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INTRODUÇÃO
As mudanças climáticas (MC) são consideradas a maior ameaça e, consequentemente, a maior oportunidade à saúde pública do século XXI1,2. Elas são decorrentes da crescente emissão antrópica de gases de efeito estufa (GEE) na atmosfera3, 4, 5, 6. Este efeito vem impactando na humanidade de diversas maneiras, incluindo através do aumento de eventos extremos, como ondas de calor, secas, queimadas, enchentes e ciclones, os quais intensificam as desigualdades socioambientais e iniquidades em saúde5.
Anualmente, o The Lancet Countdown divulga os dados de 44 indicadores sobre os impactos das MC para a saúde, resultado de estudos de mais de 120 cientistas em todo o mundo6. Dentre as doenças que estão relacionadas às MC, pode-se citar o aumento das doenças transmitidas pela água, vetores e outras zoonoses (como dengue e malária), cardiorrespiratórias, estresse por calor, desnutrição, obesidade, doenças crônicas não transmissíveis, e diversas doenças mentais5, 6, 7. Esses e outros dados demonstram a resposta atrasada e inconsistente dos países, fornecendo “um imperativo claro para uma ação acelerada que coloque a saúde das pessoas e do planeta acima de outras agendas”6.
Embora os serviços de saúde assistam a população que adoece frente aos impactos das MC, paradoxalmente, eles estão favorecem o agravamento desse cenário através do impacto ambiental e grande pegada de carbono (PC) por eles gerado. Se unissem todos os sistemas de saúde do mundo como se fossem um país, eles ocupariam a quinta posição mundial na emissão de GEE, tendo em vista que são responsáveis por 4,4% do total de emissões do mundo8, sendo equivalente a 514 usinas de carvão9. Além disso, o sistema de saúde tem um importante papel de ser um exemplo para a sociedade8.
Os medicamentos fazem parte da PC dos serviços de saúde, de forma que o maior componente da PC dos profissionais médicos que atuam na atenção primária à saúde (APS) é a sua prescrição. A maior contribuição isolada está associada aos broncodilatadores e corticoides inalatórios (CI) na forma de dispositivos dosimetrados de gás pressurizado (sigla em inglês, pMDI), utilizados no tratamento da asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Esses são amplamente disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), tanto nas Farmácias Populares como nas farmácias das Unidades Básicas de Saúde/Estratégia da Saúde da Família10, 11, 12. Na Inglaterra, por exemplo, os inaladores tipo pMDI são responsáveis por 3% da pegada de carbono total do sistema de saúde12,13. Eles são dotados de altíssimo potencial de aquecimento global (PAG) e são utilizados em uma proporção que poderia ser otimizada, sendo portanto um ponto crítico14.
Os pMDIs possuem em sua composição um gás propelente com PAG cerca de 1.300 (mil e trezentas) vezes maior que o mais amplamente conhecido GEE dióxido de carbono (CO2). Esse GEE chama-se norflurano (HFA-134a), sendo ele da família dos hidrofluoralcanos (HFA), subtipos de gases fluorados (gases F). Para exemplificar, 100 jatos de Salbutamol pMDI são o equivalente a dirigir um carro por aproximadamente 290 km, em termos de GEEs15.
Os gases F foram introduzidos nos dispositivos inalatórios (DI) e no mercado no intuito de substituir os gases CFC, depletores da camada de ozônio. O Protocolo de Montreal em 1986 baniu o gás CFC. Em 2016, porém, foi adicionada uma emenda a esse protocolo: a “emenda Kigali”, que estimula as nações em reduzir 85% das emissões de gases F entre 2019 e 2036 para países desenvolvidos e 80% entre 2024 e 2045 para países em desenvolvimento. Mundialmente, se todos os países atingissem as metas de redução dos gases F, isso reduziria o aumento da temperatura em todo o globo em 0,5ºC durante esse século, substancialmente reduzindo os impactos das MC16. Existem alternativas aos pMDIs: os dispositivos de cápsulas inalantes de pó seco (DPIs) e dispositivos de névoa suave (SMI). Ambos não possuem gás propelente e são por isso mais sustentáveis, no entanto são os menos prescritos.
Apesar da perspectiva de que não é possível pensar em saúde humana desconsiderando a saúde do planeta do qual os humanos dependem para viver3, seria um problema para os profissionais de saúde optarem pela prescrição de um medicamento mais sustentável caso esse não fosse a opção que oferecesse maior benefício clínico. No entanto, a atualização mais recente da principal diretriz para o tratamento da asma GINA (sigla do inglês para Iniciativa Global para a Asma) 17 salienta como primeira linha de tratamento medicações que são disponíveis em DPIs, como o Formoterol + Budesonida (step 1 na asma), reduzindo hospitalizações e exacerbações graves da doença e sendo benéfica, portanto, para os pacientes e para o planeta18. Ainda, os tratamentos mais recomendados para a DPOC, como os beta-agonistas de longa duração (LABAs) e anti-muscarínicos de longa duração (LAMAs), são igualmente disponíveis na forma de DPIs19.
Para construir um sistema de saúde mais sustentável e saudável, o primeiro passo é identificar de onde estão vindo as emissões de GEEs e quantificá-las20. No entanto, no Brasil, são escassos dados na literatura para quantificar este impacto ambiental relacionado à saúde. Este estudo traz uma contribuição inédita para a compreensão da pegada de carbono dos inaladores pMDI dispensados pelo SUS como um todo no Brasil e, especificamente, em Porto Alegre (RS). Até o momento, não há estudos que investiguem esse dado nessa magnitude.
Quando os custos ambientais, de saúde e econômicos relacionados aos medicamentos não são bem conhecidos e quantificados, pode ser difícil em termos de políticas públicas decidir quais medicamentos oferecem melhor custo-benefício para a população, sendo os melhores a serem incluídos na cesta de medicamentos fornecidos pelo SUS. Além disso, atualmente é fundamental que se incorpore os conceitos do ESG (práticas sociais, sustentáveis e de governança) pelas instituições a fim de promover saúde21.
A Organização das Nações Unidas (ONU) preocupa-se com a crise climática e clama pela rápida transformação das sociedades22. Ao mesmo tempo, mais de dois terços da força de trabalho global em saúde assinou uma carta aberta - 45 milhões de médicos e profissionais de saúde em todo o mundo -, alertando os líderes nacionais e internacionais da Conferência das Partes (COP) sobre a necessidade de intensificar a planos de ação climática. Os profissionais de saúde afirmaram que eles já enfrentam os danos à saúde causados pelas MC nos atendimentos à população, e, portanto, advogam pela ação climática22, 23.
Esta pesquisa tem como objetivo estimar a PC de inaladores para asma e para DPOC do tipo inaladores de gás pressurizado dosimetrado (sigla em inglês pMDI) dispensados pela Farmácia Popular e pelo SUS como um todo (excetuando a Farmácia Popular) no Brasil e, especificamente, em Porto Alegre (POA - RS), no ano de 2019.

