Artigos

INTRODUÇÃO
Embora muitas sociedades não abordem a adolescência de forma especial, as sociedades ocidentais compreendem a adolescência como uma etapa da vida socialmente construída, quando diversos elementos biológicos, cognitivos, emocionais e sociais estão em processo de formação do comportamento do sujeito1,2. A experimentação das práticas sexuais, comuns nesta fase da vida, podem ser de maior risco a infecções sexualmente transmissíveis (IST) entre grupos com acesso fragilizado a espaços de diálogo e orientação sobre questões sexuais, como os adolescentes homens que fazem sexo com homens (AHSH). Estudo realizado com conscritos brasileiros, demonstrou maior prevalência de sífilis entre AHSH (4,6%) em comparação a adolescentes que não tiveram relação sexual com outros homens (1,1%)3. A prática de sexo anal sem preservativo é alta entre AHSH e está associada a práticas que aumentam o risco de IST, como iniciar vida sexual antes dos 14 anos e história de sexo transacional4. O diagnóstico de sífilis entre adolescentes merece atenção de autoridades de saúde, tendo em vista que a infecção por sífilis aumenta o risco da infecção pelo HIV devido à presença de lesões na pele5.
A prevalência da sífilis é desproporcionalmente alta entre populações-chave em várias regiões do mundo, especialmente entre os HSH. Uma metanálise recente estimou a prevalência de sífilis entre HSH a nível mundial em 7,5%, variando de 1,9% na Austrália e 10,6% na América Latina e Caribe, valores preocupantes quando comparados aos 0,5% de prevalência entre a população masculina geral6. Uma revisão sistemática apontou disparidades entre os casos de sífilis entre HSH, com maior incidência entre grupos minoritários como negros e hispânicos7.
O Brasil segue o perfil mundial de tendência de aumento na incidência de casos de sífilis adquirida após a inclusão desta na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, em 2010. O crescimento afeta populações ainda mais vulnerabilizadas, como os adolescentes. O número de casos de sífilis adquirida entre adolescentes de 13 a 19 anos aumentou em 2,2 vezes entre os anos de 2015 e 20218. Estudo realizado com jovens conscritos brasileiros apontou prevalência de sífilis na vida de 1,6% e de sífilis confirmada de 1,09%, indicando que a maioria destes casos seriam de sífilis recente. Neste mesmo estudo, os AHSH apresentaram prevalência de sífilis confirmada de 4,6% e sífilis ativa de 3,6%9.
Fatores como a baixa adesão ao uso do preservativo, a multiplicidade de parceiros sexuais promovida pelo acesso a aplicativos de relacionamentos, a oferta de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), uso de substâncias ilícitas e a dificuldade de acesso a insumos e informações de prevenção às IST podem explicar a maior exposição do AHSH ao risco de infecção por sífilis10-12. Estudos que exploram os aspectos relacionados à saúde sexual de AHSH no Brasil ainda são escassos. Westin13 conduziu estudo multicêntrico no país abordando AHSH e mulheres trans, encontrando outros elementos que reforçam a vulnerabilidade desta população, como autorrelato de IST no ano anterior, ser profissional do sexo e baixa escolaridade.
Considerando a alta vulnerabilidade dos AHSH às IST, este artigo tem como objetivo estimar a prevalência de sífilis entre AHSH entre 15 e 19 anos, assim como identificar os fatores associados a esta IST em duas capitais brasileiras.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal que utilizou o método Respondent driven-sampling (RDS) para coletar dados de 199 AHSH de 15 a 19 anos de duas capitais: Fortaleza (73 adolescentes), situada na região nordeste, e São Paulo (126 adolescentes), situada na região sudeste, entre dezembro de 2020 e julho de 2022. O RDS foi escolhido por ser um método indicado para recrutar populações de difícil acesso14. As capitais foram escolhidas por apresentarem contextos sociais, econômicos e culturais muito distintos, sendo a primeira em uma das regiões mais pobres e a segunda em uma das regiões mais ricas do Brasil. De acordo com o censo brasileiro de 2022, São Paulo é a capital com maior número de habitantes do país e Fortaleza a quarta maior15. Ambas as cidades apresentam enormes desigualdades socioeconômicas, com extremos de um grande contingente de pessoas muito pobres e, por outro lado, muito menor de pessoas muito ricas.
Os locais de estudo em ambas as capitais foram duas Organizações Não Governamentais (ONG) localizadas em áreas de população de classe média baixa. Em Fortaleza foi escolhida uma ONG cujo trabalho é focado no empoderamento de meninos e meninas adolescentes de populações socioeconomicamente menos favorecidas, incluindo população lésbica, gay, bissexual, transexual, queer, intersexo, assexual, pan, não-binária e mais (LBTQIAPN+); em São Paulo, a ONG escolhida desenvolve ações para a população geral, visando responder aos desafios que afetam a periferia da cidade. Nesta ONG uma equipe extramuros de uma instituição de Ensino Superior, formada por enfermeiros e educadores, oferecia PrEP para AHSH e mulheres trans, de 15 a 19 anos.
Os critérios de inclusão do estudo foram ter entre 15 e 19 anos, ter tido pelo menos uma relação sexual oral ou anal com homem nos últimos 12 meses à realização da entrevista; morar, residir ou estudar no município participante; estar em condições físicas e mentais aptas à participação; concordar em convidar seus parceiros para participação; e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi considerado como critério de exclusão se o AHSH estivesse sob a influência de drogas, incluindo álcool, no momento da entrevista.
Para o cálculo do tamanho amostral, usando uma população finita de jovens homens entre 15 e 19 anos, empregando prevalência de 13,6% entre a população de 18 a 24 anos encontrada em estudos anteriores para 201616, nível de confiança 95%, erro 3%, obteve-se o seguinte tamanho de amostra: 363 para Fortaleza e 499 para São Paulo. A coleta de dados foi encerrada devido à intensa redução no número de participantes do estudo em decorrência da pandemia de covid-19.
