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Terapia de Exposição Narrativa para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático com pessoas que passaram por violência doméstica e comunitária: estudo de série de casos em dois centros de saúde no Rio de Janeiro

Treating post-traumatic stress disorder in survivors of community and domestic violence using Narrative Exposure Therapy: a case series in two public health centers in Rio de Janeiro / Brazil

Fernanda Serpeloni – Serpeloni, Fernanda -
(ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6222-0162, fernanda.serpeloni@fiocruz.br) Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli – Fundação Oswaldo Cruz (Claves/Fiocruz), Brasil. NGO vivo international.
Simone G. de Assis – Assis, Simone G. de (ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5460-6153; sgassis@globo.com). Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli – Fundação Oswaldo Cruz (Claves/Fiocruz), Brasil; Programa de Pós-Graduação em Neurologia, UNIRIO.
Joviana Avanci – Avanci, Joviana - (ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7779-3991; avanci@globo.com) ). Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli – Fundação Oswaldo Cruz (Claves/Fiocruz), Brazil.
Jeanine Arabella Narrog – Narrog, Jeanine Arabella - (ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1436-4203; jeanine.narrog@vivo.org), NGO vivo international.
Anke Koebach – Koebach, Anke - (ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8666-9586; anke.koebach@uni-konstanz.de), Departmento de Psicologia, Universisade de Konstanz, Germany. NGO vivo international.
Bianca Pickler – Pickler, Bianca - (ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6719-1572; bipickler@gmail.com) ). Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli – Fundação Oswaldo Cruz (Claves/Fiocruz), Brazil.

ABSTRACT
Prevalence of violence in Brazil is high, which contributes to an increasing number of trauma-related disorders, especially post-traumatic stress disorder (PTSD). This study aims to present a case series of PTSD patients treated with Narrative Exposure Therapy (NET) in two public health centers in Rio de Janeiro (Brazil). Health professionals were trained in a two-week workshop to deliver NET. Exposure to violence and other potentially traumatic events, as well as PTSD were assessed by interviewers before treatment and six months later in follow-up interviews conducted by blind assessors. Multiple traumatic events, including different types of childhood and sexual abuse, intimate partner violence and community violence were reported. Five patients were exposed to community violence, and one to domestic violence, during or after NET treatment. Treatment delivery was integrated into the routine of health centers. Eight patients completed NET and presented a substantial reduction in PTSD severity at six-month follow-up. NET is a feasible and effective treatment for PTSD patients exposed to ongoing violence, and can be integrated into established public health services.

Key words: Post-traumatic stress disorder, narrative exposure therapy, violence, trauma, mental health

RESUMO

A prevalência de exposição à violência é alta no Brasil, contribuindo para o aumento do número de transtornos relacionados a traumas, especialmente o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Este estudo tem por objetivo apresentar uma série de casos de pacientes com TEPT que passaram pela Terapia de Exposição Narrativa-NET em dois centros de saúde do Rio de Janeiro. Os profissionais de saúde receberam duas semanas de treinamento NET e posteriormente referenciaram pacientes para entrevistas diagnósticas. A exposição à violência, outros eventos potencialmente traumáticos e a gravidade do TEPT foram avaliados antes do tratamento e após seis meses em entrevistas de acompanhamento por clínicos sob condição cega. O tratamento foi integrado à rotina dos serviços. Oito pacientes completaram a NET e apresentaram redução substancial na severidade do TEPT. Todos reportaram exposição a eventos traumáticos múltiplos, incluindo diferentes tipos de abuso infantil, sexual, violência por parceiro íntimo e comunitária. Cinco pacientes foram expostos à violência comunitária e um à violência doméstica durante ou após o tratamento. Esta série de casos mostra que a NET é um tratamento eficaz para pacientes com TEPT expostos à violência contínua e pode ser integrado nos serviços públicos de saúde.

