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Introducción
La epidemiología moderna ha planteado dificultades para dar respuesta a los problemas de salud a nivel poblacional 1,2. El trabajo desarrollado en la Salud Pública desde América Latina, durante la segunda mitad del siglo XX, ha permitido redefinir este campo, adquiriendo un desarrollo autónomo de Europa y Estados Unidos 3. Además, desde la década de 1970, la Salud Colectiva se consolida en Brasil, definida como campo de pensamientos y ámbito de prácticas 4,5. Esta propuesta ha dado lugar a modalidades de abordajes, que delimitan nuevos objetos de conocimiento e intervención: la “Epidemiología Crítica”, la “Epidemiología Sociocultural” y la “Etnoepidemiología”.
A continuación analizamos las principales críticas y limitaciones que se le plantean a la epidemiología moderna. Luego, exploramos las propuestas alternativas en latinoamérica, para arribar a una Socio/Etno-epidemiología 6 situada en las márgenes de la Medicina Social Latinoamericana, la Salud Colectiva 3,4,5,6,7 y la Antropología Médica Crítica 8,9,10. Cuando planteamos “en las márgenes” queremos decir por fuera de la matriz colonial en que nos instala la modernidad, para avanzar hacia una formulación situada y decolonial.

Las críticas a la Epidemiología Moderna
A partir de la década de 1990 se ha evidenciado una mirada crítica sostenida hacia distintos aspectos de la epidemiología moderna, tanto en Latinoamérica 6,11,12,13,14,15,16,17 como a nivel global, con un énfasis particular en Norteamérica 18,19,20. He desarrollado esas críticas en una publicación previa 6, en tal sentido no profundizaré más que en trabajos posteriores, y presentaré solo aquellos ejes sobre los cuales coinciden la mayor parte de los investigadores, a fin de evidenciar la necesidad de desarrollar alternativas.
Se critica, por un lado, el reduccionismo biologicista y cuantitativo, que se profundiza con la excesiva sofisticación metodológica que ha llevado a una biologización de los problemas de salud, marginando las variables sociales y culturales 15,16. Por otro lado, la fragmentación disciplinar por el surgimiento de enfoques y orientaciones tan diversos como: epidemiología social, de factores de riesgo y genética, entre otras, que habrían contribuido a la fragmentación del campo, dificultando una visión integradora y holística de los problemas de salud 14.
Nancy Krieger 18, referente de la epidemiología social Norteamericana realiza una revisión crítica de la literatura entre enero y julio de 2023. Encuentra que, durante el primer cuarto del siglo XXI, si bien se han expandido las teorías epidemiológicas sociales alternativas para explicar la distribución de la enfermedad, las teorías dominantes son la biomédica y la de los estilos de vida, tal como lo fueron en el siglo XX. Acordamos con Krieger cuando plantea que estas miradas colocan el foco en la causación individual, definida por “elecciones” genéticas o comportamentales. El espacio de acción se mantiene en el campo de las intervenciones médicas, la medicina privada y la industria de la ciencia de la vida 18.
Desde la OMS se va a señalar que la epidemiología se ha centrado en enfermedades individuales, sin abordar "las causas de las causas", es decir, los factores sociales y económicos que determinan la salud 20.
Además, se plantea que la epidemiología ha perdido parte de su compromiso con los problemas sociales históricos, afectando su capacidad para proponer soluciones efectivas y contextualizadas 11. Barreto y Alves 21 abordan la tensión entre lo colectivo y lo individual en epidemiología. Reconocen que, aunque la epidemiología tiende a ver lo colectivo como determinado socialmente, omite dimensiones centrales como el hecho que los individuos interactúan y negocian con su entorno, adaptando y modificando los contextos, así como los significados, valores, creencias y actitudes. Proponen superar esta dicotomía mediante una síntesis que contemple tanto las estructuras objetivas como la subjetividad de las prácticas individuales.
Nancy Krieger plantea la necesidad de establecer un nuevo compromiso entre la epidemiología y las ciencias sociales, que configure una ciencia del estado y de sus poblaciones, destacando la necesidad de desarrollar marcos de trabajo transdisciplinario orientados a identificar cómo las dinámicas sociales, económicas y políticas estructuran los riesgos 18.