Através do RDS, os primeiros participantes do estudo, denominados “sementes”, foram escolhidos por conveniência, selecionados para representar a variabilidade socioeconômica e etária dentro da comunidade AHSH e participaram de pesquisa formativa, fase inicial dos estudos RDS e necessária para delinear a logística e os procedimentos apropriados para implementação do estudo. Esta fase foi realizada com 10 AHSH de Fortaleza e sete em São Paulo e consistiu em entrevista em profundidade, conduzidas pelos coordenadores do estudo. Cada semente recebeu três cupons codificados para convidar outros AHSH para o estudo. Todos os participantes receberam um incentivo primário de R$ 25,00 (~ US$ 5,00) em Fortaleza, e R$ 75,00 (~US$ 15,00 em 01 fev. 2022) em São Paulo, considerando os custos diferenciados entre as duas capitais. Um incentivo secundário, de mesmo valor, foi entregue para o AHSH que levou um novo adolescente para participar do estudo. Este processo foi repetido até se alcançar o tempo estabelecido para coleta de dados. Os recursos para o estudo foram oriundos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ).
Os adolescentes foram recebidos no local do estudo por três profissionais treinados. O primeiro profissional realizou o acolhimento e avaliação dos critérios de inclusão. Em seguida, o adolescente foi encaminhado para uma sala reservada com um segundo profissional, o qual aplicou o questionário preenchido de forma virtual, garantindo a privacidade e sigilo das informações compartilhadas. Por fim, um terceiro profissional enfermeiro realizou testes rápidos coletado por punção digital e foram seguidas as instruções de uso pelo laboratório produtor (Bioclin). Os resultados foram entregues aos participantes de forma individual e sigilosa. Os participantes que testaram reagente foram encaminhados para um serviço de referência em cada cidade.
Os seguintes dados sociodemográficos foram coletados: idade (15 a 17 anos; 18 a 19 anos); escolaridade (Ensino Fundamental; Ensino Médio Incompleto ou Completo); trabalha atualmente (sim; não); moradia (sozinho, com parceiro ou amigos; com os pais ou outros familiares); orientação sexual (homossexual; bissexual); raça/cor (branco; não branco) e distorção escolar (sim; não). Distorção escolar foi definida como possuir dois ou mais anos de atraso escolar para a idade17. Raça/cor foi agrupado em branco e não branco devido ao tamanho amostral alcançado pelo estudo, assim como pela proporção de participantes que se autorreferiram como pardos, os quais foram considerados como não brancos.
Os seguintes dados foram coletados em relação aos aspectos comportamentais: uso do preservativo no sexo anal receptivo (sempre; nem sempre); uso do preservativo no sexo anal insertivo (sempre; nem sempre); uso do preservativo com parceiro casual (sempre; nem sempre) e com parceiro fixo (sempre; nem sempre); idade da primeira relação sexual (? 12 anos; 13 a 15 anos; ? 16 anos); uso do preservativo na primeira relação sexual (sim; não); uso do preservativo na última relação com outro homem nos últimos seis meses (sim; não); realizar teste rápido para HIV antes do estudo (sim; não); conhecer PrEP sob demanda (sim; não); ter interesse em usar PrEP (sim; não); ter interesse em usar a PEP (sim; não); achar que PrEP é para quem tem muitos parceiros (sim; não); idade do parceiro fixo (sem parceiro; 15 a 19 anos; ? 20 anos). Se, nos últimos três meses: teve parceiros sexuais casuais (sim; não); recebeu dinheiro em troca de sexo (sim; não); consumiu álcool (sim; não); ter consumido álcool atrapalhou o uso do preservativo (sim; não); consumiu drogas ilícitas como maconha, poppers ou LSD (sim; não); ter consumido drogas ilícitas atrapalhou o uso do preservativo (sim; não). O uso inconsistente de preservativo foi definido como qualquer relato diferente de usar “sempre” nas relações anais insertivas ou receptivas. A definição do período de três ou seis meses foi definida a partir de indicadores definidos pela UNAIDS18.
O método RDS tradicionalmente usa o autorrelato para estimar o tamanho da rede do participante. O autorrelato da rede individual muito pequeno ou muito grande pode produzir uma super ou subestimação no peso deste indivíduo no estudo. Para isso, substituímos redes menores que três por três e maiores que 150 por 15019-20.
Após estabelecer o tamanho da rede para cada participante, um estimador de amostragem sucessiva de Gile foi usado para gerar o peso para cada indivíduo usando o RDS Analyst, independente para cada cidade. Posteriormente, os bancos, com os resultados finais, foram colocados justapostos e o banco resultante foi analisado tratando as cidades como estrato. As estimativas para as variáveis de interesse (sífilis na vida) foram calculadas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% e a força da associação foi estimada pela Razão de Prevalência (RP) e seu IC95%. Para construção de modelo multivariado, foram selecionadas variáveis estatisticamente significativas na análise bivariada com p-valor <0,20, sendo mantidas no modelo final as variáveis com p<0,05. Todas as análises foram utilizadas por meio do software STATA 1721.
O estudo está de acordo com a Resolução 466/2012 do Ministério da Saúde, tendo sido submetido ao Comitê de Ética da Universidade Federal do Ceará (CAAE: 35677620.8.0000.5054), aprovado através do número 4.345.875 em 19/10/2020.
RESULTADOS
Dentre os 199 AHSH participantes, a maioria tinha entre 18 e 19 anos (55,6%; IC95%: 46,7-64,1), cursava o ensino médio (88,0%; IC95%: 81,7-92,3), não estava trabalhando (70,8%; IC95%: 62,0-78,4), não tinha distorção escolar (92,3%; IC95%: 86,1-95,8), morava com os pais ou familiares (91,6%; IC95%: 85,8-95,5), consideram-se homossexuais (53,7%; IC95%: 44,9-62,4) e não eram brancos (74,5%; IC95%: 66,1-81,4) (Tabela 01).

