0356/2023 - USO DO APLICATIVO WHATSAPP® NA GESTÃO, NO TRABALHO E NO CUIDADO À SAUDE NO ENFRENTAMENTO DA PANDEMIA DE COVID-19
USE OF WHATSAPP® APLICATTION IN MANEGEMENT, WORKING AND HEALTH CARE IN FIGHTING COVID-19 PANDEMIC
Autor:
• Luís Fernando Nogueira Tofani - Tofani, L.F.N. - <luis.tofani@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1092-2450
Coautor(es):
• André Luiz Bigal - Bigal, A.L - <andre.bigal@unifesp.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1020-2629
• Fernando Tureck - Tureck, F. - <fernandotureck@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5583-1088
• Lumena Almeida Castro Furtado - Furtado, L.A.C - <lumenafurtado@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7897-9739
• Rosemarie Andreazza - Andreazza, R - <andreazza@unifesp.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3332-2183
• Arthur Chioro - Chioro, A. - <arthur.chioro@unifesp.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7184-2342
Resumo:
O objetivo deste estudo é analisar o uso do aplicativo WhatsApp® na gestão, no processo de trabalho e no cuidado à saúde no enfrentamento da pandemia de COVID-19. Realizou-se pesquisa qualitativa através de estudo de casos múltiplos, mediante entrevistas semiestruturadas com gestores e trabalhadores do SUS no período entre maio e novembro de 2022. O material foi transcrito e processado através do software ATLAS.ti® mediante análise de conteúdo temática, sendo analisado à luz do referencial teórico da Análise Institucional, utilizando-se dos conceitos de analisador, implicação e instituído-instituinte. O uso do WhatsApp® potencializou processos instituintes de novas práticas de gestão, de trabalho e de cuidado em saúde numa perspectiva viva, comunicativa, produzida em ato, principalmente a partir dos desafios trazidos para o enfrentamento ao quadro pandêmico. Os resultados apontam ainda para a sobreimplicação de trabalhadores e gestores, configurando por vezes situações de desgaste pela comunicação constante e em tempo integral através do aplicativo, com potencial comprometimento da própria saúde. Também evidenciam práticas que já vinham sendo produzidas na informalidade e que emergiram como um processo acelerado de institucionalização não-formal, em resposta às exigências práticas da emergência sanitária, constituindo-se em novos arranjos de comunicação e regulação do acesso.Palavras-chave:
COVID-19; Tecnologia da Informação em Saúde; Gestão em Saúde; Assistência Integral à Saúde; Pesquisa Qualitativa.Abstract:
The aim of this study is to analyze the use of the WhatsApp® application in management, the work process and health care in combating the COVID-19 pandemic. Qualitative research was carried out through multiple case studies, through semi-structured interviews with SUS managers and workers in the period between May and November 2022. The material was transcribed and processed using the ATLAS.ti® software through thematic content analysis, being analyzed in light of the theoretical framework of Institutional Analysis, using the concepts of analyzer, implication and instituted-instituting. The use of WhatsApp® enhanced processes that created new management, work and health care practicesa lively, communicative perspective, produced in action, mainly based on the challenges brought to face the pandemic situation. The results also point to the overcomplication of workers and managers, sometimes configuring situations of exhaustion due to constant and full-time communication through the application, with potential compromise to their own health. They also highlight practices that were already being produced informally and that emerged as an accelerated process of non-formal institutionalization, in response to the practical demands of the health emergency, constituting new communication and access regulation arrangements.Keywords:
COVID-19; Medical Informatics; Health Management; Comprehensive Health Care; Qualitative Research.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A COVID–19 é uma infeção causada pelo coronavírus SARS-CoV-2 identificado pela primeira vez em dezembro de 2019 na Província de Hubei na China1. Em março de 2020 a Organização Mundial de Saúde (OMS) a designou como pandemia devido a sua veloz disseminação entre seres humanos e em diversos países2. O enfrentamento à crise sanitária de proporção mundial trouxe novos desafios, exigindo resiliência e plasticidade aos sistemas de saúde3,4 com a formulação de respostas governamentais heterogêneas5, em particular no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil6. As limitações impostas pelas medidas de isolamento social e a necessidade de atendimento a uma demanda crescente e desconhecida demandou transformações nas práticas em saúde durante o período pandêmico.