En mi propio trabajo en torno a las enteroparasitosis, con población Mbya Guaraní de Misiones, he identificado que las investigaciones epidemiológicas suelen emplear variables como sexo, edad, estratificación social o nivel ocupacional sin considerar su pertinencia para contextos específicos. Esto conduce a generalizaciones sobre los estilos de vida, que no reflejan las características singulares de las poblaciones estudiadas, como por ejemplo su pertenencia a una etnia particular que por siglos ha vivido de cierto modo, mientras el problema de salud emerge como tal recientemente 17. Es en ese sentido que me aventuro a mirar críticamente el carácter colonial de la epidemiología que elimina la profundidad histórica de la trayectoria de los pueblos que, como resultado del avance colonial, se han visto expuestos a transformaciones en su modo de vida tradicional en los territorios que siempre habitaron. Esa dinámica ha tenido un impacto en su entorno y en la salud. Sin embargo, la investigación epidemiológica invisibiliza esa trayectoria histórica singular. Esto redunda en la aplicación de variables que por definición son transhistóricas y transculturales, lo cual conduce a explicaciones generales que no abordan las condiciones socio-políticas, económicas, culturales e históricas particulares que determinan los problemas de salud. Este enfoque tiende a "dar por explicado lo que hay que explicar" 17. Si bien tiende a plantearse que los efectos de la globalización han conducido a una homogeneización de los problemas de salud, no puede perderse de vista que las realidades sociales y culturales en América Latina son profundamente diversas en términos de etnicidad, género, historia, economía, y medioambiente. Esta diversidad contradice la homogeneidad que subyace a la estandarización en epidemiología. Las desigualdades no son homogéneas en una favela, un área rural indígena o campesina, e incluso entre diferentes países (como Argentina, México y Brasil) varían considerablemente. Las estrategias de salud suelen ignorar la diversidad de culturas, lenguas, hábitos y trayectorias sociohistóricas de las poblaciones, lo que limita su efectividad. La homogeneidad de las intervenciones a la que conducen los datos epidemiológicos, invisibiliza las particularidades y perpetúa desigualdades 6. Con esto no queremos plantear la necesidad de cambiar o reemplazar a la epidemiología moderna, sino reconocer las limitaciones en su alcance explicativo y de intervención en los territorios. La información epidemiológica es necesaria pero no suficiente para orientar políticas, intervenciones y acciones en los territorios.
Las propuestas socio-epidemiológicas
El campo de la epidemiología social latinoamericana no es homogéneo ni está exento de controversias entre los diversos autores, se trata de un área en definición teórico-empírica permanente. Hablar de socio-epidemiología puede ser una redundancia, dado que lo social y colectivo ya está implícito en el objeto de estudio de la ciencia epidemiológica y en el concepto de "demos". Sin embargo, dada la dificultad de la epidemiología para abordar lo social, resulta necesario. Y, más allá de lo social, lo local y lo singular de los territorios (como desarrollaremos más adelante).
A continuación retomaré de manera sintética las propuestas que surgen en América Latina, a partir de la década de 1970, inspiradas por movimientos sociales y políticos, como la Medicina Social Latinoamericana 4, 22. Cada una de estas propuestas tiene su nombre, sus referentes y desarrollos singulares en su país de origen. Así, más próximas a la Medicina Social Latinoamericana encontramos en Ecuador la “epidemiología crítica”. En México encontramos la "epidemiología sociocultural". En el campo de la Salud Colectiva en Brasil, encontramos la "etnoepidemiología". Tienen en común su orientación a abordar las desigualdades sociales en salud, desde una perspectiva interdisciplinar compleja, que considera las dimensiones económicas, socio-históricas y políticas como “determinaciones” o condicionamientos fundamentales de la salud. A continuación, desarrollamos con mayor profundidad la singularidad de cada una de estas propuestas.