Tab.1

A prevalência de sífilis entre os AHSH foi de 10,9% (IC95% 6,7-17,3). Na análise bivariada, a prevalência de sífilis foi maior entre os AHSH entre 18 e 19 anos (16,2%; IC95%: 9,4-26,5), que moravam sozinhos, com parceiros ou amigos (30,9%; IC95%: 11,4-60,8), que apresentaram distorção escolar (40,6%; IC95%: 16,2-70,8), que tiveram parceiros sexuais casuais nos 3 meses anteriores à participação no estudo (14,3%- IC95%: 8,0-24,3), que não usaram preservativo na primeira relação sexual (14,4%; IC95%: 7,6-25,5), ou na última relação sexual com outro homem nos últimos 6 meses da participação no estudo (14,7%; IC95%: 7,8-26,2) (Tabela 02).
A prevalência também foi maior entre os adolescentes com uso inconsistente do preservativo de forma geral (13,6%; IC95%: 8,0-22,0), na relação anal receptiva (15,9%; IC95%: 8,7-27,2) e com parceiro casual (15,2%; IC95%: 7,6-28,1). A análise bivariada também demonstrou maior prevalência quando o AHSH afirmou ter recebido dinheiro em troca de relação sexual nos 3 meses antes da participação no estudo (33,6%; IC95%: 15,2-59,0), já ter realizado teste rápido para HIV antes de participar do estudo (22,6%; IC95%: 11,8-39,1), não ter interesse em usar PrEP (16,2%; IC95%: 9,1-27,1), achar que a PrEP é só para quem tem muitos parceiros (21,6%; IC95%: 9,6-41,9), ter relações com parceiros acima de 20 anos (24,9%; IC95%: 9,9-49,9) e ter feito uso de drogas ilícitas nos 3 meses anteriores à participação no estudo (17,7%; IC95%: 10,1-29,4) (Tabela 02).

