e por Profissionais de Educação Física, de 2014 a 2019, com redução em 2020 e retomada do aumento a partir de 2021, com aproximação em 2022 do quantitativo registrado em 2019.
Em âmbito nacional, os avanços indicados entre 2014 e 2019 resultam, em boa parte, das políticas, programas e ações que priorizam a promoção das PCAF na Atenção Primária, destacando-se, como exemplos, o Programa Academia da Saúde, o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf AB) e o Programa Saúde na Escola. A ampliação da oferta de atividades de PCAF na Atenção Primária reveladas no presente estudo corrobora e complementa achados de trabalhos anteriores conduzidos nas especificidades destas políticas públicas19,22.
A redução observada principalmente em 2020 e, ainda, em 2021, justifica-se pela interrupção das atividades por conta da pandemia de Covid-1923. A alteração no modelo de financiamento da Atenção Primária em 2019, a partir do denominado Programa Previne Brasil24, que ocasionou a extinção do financiamento específico para equipes multiprofissionais (o então Nasf AB) também poderia explicar o declínio no quantitativo, uma vez que são umas das principais formas de oferta de PCAF na Atenção Primária22. Contudo, em 2020, o financiamento para essas equipes foi mantido como forma de transição para a efetiva implementação do Previne Brasil25, o que permite inferir que a principal explicação para o declínio observado no presente estudo tenha sido a pandemia.
Ainda em relação à oferta das PCAF, o cenário é promissor no sentido da ampliação já que em maio de 2022 foi instituído o Incentivo Federal de Custeio da Atividade Física na Atenção Primária (IAF)26, entretanto, por se tratar de uma iniciativa recente, ainda não foi avaliada27. Além do referido incentivo, em 2023 foi retomado o financiamento para equipes multiprofissionais na Atenção Primária do SUS, agora denominadas como “eMulti”28. Cabe ressaltar que para além dessas políticas de âmbito nacional, também existem iniciativas consolidadas no SUS, em âmbito municipal, que também têm contribuído para a ampliação da oferta de PCAF na Atenção Primária11-13.
Em relação ao quantitativo de atividades de PCAF ofertadas por todos os profissionais ou por Profissionais de Educação Física, em 2014 o Nordeste ficou à frente do Sudeste e em 2014, 2015 e 2016, o Norte ficou à frente do Centro-Oeste no número de participantes, quando desenvolvidas por todos os profissionais. Esses achados corroboram a existência de importantes desigualdades regionais, com uma maior concentração de políticas, programas e ações voltados para a promoção das PCAF e que também contribuíram para a inserção de Profissionais de Educação Física no SUS nas regiões Nordeste e Sudeste14,15. Além disso, é possível inferir que os vazios assistenciais relacionados à Educação Física, ou seja, onde não tem Profissionais de Educação Física atuando na Atenção Primária, dificultam o acesso a essas práticas como direito, potencialmente comprometendo a integralidade do cuidado.
Já a maior proporção do número de participantes em atividades coletivas de PCAF realizadas por Profissionais de Educação Física indica duas perspectivas: na primeira, a de que é natural e esperado que isso ocorra onde esses profissionais fazem parte dos serviços e equipes de saúde. Contudo, na segunda, aparentemente quando não há estes profissionais, a oferta de ações de PCAF na Atenção Primária pelos demais membros da equipe parece não ser uma prática de saúde prioritária. Esses resultados demonstram a importância da inserção de iniciativas de formação e apoio aos profissionais de saúde para a inclusão das PCAF no processo de cuidado, por exemplo por meio do aconselhamento, apoio matricial, Telessaúde com teleconsultas e vídeoaulas e cursos de capacitação29-31. Assim como evidencia a relevância da maior inserção de Profissionais de Educação Física na Atenção Primária com vistas a ampliar o acesso às PCAF.
Destaca-se que dentre as atividades coletivas que podem ser realizadas na Atenção Primária não estão apenas aquelas nas quais os Profissionais de Educação Física tem a prerrogativa legal, no que se refere à prescrição de exercícios físicos, por exemplo, a organização de um grupo de caminhada não supervisionada pode ser realizada por profissionais de saúde de outras categorias, outro exemplo são as práticas corporais integrativas32. Tais iniciativas são essenciais para ampliação do acesso às PCAF.
Diretamente ligado à oferta e ao número de participantes, o financiamento das políticas e programas de PCAF na Atenção Primária do SUS não tem sido priorizado, sendo apontado como baixo e insuficiente para garantir o acesso a estas práticas como direito, e que isso compromete a integralidade do cuidado no SUS33. Assim, apesar das evidências sobre os benefícios das PCAF e de políticas e iniciativas globais e nacionais que objetivam a promoção dessas práticas3,26,34-36, o financiamento de ações e programas no SUS ainda é um desafio central.
Assim, apesar de haver baixa (estimativa de 2,7% da população adulta) participação em programas públicos de PCAF no Brasil4 (não só do SUS), os achados do presente estudo, relacionados à oferta de atividades coletivas de PCAF e de participantes, demonstram que potencialmente a Atenção Primária do SUS vem contribuindo para ampliar o acesso a essas práticas pela população brasileira. Merece destaque o fato de isso ocorrer em um cenário de uma tímida disposição de elementos essenciais na gestão tripartite do SUS, como estrutura organizacional, programas e ações, além do já mencionado financiamento, para que as PCAF possam avançar enquanto política pública de saúde no SUS22. Ou seja, fortalecer tais elementos ampliará ainda mais o acesso e a contribuição do SUS para a ampliação da realização das PCAF, em especial o financiamento.