A restrição de atividades presenciais e de contatos pessoais potencializou a comunicação através de tecnologias digitais, que, embora já em uso, emergiram no contexto de crise como parte da solução. O uso destas tecnologias vem sendo eficaz no aumento da abrangência da atenção à saúde com ações de gestão, assistência, ensino e pesquisa, sendo recomendada para expandir a oferta de serviços ligados aos cuidados em saúde7.
Dentre as diversas possibilidades de uso de ferramentas digitais de comunicação, destaca-se o WhastApp®: um aplicativo utilizado em serviços móveis de telefonia (celulares) que oferece suporte ao envio e recebimento de uma variedade de mídias: textos, fotos, vídeos, documentos e localização, assim como chamadas de voz8. O uso deste aplicativo foi preponderante por profissionais de saúde no Brasil enquanto tecnologia digital de comunicação durante a pandemia de COVID-199. Desta forma, emergem algumas questões: Como as novas tecnologias digitais de comunicação, em especial o aplicativo móvel WhatsApp®, foi utilizado no contexto da pandemia? Quais inovações e arranjos foram potencializados? Quais os desafios visibilizados? O objetivo deste estudo é analisar o uso do aplicativo WhatsApp® na gestão, no processo de trabalho e no cuidado à saúde no enfrentamento da pandemia da COVID-19.
MÉTODOS
Este artigo foi produzido a partir de uma pesquisa desenvolvida com o propósito de analisar as produções, invenções e desafios na gestão do cuidado implementadas pelas redes de atenção à saúde em duas Regiões de Saúde do Estado de São Paulo para o enfrentamento da pandemia da COVID-19.
Trata-se de estudo de natureza qualitativa, caracterizado como estudo de casos múltiplos. Para Correia10 a abordagem da epistemologia compreensiva e fenomenológica dá-se numa articulação metodológica capaz de associar, à produção individual de sentido da ação, as condições objetivas do contexto. Esta pesquisa acessou o vivido, a experiência imediata pré-reflexiva dos gestores e trabalhadores de saúde, visando descrever e compreender seus significados. O método de estudo de casos múltiplos envolve mais do que um único caso e tem potencial para proporcionar um estudo mais robusto pela utilização de múltiplas fontes de evidências, sendo que sua ênfase não está no potencial de generalização, mas na sua compreensão, que tem forte ligação com intencionalidade e ampliação da experiência11.
O campo do estudo foi constituído por duas regiões de saúde selecionadas a partir dos resultados da primeira etapa da ‘pesquisa-mãe’, sendo uma localizada no interior do Estado (RSI) e outra na Região Metropolitana da Grande São Paulo (RSRM). Tomou-se como critério a percepção sobre a relevância, a originalidade e os resultados preliminares das experiências dessas regiões de saúde na fase anterior da investigação. Em cada uma das duas regiões foram selecionados, a partir dos mesmos critérios, três municípios por porte populacional: pequeno (MPP), médio (MMP) e grande (MGP), devidamente caracterizados no quadro 1.