MÉTODOS
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo ecológico. O local do estudo principal, o Brasil, foi escolhido por tratar-se do país por inteiro. O local de estudo secundário, a cidade de Porto Alegre, foi escolhida por conveniência. O ano de 2019 foi escolhido por ser o ano imediatamente anterior à pandemia do COVID-19, portanto, ano em que a prescrição de medicamentos para asma e DPOC ocorreu de forma usual.
Como amostra, foi utilizada a quantidade total de sulfato de salbutamol e dipropionato de beclometasona tipo pMDI com dispensação registrada na rede SUS como um todo e pela Farmácia Popular, no Brasil e em POA, no ano de 2019.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Nossa Senhora da
Conceição - Grupo Hospitalar Conceição sob o número 70361623.5.0000.5530.
Cálculo da pegada de carbono estimada
A PC dos DIs foi calculada multiplicando-se a massa do GEE pelo seu PAG [medida da capacidade de aquecimento de um gás em relação ao dióxido de carbono(CO2)]. O resultado foi dado em CO2 equivalente (CO2-eq), que é um termo usado para estimar a quantidade de massa de CO2 que seria necessária para causar o mesmo aquecimento, em um período de tempo, que aquele GEE em questão. Emissão CO2-equivalente é uma escala comum para comparar as emissões de diferentes GEEs, mas não implica a equivalência da mudança climática correspondente, já que isto leva em conta também o tempo em que o gás permanece na atmosfera (CO2 e HFA permanecem por tempos diferentes, mas ambos por alguns séculos)16, 24. Por exemplo, sabe-se que o PAG do HFA-134a é 1.300, o que significa que 1 tonelada de HFA134a aquece 1.300 vezes mais a atmosfera do que a mesma 1 tonelada de CO2 aqueceria. O tempo de vida desse gás na atmosfera é de 14 anos, logo, esse calor ficaria aprisionado na atmosfera por um período de 14 anos25.
Para uma análise mais integral da PC de um produto, além de avaliar a quantidade de GEE presentes nele e seu respectivo PAG, poderiam ser avaliadas todas as emissões consequentes da sua cadeia de produção (CO2 eliminado pela indústria ao produzi-lo e transportá-lo até os consumidores finais). No entanto, a análise considerando todo o ciclo de produção do produto é complexa e foge do escopo deste estudo. Portanto, nesse trabalho foi analisada a PC referente unicamente ao GEE presente nos DI tipo pMDI, calculando o CO2-eq.
A massa do gás HFA-134a nos DI pode variar conforme o laboratório e conforme sua composição contendo ou não álcool, mas ambas informações não são disponíveis publicamente pelos diferentes laboratórios que alimentam o SUS. Assim, foi necessário explorar a literatura para descobrir a quantidade (massa) média de gás HFA-134a em cada DI, e, portanto, estimar a sua PC. Por meio de estudos que consideraram os DI cheios e vazios in vitro para estimar a quantidade (massa) do gás HFA-134a26, sabe-se comparativamente que dispositivos que contém álcool necessitam de menor quantidade de gás propelente HFA-134a (são considerados do tipo baixo volume- 6.68–8.5g), e dispositivos sem álcool por consequência possuem maior quantidade de HFA-134a (dispositivos de alto volume - 17.32–19.8g), possuindo os últimos uma maior PC18. A estimativa da PC dos dispositivos (tanto de alto volume - sem álcool, como de baixo volume - com álcool) foi realizada multiplicando a massa do gás HFA134a pelo seu PAG, publicado no quinto relatório do IPCC.