Palavras-chave: transtorno do estresse pós-traumático, Terapia de Exposição Narrativa, violência, trauma, saúde mental

INTRODUÇÃO
Os índices de violência doméstica e comunitária são altos no Brasil. Estima-se que a exposição a um evento traumático no período de um ano varia entre 20–35% (1), sendo a maioria de violência urbana, como, por exemplo, ataques com arma, sequestro e conflitos armados. Esses eventos também são comuns entre adolescentes (2). Com relação aos casos de violência doméstica, observa-se que estes triplicaram na última década (3). De modo geral, os casos de violência doméstica e comunitária aumentaram em 42,4% entre 1990 e 2016, sendo considerada a segunda maior causa de morte no último ano (4), grande parte devido aos homicídios de jovens durante conflitos armados (5). Trauma e violência são particularmente prevalentes em, mas não restritos a, áreas urbanas com maior vulnerabilidade social (6,7). Com relação à violência contra a mulher, estima-se que uma em cada três mulheres no mundo sofre violência física ou sexual, sendo grande parte cometida por um parceiro íntimo (8). Isso corresponde aos números de violência reportados no Brasil, nos quais 37% e 29% das mulheres vivendo em regiões rurais e urbanas sofreram violência por parceiro íntimo (VPI) respectivamente (9). Além disso, cerca de 19% (10) e 30% (11) das mulheres passaram por VPI durante os períodos pré-natal e pós-natal, fases especialmente sensíveis para mãe e bebê. Para muitas mulheres que vivem em áreas urbanas, a violência crônica familiar e comunitária frequentemente ocorrem simultaneamente (12).
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) tipicamente se manifesta como um efeito de traumas repetidos e graves (13). Foi mostrado que o impacto das experiências traumáticas na saúde mental está associado a diferentes fatores, incluindo características específicas do histórico de trauma, como tipo, proximidade e frequência, bem como características individuais e sociais (14). Um fator particularmente robusto do sofrimento relacionado ao trauma é o número de eventos traumáticos vivenciados ao longo da vida. Pesquisas têm mostrado consistentemente que a exposição a diferentes tipos de eventos traumáticos aumenta a probabilidade de desenvolver TEPT, que é conhecida como efeito cumulativo do trauma ou building block (15,16). Em grandes áreas urbanas do Brasil, como Rio de Janeiro e São Paulo, estima-se que 11% das pessoas sofrem de TEPT. Espera-se que a prevalência seja mais alta em regiões marcadas por altos níveis de violência (17).
Indivíduos com TEPT sofrem com memórias intrusivas recorrentes, flashbacks e/ou pesadelos; têm dificuldade de concentração; evitam lugares, pessoas e pensamentos associados ao trauma; relatam sentimentos contínuos de culpa, raiva e vergonha; têm dificuldade em vivenciar sentimentos positivos; bem como sofrem de hipervigilância (13). O que acaba por comprometer o desenvolvimento de tarefas cotidianas, o desempenho no trabalho e relações interpessoais. Ideação suicida também pode estar associada ao TEPT (18). De acordo com os estudos sobre a patologia subjacente ao TEPT, há atualmente um consenso de que os sintomas são causados por de representações patológicas do evento traumático na memória (19). A memória humana de longo prazo é organizada em dois sistemas — a memória explícita, da qual as informações sobre o tempo e o espaço são recuperadas (hipocampo); bem como a memória implícita, que se refere às representações corticais sensoriais, cognitivas, emocionais e interoceptivas de pistas aprendidas (amígdala) (20). Esses sistemas são desconectados em pacientes com TEPT; portanto, quando ativadas, as memórias sensoriais, cognitivas, emocionais e interoceptivas de experiências traumáticas acumuladas deixam de se associar às informações sobre quando e onde cada um dos eventos aconteceu (contextualização) e, consequentemente, induzem um sentido do horror acontecendo novamente aqui e agora (19). Níveis mais elevados de exposição ao trauma impedem a contextualização de eventos, e a ativação mais frequente