QUADRO 1
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com gestores, coordenadores de serviços de saúde e trabalhadores do SUS (Quadro 2), no período entre maio e novembro de 2022, abordando questões referentes à gestão, assistência, vigilância e cuidado à saúde de populações em condições de vulnerabilidade no contexto da pandemia COVID-19. As entrevistas foram realizadas em duas camadas: 1) na primeira etapa gestores da ‘alta direção’ das Secretarias Municipais de Saúde e dos Departamentos Regionais da Secretaria de Estado da Saúde; 2) numa segunda fase coordenadores, gerentes e trabalhadores de setores e serviços de saúde identificados e indicados pelos primeiros, através do método da ‘bola de neve’12. Para Poupart13 a entrevista qualitativa se constitui como ferramenta eficaz para coletar informações sobre as estruturas e funcionamento de um grupo, uma instituição, ou uma formação social determinada; e, como instrumento privilegiado de exploração do vivido dos atores sociais. Foram realizadas vinte e nove entrevistas, sendo quatorze individuais e quinze em grupos, totalizando cinquenta e oito entrevistados acessados nos seus locais de trabalho, sendo gravadas mediante aceite e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com garantia de sigilo e anonimato.
QUADRO 2
O material foi transcrito e processado através do software ATLAS.ti®, mediante análise de conteúdo temática, sendo a codificação realizada por pelo menos dois pesquisadores. A partir dos relatórios emitidos, os resultados foram organizados em quadros, considerando-se quatro dimensões do uso do WhatsApp®. Três dimensões foram apropriadas do estudo realizado por Santos et al.14: 1) formação profissional, ensino e pesquisa; 2) comunicação entre profissionais nos serviços de saúde; e 3) relação profissional-usuário. Uma quarta dimensão foi acrescida a partir de um novo plano de visibilidade que emergiu com grande recorrência e intensidade no material empírico: 4) gestão em saúde.
O processo de análise do material empírico teve como referencial teórico a Análise Institucional (AI)15, que tem ganhado expressão nas pesquisas do campo da Saúde Coletiva16, utilizando-se dos conceitos de analisador, implicação e instituído-instituinte.
A pesquisa foi financiada através da Chamada Conjunta Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Ministério da Saúde PPSUS – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da XXXXX XXX X XX XXXX sob n. 4.737.913.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir do processamento do material empírico das entrevistas realizadas, que incluíram 61 atores envolvidos no enfrentamento à pandemia de COVID-19 nas duas regiões de saúde estudadas, puderam ser identificados 25 relatos referentes ao uso do aplicativo WhatsApp®, que estão transcritos e organizados no quadro 3 por planos de visibilidade: formação e pesquisa, comunicação interprofissional, cuidado em saúde e gestão em saúde.
QUADRO 3
Em apenas um relato foi identificado o uso do WhatsApp® como ferramenta de ensino e aprendizagem em processo educativo direcionado a agentes comunitários de saúde (ACS). Outros relatos que narram o uso informal do aplicativo para disseminação de informações técnicas, que também poderiam ser consideradas ações formativas, foram apresentados em outros planos de visibilidade.
O uso do aplicativo também possibilitou trocas de dados epidemiológicos, informações técnicas e a discussão de casos clínicos entre os profissionais nos serviços de saúde. Há ênfase nos relatos do comprometimento ético dos trabalhadores do SUS, sobrecarga e exaustão, inclusive pela possibilidade de comunicação/interação 24 horas por dia através do WhatsApp®.
A comunicação virtual entre profissionais e usuários dos serviços de saúde foi outra possibilidade de utilização do WhatsApp®. As narrativas referem a manutenção do vínculo e acompanhamento pelos ACS, o acolhimento e a assistência remota em saúde mental e o monitoramento individualizado da evolução dos casos de COVID-19 em isolamento domiciliar.
A utilização do WhatsApp® enquanto ferramenta de apoio à gestão da crise sanitária foi evidenciada com significativa intensidade e regularidade nesta pesquisa. São relatadas ações de comunicação institucional (entre gestores, profissionais e serviços de saúde), interfederativa (entre os gestores municipais e entre estes e os dirigentes regionais da Secretaria de Estado) e de regulação de acesso de casos de COVID-19. A formação e o uso de inúmeros grupos de WhatsApp® são reconhecidos como relevantes para o enfrentamento à pandemia, apesar da exaustão dos gestores que os utilizaram de forma ininterrupta.
