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Introdução
O ciclo gravídico-puerperal constitui-se, na vida de uma mulher, em período singular e complexo cuja atenção integral, nesse percurso, vai além de aspectos biológicos, emocionais, sociais, espirituais e culturais. Esse período compreende percepção ampliada e contextualizada do modus vivendi de cada mulher, assim como a apreensão de saberes e condutas regionais, culturais, religiosas, raciais, etnicas1-2. Denota-se, no entanto, a demanda por abordagens profissionais que contemplem a singularidade e a multidimensionalidade de cada mulher, as quais podem ser conferidas e discutidas à luz do pensamento da complexidade.
A qualidade da assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal não se restringe aos atributos quantitativos como o número recomendado de consultas e taxas de morbimortalidade materna e infantil, mas compreende o início precoce do pré-natal, a participação ativa do acompanhante, além de abordagens profissionais específicas. As estratégias de gestão e atenção prospectivas e que situem a mulher como protagonista desse percurso, são altamente desejadas e contributivas para o alcance de desfechos favoráveis no parto, nascimento e na minimização de complicações no puerpério3-5.
O Ministério da Saúde do Brasil assumiu, até 2030, a meta de reduzir a razão de mortalidade materna para, no máximo, 30 mortes a cada 100 mil nascidos vivos6. Por outro lado, como alcançar essa meta em um país com dimensões geográficas continentais, com iniquidades sociais tão discrepantes e tamanha diversidade cultural? Como promover boas práticas no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas sem ferir ou minimizar a cultura, valores e crenças próprias de cada etnia?
Estudo demonstra, que apesar dos avanços relacionados aos indicadores de morbimortalidade materna e infantil o progresso acerca da temática tem sido lento, especialmente, em comunidades indígenas7. Outro estudo evidenciou, paralelamente, que os indígenas seguem sendo considerados, em nível global, um dos grupos populacionais mais vulneráveis e que o modelo de assistência se limita, frequentemente, na reprodução de normativas inclusivas, baseadas em práticas assistencialistas e que hegemonizam as diferenças8.
Tem-se, em âmbito de Brasil, a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), a qual estabelece o Subsistema de Saúde Indígena (SasiSUS), composto por 34 Distritos Especiais de Saúde Indígena (DSEI) localizados em todas as regiões do território brasileiro. Esse Subsistema tem por objetivo garantir aos povos indígenas assistência equitativa e integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS)9-11. Sob esse impulso, as mulheres indígenas tem o direito garantido ao pré-natal, parto e puerpério de qualidade como qualquer outra mulher. No entanto, não foram localizados dispositivos legais ou políticas assistenciais específicas que contemplem a diversidade social, cultural e geográfica no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas.
Assim, na busca pela compreensão singular e multidimensional da assistência no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, bem como pelo desejo de contribuir com a indução de políticas assistências inclusivas, que contemplem as especificidades culturais das mulheres indígenas, objetiva-se identificar políticas assistenciais do ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, na perspectiva de gestores de serviços da saúde indígena.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa-ação ampliada12, apoiada no pensamento da complexidade, que não anteve um percurso metodológico predefinido para analisar e descrever os fenômenos sociais. O investigador é induzido a protagonizar um caminho próprio e a modificar o seu percurso na medida em que apreende a interculturalidade, a solidariedade, a equidade, a ética e os direitos humanos13. Considerou-se, nesse estudo, as etapas do Consolidated criteria for Reporting Qualitative research (COREQ)14.
Aborda-se, neste estudo, apenas a etapa investigativa da pesquisa-ação, desenvolvida com gestores de saúde indígena do município de Querência, Mato Grosso, que integram o Território Indígena do Xingu formado por povos que possuem similaridade no seu modo de vida e visão de mundo, quais sejam: Aweti, Kalapalo, Kamaiurá, Kuikuro, Matipu, Mehinako, Nahukuá, Naruvotu, Trumai, Wauja e Yawalapiti. A assistência de saúde às mulheres indígenas é conduzida, nesses territórios indígenas, pelas Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), orientadas pela PNASPI, que articula os saberes e as práticas indígenas, de modo a valorizar o protagonismo da mulher indígena9.
Participaram da pesquisa dez (10) gestores de saúde indígena, com atuação em Polos Base I ou II, dos quais cinco enfermeiros e um odontólogo com capacitação específica na saúde indígena, um coordenador do DSEI, um gestor do Conselho de Saúde Indígena, um apoiador técnico de Saúde Indígena e um assessor indígena do DSEI. Definiu-se como critérios de inclusão: ocupar cargo de gestão em saúde indígena nos Polos Base I ou II, DSEI, Conselho de Saúde Indígena ou em algum Órgão de assessoria indígena, por mais de um ano de atuação. Teve-se como critérios de exclusão, gestores afastados do serviço por algum motivo justificado ou que estivessem em gozo de licença e férias no período de geração de dados.