Epidemiología Crítica
La Epidemiología Crítica propone como punto de partida romper el modelo cartesiano, y superar los modelos de causalidad lineal en la epidemiología tradicional. En tal sentido, Jaime Breilh establece cinco categorías como fundamento teórico de su propuesta: la “reproducción social” ; la “Determinación social”; las “formas de equidad/inequidad”; la “equidad epistemológica” como forma de “construcción intercultural del conocimiento; “Subsunción- autonomía- relativa” que recupera de Samaja 23,24 y; “metabolismo sociedad-naturaleza”, que desarrolla a partir de Karl Marx y Alfred Schmidt. Esto es, en términos de Breilh 24 “el proceso histórico de relación entre una sociedad de base natural y una naturaleza socialmente transformada, es decir, unidad en la diversidad de la historia natural y social” (p. 28-29). Desde esta perspectiva, en epidemiología crítica rige la necesidad de construir un prisma que posibilite estudiar las contradicciones que determinan el modo de devenir de la salud, y para ello se trata de considerar y abordar dialécticamente los procesos de vivir según la dimensión general (de la sociedad en general), la dimensión particular (los modos de vida de los grupos ubicados en diversas posiciones de la estructura de poder), y la dimensión singular (los estilos de vida personales)24.
Propone una ciencia comprometida con la ética, orientada a mejorar la salud de los pueblos, planteando la necesidad de una transformación social para crear entornos más saludables y equitativos. La salud es vista como resultado de una compleja interacción entre factores sociales (como clase, género, etnia) y naturales. Presenta la necesidad de ir más allá de los enfoques tradicionales de investigación para incorporar metodologías interculturales e interdisciplinarias.
Etno-epidemiología
El concepto de etno-epidemiología no es unívoco, el prefijo "etno" conecta esta perspectiva con un enfoque microanalítico proporcionado por la etnografía, que busca comprender la otredad. En esta línea, se hace uso de la distinción emic/etic 25 y entre “disease” (enfermedad en términos biomédicos) e “illness” (la experiencia y el significado cultural de la enfermedad) para abordar la inteligibilidad entre conceptos, sentidos y significados locales de salud-enfermedad y la perspectiva médico-científica. Naomar de Almeida Filho 12,13 propone distintos tipos de etno-epidemiología, que van desde las prácticas más próximas a la etnografía clásica, vinculadas al estudio etnográfico de las formas de definir, prevenir y atender la enfermedad o el establecimiento de taxonomías “nativas” de enfermedades hasta los estudios más próximos a la epidemiología moderna que introducen algunas metodologías y técnicas etnográficas para acceder a ciertos datos 24. Lo simbólico se amplía para incluir lo relacional, el entorno y los contextos sociohistóricos, permitiendo comprender la salud-enfermedad como un proceso histórico, complejo y dependiente de la interacción entre los sujetos y su medio. En su último libro 12, publicado en 2023 el autor introduce la “etnoepidemiología”, en un capítulo aparte, como aquella que integra saberes socioculturales a la comprensión de los procesos de salud. Propone una nueva episteme de conocimiento, aunque no va a romper con la ontología moderna que separa naturaleza/cultura. Este es el principal elemento que nos distingue de autores como Almeida Filho y Breilh, mi propuesta propone una ruptura con esta construcción moderna.
La etno-epidemiología se propone como una disciplina que no se limita a aplicar metodologías epidemiológicas a contextos transculturales, sino que exige una reflexión crítica sobre la propia disciplina, construyendo modelos interpretativos que integren enfoques cuantitativos y cualitativos. Esta disciplina, tal como la describe Norma González 26, busca transformar las realidades concretas de la salud, reconociendo que los fenómenos de salud-enfermedad son, en última instancia, procesos sociales e históricos, complejos y multifacéticos.
Epidemiología Sociocultural
Quienes proponen la “Epidemiología Sociocultural” destacan la necesidad de integrar los métodos, técnicas y teorías de la Antropología Médica y la Epidemiología 16,27,28,29,30,31. Un aspecto central de esta propuesta es la recomendación de combinar enfoques cuantitativos y cualitativos mediante la conformación de equipos interdisciplinarios. Esto permitirá estudiar las múltiples dimensiones (biológicas, conductuales, culturales, políticas) del proceso salud-enfermedad-atención, superando la simple manifestación clínica o estadística de la enfermedad. El objetivo es recuperar la naturaleza histórica y sociocultural de los problemas de salud, considerando el contexto social y cultural en el que se producen. Busca indagar en las formas en que se organizan los grupos humanos para abordar el proceso salud-enfermedad, especialmente en escenarios donde la desigualdad y la vulnerabilidad en salud son más evidentes.