Neste estudo, a análise do uso do WhatsApp® no enfrentamento da pandemia de COVID-19 foi realizada sob a ótica dos conceitos de analisador, implicação e instituído-instituinte, provenientes da AI, que foi introduzida no Brasil a partir dos anos setenta e tem ganhado expressão em pesquisas e intervenções no campo da Saúde Coletiva como referencial teórico-metodológico para análise das instituições no SUS17.. Enquanto limitações da pesquisa, apontamos a temporalidade e recorte territorial do campo estudado que, se não permitem amplas generalizações, possibilitam a compreensão em profundidade de situações singulares vivenciadas no contexto pandêmico.
A pandemia de COVID-19 como analisador das práticas de saúde
Para a AI15 analisador é o que permite revelar a estrutura da organização, provocá-la, forçá-la a falar. Ao ser identificado, o analisador revela as relações de pessoas, grupos, classes, instituições e organizações e também seu modo de funcionar17. Ao coletar narrativas de gestores e trabalhadores do SUS sobre o enfrentamento à pandemia, esta se torna um analisador potente, uma vez que desvela novas produções e arranjos que são práticas instituintes de gestão, do trabalho e do cuidado em saúde.
No estudo, a ‘pandemia de COVID-19’ emerge como analisador para as instituições e práticas de saúde pela plasticidade demandada ao SUS frente ao quadro de emergência sanitária6. Caso semelhante já havia sido identificado em estudo sobre o trabalho da enfermagem, utilizando-se de um grupo de WhatsApp® como instrumento para coleta de dados, onde novas circunstâncias, como mudanças na regulamentação das atribuições profissionais e alterações no cenário epidemiológico com a identificação de casos de febre amarela, foram disparadoras de situações analisadoras18.
Na pandemia de COVID-19, o enfrentamento a uma situação nova, desconhecida e contingente, associado às limitações impostas pela necessidade de isolamento social e à edição de novas normas técnicas, desnaturalizou práticas instituídas. Os relatos dos entrevistados trazem à tona transformações nos processos micropolíticos das instituições de saúde e suas organizações, na maioria das vezes já em desenvolvimento em momento anterior ao período pandêmico, mas que emergem com força frente à nova situação, desvelando processos instituintes.: ‘Nós já tínhamos o grupo de WhatsApp e garanto que muitas vidas foram salvas diante desta rede (...) essa solidariedade entre todo mundo, até mesmo porque estávamos mergulhando no desconhecido (...) toda essa discussão era só pelo WhatsApp’ (E6). Para Lorau:
‘O analisador desinstitucionaliza, revela o instituinte abafado sob o instituído e, ao fazê-lo, o desordena (...) a instituição possui o poder de materializar em formas aparentemente neutras e universais, a serviço de todos, as forças que nos dominam, fingindo, ao mesmo tempo, ajudar-nos e defender-nos. O analisador desmaterializa as formas da opressão, revelando as forças que nela se escondem’19.
A (sobre)implicação dos gestores e trabalhadores do SUS com a defesa da vida
Um conceito central para a AI é o de implicação, que se refere ao envolvimento de ordem afetiva, ideológica e profissional, sempre presente até de forma inconsciente em tudo o que fazemos15. Tanto os que estão engajados como os não engajados nas atividades de uma determinada organização encontram-se, de alguma forma, implicados com a instituição da qual fazem parte19. Nesta pesquisa, os relatos indicam forte comprometimento, engajamento e sensibilização dos atores envolvido. Um senso de compromisso ético em defesa da vida, numa situação de tragédia humanitária, expresso envolto em muita emoção: ‘A gente viveu a pandemia 24 horas por dia dentro de um grupo de WhatsApp (...) a sensibilização, o comprometimento dos profissionais, foi assim, fora de série. Era de chorar. Eu chorava e as meninas choravam ao ver naquele grupo as histórias, implorar uma vaga dentro de um hospital, de um leito de UTI’ (E3). A implicação de trabalhadores e gestores do SUS com a instituição saúde no momento de emergência sanitária aparece em relatos de trabalho com dedicação integral, 24 horas por dia, ininterruptamente, através da comunicação por meio de grupos de WhatsApp®: ‘Nós montamos um grupo de WhatsApp: recebia as informações, fazia reunião de manhã, de tarde e de noite. A cada informação nova que vinha, a gente chamava no grupo’ (E16).