dessas redes (consolidação) leva a um domínio da dinâmica intrínseca do cérebro, tornando a remissão mais improvável (21). Ao mesmo tempo, a acessibilidade verbal da memória do trauma é dificultada, impedindo o paciente de falar sobre a experiência e o sofrimento e de ativar estratégias inerentes de cura do trauma (22). Para o tratamento de TEPT, há intervenções psicoterapêuticas baseadas em evidências consideradas padrão ouro, como, por exemplo: terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT) (23), Terapia de Exposição Narrativa (NET) (24,25) e Dessensibilização e Reprocessamento através dos Movimentos Oculares (EMDR) (26).
Os centros de saúde no Brasil são instituições estrategicamente importantes para identificar e garantir o atendimento adequado às pessoas que sofrem as consequências psicológicas da violência. Os serviços de saúde, especialmente a atenção primária, são frequentemente o primeiro ponto de contato para pacientes de TEPT, que comumente expressam sintomas como ataques de pânico, insônia, hipertensão e depressão (27). Sem avaliação adicional, os pacientes recebem prescrição de medidas psicofarmacológicas para tratar esses sintomas. Consequentemente, o TEPT é pouco reconhecido em ambientes ambulatoriais, apesar de sua alta prevalência (28). As raízes do estresse pós-traumático, portanto, não são tratadas e por consequência acabam por impor, além do sofrimento, altos custos ao paciente e aos serviços de saúde devido à cronicidade, uso de medicamentos e seus efeitos colaterais.
Além das restrições de tratamento, a violência contínua vivenciada pelo paciente é um obstáculo para a oferta de terapia focada no trauma. Durante o processo de exposição, o paciente é lembrado de traumas anteriores e, ao mesmo tempo, precisa lidar com as ameaças atuais. A prática clínica comum estabeleceria primeiro um arranjo de vida seguro e estável antes de se iniciar a terapia focada no trauma (29,30). Se isso fosse aplicado de forma consistente, uma grande porcentagem de pacientes seria excluída de receber tratamento eficaz, como, por exemplo, pacientes que vivem em contextos de guerra, conflito ou com outras questões de segurança, como em regiões com violência comunitária. Um estudo com mulheres expostas à violência de parceiro íntimo no Irã mostrou que a NET promoveu não apenas uma diminuição nos sintomas de TEPT, mas também uma redução da violência vivida em casa (31). Em uma revisão sistemática recente sobre a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma aplicada em situações de violência contínua, foram encontrados 21 estudos clínicos que mostraram melhoria robusta no TEPT, indicando sua eficácia apesar da ameaça constante de violência (32). Além disso, não houve evidência de que os tratamentos causassem efeitos adversos ou retraumatização. Os efeitos mais fortes foram observados na Terapia de Exposição Narrativa (NET;24,25), que também apresentou efeitos benéficos na depressão, agressão apetitiva e comportamento violento (31,33,34). Entre outros tratamentos de TEPT baseados em evidências, a NET é particularmente adequada para contextos marcados por desafios humanitários e recursos escassos devido à sua abordagem pragmática e foco em eventos traumáticos múltiplos (24). As evidências da eficácia da NET foram estabelecidas em estudos clínicos randomizados e controlados conduzidos em diferentes países europeus, africanos e asiáticos com altos níveis de violência contínua e uma ampla gama de psicopatologia na população (35).
Neste estudo piloto, pretendemos investigar a aplicação da NET em um ambiente latino-americano, mais especificamente no Rio de Janeiro, Brasil, visando investigar a viabilidade com pacientes que vivem sob ameaça contínua de violência e sua integração nos serviços de saúde pública. Além disso, nosso objetivo é trazer informações sobre o nível de exposição ao trauma, bem como a severidade dos sintomas de TEPT de uma amostra ad hoc de pacientes atendidos periodicamente pelos serviços de saúde, e elaborar mais detalhadamente como a NET pode ser aplicada neste contexto específico.