Aquisição dos dados de dispensação dos medicamentos Dados sobre a quantidade de dispositivos de Sulfato de Salbutamol e Dipropionato de Beclometasona dispensados na rede SUS (Farmácia Popular e SUS como um todo), no Brasil e em POA, no ano de 2019, foram requeridos através da plataforma integrada de ouvidoria e acesso à informação do governo federal (portal Fala.BR)27, conforme previsto na Lei de Transparência de Dados. As informações referentes às dispensações da Farmácia Popular foram disponibilizadas no dia 23 de maio de 2022 pela Coordenação do Programa Farmácia Popular do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos e pela Coordenação-Geral de Assistência Farmacêutica Básica (CGAFB/DAF/SCTIE/MS), ambas coordenações vinculadas ao Ministério da Saúde (MS)/ Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos/ Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde.
No dia 12 de agosto de 2022, foram disponibilizados os dados referentes às dispensações da rede “SUS como um todo” no Brasil e em POA no ano de 2019. Os dados foram extraídos por esses órgãos do MS da Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica (BNAFAR) e fornecidos às pesquisadoras, apresentados nos Materiais Suplementares (Anexo A e B). Considera-se dados de dispensação “no SUS como um todo” as dispensações registradas que ocorrem majoritariamente no âmbito das farmácias do SUS que assistem a APS, com exceção dos medicamentos da Farmácia Popular, podendo haver subestimação dos registros por parte de alguns municípios.

Análise dos dados
Os dados fornecidos pelo MS se referiam ao total de dispensações de DI de cada medicamento (Salbutamol 100mcg; Beclometasona 250mcg; Beclometasona 200 mcg e Beclometasona 50mcg), não especificando de qual laboratório nem se são de alto ou de baixo volume.
Foi somada a quantidade total de dispensação de Salbutamol e Beclometasona pelo SUS e Farmácia Popular no Brasil e em POA (RS) separadamente. Para estimar a PC dos pMDIs de Salbutamol no Brasil e em POA, primeiramente foi multiplicada a PC de cada dispositivo de Salbutamol de alto volume pela quantidade total de dispensação de Salbutamol pelo SUS como um todo e Farmácia Popular no Brasil, e separadamente em POA; secundariamente foi multiplicada a PC de cada dispositivo de Salbutamol de baixo volume pela mesma quantidade total de dispensação de Salbutamol, considerando, alternativamente à hipótese do cálculo anterior, que todas as dispensações de Salbutamol fossem do subtipo baixo volume. O mesmo foi realizado para Beclometasona. As variadas apresentações de Beclometasona (50mcg, 200 mcg e 250mcg) se referem a diferentes quantidades de medicamento no dispositivo, não a quantidade de HFA-134a, logo, para cálculo da PC podem ser somados como iguais. Após isso, foi somada a PC dos frascos de Salbutamol e Beclometasona considerando hipoteticamente que fossem todos de alto volume, tendo como resultado a PC das dispensações de pMDIs caso todos fossem de alto volume e, sequencialmente foi somada a PC dos frascos de Salbutamol e Beclometasona considerando todos de baixo volume. Do intervalo entre esses valores origina-se o dado buscado no presente estudo: a PC dos DI do tipo pMDI fornecidos pelo SUS e pela Farmácia Popular no Brasil e em POA no ano de 2019.