No campo da gestão, pode-se observar uma maior integração na dobra gestão-trabalho em saúde, pela comunicação ágil propiciada pelos grupos de WhatsApp®, sobretudo pelo compartilhamento rápido de informações, em tempo real: ‘Se alteravam os protocolos, tinha vez que a gente alterava fluxo duas vezes ao dia de tanto que mudavam as coisas, mas tudo que era alterado já se passava nos grupos de WhatsApp pra ser mais rápida a comunicação e pra todos seguirem o mesmo caminho’ (E5). Também ações regulatórias de casos clínicos, transferências e internações, inclusive no âmbito regional, conformaram redes de solidariedade: ‘Fizemos esse grupo no WhatsApp rapidamente. Quando a regulação não dava conta, os municípios com mais dificuldades colocavam lá no grupo: "Gente, pelo amor de Deus, tô precisando de ajuda! Eu tô com uma pessoa tal...", até descrevia o caso. Um hospital que tinha uma brecha naquele momento falava: "Pode mandar pra cá.” (E27).
O forte comprometimento com a defesa da saúde e da vida, relatado por parte da maioria dos entrevistados, também trouxe sobrecarga, desgaste e sofrimento: ‘Como agilizou! Agilizou e torturou, porque é 24 horas, né? (...) otimizou várias coisas, mas sobrecarregou’ (E6). Para Lorau15 há pontos de cegueira que denomia sobreimplicação. Esta ocorre quando o sujeito reproduz tão automática e intensamente as normas institucionais, que perde a capacidade de analisar suas próprias ações. O uso intensivo do WhatsApp® invadiu todas as dimensões do mundo da vida, capturando a vida pessoal de trabalhadores e gestores: ‘Nossa, meu marido queria me matar! Eu falava: como eu vou deixar as meninas sem orientação?’ (E6).
Em estudo com professores, Sousa et al.20 identificaram que o WhatsApp® pode ter influência positiva quando usado moderadamente e influência negativa, se seu uso causar ansiedade ou trouxer distrações de atenção nas atividades diárias. No campo da saúde, Malaman et al.21, em pesquisa realizada com gestores municipais ainda no período pré-pandemia, mediante o referencial da AI, identificou a correlação de forças políticas e técnicas desenvolvidas no cotidiano do trabalho dos secretários de saúde e o sofrimento que essa situação pode causar, sobretudo quando a implicação se transforma em sobreimplicação. Para os autores, as pressões inerentes ao cargo causam sofrimento e podem levar ao adoecimento se não houver a análise das implicações do gestor com as práticas profissionais desenvolvidas. Para Lorau15, a sobreimplicação pode produzir sobretrabalho, estresse, doença e morte.
Os relatos visibilizam assim a dimensão afetiva que atravessou o uso do WhatsApp®, na intensificação das relações que já não tinham hora para serem processadas, na intensidade destas que, para além do cansaço, interferia na vida familiar, na emoção pelos casos mais graves e na alegria de ver uma pessoa atendida, encaminhada ao serviço adequado ao seu estado clínico, muitas vezes por ações solidárias.
O Uso do WhatsApp® como arranjo potencializador de movimentos instituintes
Mais de dois bilhões de pessoas em mais de 180 países usam o WhatsApp® para se conectar com amigos e familiares, a qualquer hora e em qualquer lugar, sendo um serviço de mensagens rápido e confiável8. O uso do aplicativo por trabalhadores e gestores da saúde, mesmo antes da pandemia, já era descrito em práticas clínicas22, na relação-médico-paciente23, no trabalho em ambiente hospitalar24, em ações de saúde bucal25, no acompanhamento de pessoas com HIV26, na formação profissional27, na educação permanente28, na regulação do acesso29 e na gerência de serviços de saúde30. É importante destacar que, além do WhatsApp, outras estratégias de telessaúde como teleconsultas e teleconsultorias, já em uso anterior ao período pandêmico, também oferecem possibilidades para triagem, cuidado e tratamento remotos através de ferramentas digitais diversas31. Neste estudo, o WhatsApp® é evidenciado como arranjo potencializador de movimentos instituintes na gestão, nos processos de trabalho e no cuidado em saúde no contexto do enfrentamento à pandemia de COVID-19.
