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INTRODUÇÃO

Mortalidade materna diz respeito às mortes que ocorrem durante a gestação ou dentro de 42 dias após seu término, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela1, sendo mensurada pela razão entre os óbitos maternos e os nascidos vivos – razão de mortalidade materna (RMM)2. Uma alta RMM é considerada como violação aos direitos humanos de mulheres; cada morte materna constituindo um desafio para a saúde pública e para a sociedade, de uma maneira geral2,3. Estima-se que, em 2020, cerca de 287 mil mulheres perderam a vida devido a causas ligadas à gestação, parto ou puerpério em todo o mundo, resultando em uma RMM de 223 mortes para cada 100.000 NV4. Neste mesmo ano foi proposta, como uma das metas dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS)4, uma redução da RMM para menos de 70 mortes para cada 100.000 NV, a ser alcançada até 2030. O Governo Federal, em parceria com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) adaptou esta meta para o Brasil, estipulando uma redução da RMM para, no máximo, 30 mortes por 100.000 nascidos vivos até 20305. A pouco mais de cinco anos do prazo estabelecido para o cumprimento da meta, o Brasil ainda se encontra distante deste objetivo, com uma RMM de 117,4 (2021)6, após o recrudescimento da mortalidade materna ocorrido com a pandemia de COVID-197,8.
Em alguns países, disparidades na RMM entre mulheres brancas e negras vêm sendo registradas desde as primeiras décadas do século passado. Em 1933, quando dados nacionais se tornaram disponíveis nos EUA, foi relatada uma RMM 1,8 vezes maior para mães negras do que para mães brancas9. Desde então, essa disparidade persiste, chegando a uma RMM 2,5 vezes maior para mães negras em 201810. No Brasil, sistemas de saúde passaram a conter informações obrigatórias sobre raça/cor somente a partir de 201711. No entanto, diferentes estudos realizados no país vêm apontando disparidades de acordo com a cor da pele desde os anos 9012. Segundo Martins (2006)12, o primeiro trabalho elaborado em âmbito nacional com esta perspectiva foi realizado em 1997 em 15 cidades no Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Pará, retratando diferenças raciais de óbitos maternos em que mulheres pardas, morenas e morenas claras somavam 51,5% dos óbitos. Uma revisão de 2011 sobre estudos nacionais mostrou informação deficiente para a variável cor, mas ainda assim foi identificada maior vulnerabilidade das mulheres negras no país13. Mais recentemente, no período 2017-2022, estudo realizado com dados nacionais mostrou uma RMM quase duas vezes maior entre as mulheres negras em comparação às brancas ou pardas, sendo significativamente maior em todas as faixas etárias e para todas as causas14.
A escolha específica da estratificação por raça/cor neste estudo decorreu do entendimento desta variável como construto social determinante de desigualdades e de exposição ao risco de morte15,16. No Brasil, a queda do sistema escravocrata não veio acompanhada de mudanças sociais efetivas, deixando marcas na população negra e contribuindo para a perpetuação das discrepâncias raciais17, com impacto direto na saúde e na mortalidade geral18,19 e, em particular, na RMM14,19. A RMM pode ser considerada como um indicador de acesso aos cuidados de saúde e da capacidade do sistema de saúde de responder a essa necessidade. Geralmente, as mortes maternas acontecem como resultado de atrasos na prestação de cuidados adequados20. Além da desinformação, que pode levar as gestantes ao atraso na procura de atendimento, dificuldades no acesso ao local de atendimento e atraso no atendimento na instituição são alguns fatores relacionados à morte materna20. Tais barreiras, enfrentadas principalmente por mulheres pretas e pardas, são fruto de discriminação racial por indivíduos ou instituições. A discriminação, motivada por preconceitos e estereótipos racistas, resulta em tratamento diferenciado de pessoas, geralmente inadequado ou excludente, segundo a cor da sua pele. Explica, em parte, os piores indicadores de acesso experimentados, dentro do contexto racial histórico vivenciado por estas mulheres, em diferentes dimensões do atendimento em saúde15,21.
Diante do exposto, objetiva-se, neste estudo, analisar a tendência temporal da mortalidade materna geral e por principais causas, de acordo com a raça/cor, no estado do Rio de Janeiro, no período de 2008 a 2021. Espera-se contribuir para o debate epidemiológico sobre o racismo institucional e estrutural, ampliando o conhecimento sobre disparidade racial na mortalidade materna, por causas específicas.