Cálculo de equivalências da pegada de carbono
Para calcular as equivalências das pegadas de carbono dos DI utilizados para o tratamento da Asma e DPOC do tipo pMDI (Salbutamol e Beclometasona) no Brasil de baixo e alto volume, respectivamente, em relação à quantidade de emissões de gases de efeito estufa (a), de emissão de CO2 (b), de evitação de emissão de gases de efeito estufa (c) e sequestro de carbono (d) foi utilizada a calculadora on-line estadunidense28. As medidas da calculadora foram adaptadas para as equivalentes utilizadas no Brasil (ex: milhas para quilômetros) e, para calcular a distância dos pontos mais extremos de Norte (Cabraí) a Sul (Chuí), foi considerada a distância em linha reta, que é 4.378,41 km.

Análise de Custos
A fim de estimar quanto custaria financeiramente a substituição de pMDIs por DPIs, optou-se por utilizar as medicações de Salbutamol e Beclometasona como pMDIs e de Formoterol + Budesonida como DPI, com foco no tratamento da asma. O preço que o SUS pode pagar de forma geral, considerando o menor e o maior preço possível por dose, é: R$ 0,16 - 0,22 reais/dose(jato) de Beclometasona 250mcg (havendo preços mais ou menos elevados para as doses de Beclometasona 50mcg ou de 200mcg); R$ 0,083 - 0,11 reais/dose(jato) de Salbutamol 100mcg; e R$ 1,05 - 1,83 reais/dose(cápsula) de Formoterol + Budesonida (considerando uma média dos preços mais baixos e mais altos conforme a dose de 6mcg + 200mcg ou 12mcg + 400mcg). Os valores absolutos por frasco foram extraídos da tabela de preço máximo de venda ao governo (PMVG), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária 29 e divididos pelo número de doses em cada frasco.
A quantidade de doses utilizadas para o tratamento de asma varia muito de acordo com a idade, o estadiamento e o nível de controle da doença. Dessa forma, optou-se por considerar que em média um indivíduo utilize 181 doses (jatos) de Salbutamol e 60 doses (jatos) de Beclometasona por mês, que poderia ser substituído por 60 doses (cápsulas) de Formoterol + Budesonida. Optou-se por estimar estas doses mensais, pois o Formoterol + Budesonida comumente é usado 1 dose 2 vezes ao dia (totalizando 60 doses/mês), a Beclometasona usualmente é utilizada 1 dose 2 vezes ao dia (podendo ser usado de 0 a 4 doses por aplicação 2 vezes no dia), o Salbutamol é utilizado de forma não fixa (usualmente 4 jatos por aplicação conforme sintomas, de até 4 em 4 horas) e a quantidade de Salbutamol prescrita a mais que Beclometasona segue a proporção de dispensação desses medicamentos pelo SUS como um todo por ano encontrado nessa pesquisa: dispensa-se 3,02 vezes mais Salbutamol que Beclometasona.
Para estimar a redução de custos de internações por asma ocasionada pela troca por inaladores em DPIs, calculou-se a redução de 37 % (taxa de redução de internações associada ao efeito relacionado à substituição de Salbutamol e Beclometasona por Formoterol + Budesonida) 17 ao custo total das internações por asma em 2013, dado mais recente da literatura em estudo que analisou a base de dados do DATASUS. 30

RESULTADOS
Foram realizados discriminadamente os cálculos de quantidades de unidades e suas referentes pegadas de carbono de acordo com a medicação (Salbutamol ou Beclometasona), o local geográfico, a farmácia de dispensação e considerando como se todas fossem de alto ou médio volume de HFA-134a. Percebe-se que a maior dispensação ocorre na Farmácia Popular e referente à medicação Salbutamol, que, consequentemente, tem a maior PC comparativamente à Beclometasona, tanto no Brasil como em POA, proporcionalmente

Tab.1

A prescrição de inhaladores pMDI no âmbito do SUS em 2019 resultou em emissões de CO2-eq situadas entre 24.889.141 e 60.878.728 toneladas em todo o território brasileiro (Tabela 2; valores levando em consideração se todos os dispositivos fossem de baixo ou alto volume), o que equivale a percorrer de 23 a 57 milhões de vezes a distância entre o extremo norte e sul do Brasil em um veículo a gasolina convencional, dentre outras comparações com medidas de emissão ou de sumidouro de carbono (Figura 1 - Tabela Suplementar Anexo C).

Tabela 2. Resultado final da Pegada de Carbono estimada dos dispositivos inalatórios utilizados para o tratamento da Asma e DPOC do tipo pMDI (Salbutamol e Beclometasona) dispensados pela Farmácia Popular e rede SUS no Brasil e em Porto Alegre em 2019


Tab.2

Figura 1. Infográfico: equivalências das pegadas de carbono dos dispositivos inalatórios utilizados para o tratamento da Asma e DPOC do tipo pMDI (Salbutamol e Beclometasona), no Brasil, de baixo e alto volume, respectivamente, em relação à quantidade de emissões de gases de efeito estufa, de emissão de CO2, de evitação de emissão de gases de efeito estufa e sequestro de carbono.