MÉTODOS
Procedimento
Este estudo foi implantado durante o período de agosto de 2018 a fevereiro de 2019. Médicos de família e psicólogos passaram por treinamento em NET e foram instruídos a identificar pacientes que poderiam apresentar TEPT. Os critérios de exclusão foram intoxicação aguda durante as sessões, prejuízo cognitivo, problemas neurológicos e psicose aguda. Antes do início da entrevista de avaliação, o estudo foi explicado aos pacientes, e foi obtido o consentimento informado por escrito. Uma entrevista de acompanhamento foi realizada seis meses após o tratamento por entrevistadores cegos à condição de tratamento. O estudo foi aprovado pelos comitês de ética da Universidade de Konstanz, Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP / Fiocruz), Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Brasil (CONEP, CAAE: 82095418.8.0000.5240, 82095418.8.3002.5279).

Participantes
No total, realizamos 28 entrevistas psicodiagnósticas (n = 21 mulheres), das quais cinco pacientes preencheram os critérios de exclusão (dois pacientes apresentaram déficit cognitivo, um com problema neurológico, e dois apresentaram sintomas psicóticos agudos). Um total de n = 13 pacientes (n = 10 mulheres) preencheram os critérios diagnósticos para TEPT de acordo com o DSM-5 (13) e foram recomendados aos profissionais de saúde para NET; destes, um paciente já havia recebido psicoterapia em outra instituição privada, um estava prestes a se mudar de cidade e não estava disponível para vir ao centro de saúde regularmente, e dois pacientes não puderam receber tratamento imediato devido ao número de profissionais disponíveis. Um paciente iniciou NET e desistiu durante o tratamento (devido ao consumo excessivo de álcool e problemas jurídicos familiares). Oito pacientes (23–76 anos de idade, M = 44) completaram a NET e são descritos com mais detalhes neste estudo (veja também a Figura 2).

Treinamento dos terapeutas NET
Os terapeutas que ministraram a NET eram médicos de família e psicólogos clínicos de centros de saúde pública selecionados após a participação em um curso de treinamento NET de duas semanas (40h). Os terapeutas não tinham experiência anterior com terapia focada no trauma. O curso de formação foi conduzido pelas autoras primeira e última deste artigo e incluiu o embasamento teórico e as habilidades clínicas necessárias para a exposição de eventos traumáticos e possíveis desafios no tratamento (dissociação, evitação, etc.). A supervisão dos terapeutas recém-treinados incluiu sessões iniciais supervisionadas, além de supervisões regulares dos casos (FS, AK). A fidelidade ao manual de tratamento foi garantida através das sessões iniciais supervisionadas, supervisão regular dos casos e das narrativas escritas nas sessões.

Avaliação
Um questionário estruturado foi administrado na entrevista de linha de base e na de follow-up (acompanhamento). No início da entrevista, foram solicitados dados sociodemográficos como idade e local de residência. As experiências traumáticas foram avaliadas usando-se uma lista de verificação para diferentes tipos de eventos traumáticos (56). A lista de eventos traumáticos não é apresentada nesta série de casos, uma vez que os eventos são detalhados no exercício da linha de vida. A gravidade dos sintomas de TEPT e o diagnóstico foram avaliados com a versão de entrevista da Escala de Sintomas de TEPT de acordo com o DSM-5, PSSI-5(36). Consequentemente, o TEPT foi diagnosticado de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística versão 5 (DSM-5)(13). As 20 questões correspondem aos sintomas de cada aglomerado (intrusão, evitação, efeitos negativos na cognição e humor, e alterações na reatividade e excitação). A severidade dos sintomas é dimensionada em relação à intensidade e frequência, variando de 0 (nem um pouco) a 4 (seis ou mais vezes por semana / grave). Os sintomas são considerados presentes quando avaliados em 1 ou superior. A soma de 20 itens produz uma pontuação total de severidade dos sintomas de TEPT que varia de 0 a 80.