MÉTODOS

Foi realizado estudo ecológico de tendência temporal da RMM no Estado do Rio de Janeiro, abrangendo o período de 2008 a 2021. A base de dados para análise contou com informações secundárias dos sistemas de informações em saúde do SUS (DATASUS), disponibilizadas no site da Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro (https://www.saude.rj.gov.br/informacao-sus/dados-sus).
Para o cálculo das RMM, o número de óbitos maternos para cada ano foi obtido pelo Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), enquanto o número de nascidos vivos foi obtido pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).
Foram agrupadas as RMM por biênios, por tipo e grupos de causas e de acordo com as categorias de cor da pele. A divisão em causas de morte materna se baseou na proposta da OMS (ICD-MM)21, de acordo com a adaptação proposta em estudo anterior no RJ22. Esta classificação organiza as causas em oito grupos, dos quais os seis primeiros abrangem causas diretas de óbito relacionadas a aborto (Grupo 1), causas hipertensivas (Grupo 2), hemorragias (Grupo 3), infecções (Grupo 4), outras complicações obstétricas (Grupo 5), e complicações não antecipadas/relacionadas a anestesia (Grupo 6); o sétimo se refere a causas indiretas e, o último, a causas desconhecidas.
Foi avaliada a desigualdade relativa por cor da pele, pelo cálculo da razão entre as RMM e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%)23, comparando pretas vs. brancas e pardas vs. brancas, por biênio. Foi utilizado o programa OpenEpi (versão 3,01), disponível gratuitamente no sítio https://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm.
Em seguida, foi realizada a análise da tendência temporal das RMM por biênio, segundo cor e grupos de causas. A série temporal foi analisada usando o modelo de regressão Joinpoint, que ajusta, em uma escala logarítmica, tendências lineares e mudanças dessas tendências (pontos de junção). Para o teste de significância, é usado o Monte Carlo Permutation Method, que ajusta a melhor linha para cada segmento. Uma vez que esses segmentos são estabelecidos, as tendências estimadas são representadas pelos respectivos percentuais de mudança anual (PMA). O PMA é calculado da seguinte forma: PMA = 100 x (It+1 - It) / I, onde I é o indicador no ano t (It) e no ano seguinte (It +1). Considerando-se a regressão em escala logarítmica, log (It) = (b0 + b1t), PMA = 100 x (eb1 – 1), o intervalo de confiança de 95% é calculado pelo método paramétrico. Os modelos foram avaliados com e sem termo de autocorrelação. Porém, todos os termos de autocorrelação foram negativos e, portanto, foram desconsiderados.
Este trabalho faz parte do projeto “Desigualdades nos indicadores de saúde da mulher e da criança no Estado do Rio de Janeiro”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (CAE nº 71323023.0.0000.5243/ parecer 6.592.725, de 19/12/2023).

