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INTRODUÇÃO
Estudar mulheres é estudar as diferentes formas de ser mulher dentro do contexto sociocultural. As distintas formas de vivenciar as relações, as formas de discriminação e exclusão, atribuem as mulheres condições e vulnerabilidades que irão afetar o acesso a saúde e seus determinantes(1). Neste sentido, conhecer a pluralidade do ser mulher permite promover uma saúde coletiva abrangente e equânime.
Em paralelo, a presença de indivíduos adoecidos pelo consumo de álcool apresenta-se relevante no campo da saúde individual e coletiva(2). Esse adoecimento reflete em relações familiares constituídas em desarmonia, conflitos, com experiências de sofrimento para o indivíduo adoecido e seus familiares(3–5), como filhos que referem memórias de sentimentos ambíguos em relação a pais adoecidos por uso de álcool(6). Essas famílias precisam reestruturar-se à medida que o uso do álcool afeta as condições de vida da pessoa adoecida(4). Assim, entende-se que o adoecimento originado pelo uso de álcool extrapola o corpo, refletindo em implicações afetivas, sociais e culturais para o indivíduo e a família.
No que tange as relações conjugais, compreende-se que essas se estabelecem mantendo a estrutura social patriarcal em que mulheres são constantemente subjugadas, precisando atender as demandas sociais dos papéis de mãe, esposa e mulher o que atribui condições desiguais nas relações afetivas e podem contribuir para sofrimentos e vulnerabilidades de mulheres em diferentes realidades(7).
Têm-se, portanto, três vias que se encontram: ser mulher, famílias que adoecem junto ao indivíduo que consome álcool e relações conjugais nos moldes patriarcais. Essa intersecção resulta em vivências que podem alterar as condições de vida e saúde de mulheres.
Nesse contexto, torna-se relevante a compreensão da subjetividade dessas mulheres, sendo desejável entender os fatores que confluem nessas relações, localizando essas mulheres no campo sociocultural que estão/são submetidas e como o marcador do adoecimento do álcool interfere nas dinâmicas conjugais. Assim, questiona-se quais os efeitos das relações conjugais permeadas por adoecimento pelo consumo do álcool para as mulheres-companheiras?
Deste modo, esse estudo tem por objetivo investigar como as mulheres são afetadas pelo convívio conjugal com pessoas adoecidas pelo uso álcool através de uma revisão integrativa de literatura.

MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura realizada de fevereiro a abril de 2024.

CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO
Para definição de quais estudos eram elegíveis para essa revisão foram utilizados como critérios ter população alvo: mulheres não alcoolistas cuja intervenção analisada fosse ter relacionamento com pessoa adoecida pelo uso de álcool, e o desfecho analisado fosse os efeitos dessa convivência para as mulheres. Sobre o adoecimento dos conjugues foram considerados: ter consumo abusivo do álcool com repercussões na saúde, ter diagnóstico de dependência de álcool, ter sido hospitalizado por causas relacionadas ao uso de álcool, estar ou ter estado em tratamento para consumo de álcool, ou ser um adoecimento referido pelas mulheres. Ademais, foram incluídos estudos que denominavam as mulheres como esposas.
Por fim, a revisão foi restrita a estudos publicados entre os anos de 2001 e 2024, em formato de artigos completos publicados, disponíveis para leitura, sem restrição de idioma. O ano de 2001 foi considerado como marco inicial devido criação da Lei n° 10.216, de 6 de abril de 2001, a Lei de Saúde Mental no Brasil. A partir da qual inicia mudanças nas condutas relacionadas à saúde mental no Brasil, objetivando abarcar um maior número de artigos nacionais.
Não foram incluídos estudos que avaliaram as relações conjugais em que apenas as mulheres apresentavam adoecimento pelo uso de álcool, estudos que apresentavam desfechos relacionados à relação conjugal em si, à família e/ou a outros entes familiares, e/ou a mulheres com outros graus de relação que não a conjugal, impossibilitando a estratificação dos efeitos exclusivos nas mulheres conjugues, nem dissertações de mestrado e/ou doutorado.