La combinación de métodos cualitativos y cuantitativos plantea la necesidad de crear indicadores cultural, social y biológicamente pertinentes, con validez empírica. La construcción de los datos no dependerá únicamente del valor estadístico, sino también de la factibilidad de su recolección y de la aceptación por parte de los sujetos o la población involucrada 16.
Eduardo Menéndez 29 propone el enfoque relacional, para superar la consideración del sujeto como “unidad de análisis” u “objeto de estudio”, para situarlo como agente transformador, que produce y no sólo reproduce la estructura social y sus significados. Este enfoque reconoce la interdependencia de los actores clave en relación con un problema determinado. Atender las problemáticas de salud en las comunidades implica un compromiso político e ideológico que promueva la participación efectiva de la población, no solo para recuperar la racionalidad del otro, sino para integrar las necesidades, objetivos y decisiones de los actores sociales, permitiéndoles apropiarse de los proyectos sobre problemas específicos 29.
Desde la Epidemiología Social se propone trabajar con el concepto de “daño evitable”, que se orienta a identificar los factores que intervienen en la expresión patológica y las “causas de las causas”. Esto implica no solo el control de los riesgos o la limitación del daño, sino también reflexionar sobre cómo las percepciones populares de la vulnerabilidad se vincula con la producción de saberes sobre el riesgo y el diseño de acciones integrales para su reducción 27,31.
Es fundamental comprender cómo actúan las personas ante procesos de salud-enfermedad y cómo esas acciones pueden usarse para prevenir, controlar o mitigar los daños evitables a nivel colectivo 16. No solo se exploran las prioridades en prevención y atención, sino quiénes son los actores sociales clave; se consideran tanto los desafíos de implementar acciones sanitarias desde perspectivas locales como los obstáculos políticos inherentes a estas iniciativas. Finalmente, no solo se proponen categorías de medición de impacto, sino que se evalúa en qué tipo de escenarios sociales se llevará a cabo 31.
Esta perspectiva utiliza diversas estrategias descriptivas y analíticas, seleccionadas según la naturaleza de los problemas sanitarios 27,28,31. Menéndez 30 sostiene que no es necesario desarrollar un nuevo paradigma para practicar la Epidemiología Social, en contraste con Almeida Filho 12 que aboga por un nuevo paradigma. Desde la Epidemiología Sociocultural no se propone la creación de una nueva disciplina científica, pero Hersch Martínez 59 argumenta que, para desarrollar una nueva teoría y práctica epidemiológica, es necesario integrar los aportes de las ciencias biomédicas con los de las ciencias sociales. Desde mi perspectiva, hace falta una ruptura onto-epistémica, como desarrollamos en el siguiente apartado.
Hacia una epidemiología en las márgenes
La propuesta en este artículo no es recuperar una u otra perspectiva, sino encontrar en las limitaciones de cada una de ellas, un desafío que avance hacia una perspectiva que habilite ampliar y complejizar nuestra mirada.
Propongo una Socio/etno-epidemiología. La barra inclinada, en general se coloca para separar dos alternativas posibles, en este caso no es ingenua ni azarosa. Con ello se señala que es alternativamente “socio/etno" y podría ser que el énfasis sea más o menos “etno”, incluso dependiendo del problema que estemos abordando, aunque en cualquier caso tendrá un carácter social y una perspectiva etnográfica. A eso le sigue el guión corto, que se usó deliberadamente para construir una palabra compuesta, esto es, vincular los dos componentes “Socio/etno” con “epidemiología” en una única palabra compuesta y compleja: “Socio/etno-epidemiología”. La propongo redundante para destacar que, cuando elijo el prefijo “etno”, no remite exclusivamente al trabajo con poblaciones indígenas, etnias o pueblos originarios. Ese prefijo remite además a la aproximación metodológica de la etnografía; mirada que habilita una inmersión completa en el universo que estudia para comprenderlo. Y podríamos preguntarnos también, por qué no sacar el prefijo “socio” que precede, al ser redundante. Quitarlo sería quedarnos con la primera connotación. Dado que nos situamos en el campo más próximo a la Antropología al formular esta propuesta, preferimos acercarnos más a la mirada socio-epidemiológica, que se despliega desde la Antropología Médica Crítica antes que desde la epidemiología crítica.