Tab.2

No modelo multivariado final, apresentaram maior chance de infecção por sífilis os AHSH que receberam dinheiro em troca de relação sexual (RP 2,9; IC95%: 1,1-7,3), fizeram uso de drogas ilícitas nos 3 meses anteriores à participação no estudo (RP 2,6; IC95%: 1,0-6,7) e os que já haviam realizado teste rápido para HIV antes do estudo (RP 4,4; IC95%: 1,2-15,4) (Tabela 03).

Tab.3

DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostram uma alta prevalência de sífilis entre AHSH. A prevalência de sífilis encontrada segue tendência mundial de impacto desproporcional da sífilis entre os HSH, o que aponta para um contexto de vulnerabilidade estabelecido precocemente entre este grupo, principalmente levando em consideração que, em geral, os HSH têm iniciação sexual mais cedo do que homens heterossexuais22. A idade mais precoce de início sexual entre AHSH está associada a comportamentos sexuais de risco, violência sexual na infância e/ou adolescência e uso de álcool e outras drogas23-26. O início da vida sexual antes dos 13 anos foi associado com um risco cinco vezes maior de relações sexuais com múltiplos parceiros27. O impacto do uso de PrEP entre os HSH também pode colaborar com o aumento na prevalência de sífilis, tendo em vista que alguns usuários do método podem optar por não fazer ou reduzir o uso do preservativo nas suas relações28,29.
A adolescência habitualmente é vivenciada como uma fase de experimentação e o contato inicial com o uso de drogas pode ocorrer de forma facilitada nesta fase da vida, tendo em vista que o uso de drogas é um fenômeno social universal, presente em diversas culturas30. O uso de álcool e outras drogas é desproporcionalmente elevado entre AHSH31 e o uso destas substâncias na adolescência está associado a comportamentos de risco, como sexo desprotegido e depressão32,33, além de aumentar o risco de consumo abusivo de álcool na vida adulta34. O uso abusivo de álcool e outras drogas é uma situação estigmatizante35 e pode desencadear complicações sociais e mentais como isolamento, discriminação e baixa autoestima36. Experiências estigmatizantes na adolescência podem impactar na prevalência de sífilis e outras IST entre este grupo, considerando que são elementos que contribuem para afastar o adolescente dos serviços de saúde e dos programas de prevenção37-39.
Outro fator relevante diz respeito ao ambiente virtual sem regulação adequada, que acaba por se tornar permissivo quanto à utilização de aplicativos de telefone com conteúdo impróprio para menores de 18 anos. As estratégias hoje dispostas para tentar impedir o uso destes aplicativos por menores de idade são facilmente burláveis com poucos cliques. Isto ganha destaque tendo em vista que os jovens têm dedicado cada vez mais tempo ao uso de smartphones40. Lorimer et al.41 demonstraram a associação entre o maior tempo de uso de aplicativos sexuais e comportamento sexual de risco, como sexo desprotegido. A utilização das ferramentas virtuais para buscar parceiros sexuais leva o AHSH a conhecer grupos de pessoas com as mais diversas características, o que levanta outra questão de vulnerabilidade dos adolescentes jovens, o grooming. Esta prática é assim definida quando um adulto objetiva estabelecer uma relação emocional de proximidade com um menor, buscando o aliciamento sexual deste, frequentemente, por meio virtual. Hernández et al.42 evidenciaram que adolescentes homens estão frequentemente mais envolvidos com práticas sexuais virtuais, reforçando o risco mais elevado para estes meninos. No Brasil, quaisquer relações sexuais entre um adulto e um adolescente com idade igual ou inferior a 14 anos se constitui em estupro, não existindo a prerrogativa de consentimento por parte do mais jovem. Dessa maneira, mesmo que o jovem inicie o contato com um adulto por meio virtual, o mais velho tem a obrigação legal de encerrar a abordagem sexual com o mais novo43.
Ademais, a utilização de aplicativos de relacionamento com o objetivo de buscar parceiros sexuais está associada com comportamentos sexuais de risco44 e pode facilitar o contato com pessoas que oferecem dinheiro em troca de relação sexual, tornando o AHSH extremamente vulnerável. A oferta de presentes, drogas ou incentivos também foi associada à maior prevalência de sífilis em estudo com conscritos brasileiros3. Este tipo de proposta direcionada a um adolescente fere o princípio da proteção social, previsto como responsabilidade da família e da escola, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente, principal elemento normativo brasileiro de proteção da criança e do adolescente43. O estabelecimento de uma negociação monetária para a prática sexual posiciona o jovem a situações de maior vulnerabilidade, como desconhecimento da sorologia de seu parceiro, a dificuldade ou impossibilidade de negociar o uso de preservativo e encontrar parceiros mais velhos e com maior chance de ser uma pessoa que vive com HIV45-48.