Os dados foram coletados entre maio e outubro de 2023, a partir de duas sessões de grupos focais, em dias e horários previamente agendados, com os dez gestores anteriormente referidos. Os dois encontros foram conduzidos pela pesquisadora principal e por um profissional moderador com experiência em pesquisa-ação, o qual contribuiu na gravação dos dados e registros pertinentes.
No primeiro encontro de grupo focal foram debatidas as potencialidades e as fragilidades relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, com base nas seguintes questões norteadoras: Quais as potencialidades e fragilidades você identifica na assistência à gestante e puérpera indígena? Quais cuidados relacionados ao ciclo gravídico-puerperal da mulher indígena necessitam ser qualificados? No segundo encontro de grupo focal foram discutidas as oportunidades e elencadas as estratégias capazes de induzir boas práticas no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, com base nas questões: Quais oportunidades você visualiza para qualificar o ciclo gravídico-puerperal as mulheres indígenas? Quais estratégias são necessárias para qualificar o acesso às gestantes e puérperas indígenas?
Os encontros tiveram duração média de 120 minutos e foram realizados em sala reservada e ambiente silencioso da Secretaria Municipal de Saúde. As falas dos participantes foram gravadas (em celular) para posterior transcrição e análise e, ainda, foram feitos registros manuais em diário de campo para captar, em profundidade, as percepções relacionadas ao objeto sob investigação. Cada encontro compreendeu sessões específicas, tais como: abertura (10 minutos); Entrosamento (10 minutos); Reflexão e discussão (60 minutos); Análise Crítico-reflexiva (30 minutos); e Fechamento (10 minutos).
Os dados foram analisados com base na análise temática: (a) na pré-análise, realizou-se a leitura exaustiva dos dados e explorou-se o material com vistas às possíveis interpretações; (b) na segunda etapa, explorou-se o material à luz do pensamento da complexidade, visando à obtenção de núcleos de significado e à compreensão do discurso. O trabalho analítico foi direcionado para encontrar palavras e expressões significativas a partir da organização e da redução do conteúdo das falas, de forma a descrever as características dos discursos e delimitar as categorias de análise; (c) a terceira etapa da análise consistiu na delimitação dos eixos temáticos ou categorias analíticas, a partir da aglutinação dos núcleos de sentido ancorados no pensamento da complexidade15.
Observou-se, em todo o percurso da pesquisa-ação, as recomendações da Resolução n°. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde16. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o parecer: 6.042.588. Após esclarecidos os objetivos do estudo e mediante aceite, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para manter o anonimato, as falas das participantes foram identificadas, ao longo do texto, com a letra “G” de Gestor, seguida de um algarismo arábico, correspondente à ordem das falas: G1, G2... G10.
Resultados
A análise resultou em três categorias temáticas, quais sejam: Fragilidades associadas ao pré-natal da mulher indígena; Táticas que fortalecem o ciclo gravídico-puerperal da mulher indígena; e Estratégias indutoras de melhores práticas no contexto indígena. O processo de refinamento das categorias temáticas segue na quadro 1.
Quadro 1. Refinamento das categorias temáticas a partir dos códigos iniciais

Quadro 1

Fragilidades associadas ao pré-natal da mulher indígena
Em diversos momentos, os participantes associaram fragilidades relacionadas à qualidade do pré-natal, à organização do pré-natal no território, à demanda excessiva de trabalho em função dos deslocamentos, às longas distâncias das aldeias, à regulação dos serviços em atenção secundária e terciária, entre outros aspectos destacados nos excertos a seguir:
A qualidade do pré-natal não se reduz em pesar e medir a altura uterina em ouvir o batimento fetal, vai além. É o acolhimento e o entendimento, principalmente quando eu lhe falo da mulher indígena [...] que na maioria das vezes já com uma gestação avançada, e elas perpassam por várias fragilidades, desde a aceitação, até as de relacionamento. (G3)
Aqui tudo é muito longe. As aldeias são espalhadas e você precisa entrar num barco para se deslocar horas e horas para chegar de uma aldeia a outra. Aí existe uma única equipe de trabalho, lotada em um polo-base, que anda pra lá e pra cá entre essas aldeias, distribuídas em todo território de abrangência em uma microrregião, onde fica um enfermeiro. (G9)