Para Lorau15, a análise das instituições considera o movimento dialético constante entre três momentos: o instituído, o instituinte e a institucionalização. As instituições são as normas, mas incluem também a maneira como os indivíduos concordam em participar dessas mesmas normas. Para o autor, as relações sociais reais, bem como as normas sociais, fazem parte do conceito de instituição, que atravessa todos os níveis dos conjuntos humanos e faz parte da estrutura simbólica do grupo e dos indivíduos19. Para Moura32, o instituinte, por sua vez, diz respeito à colocação em questão desta característica universalizadora e naturalizadora das forças instituídas, alimentando a capacidade de mudança e criação de novas práticas institucionais, a institucionalização.
Nesta pesquisa é identificado o uso de WhatsApp® por trabalhadores de saúde para trocas de dados epidemiológicos, informações técnicas, discussão de casos clínicos e ações regulatórias profissionais entre os serviços de saúde. Estas práticas, a partir da incorporação tecnológica digital, passam de um agir cartorial e formal para movimentos vivos e dinâmicos.
Para Mendes Gonçalves33, no processo de trabalho em saúde os instrumentos não são naturais, mas constituídos historicamente pelos sujeitos que ampliam as possibilidades de intervenção sobre seu objeto, identificando a presença de instrumentos materiais e não-materiais. Os primeiros são os equipamentos, material de consumo, medicamentos e instalações. Os não-materiais são os saberes, que articulam em determinados arranjos os trabalhadores da saúde e os instrumentos materiais.
Merhy34, ao introduzir a análise da micropolítica do trabalho vivo em ato na saúde e a tipologia das tecnologias em saúde recupera a concepção de trabalho vivo e trabalho morto. Define este último como todos os produtos-meio que estão envolvidos no processo de trabalho e que são resultado de um trabalho anteriormente realizado, e o trabalho vivo como trabalho instituinte, em ato. Para o autor, a dimensão processual e transformadora do trabalho vivo em ato na saúde é atribuída à sua essencialidade na ação e, como tal, será fonte de novas tecnologias na medida que pode abrir linhas de fuga no já instituído.
Na literatura, já era identificado o uso do WhatsApp® para comunicação interprofissional na área da saúde antes da pandemia. O aplicativo pode favorecer a comunicação existente em um serviço de saúde facilitando as interações diárias entre os profissionais de equipes ou setores, ou entre estes e aqueles que estão distantes, como especialistas, proporcionando uma comunicação clínica mais rápida, o compartilhamento de diagnósticos e informações, pedidos de exames e evidências fotográficas14. Para Mars et al.22, o WhatsApp® é visto como um meio simples, barato e efetivo de comunicação no setor saúde e seu uso deverá crescer. Seu uso é atribuído à percepção profissional de inúmeras vantagens e benefícios na prática clínica24. Trata-se de um movimento instituinte não só de mudança nas ações de comunicação, mas de processo de trabalho em saúde. Tofani et al.29 identificaram o uso do WhatsApp em movimentos de regulação do acesso como arranjos ‘oficiosos’ ou mesmo informais. Estas práticas também foram identificadas neste estudo no contexto do enfrentamento à pandemia de COVID-19: ‘Tinha um grupo de WhatsApp de regulação. Chegava um paciente que era realmente grave, não tem condições de ficar lá: "Precisa dar uma apertada, esse paciente não tem condições clínicas de ficar aqui". Daí a gente começava a fazer essa outra regulação, pedindo prioridade (...) fazia pela CROSS, mas no WhatsApp tinha uma resposta mais rápida’ (E8).