Por fim, os adolescentes que já realizaram testagem rápida para o HIV previamente ao nosso estudo apresentaram maior chance de infecção por sífilis. A proporção de AHSH que referiu uso inconsistente de preservativo, independentemente do parceiro, foi bastante elevada e coerente com estudos brasileiros que apontam uma alta prevalência de adolescentes com uso inconsistente de preservativo49,50. Deste modo, tanto a primeira testagem rápida destes jovens deve ser promovida, seja realizada por profissional de saúde ou por meio de autoteste, como também o estímulo à maior frequência na repetição dos testes. Estas medidas podem reduzir a morbidade e facilitar o acesso dos jovens ao tratamento oportuno, elementos que fazem parte da estratégia de Prevenção Combinada51. Estudo conduzido em Myanmar empregando o RDS entre 585 AHSH demonstrou que realizar teste para HIV estava associado a jovens que tiveram mais de três parceiros sexuais nos últimos 12 meses, que apresentaram bom conhecimento sobre HIV, que relatam alta autoeficácia na testagem para HIV e tinham acesso a serviços de saúde não relacionados ao HIV nos últimos 12 meses52.
Finalmente, a falta de apoio no contexto familiar vulnerabiliza o adolescente na sua formação escolar adequada, colocando o jovem em defasagem de dois ou mais anos escolares do que o esperado para a sua idade, denominada distorção escolar, e buscando apoio em contextos externos, como amigos ou parceiros. A falta de apoio, que dificulta o AHSH falar sobre sua sexualidade com seus pais, está associada a um maior risco de resultado positivo para sífilis e HIV10. Por outro lado, uma boa relação familiar e monitoramento dos pais, com abertura para discussão sobre os aspectos sexuais do AHSH, foram encontrados associados a ter uma quantidade menor de parceiros sexuais recentes53.
Este estudo apresentou algumas limitações. Primeiramente, o tamanho amostral inicialmente calculado não foi alcançado, o que limita a possibilidade de generalizar os resultados. Apesar disso, o estudo oferece achados importantes sobre a temática. Ainda, a pandemia de COVID-19 impactou fortemente as duas capitais escolhidas, por onde entraram diferentes variantes do SARS-CoV-2 no país54. Esse cenário levou ao fechamento de ONGs e escolas, colocando o Brasil entre os países com maior período com escolas fechadas no mundo (178 dias sem aulas), o triplo do tempo médio observado em países mais ricos55. Essa situação dificultou o acesso dos adolescentes aos locais de estudo, prolongando o tempo e reduzindo a possibilidade de coleta de dados.
Outra possível limitação pode ser atribuída à seleção dos participantes. A pesquisa formativa mostrou que os adolescentes sofrem estigma e discriminação nas escolas. Em consequência disso, buscam parceiros sexuais mais velhos em aplicativos que, por sua vez, não se enquadravam no critério de seleção de idade. Um outro fator é que a coleta de São Paulo foi realizada em uma ONG que estava dispensando a PrEP para AHSH. Este fato pode ter interferido na seleção de indivíduos que tomam mais cuidados com sua saúde e possuem melhor conhecimento sobre prevenção de IST. O que pode ter subestimado os achados no cenário de São Paulo.
A elevada prevalência de sífilis encontrada entre os AHSH estudados reforça a necessidade de políticas públicas urgentes, tendo em vista a grande vulnerabilidade à infecção para o HIV e outras IST em que esses adolescentes se encontram. Ações específicas nas escolas, que visem promover a educação sexual e reduzir o estigma e a discriminação são necessárias, considerando que estes espaços institucionais potenciais onde os adolescentes se socializam e se constroem como futuros adultos. O estigma e discriminação nos serviços de saúde também precisam ser abordados entre os profissionais da saúde, pois a redução desses fatores pode aumentar o acesso aos serviços de HIV, sífilis e outras IST, bem como melhorar a adesão à testagem55. Além disso, combater o estigma e a discriminação pode promover uma maior adesão ao tratamento e retenção das pessoas atendidas na assistência à saúde, contribuindo para a redução de problemas de saúde física e mental.
Outrossim, é necessário o engajamento das famílias, comunidades e suas lideranças em atividades de redução de estigma e discriminação relacionados ao HIV, sífilis e outras IST. As comunidades devem implementar programas e estratégias que visem alterar as normas comunitárias que promovem estigma e discriminação18.
Finalmente, o governo deveria promover a regulação das mídias sociais, pois isso traria benefícios como a proteção de dados pessoais e a promoção de um ambiente mais seguro e saudável para os usuários, com ênfase nas crianças e nos adolescentes. Aplicativos que promovem encontros devem incorporar medidas de proteção mais robustas, como restrições de idade e políticas que impeçam o uso por adolescentes56.