Como se observa nos depoimentos de G3 e G9, as fragilidades relativas ao pré-natal da mulher indígena apresentam causas multifatoriais, que envolvem questões objetivas, mas sobretudo subjetivas, como a aceitação da gestação e o relacionamento familiar, falta de assistência em todos os níveis e territórios por questões de logística, distância das aldeias e rotatividade dos profissionais da saúde. Outras falas fizeram referência à logística dos deslocamentos da equipe de saúde e que não favorecem a criação de vínculos com as usuárias, conforme excertos a seguir:
A escala de trabalho roda a cada 30 dias, exemplo: uma equipe saiu e entra nova equipe composta por outro enfermeiro para atender àquela abrangência. Naquele polo, ficaram dois enfermeiros por escala, mais um técnico de enfermagem, para poder rodar por todas essas aldeias, o que isso significa? A equipe sai do polo-base hoje, faz o rodízio e ficam outros profissionais no lugar. (G6)
Questões logísticas e a demanda para uma quantidade grande de aldeias, uma demanda que você não consegue fazer tudo de uma única vez. Inclusive em uma das reuniões com um dos reguladores, ele falou assim: poxa, “ela não consegue ir aí na cidade para fazer o exame”, e então a equipe pede pra remarcar o exame, mas muitos serviços não entendem a distância e as condições para essa gestante estar na cidade para realização de um simples exame e tentam penalizar, porque não compareceu no dia e horário agendado. (G10)
As falas de G6 e G10 reafirmam as fragilidades relacionadas à logística de deslocamento e de atendimento, enfrentadas pela equipe de saúde, devido a distância entre as aldeias. Portanto, reiteradamente os participantes mencionaram a impossibilidade de formação de vínculo profissional-usuário no contexto indígena, embora todos compreendam a sua real importância no ciclo gravídico-puerperal. Esses aspectos são questionados, novamente, nas falas que seguem:
Como construir o vínculo se essa gestante está a horas de distanciamento do polo base, eu vou lá só uma vez no mês e quando consigo ir nem sempre consigo ter vínculo com ela. Como é que essa gestante vai ter confiança de falar para mim e confiança no meu trabalho e dizer: “estou grávida, de 8 semanas, com 10, com 12”. Hoje, a mãe daquela menina de 15 anos que está grávida, falou: “olha, será que minha filha está grávida?”. Mas para isto acontecer, para que essa mãe da gestante se sinta confortável ali na quinta gestação, por exemplo, precisa ter vínculo. E como que a gente vai criar um vínculo também se há uma rotatividade profissional o tempo todo? (G8)
Os questionamentos associados às dificuldades no estabelecimento de vínculo entre o profissional da saúde e usuárias refletem as fragilidades do sistema de saúde brasileiro. Como falar de questões de foro íntimo a um profissional que você não conhece ou com quem você não desenvolveu empatia? Evidencia-se questões éticas, de respeito e de dignidade humana com as quais o profissional de saúde indígena precisa lidar. Em contraponto, denotou-se, na fala das lideranças, fragilidades associadas à qualificação dos profissionais de saúde, conforme depoimentos, a seguir:
Trabalhar para o entendimento sobre o desejo dessa gestante por conta das fragilidades socioculturais e linguísticas é uma fragilidade inclusive nossa, enquanto profissionais de saúde. As vezes potencializamos os partos para que eles ocorram na cidade de referência, não porque eu acredito que esse parto precisa acontecer lá, mas para justificar uma fragilidade que é minha em não me sentir preparado para acompanhar esse parto na aldeia. (G5)
Caso o desejo da mulher seja de parir dentro do território, vejo que isso está associado com essa questão da fragilidade com a qualificação profissional, pois existe a deficiência que é da continuidade às consultas de pré-natal, que embasam o parto. (G9)
Os depoimentos reafirmam a necessidade da qualificação técnica e humana dos profissionais de saúde, os quais requerem formação intercultural específica. Entende-se que, por vezes, o profissional não se sente apto à função que exerce seja em função de questões técnicas, seja por questões culturais, linguísticas e humanas. A fragilidade, em relação aos profissionais, foi evidenciada na medida em que os participantes questionaram a rotatividade dos profissionais e a descontinuidade das consultas de pré-natal, dentre outros aspectos. As falas convergiram para o contexto de submissão das mulheres indígenas, visto que os participantes fizeram referências à violência, à submissão da mulher por medo, ao receio pelas questões linguísticas e, ainda, à questão de as gestantes chegarem às unidades de saúde, em trabalho de parto, por conta da falta de informações.