Terapia de exposição narrativa (NET)
A NET é uma abordagem universalmente aplicável com eficácia mostrada em vários países e culturas (35). É uma terapia breve (6-12 sessões) e sem barreiras de direitos autorais. O passo-a-passo da NET pode ser encontrado em seu manual (24,25). A NET tem sido aplicada com sucesso por terapeutas treinados (37,38) e aborda múltiplos traumas. Foi adaptada para crianças e adolescentes (KIDNET) (39) e ofensores traumatizados (FORNET) (40) mostrando reduzir com sucesso a agressão apetitiva e o comportamento violento atual (33,41). Em todas as variantes da NET, o paciente, com suporte do terapeuta, estabelece uma narrativa cronológica de sua vida, concentrando-se principalmente nas experiências traumáticas, mas também incorporando os eventos positivos mais importantes. Isso permite que a pessoa contextualize a rede de memórias sensoriais, cognitivas, emocionais e interoceptivas “quentes” do passado, tratando assim a estrutura de memória patológica que causa os sintomas (42). A NET permite que o paciente reflita sobre toda a sua vida, cultivando um sentimento de identidade pessoal e representação no “aqui e agora”. A abordagem NET é diferente de outros tratamentos do trauma com respeito ao seu foco explícito em reconhecer e criar uma narrativa da história de vida pessoal, restaurando o senso de autobiografia, autoidentificação e autoestima do indivíduo, juntamente com o reconhecimento dos abusos de direitos humanos que ocorreram. Neste estudo, a NET foi aplicada de acordo com o manual (24,25). Como a entrevista diagnóstica foi conduzida por um entrevistador independente, a primeira sessão consistiu em psicoeducação e no exercício de linha da vida. A linha da vida exibe os destaques / picos emocionais da vida do indivíduo em ordem cronológica. Para tanto, o paciente coloca os principais eventos positivos e negativos ao longo de uma corda que simboliza o curso da vida, desde o nascimento até os dias atuais, com a extremidade enrolada, para representar o futuro. As flores designam os principais eventos positivos, as pedras representam os principais eventos negativos, especialmente as experiências traumatizantes, e gravetos podem ser usados para experiências ambivalentes, nas quais o paciente tenha estado ativamente envolvido na perpetração da violência. Os tamanhos variáveis do símbolo indicam a gravidade subjetiva ou impacto do evento. Nas etapas seguintes, as vivências traumáticas são processadas via exposição in sensu, seguindo um plano de tratamento baseado nos eventos mais graves em ordem cronológica. Durante as sessões de exposição, o paciente é encorajado a verbalizar informações sensoriais, cognitivas, respostas emocionais e interoceptivas, e a refletir sobre o significado dessas sequências. É dada atenção particular ao contexto, e o terapeuta enfatiza continuamente o tempo e o espaço. O terapeuta estabelece momentos para contrastar o passado e o presente, para vivenciar as respostas que prevalecem no ambiente seguro e para reconhecer a interação no presente. Além disso, o terapeuta escreve a narrativa em primeira pessoa usando as palavras do paciente. Nas sessões subsequentes, o terapeuta lê a narrativa elaborada na sessão anterior e prossegue com o evento subsequente. Na última sessão, o terapeuta convida o paciente a construir novamente a linha da vida, incluindo flores para o futuro. Para o manual da NET em português, consulte Schauer et al. (25)
Análise estatística
Para comparar a magnitude da mudança dos sintomas entre os pacientes, nós relatamos mudanças percentuais individuais para a severidade dos sintomas de TEPT (escore da soma do PSSI na entrevista de acompanhamento menos o escore da soma na entrevista de linha de base dividida pelo escore da linha de base).

RESULTADOS
Histórias de trauma
Todas as oito pacientes sofreram abuso sexual. Seis sofreram o primeiro abuso sexual na infância por um membro da família ou alguém próximo à família. A maioria (n = 6) também sofreu abuso sexual durante a vida adulta por um parceiro íntimo. Outras formas de violência por parceiro íntimo foram relatadas: abuso físico e agressão (n = 7), incluindo sufocamento (n = 3) e ser mantida em cativeiro (n = 1); e abuso emocional (n = 7), incluindo ameaças de morte (n = 3). Bullying / humilhação (n = 6) e o testemunho de violência doméstica (n = 4) foram vivenciados na infância. Todos os participantes foram expostos à violência comunitária, por exemplo, ouvir ou ver tiros na vizinhança (n = 6), testemunhar alguém recebendo ameaças de morte (n = 3) ou testemunhar a morte de alguém por arma de fogo (n = 2). Uma visão geral da exposição aos eventos traumáticos pode ser observada na Tabela 1. Na Figura 1, fornecemos uma descrição detalhada do caso P03.