FONTES DE INFORMAÇÃO
As buscas foram realizadas de fevereiro a abril de 2024, nos bancos de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online - Sicelo, Google Scholar, Pubmed, PsyINFO, Web of Science, Scopus e SienceDirect.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA
Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde – DECS, e seus respectivos pares Medical Subject Headings – MESH: mulheres/women; esposas/wife/spouse; alcoólicos/alcoolistas/alcoholic; alcoolismo/Alcoholism; casamento/relacionamento conjugal//Marriage; minorias/relações homoafetivas/ Sexual and Gender Minorities, associados ao operador booleano AND. Os termos de pesquisa foram identificados observando-se palavras nos títulos, resumos e indexação de assuntos desses estudos.
Assim, foram aplicadas em cada base de dados as seguintes expressões de busca: (mulheres) AND (casamento) AND (alcoólicos); (mulheres) AND (casamento) AND (alcoolistas); (mulheres) AND (relacionamento conjugal) AND (alcoolistas); (mulheres) AND (relacionamento conjugal) AND (alcoólicos); (esposas) AND (alcoolistas); (esposas) AND (alcoólicos); (mulheres) AND (Minorias Sexuais e de Gênero) AND (relacionamento conjugal) AND (álcool); (mulheres) AND (casamento) AND (alcoolismo) AND (Minorias Sexuais e de Gênero); (mulheres) AND (Minorias Sexuais e de Gênero) AND (alcoolistas); (esposas) AND (Minorias Sexuais e de Gênero) AND (alcoolistas); (Women) AND (Marriage) AND (Alcoholics); (wife) AND (alcoholics); (spouse) AND (alcoholics); (Women) AND (Sexual and Gender Minorities) AND (marriage) AND (alcoholics); (Women) AND (Sexual and Gender Minorities) AND (alcoholics); (wife) AND (Sexual and Gender Minorities) AND (alcoholics).
Após, a pesquisa foi submetida a aplicação de filtros: 2001 a 2024, texto completo disponível. Para artigos em idioma não português foi realizada tradução livre.

PROCESSO DE SELEÇÃO
O processo de seleção foi realizado por dois revisores separadamente. Após aplicação dos filtros foi realizada leitura de título e resumo, a partir da qual foram selecionados os estudos que apresentavam compatibilidade com os critérios de elegibilidade acima descritos para leitura do texto completo. Os artigos que apresentavam inconsistência nos critérios por leitura de título e resumo foram incluídos para leitura do texto completo.
Por fim, foi realizada leitura completa dos artigos, aqueles que atenderam aos critérios de elegibilidade, foram incluídos como amostra desse estudo. Os artigos em outros idiomas foram traduzidos utilizando tradução simultânea disponível online e/ou tradução livre. Após realização do processo de seleção, foi realizada reunião entre revisores para análise dos artigos incluídos para texto completo que apresentaram dubiedade. Assim, 27 artigos participaram da composição da amostra. Os dados extraídos dessa revisão estão depositados no repositório Scielo, acessível na página https://data.scielo.org/.
O esquema do processo de seleção está estruturado na Figura 1 – Esquema de Pesquisa.

PROCESSO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada por uma revisora, a qual extraiu os dados dos artigos elegíveis. Esses foram organizados segundo categorização dos resultados, apresentando autoria, ano, título, país, objetivos do estudo e desenho metodológico, e conforme os efeitos das relações conjugais com pessoas adoecidas pelo uso de álcool nas mulheres. Por fim, esses resultados foram associados a literatura científica presente por meio da discussão.

Fig.1
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Foram selecionados vinte e sete artigos para análise. A Coréia do Sul (25%; n=7) foi o país com maior número de publicações, seguido do Brasil (21,43%; n=6) e Índia (17,86%; n=5). Nove artigos (32,14%) foram publicados nos últimos cinco anos (2019-2024), e quinze (53,57%) utilizaram abordagem quantitativa (Quadro 1 – Categorização dos estudos).
O primeiro ponto observado é que todos os estudos foram realizados com mulheres/cis em relações heterossexuais. Neste ponto, chamamos atenção para manutenção de pesquisas que primam por estudos com configurações conjugais normativas e respaldam-se em dados epidemiológicos onde o adoecimento pelo uso do álcool, em todas as regiões do mundo, é majoritariamente masculino(2), apesar de indicadores nacionais apontarem uma crescente taxa de consumo das mulheres(8). Além disso, em nenhum dos estudos encontrados houve uma discussão analítica acerca da classe e raça/cor em intersecção às discussões de gênero.
Para melhor apresentação dos resultados, eles foram divididos em duas categorias temáticas: 1) Experiências de vida de esposas de homens adoecidos pelo uso de álcool; 2) Mulheres e as repercussões na saúde mental e física.