No momento do parto, você precisa ter afinidade em conversar com a gestante ou parturiente, eu já ouvi relatos de mulheres que foram violentadas. (G2)
Às vezes, a mulher concorda com você, porque, de fato, ela não entendeu o que você perguntou e você vai tomar uma decisão achando que é uma decisão respeitosa, com o consentimento dela e, na verdade, ela não entendeu o que foi dito. (G4)
Denotou-se nos depoimentos acima, que o contexto geográfico e cultural perde peso em função das singularidades de cada gestante e puérpera, duplamente vulneráveis, tendo em vista as condições socioculturais específicas. Reforça-se, nessa direção, a necessidade de acolhimento e atenção singularizada por parte da equipe de saúde, bem como a compreensão das especificidades cultuais dos povos indígenas, presentes em diversos estados brasileiros.
Táticas que fortalecem o ciclo gravídico-puerperal da mulher indígena
Embora tenham sido apontadas diversas fragilidades no ciclo gravídico-puerperal da mulher indígena, aspectos variados fortalecem e potencializam esse percurso. Na fala dos participantes fica evidente o conhecimento técnico das parteiras em lidar com as especificidades culturais da mulher indígena, de acordo com narrativa de G1 e G4.
Elas estavam me esperando para contar que estavam grávidas ou que a filha dela estava grávida, porque, a partir do momento em que você tem esse vínculo, e ele está fortalecido, enquanto profissional, a gente se cobra de uma responsabilidade muito maior em “dar conta” e de se comprometer com o andamento dessa gestação e, ainda, o que fazer, o que se consegue alcançar para que essa gestação ocorra minimamente com qualidade. (G1)
Eu vou fazer os exames com as gestantes, eles já agendam, marcam logo a parte do dentista. Quando eu chego lá, tem toda a triagem com essa gestante, não é uma consulta simples e rápida de perguntas e respostas, o atendimento na aldeia é uma consulta sempre aprofundada para esclarecer todas as dúvidas e, ainda, conseguir o maior número de informações possível. (G4)
Evidencia-se, nos depoimentos, que os participantes reconhecem a importância da consulta qualificada, no intuito de estabelecer o vínculo profissional-usuário. Denotou-se, em outros depoimentos, o esforço dos Agentes Indígenas de Saúde - AIS em realizar a busca ativa da gestante, em orientar e realizar o encaminhamento da gestante para o serviço competente, bem como a relevante função do agente indígena de saúde voluntário que, comparativamente, assume a função de doula e contribui com o fortalecimento do vínculo familiar.
ACS agente comunitário de saúde na cidade é quem vai visitar as suas microáreas descritas as suas residências, ali eles fazem essa busca ativa para quem foi identificado como gestante, orientam ou vão nas casas. Por vezes, ainda avisam: “A tua consulta está atrasada, você precisa ir lá, precisa tomar a vacina, precisa fazer pré-natal, com a odontologia”. Já, na saúde indígena, o AIS faz o que está ao seu alcance de acordo com seu conhecimento. (G2)
Alguém digno de valorização é o agente indígena de saúde voluntário, pessoas que se responsabilizam em atender a comunidade, que não são remunerados, mas estão ali, a maioria destas aldeias conta com agente indígena e não com um profissional técnico ou de nível superior e é ele quem realiza essa visita dentro do território. (L6)
Percebe-se, a relevância das ações do agente voluntário como táticas que fortalecem o ciclo gravídico-puerperal da mulher indígena. De modo geral, o voluntariado ganha força em todos os setores e não poderia ser diferente em relação à saúde indígena. Denotou-se, na fala de G3, em especial, que o sucesso do pré-natal e os desfechos favoráveis no nascimento foram atribuídos à formação do vínculo profissional-usuário, conforme mencionado:
Na saúde indígena, o pré-natal de qualidade se dá pelo vínculo. Todos os pré-natais que eu realizei e que foram de muito sucesso foram criados através do vínculo, conseguir atender aquela mulher na sua integralidade e fazer os encaminhamentos necessários, porque, muitas vezes, ela vai para a cidade, fazer os exames e não é atendida e aí ela volta para a aldeia, e conseguir continuar aquele pré-natal no sentido do parto, conhecer o seu desejo enquanto mulher indígena gestante. Às vezes, ela está na quinta, sexta, ou sétima gestação e ela está cansada. (G3)
O participante G3 reforça a importância do estabelecimento do vínculo e o conhecimento da população para garantir a continuidade do cuidado do pré-natal da gestante indígena. Já na fala do gestor G9, ficou evidente o valor da medicina tradicional na cultura indígena e a necessidade de conjugar saberes culturais e científicos, sem menosprezar práticas específicas.
A medicina tradicional ajuda muito, mas nossa medicina de terra indígena complementa uma com a outra e as famílias acreditam muito nisto. Precisamos aprender o valor desta sabedoria. (G9)
Denota-se nas falas dos participantes, a importância do vínculo profissional-usuário, a relevância das parteiras indígenas, bem como dos agentes comunitários de saúde (técnicos ou voluntários) que ocupam função mediadora e orientadora de aspectos culturalmente relevantes para as mulheres indígenas.