Tabela 1

FIGURA 1

Experiências traumáticas durante e após a NET
Seis das oito pacientes experimentaram outro evento traumático durante a NET ou nos seis meses após a terapia (ver Tabela 1). Durante a NET, P01, P02 e P05 se sentiram ameaçadas por tiros de arma de fogo no bairro. P03 recebeu ameaças de morte de seu ex-parceiro íntimo (apesar de uma medida protetiva de proibição de aproximação). Na entrevista de acompanhamento, seis pacientes relataram a ocorrência de um novo evento traumático após finalizada a NET. Foram eventos que prejudicaram a sensação de segurança. P01 relatou dois eventos: testemunhar alguém sendo baleado e descobrir que seu filho foi abusado sexualmente. P02 teve dois eventos: recebeu ameaças de morte de alguém que não conhecia e presenciou alguém sendo espancado severamente em sua vizinhança. P03 foi ameaçada por seu ex-parceiro íntimo. P05 soube que seu irmão havia sido espancado e recebeu ameaças de morte em seu bairro. P06 e P07 se sentiram ameaçados por tiros em seus bairros.

Curso de tratamento e mudança de sintomas
Os pacientes completaram 9–20 sessões de terapia. A variação no número de sessões foi devida ao número de eventos traumáticos e ao número de sessões necessárias para completar a exposição de cada pedra. Na linha de base, todos os pacientes apresentaram diagnóstico de TEPT de acordo com a escala de TEPT (M = 47,50, faixa de 27–64). O escore dos sintomas na entrevista de follow-up (acompanhamento) foram (M = 21,37, faixa de 3–36). Houve uma redução substancial dos sintomas de TEPT desde o início até a entrevista de acompanhamento (entre 26–89%) (Tabela 2). Como pode ser observado na Figura 2 e Tabela 2, os pacientes P06, P04, P02 e P03 apresentaram a maior taxa de redução dos sintomas de TEPT (≥ 70%). Todos os seis pacientes que experimentaram novos eventos traumáticos durante a NET (P01, P02, P03, P05, P06 e P07) apresentaram redução dos sintomas de TEPT (26–78%) (Tabela 2). Dois pacientes que experimentaram novos eventos traumáticos (P05 e P07) ainda preenchiam os critérios diagnósticos de TEPT no acompanhamento, apesar da redução dos sintomas.