1) Experiências de vida de esposas de homens adoecidos pelo uso de álcool
Nove artigos analisaram as experiências de vida por meio das percepções, história de vida, cotidiano e/ou memórias das mulheres sob a ótica de serem esposas/ex-esposas de um homem adoecido pelo uso de álcool. Assim, esses estudos primaram pela análise a partir do ponto de vista dessas mulheres.
Foram relatadas experiências de vida, pregressas as relações amorosas, com presença de pais e/ou familiares adoecidos pelo consumo de álcool(9,10). Ademais, a dificuldade de percepção das mulheres em relação ao beber abusivo dos esposos, não conseguindo delimitar quando esse beber tornar-se uma dependência(10–12).
A convivência com figura paterna adoecida pelo uso do álcool interfere na formação emocional dos filhos(5), além disso, pode haver um aspecto transgeracional que naturaliza eventos vivenciados antes com os pais, e agora com os esposos(13). Assim, mulheres que tiveram pais adoecidos por uso de álcool podem apresentar recursos emocionais mais fragilizados(5). Essa naturalização pode dificultar a percepção do momento em que os esposos passam a desenvolver o adoecimento pelo uso do álcool.
As mulheres, contudo, percebem a persistência do consumo e/ou dificuldade dos esposos em controlar a quantidade que se bebe(11,14). Ademais, convivem com a ambiguidade de comportamentos dos esposo quando sóbrios e alcoolizados, contrapondo momentos de afetividade, quando sóbrios, com momentos de distanciamento afetivo quando alcoolizados(11).
À medida que o adoecimento pelo uso de álcool institui-se, os esposos passam a: distanciar-se das responsabilidades afetivas e paternas(12); perdem o emprego(9,11,15) e gastam as finanças familiares com a bebida alcoólica(14); em contrapartida as mulheres vivenciam: preocupação com a saúde e dinheiro(15); aumento das responsabilidades familiares(11), incluindo a responsabilidade financeira(9,15); o isolamento social e familiar(10,15); a tentativa de suprir o papel social de pai, e disposição em sacrificar-se em prol dos filhos(15). Assim, a partir do adoecimento dos esposos há exposição a vulnerabilidades financeiras e sobrecarga emocional nas mulheres.
O adoecimento pelo consumo de álcool afeta as relações sociais dos indivíduos através da incapacidade funcional, redução ou inexistência da produtividade no trabalho, envolvimento em acidentes, violência urbana e familiar, além do adoecimento físico e psíquico(16). Ademais, como uma condição de saúde complexa afeta as pessoas e suas relações afetivas(17,18) nas experiências de vida e condições de saúde dos seus familiares(3).
O adoecimento pelo uso de álcool dos esposos expõe, ainda, as mulheres a experiências de violências. Em algumas famílias, a violência contra as mulheres estava associada ao padrão de consumo de álcool pelos esposos, sendo observado o aumento dos comportamentos violentos quando alcoolizados(10–12,14).
As mulheres referem serem vítimas de agressão e conflitos conjugais(9), vivenciando situações de violência doméstica(10) com episódios de violência verbal(10,14), física e/ou sexual(10,15). Neste último, relata-se condições de incapacidade de negociar comportamentos sexuais seguros por medo de sofreram abusos físicos(19), além de conflitos sexuais relacionados à recusa das mulheres a terem relações sexuais, repulsão ao contato ou tentativa sexual por parte dos maridos(15). Ademais, ainda são referidas situações de violências contra seus filhos(10,11,14).
Deste modo, compreende-se que, de forma gradativa ou simultânea, a violência contra as mulheres são experenciadas junto ao adoecimento dos homens. Contudo, essas realidades não foram analisadas, nos artigos encontrados, sob a perspectiva interseccional. Essa lacuna alimenta uma visão deturpada de que todas as mulheres, cujos esposo adoecem pelo uso de álcool, vivenciam essas experiências de forma similar.
O uso da violência como demarcação de poder por parte dos homens é entendido como reafirmação do controle e dominação em relação às esposas. Há, portanto, necessidade de elucidar a existência de uma realidade conformada a partir da coabitação de raça, gênero e classe social que adquirem fatores qualitativos nessas experiências(7). Não se trata da perspectiva de quem sofre mais, mas de como as intersecções cruzam-se nessas realidades.
Essas inferências são necessárias quando observamos os dados nacionais sobre a violência contra mulher que evidenciam a maioria (45%) das vítimas de violência são mulheres negras(20). Ademais, existem indícios ainda que, as mulheres pretas são mais vulneráveis quando comparadas as mulheres pardas, e que há superioridade na prevalência de violência física contra mulheres negras quando comparadas as mulheres brancas(20). Esses dados expõem a necessidade de estudos que analisem essas vivências sob a teoria interseccional possibilitando evidenciar quais aspectos essas vivências se distanciam ou se encontram.