Estratégias indutoras de melhores práticas no contexto indígena
Os participantes elencaram diversas estratégias que podem contribuir para a indução de melhores práticas no ciclo gravídico puerperal da mulher indígena. Destacam-se os cursos de qualificação pré-natal das gestantes e de qualificação dos Agentes Comunitários Indígenas, bem como estratégias associadas à inserção das doulas indígenas e à instrumentalização do parceiro nos cuidados básicos, conforme segue:
Os cursos de gestantes são importantes e elas gostam muito. O deslocamento é difícil. Teria que estudar uma forma de qualificar. (G1)
Poderiam ter mais cursos para as agentes atualizarem técnicas, posturas e adquirir novos aprendizados neste contexto. Também cursos para os agentes de saúde. (G8)
Outras estratégias mencionadas pelos participantes estão relacionadas à adaptação de fluxogramas de pré-natal e à implementação de cartilhas claras e objetivas na linguagem indígena.
Os fluxogramas e as cartilhas na linguagem das mulheres indígenas ajudam muito. Eles gostam de ajudar construir. Tem uma cartilha que eles guardam até hoje. Todos ajudaram a construir. (G7)
Evidenciou-se, em outros depoimentos, estratégias associadas à implementação das teleconsultas e dos teleatendimentos às gestantes e puérperas indígenas, em função das questões logísticas de transporte e outros.
As aldeias ficam muito distantes, teria que pensar em tecnologias para conectar os usuários de ter formas de fazer isto para facilitar a comunicação. (G6)
Na pandemia, aprendemos muitas coisas, teria que estudar como fazer atendimentos on-line. Ajudaria muito na informação e orientações. (G10)
Para além das fragilidades, os participantes, em geral, sinalizaram boas práticas que podem ser fomentadas no contexto indígena, sem descaracterizar as peculiaridades culturais e étnicas. De modo geral, os participantes realizam esforços pessoais e profissionais e desejam qualificar a assistência no ciclo gravídico-puerperal, porém precisam de mais incentivo para a qualificação intercultural dos profissionais de saúde.
Discussão
Os achados deste estudo demonstram que há saberes culturais específicos e que devem ser considerados no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, os quais requerem interpretação e discussão ampliada, à luz de referenciais capazes de contextualizar, flexibilizar, confrontar as certezas e analisar os fatos e acontecimentos sociais de forma multidimensional, ética e responsável. Adotou-se, para tanto, o pensamento da complexidade proposto por Edgar Morin, no intuito de conceber a complexidade como tecido de acontecimentos, ações, interações e retroações que visam à religação de saberes cultuais dispersos pela racionalidade moderna13.
Denotou-se na fala dos participantes deste estudo, que as principais fragilidades e, por sua vez, também as principais estratégias estão associadas ao vínculo profissional-usuária-família-comunidade, ao acesso e o pré-natal de qualidade, ao número insuficiente, rotatividade e qualificação dos profissionais (técnicos ou voluntários) para considerar as especificidades culturais. Logo, tanto as fragilidades quanto as estratégias estão associadas a indução de percursos analítico-interpretativos que sejam capazes de (re)pensar as abordagens assistenciais, de modo a transcender as práticas pontuais e assistencialistas ainda vigentes no contexto indígena.
As abordagens de assistência diferenciada previstas na PNASPI, traduzem-se, frequentemente, em normativas inclusivas e que hegemonizam as especificidades culturais. Prevalece, nessa lógica, uma interculturalidade linear e redutora, em que o respeito à diversidade cultural se transfigura em uma nova estratégia de dominação, que reproduz a diferença colonial com base na retórica discursiva do pluralismo17.
As estratégias indutoras de melhores práticas no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, orientadas pela interculturalidade, devem, necessariamente, articular-se com os saberes e as práticas tradicionais indígenas, de modo a promover diálogos que ampliem perspectivas e a produção de conhecimentos compartilhados18. A compreensão intercultural constitui-se, sob o olhar do pensamento da complexidade, em processo interativo e associativo, no qual a evolução do conhecimento significativo ocorre, a partir do intercâmbio de saberes e práticas culturalmente diferentes13.
De acordo com Morin, proponente do pensamento da complexidade, as estratégias mais bem sucedidas são, geralmente, as que movem o maior número de relações, interações e associações sistêmicas, nas quais é preciso conhecer o todo para conhecer particularmente as partes e conhecer as partes para apreender o todo. Sob esse enfoque, Morin defende e concebe o conhecimento na unidade e na multidimensionalidade, como incompletude e em permanente evolução19-20.