Fig.1

Além disso, em POA, a prescrição desses dispositivos resultou em emissões entre 459.830 e 1.151.008 toneladas (Tabela 2), correspondendo a percorrer a distância entre o norte e sul do Brasil entre 433 mil e 1 milhão de vezes com um veículo a gasolina convencional (Figura 2 - Tabela Suplementar Anexo C).

Figura 2. Infográfico: equivalências das pegadas de carbono dos dispositivos inalatórios utilizados para o tratamento da Asma e DPOC do tipo pMDI (Salbutamol e Beclometasona), em Porto Alegre, de baixo e alto volume, respectivamente, em relação à quantidade de emissões de gases de efeito estufa, de emissão de CO2, de evitação de emissão de gases de efeito estufa e sequestro de carbono.

Fig.2

Em relação ao custo estimado da substituição de toda a quantidade de pMIDs dispensados por ano pelo SUS considerando todo o Brasil (R$ 45.225.797.274,60 a R$ 60.813.582.654,00) por DPIs (Formoterol + Budesonida), este aumentaria em 155,86% a 231,62%, totalizando R$ 115.642.641.030,00 a R$ 201.671.137.886,11, considerando sempre os menores e maiores valores para cada medicação.
Já o custo total das 129.728 hospitalizações por asma em todas as faixas etárias, desconsiderando custos indiretos (diminuição da produtividade por faltas ao trabalho e escolares e mortalidade precoce), no ano de 2013, foi de R$ 69.566.007,37 (média de R$ 519,57 por internação)30. Por outro lado, considerando a taxa de redução de internações pela troca do uso diário de Beclometasona associada a Salbutamol de resgate pelo uso de Formoterol + Budesonida, disponíveis em DPI, de 37%17, 31 pode-se estimar que reduziria R$ 25.739.422,00 em custos de internação hospitalar para o sistema de saúde por ano.
DISCUSSÃO
Estimou-se que a prescrição de pMDI para o tratamento de patologias respiratórias como asma e DPOC no SUS em 2019 resultou em aproximadamente 24.889 - 60.878 quilotoneladas (kt) de CO2eq liberados na atmosfera em todo o Brasil e 459 - 1.151 kt CO2eq em POA especificamente. Esse valor reflete um padrão de prescrição relacionado ao uso Salbutamol (disponível no SUS na forma de pMDI), como tratamento de primeira escolha para alívio rápido dos sintomas/resgate e Beclometasona como primeira opção para o tratamento de manutenção (também mais disponível no SUS na forma de pMDI).
Comparativamente, as emissões domésticas em 2019 foram de: 1.300 ktCO2eq no Reino Unido, 520 ktCO2eq na França e 450 ktCO2eq na Alemanha.32. Na Europa, a proporção de pMDI entre os inaladores é de aproximadamente 40%-50%, no Reino Unido, cerca de 70%, no Japão, é 22,6% e, na Suécia, 13%, sendo estes últimos exemplos de países que já possuem uma predominância de outros tipos de inaladores mais sustentáveis32. A proporção de pMDI no Brasil no SUS é provavelmente muito maior que nesses países, e o número de medicamentos dispensados é proporcionalmente mais elevada pelo número populacional maior no Brasil, o que justificaria a pegada de carbono dos inaladores pMDI do país ser bem superior quando comparada com outros países.
No tocante à experiência de outros países em relação ao tema, percebe-se que as emissões são com frequência evitáveis substituindo para dispositivos menos poluentes. Comparando a proporção de prescrição de pMDIs na Inglaterra (70%) em relação à Suécia (13%), estima-se que caso a Inglaterra adotasse o padrão de prescrição sueco (dando preferência aos DPIs sempre que adequado ao paciente), evitaria-se a emissão de 422 kg CO2-eq por paciente por ano. 33 Comparativamente, a ação individual de trocar um pDMI por um DPI poderia evitar que 150 a 400 kg CO2-eq fossem despejados na atmosfera ao ano, o que seria o equivalente ambientalmente a esse indivíduo passar a ter o hábito de reciclar, adotando coleta seletiva ou cortar o consumo de carne vermelha em sua vida durante o tempo de tratamento34. Ainda, o sistema de saúde inglês (NHS) teve a meta de que até 2022 pelo menos 50% dos inaladores prescritos fossem de baixo potencial de aquecimento global16, a fim de zerar as emissões do NHS até 2045.35 Uma liga de instituições de saúde os seguiu no comprometimento pela busca da “emissões zero” no Brasil por meio do Projeto Hospitais Saudáveis e da Rede Global de Saúde Sem Dano. Sete instituições de saúde aderiram ao desafio, tendo como meta reduzir as emissões de GEE em 50% até 2030 e zerar as emissões até 2050.36
Para além da pegada de carbono, o custo é uma preocupação em relação ao tema, visto que os DPI são mais caros comparados aos pMDI. Em relação ao aumento do custo para transição de pMDIs para DPIs, deve-se considerar que Formoterol + Budesonida, disponíveis em DPIs, diminuem em 37% as taxas de internação hospitalar, comparado com o uso diário de Beclometasona associado a Salbutamol de resgate17,31, o que nesse ponto geraria uma economia de R$ 25.739.422,00 para o sistema de saúde em 1 ano. Deve-se considerar também a economia adicional por custos indiretos associados à redução das internações, como diminuição da produtividade por faltas ao trabalho e escolares e mortalidade precoce, e ponderar que provavelmente haja a diminuição de consultas ambulatoriais e que há a redução do uso de medicamentos corticoides orais, já que os pacientes têm um melhor controle da doença com o uso de Formoterol + Budesonida, que é primeira escolha no tratamento de asma e diminui o risco de exacerbações graves 19.
Outros países realizaram esta estimativa de custo de substituição de pMDI para DPI trocando exatamente a mesma medicação no seu formato pMDI para DPI, porém esta não é a realidade das medicações disponíveis ao SUS brasileiro. Dessa forma, o Reino Unido, que tem 70% de prescrição de pMIDs 37, verificou que a troca de 10% das suas medicações em pMDI para DPI poderia resultar em diminuição (8.2 milhões de libras por ano) ou aumento (12.7 milhões de libras por ano) de custos, conforme a marca do medicamento utilizado, havendo opções mais baratas que outras no mercado. 18 No Japão, estima-se que a redução de 10% da prescrição de pMDIs na população entre 14 e 74 anos, que já é baixa (22,6%), preveniria a emissão de 12,4ktCO2eq e implicaria um aumento de 1,4% do custo devido à substituição dos pMDIs por DPIs.32