Na literatura internacional são escassos estudos sobre o tema e estabelecer comparações sobre a oferta e participação nas PCAF, embora necessário, constitui uma tarefa complexa, dada a multidimensionalidade de fatores que influenciam o desenvolvimento dessas práticas e as especificidades do SUS, como sistema de saúde pública que visa a universalidade, integralidade e equidade. No entanto, a agenda global no campo de pesquisa relacionado à políticas nacionais de promoção das PCAF têm avançado, com debates sobre as estratégias para o fortalecimento das capacidades nacionais, por meio da implementação de programas e ações, metas, indicadores, dentre outros, considerando as características de cada região e país37-39. Assim, os achados retratados na presente pesquisa no tocante à oferta e participantes nas PCAF na Atenção Primária brasileira poderão contribuir para novas pesquisas e debates que levem à consolidação de políticas de promoção das PCAF nos serviços de saúde.
Algumas limitações deste estudo precisam ser consideradas e ponderadas na sua generalização: i) por conta do delineamento ecológico, a extrapolação dos dados deve ser feita com cautela, visto sua natureza agregada; ii) a não realização de análises apuradas considerando a contribuição específica de outras categorias profissionais na oferta de PCAF na Atenção Primária, a distribuição populacional, o quantitativo de Profissionais de Educação Física e de profissionais de saúde e o quantitativo de unidades de saúde e cobertura nas regiões brasileiras e iii) os dados secundários extraídos do Relatório de Atividade Coletiva na Atenção Básica do Sisab podem apresentar possíveis inconsistências de registro, porém, são dados de órgãos oficiais brasileiros - em relação às PCAF, o desafio do registro nos sistemas de informação da Atenção Primária pode ser exemplificado pela não transferência de recursos do IAF devido ao não cumprimento dessa exigência normativa pelos municípios40.
Ainda que existam limitações no tocante ao registro de informações em saúde na Atenção Primária como o envio retrospectivo dos dados ao Sisab, o que eventualmente altera o quantitativo de atividades e de participantes; o uso de sistemas de informações em saúde próprios por municípios, que ocasiona conflitos na transmissão dos dados registrados e validados para a base nacional; a não realização de registro adequado e em tempo oportuno, que podem comprometer a exatidão dos dados, dentre outras19,41, conhecer o cenário apresentado a partir dos dados do Sisab pode auxiliar a gestão tripartite do SUS no planejamento e na oferta conforme a realidade e a necessidade local19.
Por outro lado, o presente estudo traz como potencialidades: i) a apresentação da dinâmica da oferta das PCAF, tornando possível planejar e periodicamente monitorar e avaliar as políticas, programas e ações, de forma a identificar as contribuições da Atenção Primária do SUS no acesso a essas práticas; ii) análise que inclui o período da pandemia de Covid-19, revelando redução na oferta e participação nas PCAF na Atenção Primária, mais uma das consequências da pandemia no SUS.
Pesquisas futuras são necessárias para avaliar se a evolução do número de atividades coletivas de PCAF na Atenção Primária estão contribuindo para a ampliação do acesso e redução das iniquidades, o que era um dos pressupostos centrais da presente pesquisa. Contudo, as informações da ficha de registro representam dados de participantes nas ações, em que um mesmo usuário é contado cada vez que participa de uma ação, e não do número de pessoas. Portanto, torna-se necessário o aperfeiçoamento dos sistemas de informação em saúde, dispondo de ferramentas que disponibilizem dados sobre o número e perfil de pessoas participantes das ações de PCAF, o que talvez possa ser realizado por meio da instituição de uma ficha específica de cadastro das PCAF no e-SUS APS. Assim, como incluir nos relatórios variáveis relacionadas à distribuição populacional, quantitativo e tipos de unidades de saúde, cobertura da Atenção Primária, e número de Profissionais de Educação Física e demais profissionais de saúde.
Os achados da presente pesquisa viabilizam o debate e a formulação de estratégias para ampliar a oferta de PCAF, significando a ampliação do enfoque do campo das PCAF e saúde já que a maioria das análises sobre o tema são oriundas de inquéritos populacionais, não retratando a oferta de PCAF no SUS, mas sim dados de prevalência na população em geral.
Em conclusão, mesmo com os impactos ocasionados pela Covid-19 principalmente em 2020, o presente artigo sugere tendências de aumento tanto na oferta de atividades coletivas de PCAF, quanto de participantes, nas atividades desenvolvidas por todos os profissionais de saúde e por Profissionais de Educação Física, em todo o período analisado.

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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
FFBC: Concepção e desenho do trabalho; análise e interpretação dos dados da pesquisa; redação, revisão crítica com contribuição intelectual e aprovação final da versão para publicação.
PHG: Desenho do trabalho; análise e interpretação dos dados da pesquisa; redação, revisão crítica com contribuição intelectual e aprovação final da versão para publicação.
DBS: Desenho do trabalho; análise e interpretação dos dados da pesquisa; redação, revisão crítica com contribuição intelectual e aprovação final da versão para publicação.
LAV: Concepção e desenho do trabalho; análise e interpretação dos dados da pesquisa; redação, revisão crítica com contribuição intelectual e aprovação final da versão para publicação.