REFERÊNCIAS
1. Fiuza TM, Oliveira PRS, Calais LB, Tavares CM, Damasceno IC, Nascimento ICOS, Guimarães EPA. Abordagem Interdisciplinar a adolescentes e jovens na Atenção Primária à Saúde. In: Sassi AP, Fiuza TM, Dias RB, organizadores. Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade: Ciclo 16. Porto Alegre: Artmed; 2022. p. 9-44.

2. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Marco legal: saúde, um direito de adolescentes. Brasília: MS; 2007.

3. Freitas FLS, Bermúdez XPD, Merchan-Haman E, Motta LR, Paganella MP, Spehacke RD, Pereira GFM. Sífilis em jovens conscritos brasileiros, 2016: aspectos sociodemográficos, comportamentais e clínicos. Cad. Saúde Pública 2021; 37(8):e00263720.

4. Rosário R, Dourado I, Pereira M, Dezanet L, Greco D, Grangeiro A, et al. Fatores associados ao sexo anal sem preservativo entre adolescentes homens que fazem sexo com homens e mulheres trans em três capitais brasileiras: estudo PrEP1519. Rev Saude Publica. 2024;58 Supl1:8s.

5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para atenção integral às pessoas com IST. Brasília: MS; 2022.

6. Tsuboi M, Evans J, Davies EP, Rowley J, Korenromp EL, Clayton T, Taylor MM, Mabey D, Chico RM. Prevalence of Syphilis among men who have sex with men: a global systematic review and meta-analysis from 2000-20. Lancet Glob Health 2021; e1110-18.

7. Abara WE, Hess KL, Neblett Fanfair R, Bernstein KT, Paz-Bailey G. Syphilis trends among men who have sex with men in the United States and Western Europe: a systematic review of trend studies published between 2004 and 2015. PLoS One 2016; 11(7):e0159309.

8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico de Sífilis. Brasília: MS; 2022.

9. da Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, Giozza SP, Cunha ARC, Pereira GFM, Benzaken AS. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016 Results from a national survey. Medicine 2018; 97(47):e13309.

10. Brignol S, Dourado I, Amorim LD, Kerr LRFS. Vulnerability in the context of HIV and syphilis infection in a population of men who have sex with men (MSM) in Salvador, Bahia State, Brazil. Cad Saude Publica 2015; 31(5):1-14.

11. Chow EPF, Cornelisse VJ, Read TRH, Hocking JS, Walker S, Chen MY, Bradshaw CS, Fairley CK. Risk practices in the era of smartphone apps for meeting partners: a cross-sectional study among men who have sex with men in Melbourne, Australia. AIDS Patient Care STIS 2016; 30:151-4.

12. Cáceres CF, Konda KA, Klausner JD. Syphilis in men who have sex with men: advancing research and human rights. Lancet Glob Health 2021; 9(8):e1039-e1040.

13. Westin MR, Martinez YF, Silva AP, Greco M, Marques LM, Campos GB, Alves MP, Mancuzzo A, Tupinambás U, Greco DB. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Cad Saude Publica 2023; 39(Supl.1):e00118721.

14. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: A new approach to the study of hidden populations. Social Problems 1997; 44(2):174-99.

15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Brasileiro de 2022. Rio de Janeiro: IBGE, 2023.

16. Kerr L, Kendall C, Guimarães MDC, Mota RS, Veras MA, Dourado I, Brito AM, Merchan-Hamann E, Pontes AK, Leal AF. HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil. Medicine 2018; 97(1):9-15.

17. Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Panorama da distorção idade-série no Brasil. UNICEF; 2018.

18. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Evidências para eliminar estigma e discriminação relacionados ao HIV. Genebra: UNAIDS, 2020.

19. Lima FSS, Merchán-Hamann E, Urdaneta M, Damacena GN, Szwarcwald CL. Fatores associados à violência contra mulheres profissionais do sexo de dez cidades brasileiras. Cad. Saúde Pública 2017; 33(2):e00157815.