Ademais, para uma análise de custo-efetividade adequada, devem também ser considerados outros aspectos, como o aproveitamento/desperdício da medicação relacionado à técnica inalatória e impactos das MC na economia a longo prazo, sendo importante um olhar ampliado dentro da saúde pública18. Estudos demonstram que 65 a 72% dos pacientes cometem erros ao usar os inaladores, e, em 30 a 32% dos casos, esses erros são significativos a ponto de prejudicar a efetividade do tratamento38 . Comparando a taxa de erros na técnica inalatória entre diferentes dispositivos, 96% dos pacientes conseguem realizar os passos corretamente no uso de DPIs contra apenas 24% do grupo pMDI. 39
Alguns problemas são identificados quanto ao uso dos pMDI: a técnica inalatória requer coordenação da ativação da liberação do medicamento com concomitante inspiração lenta e prolongada, e alguns pacientes não inalam por tempo suficiente após a ativação do dispositivo, o que leva a deposição orofaríngea do fármaco e resulta em administração ineficiente da medicação. Além disso, aqueles contendo corticoide inalatório (CI) propiciam proliferação de fungos e candidíase oral. Estima-se que, na maioria dos pacientes, apenas cerca de 10% da dose chegue aos pulmões, enquanto 80% permanecem na orofaringe, embora isso varie dependendo do dispositivo de preparação e aplicação 40
Além disso, nos pMDIs mais comuns e dispensados pelo SUS, não é possível visualizar no dispositivo quantas doses ainda restam, podendo fazer com que alguns pacientes continuem usando o dispositivo apesar de não haver mais medicamento ou então descartarem o inalador com doses remanescentes inutilizadas, gerando desperdício. 41,42 Um estudo encontrou um dado alarmante que revelou que 40% dos pacientes acreditam estar usando sua medicação para asma quando estão na verdade ativando um frasco pMDI vazio, sendo algo muito relevante para a saúde43. No que concerne aos DPIs, vale ressaltar que é necessário capacidade pulmonar para gerar fluxo inspiratório adequado, o que pode ser difícil para crianças pequenas, muitos idosos ou pacientes com distúrbio de força, limitando seu uso nesses grupos 44,45. Entretanto, a problemática existente nos pMDIs referente a necessidade de coordenar a inspiração com a ativação manual do dispositivo em tempo sincronizado é excluída, visto que a própria inspiração é o mecanismo de ativação.46
Pensando nos pilares do ESG (Environmental, Social and Governance), em relação ao pilar social associado ao financeiro, tem-se o “custo social do carbono” (CSC), medido em dólar por tonelada de carbono, que é uma estimativa dos danos monetários associados com o aumento nas emissões de carbono em um ano. Análise da agência americana responsável pelo assunto estimou aproximadamente uma média 25,8 dólares/tonelada de carbono para o ano de 201947 . Segundo relatório ONU, cada dólar investido em restauração cria até US$ 30 em benefícios econômicos48. Logo, é provável que a redução dos GEE dos medicamentos inaladores resulte em benefícios econômicos significativos, evitando gastos em preservação ou recuperação da saúde do planeta e das pessoas, em função das mudanças climáticas.
Para fins de comparação, a mais recente catástrofe climática no Brasil, as enchentes no Rio Grande do Sul, custaram ao governo R$ 12,8 bilhões, segundo dados da confederação nacional dos municípios 49. Portanto, se forem considerados os custos das externalidades negativas dos pMDIs ao planeta e, consequentemente, à saúde das pessoas, o custo dos pMDIs pode superar o custo dos DPIs. Ou seja, deve-se levar em consideração o CSC na análise de custos também durante a escolha dos medicamentos dispensados pelo SUS.
Ainda em relação ao custo, tem-se outro pilar do ESG: a governança corporativa, na qual as instituições devem adotar uma abordagem sustentável na sua gestão, considerando os impactos ambientais e sociais de suas operações, além de garantir a transparência e a responsabilidade na gestão corporativa21.
Em relação à asma, a opção terapêutica de Salbutamol e/ou Beclometasona (pMDI) deixou de ser primeira escolha de tratamento desde 2020, quando o GINA50 apontou, baseado em achados científicos com adequado nível de evidência, para um um avanço no tratamento em direção a melhores resultados nos indicadores de saúde da asma. Dentre as opções de primeiro step para a asma, o uso de Formoterol+Budesonida (disponível na forma de DPI) é a opção mais recomendada e preferida pela atual diretriz, ao invés de depender apenas de medicações em pMDI. Essa recomendação surgiu do observado benefício clínico com o seu uso: redução de hospitalizações em 37% e exacerbações graves de asma com necessidade de uso de corticóides orais.51 Em relação à DPOC, o tratamento tanto de manutenção e de prevenção quanto para alívio rápido é baseado nos beta-agonistas e antimuscarínicos de longa ação (LABAs e LAMAs respectivamente), que são disponíveis amplamente na forma de DPIs e alguns em SMI 19.