Qualificar a atenção às gestantes e puérperas indígenas implica, com base no exposto, conceber estratégias que fomentem percursos evolutivos capazes de aproximar realidades, aparentemente distintas e qualificar as interações entre profissionais e usuárias indígenas e vice-versa. A autonomia e o empoderamento serão alcançados, pela mulher indígena, na medida em que a mesma se percebe próxima, acolhida, protegida e apoiada em suas manifestações culturais singulares e multidimensionais.
Ao induzir a reforma do pensamento por meio de práticas transdisciplinares e interculturais, Morin questiona a fragmentação e a hiperespecialização do conhecimento, assim como a ordem excessiva e linear, sem levar em conta as especificidades raciais, étnicas, religiosas e culturais13. O desenvolvimento de boas práticas no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, sob esse pensar, requer necessariamente diálogos interculturais evolutivos e a conjugação de saberes científico-culturais, de modo a apreender a mulher (gestante/puérpera) como um ser evolutivo - unidade complexa e múltipla.
Denotou-se, nos resultados deste estudo, que a mulher indígena quer ser assistida e amparada por pessoas próximas e de sua confiança. Nessa direção, os Agentes Indígenas de Saúde e as parteiras tradicionais ocupam papel relevante no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas. Esses profissionais, pela sua proximidade e vinculação associativa, conseguem desenvolver o vínculo com as usuárias e, dessa forma, melhor apreender as suas singularidades/especificidades. Essa constatação é corroborada por estudos, ao demonstrarem repercussões favoráveis das parteiras tradicionais que, pela sua vinculação linguística, traduzem informações de significado às usuárias, a partir de códigos linguísticos e culturais específicos que favorecem a construção de experiências positivas no ciclo gravídico-puerperal21-22.
O fortalecimento do vínculo profissional-usuária (gestante/puérpera indígena) se constitui, portanto, em estratégia relevante e promissora para o alcance de resultados mais efetivos na gestação, parto e pós-parto, além de contributivos para a redução das morbimortalidades materno-infantis. O estabelecimento de vínculos transcende abordagens técnico-assistencialistas e requer a superação de intervenções verticalizadas. O pensamento da complexidade aspira ao conhecimento evolutivo compartilhado, a abertura da mente para compreender, acolher e respeitar as diversidades culturais23-24.
O sistema de saúde, sistema complexo por excelência, requer, cada vez mais, profissionais dispostos a operarem com a imprevisibilidade, as ambiguidades e a crescente complexidade do real, no qual se movem forças culturais, ideologias e antagonismos, igualmente importantes e necessários para a evolução do conhecimento13. Requer profissionais capazes de atuar na perspectiva intercultural e indigenista da PNASPI, com base na articulação entre saberes, respeito de valores do sistema tradicional, além de capazes de superar as práticas pontuais traduzidas, de acordo com os participantes deste estudo, na pesagem, medição e orientações pontuais às gestantes indígenas.
A qualidade da assistência à saúde indígena perpassa, na perspectiva do pensamento da complexidade, pela qualidade das relações, interações e associações sistêmicas, pelo fortalecimento do acolhimento e do vínculo entre profissionais e usuários e pela capacidade de dialogar e aproximar saberes, aparentemente distintos e contraditórios25. Requer-se, para além de multiplicar novos estudos relacionados à saúde indígena, contribuições que sejam capazes de questionar a racionalidade científica instituída e (re)significar saberes relegados a um segundo plano, tais como os saberes populares advindos do cotidiano existencial dos usuários - atores voluntários da saúde.
A mulher indígena, no ciclo gravídico-puerperal, não pode ser apreendida como “mais uma gestante ou puérpera” desprovida de saberes, vivências e práticas significativas. Os achados deste estudo são corroborados com pesquisas previamente realizadas, nas quais os pesquisadores sinalizam que a gestação e o nascimento na cultura indígena envolvem um misto de sentimentos, valores, atitudes e crenças que devem ser respeitados e potencializados, no sentido de assegurar resultados mais efetivos em âmbito da saúde26-27.
Retorna-se, portanto, ao questionamento inicial deste estudo: Como alcançar as meta propostas pela Agenda 2030 em um país com dimensões geográficas continentais, com iniquidades sociais tão discrepantes e tamanha diversidade cultural? Promover boas práticas no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas requer, com base nesta indagação e achados deste e outros estudos, apreender as singularidades sem minimizar aspectos culturais distintos; reconhecer a pluralidade existencial sem ferir as especificidades, transcender a racionalidade científica normalmente instituída como verdade absoluta e prospectar melhorias em saúde sem incorrer no cientificismo racional28.