Desde las epidemiologías -cualquiera sea- siempre se parte de la separación ontológica moderna entre social/natural, cultura/naturaleza. Desde la etnografía, existen múltiples investigaciones que muestran otras formas de organizar y concebir el mundo, que responden a otras epistemes y ontologías.
Descola, al referir a cosmovisiones de los grupos amazónicos, señala que la diferenciación naturaleza/cultura resulta inexistente: animales, plantas, paisajes, piedras hasta los astros reciben atributos y características humanas, poseen un alma, son concebidos y tratados como personas. En ese sentido está planteando que la naturaleza es una construcción cultural, ella filtra, codifica, reorganiza o descubre entidades y propiedades primarias a partir de materiales que la cultura no se ha provisto a sí misma 32,33,34. Es así que, al estar nuestro entorno natural antropizado por todas partes y en grados diversos, su existencia como entidad autónoma no es más que una ficción filosófica.
Este esquema dualista se revela tan inadecuado para dar cuenta de aquellas sociedades llamadas no modernas, como para pensar nuestras propias concepciones y prácticas 35,36. Los procesos de cambio ambiental, nuestro vínculo con la tecnología, la problematización de las identidades sexo-genéricas, entre otras, vienen a discutir esta división epistémica moderna, así como también los binarismos que se sustentan en ella, tales como sujeto/objeto, mente/cuerpo, cualitativo/cuantitativo, natural/cultural, femenino/masculino, entre otros. Esta problematización de la episteme que ha modelado la forma de construir conocimiento científico sobre el mundo, conduce a plantear la necesidad de reformular la episteme sobre la que se fundan las ciencias de la salud.
La división ontológica moderna siempre estuvo en tensión con epistemes a las que se ha calificado como pre-modernas desde la colonialidad. Cuando hablamos de colonialidad, nos referimos a una matriz ética, política, cognitiva y material, sobre la cual se sostienen y actualizan diversas instituciones -como la académica y de la salud 37. Nuestra propuesta exige una reconfiguración de las matrices biomédica y epidemiológica sobre la enfermedad, su etiología u origen. En tal sentido, la perspectiva decolonial constituye un proyecto ético-político que busca desmontar las estructuras eurocéntricas de conocimiento, poder y desarrollo, y dar lugar a formas plurales de existencia y saber38. Eso nos permite arribar a la consideración de “epistemes-otras”, que configura nuevos objetos y modos de pensar 39. Esta perspectiva implica una valoración equitativa de formas de conocer –aprehensión, significación y acción-, de sociedades con lógicas disímiles a la que sustenta la racionalidad occidental.
Traigo un ejemplo de mi trabajo de campo con población Mbya Guaraní de Misiones. Los Mbya habitan la Selva Paranaense, uno de los sistemas naturales de mayor diversidad biológica de Sudamérica, sometido a una devastación de enorme magnitud. Esta situación es producto de factores como la extracción selectiva de maderas, el reemplazo del bosque nativo por plantaciones forestales exóticas, la construcción de represas hidroeléctricas y la colonización agrícola 40,41. Al acompañar a un experto en su búsqueda de recursos vegetales de valor terapéutico, cuando preguntamos cómo era el nombre Mbyá de la “selva”, el “monte” por donde caminábamos; despliega una distinción difícil de advertir para el ojo no experto. Se llama kokuere, "capuera", "lo que solía ser kokue o "chacra"”. Se trata de áreas de cultivo que fueron abandonadas -dado el sistema agrícola no intensivo de roza y quema que caracteriza a las poblaciones-, donde la selva avanza de manera constante para su recuperación. La población Mbyá reconoce en la selva una transformación constante, desde ka'aguy ete, es decir, la selva primaria, compuesta en su mayor parte por árboles de gran altura, hasta ka'aguy karape, el monte bajo o selva secundaria, con especies arbóreas relativamente bajas y arbustos42. El monte no es homogéneo, sino que cambia como resultado de la intervención humana. El modo de vida de estas poblaciones depende de ese saber, y ese saber ocurre al caminar por “el monte”, porque alguna vez otra persona les acompañó para reconocer esas plantas y ellos mismos dependen de seguir caminando para enseñarle a los más jóvenes en sus territorios. Ellos son con y en ese espacio. En tal sentido nos alejamos del concepto de Breilh “metabolismo sociedad naturaleza” que mantiene el dualismo, para explicar las “determinaciones sociales de la salud”. Desde esa perspectiva, se continúa formulando el problema desde la episteme moderna, que separa sociedad / naturaleza. Nos preguntamos: ¿dónde está la naturaleza y dónde la sociedad cuando miramos al monte?