Quadro 1

O ambiente familiar das mulheres se constitui, então, de maneira disfuncional. Soma-se às questões financeiras, à sobrecarga emocional, e às situações de violência, a desarmonia familiar com conflitos entre os esposos adoecidos e os filhos(10,12). Deste modo, as mulheres experenciam preocupações sobre os filhos, como o medo de que os comportamentos dos pais sejam considerados modelos a serem seguidos pelos filhos(14), além das inseguranças relacionadas à repercussão do contexto familiar do adoecimento pelo uso de álcool vivenciado pelos filhos(9,14).
Destarte, o ambiente familiar apresenta-se como modulador social e comportamental. A estruturação de normas tende a seguir o que é social e culturalmente aceito dentro dos espaços onde coabitam. Isso se traduz nas normas de quando se bebe, quem bebe, quanto pode beber e o que se bebe(21). Assim, o desenvolvimento desses indivíduos, enquanto agentes sociais, é formado por memórias de seus antecessores geracionais em relações com álcool, sendo esse comportamento apreendido e muitas vezes esperado para as novas gerações(22).
Evidencia-se que a complexidade de eventos advindos do adoecimento dos esposos, expõe as mulheres ao adoecimento das suas relações conjugais. Assim, as entendem como conflituosas, estressantes, entendidas como pouco amorosos(9). Atrela-se, ainda, a desconexão na comunicação entre os casais com dificuldades de comunicação emocional por parte das mulheres decorrente da raiva e do ressentimento(15) nutridos no adoecimento dessa relação. Nessa vivência, a necessidade em manter as relações, mesmo com o comportamento dos companheiros(12), faz-se por questões econômicas(14) ou por entenderem que o divórcio é maléfico para os filhos(15).
Neste sentido, a tentativa de solidariedade frente ao fracasso do casal(23), as orientações morais e religiosas(10), a ausência de recursos para o enfrentamento(12), as expectativas relacionadas ao tratamento dos esposos(11) fomentam a manutenção do relacionamento. Desse modo, recaem sobre elas a obrigação de suportarem esse contexto até precisarem decidir entre: fugir de casa, tentar o divórcio ou manter as relações por medo do futuro dos filhos(15).
As mulheres são, portanto, tomadas por sentimentos de medo(11,14), culpa pela falta de controle sobre o beber(9,11) e vergonha pelas situações sociais de embriaguez dos esposo, impotência(10,11), manifestações de raiva, ansiedade e horror derivados do medo das violências e comportamentos dos esposos durante embriaguez(15). Há, portanto, um compilado de fatores que resultam em uma autoestima inferior(15) e que subjuga as mulheres as condições de sofrimento.
Contudo, institui-se um modo de relação bem fundamentado no sistema patriarcal, o qual construiu atos estilizados repetidos ao longo do tempo que são cotidianamente performados pelo indivíduo e coletivo, tomando-os como crenças naturais(24). Assim, essas mulheres, mesmo compreendendo aspectos desassociados da relação, vêm-se na obrigação de manutenção do sistema familiar, garantindo para os filhos a vivência dessa dinâmica patriarcal.
Por conseguinte, relacionar-se com homens adoecidos expõe as mulheres a um adoecimento conjunto, sendo percebido por elas como uma incapacidade de controlar os efeitos do álcool na família(12). Essas mulheres enfrentam um severo nível de estresse associado à exposição à violência doméstica e sinais de adoecimento mental(10).
Assim, por meio dos estudos sobre as experiências de vida das mulheres sob a perspectiva de mulheres-esposas é possível compreender que o adoecimento dos homens-companheiros adquire mudanças no campo social e familiar, com fragilidade da relação conjugal, estabelecendo um lugar de sofrimento e estressores contínuos que contribui para maior vulnerabilidade das mulheres. Questiona-se, por fim, como essas experiências estão sendo vivenciadas por mulheres em outras configurações conjugais, e de quais maneiras esses condicionantes podem apresentar-se em diferentes formas de ser mulher.