As contribuições deste estudo para o avanço da saúde pública estão associadas à percepção de que é preciso reconectar elementos da cultura indígena, subestimados pela supremacia da racionalidade científica hegemônica na área da saúde. Nesse processo de (re)significação, valoração e potencialização de especificidades da cultura indígena, os gestores de serviços de saúde indígena podem figurar como protagonistas e indutores de políticas assistenciais específicas que contemplem a diversidade social, cultural e geográfica no ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas.
O pequeno número de participantes e o fato deste estudo ter sido realizado apenas com gestores de serviços de saúde indígenas não permitem delinear conclusões generalizadas sobre o ciclo gravídico-puerperal da mulher indígena. Por conta disso, estudos mais abrangentes e com a inserção de profissionais e Agentes Indígenas de Saúde devem ser estimulados para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável.
Conclusão
Conclui-se que o ciclo gravídico-puerperal de mulheres indígenas, na perspectiva de gestores de serviços da saúde indígena, compreende especificidades culturais singulares associadas à língua, etnia, valores, acesso e crenças religiosas invioláveis, as quais transcendem a racionalidade científica normalmente instituída como verdade absoluta.
Requer-se estratégias prospectivas que situem a mulher indígena no centro da atenção pré-natal e pós-parto, a partir de abordagens horizontalizadas e dialógicas. Requer-se, igualmente, estratégias específicas associadas ao acolhimento, ao vínculo profissional-usuário e ao fortalecimento do protagonismo da mulher indígena. Considerando-se as características geográficas do território estudado, a logística de entendimento e as determinações das políticas públicas para a saúde sugere-se, portanto, a realização de novos estudos qualitativos com a inclusão dos Agentes Indígenas de Saúde e das doulas indígenas.

Colaborações
L Boer trabalhou na concepção e desenho; redigiu o artigo e revisou-o criticamente; e aprovou a final versão. LSB Haeffner trabalhou na concepção e design; redigiu o artigo e revisou-o criticamente; e aprovou a versão final. N Boer trabalhou na concepção e design; redigiu o artigo e revisou-o criticamente; e aprovou a versão final. BMK Halbertandt trabalhou no projeto; redigiu o artigo e aprovou a versão final. CLL Ferreira trabalhou na concepção e projeto; redigiu o artigo e revisou-o criticamente e aprovou a versão final. DS Backes trabalhou na concepção e design; redigiu o artigo e revisou-o criticamente; e aprovou a versão final.

Referências
1. Mota JF, Almeida MS, Magalhães GC, Souza VC, Silva JMQ, Anjos KF. Knowledge and experiences of pregnant women about puerperal self-care and newborn care through educational practices. Rev Baiana Enferm 2021; 35:e41929. doi: https://doi.org/10.18471/rbe.v35.41929
2. Rodrigues GO, Jardilino DdaS, Maciel NdeS, Ferreira DdaS, Chaves AFL, daCosta CC. Conocimiento, actitud y práctica de gestantes antes y después de una intervención grupal. Enferm Global 2022; 21(66):235-73. doi: https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.478911
3. Caprioli NCP, Rezende KTA, Peres CRFB, Tonhom SFdaR, Souza AP. Health care in the pregnancy-puerperal cycle: integrative literature review for the. New Trends Qual Res 2020; 3:964-74. doi: https://dx.doi.org/10.36367/ntqr.3.2020.964-974
4. Mascarenhas VHA, Caroci-Becker A, Venâncio KCMP, Baraldi NG, Durkin AC, Riesco MLG. Care recommendations for parturient and postpartum women and newborns during the COVID-19 pandemic: a scoping review. Rev Latin Enferm 2020; 28:e3359. doi: https://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.4596.3359
5. Vaichulonis CG, Silva RR, Pinto AIA, Cruz IR, Mazzetti AC, Haritsch L, et al. Evaluation of prenatal care according to indicators for the Prenatal and Birth Humanization Program. Rev Bras Saúde Matern Infant 2021; 21(2):441-450. doi: https://doi.org/10.1590/1806-93042021000200006
6. Motta CT, Moreira MR. Will Brazil comply with the SDG 3.1 of the 2030 Agenda? An analysis of maternal mortality, from 1996 to 2018. Ciên Saúde Colet 2021;26(10):4397-409. doi: https://doi.org/10.1590/1413-812320212610.10752021
7. Felisian S, Mushy SE, Tarimo EAM, Kibusi SM. Sociocultural practices and beliefs during pregnancy, childbirth, and postpartum among indigenous pastoralist women of reproductive age in Manyara, Tanzania: a descriptive qualitative study. BMC Womens Health 2023; 23(123). doi: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02277-4
8. Pedrana L, Trad LAB, Pereira MLG, de Torrenté MON, Mota SEC. Critical analysis of interculturality in the National Policy for the Care of Indigenous Peoples in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2018; 42:e178. doi: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.178
9. Cunha MLS, Casanova AO, da Cruza MM, Suárez-Mutis MC, Silva VM, Souza MS, et al. Planning and management of the health work process: advances and limits in the SUS-Indigenous Health Care Subsystem. Saude Soc 2023; 32(3). doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902023220127
10. de M Pontes AL, Santos RV. Health reform and Indigenous health policy in Brazil: contexts, actors and discourses. Health Policy Plan 2020; 35(Supplement 1):i107-14. doi: https://doi.org/10.1093/heapol/czaa098
11. Scalco N, Nunes JÁ, Louvison M. Social control in the Indigenous Health Care Subsystem: a silenced structure. Saude Soc 2020; 29(3):e200400. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902020200400
12. Mertler CA. Action Research as Teacher Inquiry: A Viable Strategy for Resolving Problems of Practice. Pract Assess Res Eval 2021;26(19). doi: https://doi.org/10.7275/22014442