Tabela 2

Figura 2



DISCUSSÃO
Este estudo piloto descreve a aplicação clínica da Terapia de Exposição Narrativa (NET; 24,25) em uma amostra ad hoc de oito mulheres tratadas por profissionais de saúde que concluíram um curso de treinamento de NET. O tratamento foi implantado em dois centros de saúde no Rio de Janeiro e fornece um modelo de como o atendimento ao trauma baseado em evidências pode ser integrado ao sistema de saúde público brasileiro. Em todos os pacientes, a gravidade dos sintomas de TEPT diminuiu 6 meses após a NET — apesar de alguns deles terem sofrido novas experiências potencialmente traumáticas durante ou após o tratamento. Não foram reportados eventos adversos relacionados ao tratamento.
O estudo foi realizado em dois centros de saúde pública com profissionais de saúde treinados que integraram com sucesso o tratamento NET em suas rotinas, sugerindo que a NET é adequada ao contexto local. Um estudo sobre a viabilidade da NET para pacientes em centros de saúde pública foi conduzido por Catarino (43), mostrando que a NET é viável nesse contexto, é bem recebida pela equipe e possui alto potencial de disseminação por meio de treinamentos e supervisão. Os principais obstáculos para a implementação da NET nos serviços públicos de saúde brasileiros são a instabilidade do contexto político, infraestrutura deficiente (por exemplo, falta de salas) e recursos humanos limitados.
A maioria dos pacientes identificados pelos profissionais de saúde treinados e todos os pacientes que concluíram a NET com sucesso eram mulheres, o que é um reflexo da população que busca atendimento médico nos postos públicos de saúde (44). Isso deve ser levado em consideração para evitar viés de gênero em estudos clínicos e para iniciativas que desmantelem as barreiras de atendimento a homens que sofrem de transtornos relacionados ao trauma.
Os pacientes encaminhados para este estudo vivenciaram múltiplos eventos traumáticos como resultado de violência familiar e comunitária (ver Tabela 1). Isso está de acordo com o efeito cumulativo do trauma, em que a exposição repetida a experiências traumáticas aumenta o risco de desenvolver TEPT (15). O abuso sexual esteve presente em todos os casos, e a maioria relatou a ocorrência do primeiro abuso na infância. Em consonância com a literatura sobre violência sexual contra crianças no Brasil, o agressor era alguém que elas conheciam e em quem confiavam (45). O abuso sexual infantil é um problema mundial que afeta a vida de milhões de crianças. Uma meta-análise relatou uma prevalência global de abuso sexual infantil estimada em 11,8% (18% para meninas e 7,6% para meninos) (46). Para a maioria dos pacientes, foi a primeira vez que revelaram a experiência de abuso sexual. Durante a NET, foi possível criar um ambiente seguro para os pacientes lidarem com as emoções de medo, culpa e vergonha. O risco elevado de revitimização quando o trauma permanece sem tratamento também foi observado nesta amostra. Quase todas as mulheres que sofreram abuso na infância relataram ter sido abusadas sexualmente por um parceiro íntimo, o que muitas vezes veio acompanhado de agressão física e psicológica. As ligações entre a exposição à violência durante a infância e o aumento do risco de violência adicional têm sido amplamente relatadas (47), especialmente quando em relação ao TEPT (48). É importante ressaltar que a violência sofrida por mulheres e crianças é subnotificada (49). Um dos motivos pode ser a falta de sensibilização e capacitação dos profissionais de saúde para identificar as ocorrências de violência e notificar a rede de saúde para promover maior acompanhamento desses casos (50). Outro problema é a falta de conhecimento sobre TEPT e transtornos associados ao trauma, que muitas vezes permanecem sem diagnóstico no sistema de saúde atual (28). Portanto, é urgente a formação de profissionais para identificar sobreviventes de violência e iniciar uma rotina de atendimento a fim de apoiar as famílias, tratar os indivíduos com transtornos associados ao trauma e contribuir para a quebra do ciclo da violência. A NET é especificamente projetada para aqueles que experimentam traumas complexos e múltiplos. A lógica da NET deriva da compreensão dos prejuízos associados aos traumas cumulativos. O presente estudo de série de casos não utiliza um instrumento específico para avaliar traumas complexos, como descrito no CID-11. Indivíduos com histórias de traumas complexos têm que lidar com diferentes formas de experiências traumáticas interpessoais, incluindo abuso sexual, negligência, traição relacional, rejeição, violência física, geralmente desde a infância, mas também na vida adulta. Estudos futuros podem avaliar sintomas de regulação emocional, dificuldades interpessoais, e autoconceito.
Como muitos sobreviventes de violência que sofrem de TEPT têm dificuldade em realizar atividades diárias que são cruciais — como criar condições de vida econômica e social viáveis para eles e suas famílias —, antes de ser uma pré-condição para o tratamento, criar ou mudar para um ambiente mais seguro pode muitas vezes ser o resultado de uma intervenção terapêutica bem-sucedida. O tratamento de transtornos associados ao trauma permite que os sobreviventes vivam uma vida autodeterminada e saiam do ciclo de violência. Este estudo, juntamente com publicações anteriores, sugere uma aplicabilidade mais ampla da NET em contextos de desafios contínuos (33,34,38). Por exemplo, um estudo anterior mostrou que mulheres iranianas que vivem em um relacionamento abusivo se beneficiaram da terapia NET (31). O desenvolvimento de intervenções apropriadas de TEPT para populações vulneráveis deve ser visto como uma prioridade e um imperativo de direitos humanos.
Embora seis pacientes tenham experimentado um novo evento potencialmente traumático durante e/ou após a terapia, todos mostraram uma redução dos sintomas de TEPT na entrevista de acompanhamento seis meses após a terapia. Isso sugere os efeitos do tratamento a longo prazo. Três em cada quatro pacientes que mostraram a maior redução dos sintomas de TEPT experimentaram um evento potencialmente traumático durante e/ou após a NET. Portanto, mesmo em ambientes de violência contínua, os pacientes melhoraram substancialmente, o que está de acordo com diferentes estudos, os quais sugerem que, ao se aplicar a terapia focada no trauma, a melhora dos sintomas pode ocorrer mesmo com ameaça contínua (31,33,38,51). Dois pacientes que vivenciaram um novo evento traumático após a terapia ainda preenchiam os critérios de diagnóstico de TEPT. Esse é um achado comum em estudos de tratamento focado no trauma (52); contudo, ainda assim uma melhora clínica substancial pode ocorrer, mesmo que os critérios diagnósticos de TEPT permaneçam. Além disso, Siehl et al. (35) realizaram uma meta-análise e observaram que os efeitos do tratamento aumentam 6 meses ou mais após a NET. Em resumo, os resultados sugerem que a ocorrência de um novo evento traumático não foi determinante para o desfecho do tratamento em nosso estudo, e os pacientes se beneficiaram substancialmente do tratamento. Mostramos que uma breve intervenção como a NET pode reduzir os sintomas de TEPT. Os resultados não podem ser generalizados devido ao tamanho reduzido da amostra. Também não incluímos um grupo de controle; portanto, os resultados não permitem quaisquer conclusões sobre comparações para melhoria espontânea ou outros tratamentos. A eficácia da NET com populações sob ameaça contínua está sendo investigada em um ensaio clínico randomizado e controlado (55). Os novos desenvolvimentos da NET incluem o fornecimento da NET online (53,54) e NETfacts, uma abordagem integrada no nível individual e comunitário para se empenhar no desenvolvimento de comunidades resilientes e informadas sobre traumas (22,54).