2) Mulheres-esposas e as repercussões na saúde mental e física
Dezoito estudos analisaram as condições relacionadas a saúde. Evidenciaram-se agravos ou risco de agravos no campo físico e mental, e o desenvolvimento de estratégias terapêuticas para o cuidado centrado nas mulheres.
Ao analisar os estudos com foco central na saúde das mulheres que vivem com homens adoecidos pelo uso de álcool, atribui-se maior sofrimento psíquico associado a menores satisfações conjugais, a presença de violência, menor apoio social percebido da família e maior frequência na tentativa de lidar com o consumo do parceiro(25), maiores chances de hipertensão arterial sistêmica e são mais propensas a sofrerem com insegurança alimentar, violências e desenvolverem hábito de fumar(26). Além disto, podem apresentar ansiedade, transtorno do sono, sintomas de depressão e sintomas físicos(27).
Nesse sentido, essas relações acabam por expor essas mulheres há maior propensão para o desenvolvimento de sofrimento psicológico(28). A maioria (93,53%) das esposas de maridos em transtorno pelo uso de álcool, apresentaram estresse, estando 67,70% das mulheres na fase de resistência. Pontua-se como fontes do estresse a responsabilidade por tudo e a raiva diante da alcoolização do cônjuge, entre outros(29).
Nesse campo, a ansiedade e a depressão destacam-se. No estudo de Lopes e Franco Júnior (2018): 55% das mulheres apresentaram-se com ansiedade e 43,3% com depressão(30). Em consonância, ser esposa de um homem adoecido pelo uso de álcool aumenta a prevalência do Transtorno de Depressão Maior (TDM)(31). Ademais, a exposição a violência por parceiro intimo (VPI) aumenta em 37,5 vezes a chance de esposas sofrerem com depressão moderada/grave e em 8,15 vezes a chance para ansiedade moderada/grave, quando em relações com homens em dependência de álcool(32).
Relacionado à saúde sexual, ressalta que a avaliação das percepções de risco de adquirir o Vírus da Imunodeficiência Humana - HIV evidencia um equívoco no modo de transmissão e o reconhecimento do risco em potencial para o HIV associado ao consumo de álcool do esposo e a possíveis atividades sexuais extraconjugais exercida por eles(19), refletindo relações de poder e violência na saúde dessas mulheres.
As complexas condições associadas às relações conjugais e seus desdobramentos atribuem a essas mulheres um enfrentamento menos adaptativo, comparadas as mulheres do público geral(33). Ademais, essas estratégias de enfrentamento podem variar conforme a atmosfera familiar, o comportamento dos esposos e de fatores genético e de personalidade das esposas(34), as quais podem utilizar da evitação, do ajuste de expectativas, da competição ou da busca por apoio para manterem a relação(34). Por fim, essas mulheres apresentam, ainda, baixas pontuações nas escalas de resiliência(35) reforçando as necessidades de suporte para lidarem com a complexidade dessas experiências.
Neste sentido, estudos Coreanos foram expressivos nas diferentes avaliações de métodos terapêuticos para suporte e enfrentamento dessas mulheres. Os estudos que trabalharam com a terapia do perdão mostraram-se eficazes para melhora da resiliência, da autoestima, da espiritualidade e codependência(36,37), além de possibilitar a essas mulheres a vivência de recuperação por meio dessa terapia(38).
Nas mulheres submetidas ao uso do programa eneagrama, foi observado melhora na codependência e na raiva por meio do perdão(39). Ademais, o uso do método autobiográfico, evidenciou que as mulheres submetidas a esse método apresentaram melhora no sentido de vida, nas pontuações de somatização, depressão, hostilidade e índice de gravidade(40). Enquanto, o uso do método logo-autobiografia mostrou que as mulheres podem adquirir um sentido da vida por meio do sofrimento(41).