13. Morin E. Ciência com consciência. Rio de Janeiro, Bertrand Brasil; 2019.
14. Souza VR, Marziale MH, Silva GT, Nascimento PL. Translation and validation into Brazilian Portuguese and assessment of the COREQ checklist. Acta Paul Enferm 2021; 34:eAPE02631. doi: http://dx.doi.org/10.37689/acta-ape/2021AO02631
15. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo: Hucitec; 2014.
16. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos [Internet]. Brasília; 2013 [cited 2021 jun. 24]. Disponível em: https://www.conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
17. Pino-Morána JA, Rodríguez-Garrido P, Lapierree M. Wild, Indigenous, Lame, Invalid: Anti-Ableist Epistemologies of the South. Saude Soc 2023; 32(2). doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902023211010en
18. Matute SED, Martinez EZ, Donadi EA. Intercultural Childbirth: Impact on the Maternal Health of the Ecuadorian Kichwa and Mestizo People of the Otavalo Region. Rev Bras Ginecol Obstet 2021; 43(1):14-9. doi: https://doi.org/10.1055/s-0040-1721353
19. Iglesias A, Duarte FF, Garcia DC, Avellar LZ. Management-service relationship in the SUS based on Morin’s Theory of Complexity. Psico-USF 2022; 27(4). doi: https://doi.org/10.1590/1413-82712022270408
20. Cabral MFCT, Viana AL, Gontijo DT. Use of the complexity paradigm in the field of health: scope review. Esc Anna Nery 2020;24(3):e20190235. doi: https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2019-0235
21. Al-Mutawtah M, Campbell E, Kubis HP, Erjavec M. Women’s experiences of social support during pregnancy: a qualitative systematic review. BMC Pregn Childb 2023; 23782. doi: https://doi.org/10.1186/s12884-023-06089-0
22. Mantula F, Chamisa JA, Nunu WN, Nyanhongo PS. Women's Perspectives on Cultural Sensitivity of Midwives During Intrapartum Care at a Maternity Ward in a National Referral Hospital in Zimbabwe. SAGE Open Nurs 2023; 9:23779608231160476. doi: https://doi.org/10.1177/23779608231160476
23. Copelli CFHS, Oliveira RJT, Oliveira CMS, Meirelles BHS, Mello ALSF, Magalhães ALP. O pensamento complexo e suas repercussões na gestão em enfermagem e saúde. Aquichan 2016;16(4):501-12. doi: https://doi.org/10.5294/aqui.2016.16.4.8
24. Backes DS, Gomes RCC, Rupolo I, Büscher A, Silva MJP, Ferreira CLL. Leadership in
Nursing and Health Care in the Light of Complexity Thinking. Rev Esc Enferm USP 2022;56:e20210553. doi: https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2021-0553en
25. Morin E. Introdução ao pensamento complexo. Porto Alegre: Sulina; 2015.
26. Thackrah RD, Wood J, Thompson SC. Cultural respect in midwifery service provision for Aboriginal women: longitudinal follow-up reveals the enduring legacy of targeted program initiatives. Int J Equity Health 2020; 19(210). doi: https://doi.org/10.1186/s12939-020-01325-x
27. Hajizadeh M, Hu M, Bombay A, Asada Y. Socioeconomic inequalities in health among Indigenous peoples living off-reserve in Canada: trends and determinants. Health Policy 2018; 122:854-65. doi: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.06.011
28. Pandey M, Smith L, MacZek N, Tomkins A, Sasakamoose J. Indigenous birth support worker (IBSW) program evaluation: a qualitative analysis of program workers and clients' perspectives. BMC Pregnan Childb 2023; 23(1):367. doi: https://doi.org/10.1186/s12884-023-05695-2