O DPI Formoterol + Budesonida e Umeclidinio + Vilanterol e o SMI Olodaterol + Tiotrópio estão disponíveis pelo SUS em Farmácias de Medicamentos Especiais de alguns estados do Brasil, como a do Rio Grande do Sul, para os CIDs de asma (somente Formoterol+Budesonida) e DPOC (todos medicamentos supracitados), mediante apresentação de laudos e exames, processo que exige maior trabalho burocrático do prescritor e demora da liberação da medicação para o paciente. Em um contexto como o da APS no SUS, em que o profissional precisa lidar com a pressão de gerenciar o tempo de consultas, esse processo pode enviesar a escolha preferencial do prescritor, sendo uma perspectiva prática de vital importância.
Este estudo tem algumas limitações. Primeiramente, a quantidade de HFA-134a presente nos DI não é um dado publicamente disponível nas bulas das medicações, existindo o risco de variar conforme o laboratório. Para sua estimativa, foram utilizados dados da literatura inglesa 2652,53,54,55. É importante reiterar, portanto, que o resultado será uma estimativa, visto que o SUS dispensa medicamentos de diferentes laboratórios e, portanto, pode haver pequenas diferenças em sua fórmula e quantidade de gás no produto final.
Além disso, os dados de dispensação obtidos “no SUS como um todo” pelo BNAFAR, o qual exclui as dispensações da Farmácia Popular, são majoritariamente de dispensação na APS. No entanto, a depender da organização e gestão locais, não é possível excluir que alguns locais contabilizem os dados dispensados em UPAS ou hospitais. Vale frisar que durante exacerbações agudas severas de asma e DPOC no cenário de urgência e emergência, o uso de broncodilatadores de curta ação como resgate (disponíveis como Salbutamol pMDI) é o mais estudado e se faz adequado. Além disso, nem todos os municípios transmitem seus dados ao BNAFAR, o que leva a uma subestimação do número de dispensações. É sabido que as dispensações referentes a Farmácia Popular correspondem a prescrições do nível ambulatorial.
Secundariamente, para o cálculo da PC, multiplicou-se a quantidade do gás propelente pelo seu PAG. Não foi calculado a PC total dos medicamentos, que contabiliza a energia consumida para sua fabricação e transporte. Logo o dado apresentado aqui pode ser considerado significativamente subestimado, apesar de que se houvesse a troca para DPI ou SMI, a PC de sua fabricação e transporte provavelmente se equivaleria. Esperamos que, identificada a lacuna da ausência desses dados no cenário brasileiro, esse estudo incentive novas pesquisas.
Em terceiro lugar, infelizmente, não foram fornecidos dados da dispensação de todos os diferentes tipos de inaladores dispensados no SUS no Brasil, como os dados de Formoterol com Budesonida (DPI) ou Olodaterol com Tiotrópio (SMI), para que fosse possível calcular a porcentagem de dispensação de pMDI em relação ao total e, adicionalmente, estimar quanto haveria de redução se o Brasil adotasse um padrão de outros países. Também não foi possível calcular a emissão de CO2 por paciente e comparar esse dado com o de outros países, pois os dados que nos foram fornecidos pelo Governo Brasileiro descrevem apenas o número de dispositivos dispensados, sem o detalhamento de quantas pessoas receberam os medicamentos.
E por último, o cálculo de custo da substituição dos pMIDs para DPIs é uma estimativa (podendo estar super ou subestimada), tendo em vista que não foi fornecida a informação de quantos indivíduos foram beneficiados com a prescrição de Salbutamol e/ou Beclometasona e não sabe-se qual o padrão de prescrição indicado para cada um, conforme o estadiamento de sua asma. Também sugere-se que projetos futuros que realizem cálculos mais apurados de custos considerando as externalidades negativas dos pMDIs.
O material primário e os detalhamentos metodológicos trabalhados para chegar aos resultados apresentados neste artigo serão compartilhados em um repositório de dados certificado (https://data.scielo.org/), fazendo parte do processo denominado Ciência Aberta.
Essa pesquisa teve o caráter inovador de procurar desvelar a grande pegada de carbono associada ao tratamento da asma no SUS ao dispensar-se preferencialmente pMDIs, além de realizar estimativas de custo. A troca de pMDIs por DPIs ou SMIs traz benefícios clínicos ao controle de asma e DPOC e seria uma medida efetiva de mitigação pelos serviços de saúde em relação às mudanças climáticas, promovendo melhor saúde pública e planetária a todos.
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AUTHOR CONTRIBUTIONS
1. P. Flamia contributed to the conception, project design, acquisition, analysis and interpretation of data, article writing, and approved the final version.
2. T. P. B. Silva contributed to the conception, project design, acquisition, analysis and interpretation of data, article writing, and approved the final version.
3. E.F Barros contributed to the conception, study design, analysis and interpretation of data, relevant critical review of intellectual content, and approved the final version.
4. K. P. Patrício contributed to the conception, study design, analysis and interpretation of data, article writing, relevant critical review of intellectual content, and approved the final version.
5. R. B. Zandavalli contributed to the conception, study design, analysis and interpretation of data, article writing, relevant critical review of intellectual content, and approved the final version.