Enfatiza-se que nos estudos Coreanos(36,37,40,41) há uma indicação do uso dessas terapêuticas pelos profissionais de Enfermagem, mostrando uma tendência desses estudos a valorizar e estimular a atuação dessa classe profissional no cuidado mental dessas mulheres. Ademais, Margasinski (2022) apresenta a elaboração e validação do Questionário de Dependência Emocional para pesquisa individual e em grupo de esposas de pessoas adoecidas pelo álcool, apresentando-se como uma ferramenta útil para definição de metas terapêuticas para esse grupo(42).
Assim, as experiências acima descritas suscitam o questionamento acerca da ausência de estudos, nesta revisão, que abordem o cuidado das mulheres nos grupos de apoio a familiares como Al-Anon, e nas instituições do Sistema Único de Saúde (SUS) como o CAPS-ad, o que pode indicar uma fragilidade no cuidado a nível de suporte social e institucional, ou aspectos operacionais que dificultaram o encontro de pesquisas voltadas para essa temática.
A convivência com as exigências sociais relacionadas ao gênero atrela-se a situações de violência e sobrecarga do cuidado de esposos adoecidos pelo uso de álcool. Neste sentido, compreende-se que a vivência de violências, independente da tipologia, resulta em adoecimento mental de mulheres(43). Ademais, esse adoecimento precisa, também, ser compreendido pelo prisma racial, pois, ao longo da história, a intersecção de gênero e raça foi construída em circunstâncias opressão e exclusão que potencializa o adoecimento mental de mulheres negras(44).
Dessarte, esse panorama permite a compreensão de que estar nesse lugar social de esposa de um homem adoecido pelo uso de álcool infere em aspectos singulares que intervêm nessas relações e na saúde dessas mulheres.
Este estudo limita-se por não avaliar o grau de evidência das pesquisas encontradas, e por apresentar processo de pesquisa limitado, podendo ter artigos de relevância que não foram encontrados, ou foram “perdidos”.
Por fim, entende-se que os resultados analisados permitiram identificar lacunas do conhecimento, principalmente em relação às demais conformações de relacionamentos conjugais e aos estudos interseccionais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo aponta que as evidências científicas acerca do convívio conjugal de mulheres com pessoas com dependência de álcool elucidam um adoecimento concomitante ao dos esposos com indicações de uma correlação entre esse processo de adoecer e as experiências de vida conflituosas, estressantes e de episódios de violências, no qual as mulheres apresentaram risco aumentado para agravos mentais e físicos.
Apesar da complexidade em que se instituem essas vivências, nota-se que essas mulheres referem ausência de suporte familiar e/ou social necessário, e não há relatos sobre cuidado terapêutico no Brasil, sugerindo atenção de cuidado centrada no homem-companheiro, não abarcando os demais familiares. Aponta-se, também a ausência a de estudos nacionais que abordem o cuidado das mulheres a nível de suporte institucional. Isto pode contribuir para manutenção de relações conjugais permeadas pelo álcool apesar das suas implicações na saúde física e mental dessas mulheres.
Compreendendo a Saúde Coletiva enquanto um conjunto de saberes que busca a promoção, proteção e recuperação da saúde em consonância com as particularidades de cada sujeito e tomando por base as experiências coreanas encontradas, pode-se elucidar importância de estudos que permitam o cuidado centrado na vida das mulheres afetadas pelo consumo de álcool de seus cônjuges.
Por fim, destaca-se a ausência de estudos que avaliem as condições de vida e saúde dessas mulheres sob a perspectiva interseccional, e de mulheres em outras conformações conjugais, contribuindo para invisibilidade de condições no campo racial, afetivo, econômico, cultural e afins, constituindo importante lacuna de conhecimento.

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