Desde la Socio/etno-epidemiología, planteamos la necesidad de pensar desde otra episteme o “epistemes-otras”, que habiliten nuevas intervenciones en el campo de la salud. Es a propósito de ello que arriesgamos pensar incluso ontologías que permiten problematizar la atribución de un carácter “natural”, externo, objetivo e independiente de la acción humana, a lo biológico o a la llamada naturaleza. La episteme de las ciencias, al negar el carácter humano a la naturaleza, separa claramente a esta última de la cultura y, no debe olvidarse que la episteme de las ciencias es el resultado de procesos socio-históricos particulares que habilitaron el desarrollo científico 36.
Con esto no proponemos un regreso al pasado, sino avanzar hacia la consideración de los procesos actuales de cambio ambiental, de intensificación del extractivismo, de transformación en la producción, distribución y consumo de alimentos, entre otros, que inciden de manera directa en la salud de las poblaciones. En tal sentido, proponemos reformular las conceptualizaciones de la sociedad y de la naturaleza como un entramado socionatural entre el territorio/espacio, humanos y no humanos que lo habitan. De este modo deja de verse un entorno natural o antrópico, para considerarlo en su unidad singular, a la vez que orgánica y fisiológica, mental y colectiva. Lo que quiero proponer es que no hay nada prístino externo a lo que ocurre a esa interacción, vínculo, ensamble singular.
En tal sentido, recuperamos el enfoque relacional que propone Eduardo Menéndez y acordamos con las propuestas que remiten al giro ontológico cuando plantean que no existe una única maquinaria operando por detrás de las complejidades de lo social 30. Desde esta perspectiva, se evita la abstracción, no existe dato epidemiológico que de cuenta de esas realidades locales si nuestro objetivo se orienta a comprender y encaminar posibles soluciones. Esta propuesta permite entender el carácter situado y singular de las realidades y de los problemas de salud. Abre posibilidades a la singularidad con que se configuran escenarios locales, con la potencialidad de crear realidades que habiliten nuevas aproximaciones metodológicas. Esta perspectiva reconoce la diferencia y lo singular, ya no desde la “equidad epistemológica” 24 que propone Breilh, sino desde “epistemes otras” 39.
Consideraciones finales
En este artículo proponemos desarrollar una matriz de conocimiento que habilite la creación de nuevos “objetos” y estrategias de abordaje, orientadas a la resolución de problemas en salud que persisten desde hace más de medio siglo. En ese sentido, resulta fundamental superar la “mezcla” o lo “inter” y “transdisciplinario” y las propuestas de “diálogo de saberes”. Proponemos una Socio/Etno-Epidemiología que permita movernos entre diferentes culturas, ecologías, epistemes y ontologías, como modo de aprehender, vincularnos y conversar sobre salud. Estas prácticas y saberes, que se constituyen desde una episteme e incluso ontologías novedosas, propician la articulación con proyectos académicos y de gestión orientados a responder a las demandas de las poblaciones locales. En un contexto de acelerado cambio ambiental, social, político y económico; donde las condiciones de vida, salud y enfermedad se transforman a escala planetaria, se vuelve evidente que los problemas son compartidos, pero las respuestas deben ser singulares, situadas y culturalmente enraizadas. Esta propuesta decolonial, socio/etno-epidemiológica, se sostiene en una ético-política orientada a superar la concepción antropocéntrica de la salud y a reconocer que la naturaleza y los seres que la habitan están intrínsecamente vinculados con la vida humana.

Declaración de disponibilidad de datos
Las fuentes de datos utilizadas en la investigaci¬ón se indican en el cuerpo del artículo.


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