6. P. Flamia contribuiu para a concepção, desenho do projeto, aquisição, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovou a versão final.
7. T. P. B. Silva contribuiu para a concepção, desenho do projeto, aquisição, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovou a versão final.
8. E.F Barros contribuiu para a concepção, desenho do estudo, análise e interpretação dos dados, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovou a versão final.
9. K. P. Patrício contribuiu para a concepção, desenho do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovou a versão final.
10. R. B. Zandavalli contribuiu para a concepção, desenho do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovou a versão final.

CONFLITO DE INTERESSES
Os autores certificam por meio deste que o trabalho relatado neste manuscrito não recebeu apoio financeiro de nenhuma empresa farmacêutica ou outra fonte comercial. Além disso, nenhum parente de primeiro grau dos autores possui interesse financeiro especial no assunto discutido neste manuscrito.
Lista de Abreviaturas
Anti-muscarínicos de Longa Duração (LAMAs); Atenção Primária à Saúde (APS); Beta-agonistas de Longa Duração (LABAs); CO2 equivalente (CO2-eq); Corticoide Inalatório (CI); Custo Social do Carbono (CSC); Dióxido de Carbono (CO2); Dispositivos Inalatórios (DI); Dispositivos de Cápsulas Inalantes de Pó Seco (sigla em inglês, DPIs); Dispositivos de Névoa Suave (sigla em inglês, SMI); Dispositivos Dosimetrados de Gás Pressurizado (sigla em inglês, pMDI); Doença Pulmonar Pbstrutiva Crônica (DPOC); ESG (do inglês, Environmental, Social and Governance, que são práticas sociais, sustentáveis e de governança); GINA (sigla do inglês Global Initiative for Asthma, Iniciativa Global para a Asma); Hidrofluoralcano (HFA); Mudanças Climáticas (MC); Norflurano (HFA-134a); Organização Mundial da Saúde (OMS); Organização das Nações Unidas (ONU); Pegada de Carbono (PC); Porto Alegre (POA); Potencial de Aquecimento Global (PAG); Sistema Único de Saúde (SUS).