RESULTADOS

No período estudado, ocorreram 2.522 óbitos maternos no estado do Rio de Janeiro. A RMM no estado variou de 81,6 (2008-2009) a 131,9/100.000 NV (2020-2021), com um valor total de 82,8/100.000 NV (Tabela 1). Predominaram as causas diretas, com exceção do período pandêmico de COVID-19, quando a relação se inverteu. Entre as causas diretas, o grupo 2, das causas hipertensivas, apresentou maior RMM, de 12,0. O segundo grupo com maior razão de mortalidade direta foi o grupo 5, que abrange outras complicações obstétricas. Entre as causas indiretas, a RMM no período foi 33,9/100.000 NV. O grupo de causas desconhecidas apresentou RMM 4,2 ao longo do período, com total de 129 mortes.
Na tabela 2, observam-se as comparações entre as RMM por cor, usando a cor branca como referência. Observou-se maior RMM para pretas vs. brancas, mas o valor da razão entre elas diminuiu progressivamente, de 6,0 em 2008-2009 até atingir 1,6 em 2020-2021. Pardas tiveram maior RMM que as brancas apenas nos dois biênios iniciais, embora em menor magnitude que as pretas. Entre 2012 e 2019, a diferença tornou-se não significante e, no biênio pandêmico, a relação se inverteu.
A análise das tendências temporais da RMM total e por categoria de cor são apresentadas na tabela 3. Houve estabilidade da RMM total e entre mulheres brancas e pretas. Para as mulheres pardas, houve declínio entre 2008 e 2016, seguido de estabilização de 2016 a 2021.
Na tabela 4 é analisada a série temporal das razões de mortalidade materna, segundo grupos de causas e categorias de cor, por biênios, de 2008 a 2021. No início do período, houve um gradiente em todos os grupos de causas, com mulheres pretas apresentando as maiores RMM, seguidas das pardas. O padrão predominante foi de estabilidade para brancas e pardas. Mulheres pretas mostraram tendência decrescente para os grupos 2 (causas hipertensivas), 3 (hemorragias obstétricas) e 5 (outras complicações). Ainda assim, ao final do período, mulheres pretas mantiveram as maiores RMM, exceto para o grupo 3, pois houve declínio entre elas e aumento entre brancas. A RMM das mulheres pardas ficou próxima da RMM das brancas, sem mudanças significantes.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que a RMM no estado do RJ está longe das metas almejadas para o Brasil em 2030, situação agravada no biênio pandêmico, quando atingiu 131,9/100.000 NV. O declínio observado entre 2006 e 2018, embora de baixa magnitude22, foi revertido, consequente ao impacto da Covid-19 em todo o país. Como agravante, evidenciaram-se desigualdades raciais estatisticamente significantes, com as maiores RMM pertencendo às mulheres pretas, duas a seis vezes o valor da RMM das brancas, corroborando resultados encontrados por outros estudos sobre mortalidade materna 9,14,19, inclusive na cidade do Rio de Janeiro24. O padrão temporal foi de estabilidade, exceto para pardas, que apresentaram queda da RMM entre 2008 e 2016.
A análise dos grupos de causas da OMS por raça/cor confirmou a desigualdade. Embora tenha havido tendência decrescente em alguns grupos, as mulheres pretas apresentaram as maiores RMM, exceto para o grupo 3 (hemorragias), ao final do período. Ainda são poucos os estudos que utilizaram esta classificação de causas. Uma revisão sistemática recente identificou apenas 34 estudos e não abordou desigualdades raciais25. Portanto, o presente trabalho é inovador nesta análise.
As mulheres pretas foram ainda as que mais sofreram em decorrência da pandemia de COVID-19, resultando na maior RMM do grupo 7, também observado em outros estudos nacionais26-28. No entanto, mulheres brancas tiveram RMM maior que as pardas neste grupo de causas, resultado não identificado previamente. Dantas-Silva et al. (2023), em 15 maternidades brasileiras, de fevereiro de 2020 a fevereiro de 2021, mostraram maior mortalidade em negras (agrupando pretas e pardas) do que nas não negras (brancas e outras)26. Como a classificação foi diferente no presente estudo, a comparabilidade fica prejudicada, mas, considerando o baixo contingente populacional de outras categorias de raça/cor, as brancas tiveram menor mortalidade. Santos et al. (2022) usaram os dados do SIVEP-Gripe em algumas semanas epidemiológicas de 2020 e 2021 e estimaram um risco 4,8 vezes maior de morte em gestantes pretas, comparadas às brancas, mas sem diferença entre brancas e pardas27. O estudo de Góes et al. (2023), com dados do sistema de vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave de 2021 e 2022, também mostrou maior mortalidade entre pretas e pardas, comparadas às brancas. Essas autoras associaram o maior risco de morte com o menor acesso a unidades de terapia intensiva, reforçando a discriminação28.
Para explicar as desigualdades encontradas em causas de óbito tão diferentes, é preciso refletir sobre os mecanismos causais propostos na literatura recente para iniquidades raciais15,16. Processos históricos escravagistas, como o ocorrido no Brasil, se perpetuam no racismo estrutural e institucional e na distribuição desigual dos recursos sociais. Neste contexto, indivíduos de determinados grupos raciais são discriminados, afetando sua condição socioeconômica, assim como o acesso e a qualidade dos serviços de saúde a eles prestados. Estudos realizados em nível nacional mostram que mulheres pretas apresentam maior risco de terem um pré-natal inadequado, falta de vinculação à maternidade, ausência de acompanhante, peregrinação para o parto, configurando discriminação e um maior risco de desfechos adversos no ciclo gravídico-puerperal18,29. O impacto da discriminação sobre o acesso nas diferentes etapas do ciclo gravídico-puerperal deve ser reconhecido e combatido21.
Os resultados apontam para a necessidade de políticas públicas voltadas para os serviços de atenção pré-natal e ao parto, elaboradas de modo diferenciado para a população negra. É necessário combater o viés implícito, que contribui para a desigualdade30. Neste sentido, a capacitação e a sensibilização de profissionais de saúde acerca de disparidades raciais na atenção obstétrica são recomendadas 31. Outro caminho justo e eficaz para a melhora do cuidado da população negra é a diversificação dos profissionais de saúde, através da inclusão de indivíduos com maior diversidade racial e com trajetórias semelhantes dos quais se espera maior sensibilidade e empatia32,33.
A principal limitação desse estudo foi o recorte temporal de apenas sete mensurações. Embora seja considerado suficiente para uma análise de séries temporais, pode não ter sido suficiente para detectar algumas tendências. Outra limitação é aquela inerente à qualidade dos dados de sistemas de informação. A completude da variável raça/cor foi excelente, com menos de 2% de ignorados, mas avaliar a confiabilidade da informação permanece um desafio31. Pode ter havido algum viés de informação, o que justificaria a elevada RMM em mulheres brancas, não observada em outros estudos, que usaram diferentes fontes de dados, tanto primários27 como secundários28,29.

CONCLUSÃO

As desigualdades raciais se mantiveram ao longo do período estudado, com maior vulnerabilidade de mulheres pretas, independentemente da causa de morte materna. Ações para a redução da mortalidade materna no estado do RJ precisam contemplar a redução das desigualdades raciais, em todas as etapas da atenção à saúde da mulher. Destaca-se a urgência de políticas públicas de atenção ao pré-natal e parto direcionadas às gestantes pretas, assim como a inclusão de profissionais de saúde negros, visando contribuir para a almejada equidade em saúde.



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