CONCLUSÃO
Esta série de casos mostra o potencial da Terapia de Exposição Narrativa (NET) (24,25) para o tratamento de pessoas que sofrem de TEPT e que continuam a viver sob a ameaça contínua da violência. Além disso, o estudo mostra que a implantação e disseminação da NET no contexto dos serviços de saúde no Brasil é viável. Novos estudos de caso e controle são necessários para corroborar a evidência existente da NET com pacientes com TEPT expostos à ameaça contínua de violência. Para responder a essa questão, estamos atualmente conduzindo um ensaio clínico randomizado e controlado no Rio de Janeiro (55).

Colaborações
Fernanda Serpeloni: concepção do estudo, aquisição de financiamento, comitê de ética, pesquisa, supervisão do trabalho de campo, supervisão das equipes de terapia e entrevistas diagnósticas, treinamento das equipes, metodologia, coordenação do projeto, análise dos dados, escrita do manuscrito original e redação final. Jeanine Narrog: trabalho de campo, entrevistas diagnósticas, supervisão de terapias, análise dos dados, escrita do manuscrito original e redação final. Bianca Pickler: trabalho de campo, entrevistas diagnósticas, pesquisa e redação final. Joviana Avanci: concepção do estudo, aquisição de financiamento, pesquisa e redação final. Simone de Assis: concepção do estudo, aquisição de financiamento, pesquisa e redação final. Anke Koebach: concepção do estudo, aquisição de financiamento, supervisão das equipes de terapia e entrevistas diagnósticas, treinamento das equipes, metodologia, análise dos dados, coordenação do projeto, escrita do manuscrito original e redação final.

Agradecimentos
Agradecemos a todos os pacientes, os terapeutas NET dos serviços de saúde no Rio de Janeiro, e aos nossos supervisores do Instituto NET, Prof. Thomas Elbert, Dra. Elisabeth Schauer, Dra. Katy Robjant, e a Dra. Maggie Schauer. Nós também agradecemos à Faperj, ONG vivo internacional, Inova Fiocruz e Universidade de Konstanz.


Referências

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