20. Veras MASM, Dourado I, Bastos FI, Pinheiro TF. Infecções sexualmente transmissíveis e outras questões de saúde de mulheres trans e travestis no Brasil: perfil epidemiológico, vulnerabilidades, acesso a serviços e cuidado. Rev. Bras Epidemiol. 2024; 27(Suppl 1):e240001.

21. StataCorp. 2021. Stata: Release 17. Statistical Software. College Station, TX: StataCorp LLC.

22. Glick SN, Morris M, Foxman B, Aral SO, Manhart LE, Holmes KK, Golden MR. A comparison of sexual behavior patterns among men who have sex with men and heterosexual men and women. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60(1):83-90.

23. Outlaw AY, Phillips II G, Hightow-Weidman LB, Fields SD, Hidalgo J, Halpern-Felsher B, Green-Jones M. Age of MSM Sexual Debut and Risk Factors: Results from a Multisite Study of Racial/Ethnic Minority YMSM Living with HIV. AIDS Patient Care STDS 2011; 25(1):S23-S29.

24. Basten M, Heijne JCM, Geskus R, Den Daas C, Kretzschmar M, Matser A. Sexual risk behaviour trajectories among MSM at risk for HIV in Amsterdam, the Netherlands. AIDS 2018; 32(9):1185-1192.

25. Nelson KM, Gamarel KE, Pantalone DW, Carey MP, Simoni JM. Sexual Debut and HIV-Related Sexual Risk-Taking by Birth Cohort Among Men Who Have Sex with Men in the United States. AIDS Behav 2016; 20(10):2286–2295.

26. Sabidó M, Kerr LRFS, Mota RS, Benzaken AS, Pinho A, Guimaraes MDC, Kendall C. Sexual Violence Against Men Who Have Sex with Men in Brazil: A Respondent-Driven Sampling Survey. AIDS Behav 2015; 19(9):1630–1641.

27. Tang W, Wang Y, Huang W, Wu D, Yang F, Xu Y, Ong JJ, Fu H, Yang B, Wang C, Ma W, Wei C, Tucker JD. Adolescent and non-consensual anal sexual debut among Chinese men who have sex with men: a cross-sectional study. BMC Infect Dis 2020; 20(1):732.

28. Rotsaert A, Smekens T, Vuylsteke B, van der Loeff MS, Hensen B, Nöstlinger C, Wouters E, Vanhamel J, Scheerder G, Reyniers T. Patterns of PrEP and condom use among PrEP users in Belgium: a web-based longitudinal study. BMC Public Health 2023; 23(1):970.

29. Pines HA, Patrick R, Smith DM, Harvey-Vera A, Blumenthal JS, Rangel G, Semple SJ, Patterson TL. HIV Prevention Method Preferences Within Sexual Partnerships Reported by HIV-Negative MSM and TW in Tijuana, Mexico. AIDS Behav 2020; 24(3):839-846.

30. Oliveira EM, Nunes JM, Vasconcelos MIO, Viana LS, Moreira RMM, Bezerra MR. A primeira vez a gente não esquece: conhecendo as drogas experimentadas por estudantes do ensino médio. Revista eletrônica saúde mental álcool e drogas 2020; 16(2):75-82.

31. Newcomb ME, Birkett M, Corliss HL, Mustanski B. Sexual orientation, gender, and racial differences in illicit drug use in a sample of US high school students. Am J Public Health 2014; 104(2):304–310.

32. Newcomb ME. Moderating effect of age on the association between alcohol use and sexual risk in MSM: evidence for elevated risk among younger MSM. AIDS Behav 2013; 17(5):1746–1754.

33. Halkitis PN, Moeller RW, Siconolfi DE, Storholm ED, Solomon TM, Bub KL. Measurement model exploring a syndemic in emerging adult gay and bisexual men. AIDS Behav 2013; 17(2):662–673.

34. Getachew B, Hauser SR, Bennani S, El Kouhen N, Sari Y, Tizabi Y. Adolescent alcohol drinking interaction with the gut microbiome: implications for adult alcohol use disorder. Adv Drug Alcohol Res 2024; 4:11881.

35. Lang B, Rosenberg H. Public perceptions of behavioral and substance addictions. Psychol Addict Behav 2017; 31(1):79–84.

36. Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan PW. Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma. Eur Psychiatry 2005; 20(8):529-39.

37. Puckett JA, Newcomb ME, Ryan DT, Swann G, Garofalo R, Mustanski B. Internalized Homophobia and Perceived Stigma: a Validation Study of Stigma Measures in a Sample of Young Men who Have Sex with Men. Sex Res Social Policy 2017; 14(1):1–16.

38. Goldenberg T, Stephenson R, Bauermeister J. Community stigma, internalized homonegativity, enacted stigma, and HIV testing among young men who have sex with men. J Community Psychol 2018; 46(4):515–528.

39. Hsueh L, Layland EK, Kipke MD, Bray BC. Linking racism and homonegativity to healthcare system distrust among young men of color who have sex with men: Evidence from the Healthy Young Men's (HYM) study. Soc Sci Med 2021; 284:114219.

40. Madigan S, Eirich R, Pador P, McArthur BA, Neville RD. Assessment of Changes in Child and Adolescent Screen Time During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2022; 176(12):1188-1198.

41. Lorimer K, Flowers P, Davis M, Frankis J. Young men who have sex with men’s use of social and sexual media and sex-risk associations: cross-sectional, online survey across four countries. Sex Transm Infect 2016; 92(5):371–376.

42. Hernández MP, Schoeps K, Maganto C, Montoya-Castilla I. The risk of sexual-erotic online behavior in adolescents – Which personality factors predict sexting and grooming victimization? Comput Human Behav 2021; 114:106569.

43. Brasil. Lei nº 8.069. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 13 jul.

44. Chemnasiri T, Beane CR, Varangrat A, Chaikummao S, Chitwarakorn A, Van Griensven F, Holtz TH. Risk Behaviors Among Young Men Who Have Sex With Men in Bangkok: A Qualitative Study to Understand and Contextualize High HIV Incidence. J Homosex 2019; 66(4):533–548.

45. Kubicek K, Beyer WJ, Weiss G, Iverson E, Kipke MD. In the Dark: Young Men’s Stories of Sexual Initiation in the Absence of Relevant Sexual Health Information. Health Educ Behav 2010; 37(2):243-263.

46. Patel VV, Masyukova M, Sutton D, Horvath KJ. Social Media Use and HIV-Related Risk Behaviors in Young Black and Latino Gay and Bi Men and Transgender Individuals in New York City: Implications for Online Interventions. J Urban Health 2016; 93(2):388–399.

47. Zou H, Fan S. Characteristics of Men Who Have Sex With Men Who Use Smartphone Geosocial Networking Applications and Implications for HIV Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav 2016; 46(4):885–894.

48. Janulis P, Feinstein BA, Phillips G, Newcomb ME, Birkett M, Mustanski B. Sexual Partner Typologies and the Association Between Drug Use and Sexual Risk Behavior Among Young Men Who Have Sex With Men. Arch Sex Behav 2017; 47(1):259–271.

49. Felisbino-Mendes MS, Paula TFD, Machado IE, Oliveira-Campos M, Malta DC Analysis of sexual and reproductive health indicators of Brazilian adolescents, 2009, 2012 and 2015. Rev Bras Epidemiol 2018; 21(Supl.1):e180013.

50. Machado IE, Felisbino-Mendes MS, Malta DC, Velasquez-Melendez G, Freitas MIDF, Andreazzi MAR. Supervisão dos pais e o consumo de álcool por adolescentes brasileiros: análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar de 2015. Rev Bras Epidemiol 2018; 21(Supl.1):e180005.

51. Balán IC, Frasca T, Pando MA, Marone RO, Barreda V, Dolezal C, Ávila MM. High Substance Use and HIV Risk Behavior Among Young Argentine Men Who Have Sex with Men. AIDS Behav 2018; 22(4):1373–1382.

52. Pham MD, Aung PP, Paing AK, Pasricha N, Agius PA, Tun W, Bajracharya A, Luchters S. Factors associated with HIV testing among young men who have sex with men in Myanmar: a cross-sectional study. J Int AIDS Soc 2017, 20(3):e25026.

53. Thoma BC. Parental monitoring among Young men who have sex with men: associations with sexual activity and HIV-Related sexual risk behaviors. J Adolesc Health 2017; 61(3):348-354.

54. Candido DS, Claro IM, de Jesus JG, Souza WM, Moreira FRR, Dellicour S, Mellan TA, du Plessis L, Pereira RHM, Sales FCS, Carvalho LM, Alencar CS, Ferreira ACS, Lima CX, Levi JE, Granato C, Ferreira GM, Francisco Jr RS, Granja F, Pybus OG, Sabino E, Farias NR. Evolution and epidemic spread of SARS-CoV-2 in Brazil. Science 2020; 369(6508):1255–1260.

55. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Education at a Glance 2021: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2021.

56. Livingstone S, Third A. Children and young people’s rights in the digital age: An emerging agenda. New Media & Society 2017; 19(5): 657-670.