De um modo geral, a pandemia demandou reorganização do processo de trabalho e dos fluxos assistenciais em toda a rede de saúde, fortalecendo e institucionalizando o uso de diferentes estratégias de telessaúde35. Um exemplo é o trabalho dos ACS onde diante da necessidade de adoção de medidas de distanciamento social e restrição à realização das visitas domiciliares, reconheceu-se a possibilidade da realização de ‘visitas online’, em substituição às visitas domiciliares, intermediada por canais de comunicação como o WhatsApp® para comunicação com a população36. Relatam: ‘Uma questão que os ACSs trouxeram é que muitos acabavam fazendo a escuta pelo WhatsApp e não saiam pra visitar’. (E6)
Uma questão identificada e discutida na literatura é a ética e preservação do sigilo profissional nas trocas de mensagens por aplicativos22,14. Nos últimos anos, com a avalanche tecnológica que trouxe utilidade e eficácia, a conjectura mais rígida do uso do aplicativo no sigilo profissional não resistiu à popularização do novo hábito de comunicação: médicos conectam-se a pacientes e colegas pelo WhatsApp®, considerando ser uma tecnologia ágil e de baixo custo que facilita a comunicação de modo não prejudicial à preservação do sigilo profissional37. Em 2017, o Conselho Federal de Medicina já havia dado seu respaldo por meio de resolução que regulamenta o uso do aplicativo:
‘É permitido o uso do WhatsApp® e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas tem absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que compostos apenas por médicos’38.
Neste estudo não há relatos de preocupações sobre sigilo profissional, mas da ética humana a partir da percepção de que um meio rápido de comunicação interprofissional pode contribuir na garantia de assistência qualificada e para a regulação do acesso ágil na dimensão profissional: ‘Eles mandavam um relatório do médico, informações do paciente, pelo WhatsApp, eles tinham um grupo’ (E18).
As transformações no processo de trabalho em saúde no contexto da pandemia de COVID-19 pelo uso do WhatsApp® vem impactando de forma direta nas práticas de cuidado prestados à população. Para Cecilio39, podemos definir gestão do cuidado em saúde como o provimento ou a disponibilização das tecnologias de saúde, de acordo com as necessidades singulares de cada pessoa, em diferentes momentos de sua vida, visando seu bem-estar, segurança e autonomia para seguir com uma vida produtiva e feliz. Prover acesso e assistência à saúde no contexto pandêmico tornou-se um enorme desafio que demandou o uso de novas tecnologias. Para Sodré40 o uso das tecnologias leves no trabalho em saúde, que tem na imprevisibilidade do encontro, da experiência e do acontecimento a produção de um saber, produz relações de cuidado e solicita a criação de modos de cuidar, trabalhar e gerir com os cotidianos da saúde pela metamorfose de um êthos.
Em revisão de literatura, Santos et al.14 identificaram que o aplicativo conseguiu superar barreiras de tempo e espaço, aproximando os usuários dos serviços de saúde, possibilitando orientações e atendimentos mais rápidos e direcionados acerca das demandas existentes. Para Leão23, o aplicativo é utilizado na relação médico-paciente preferencialmente para o esclarecimento de dúvidas. Na área odontológica, o uso nas relações dentista-paciente tem sido para teleconsulta, diagnóstico, segunda opinião, educação e prevenção em saúde bucal, adesão ao tratamento e monitoramento25. Lima et al.26 relataram que o acompanhamento em saúde a partir do WhatsApp® promoveu a acessibilidade das pessoas com HIV ao profissional de saúde, fornecendo uma via de comunicação aberta e imediata para questões como dúvidas e questões psicossociais.
Nesta pesquisa são observadas enquanto práticas instituintes de cuidado à distância, a comunicação, manutenção do vínculo e acompanhamento de usuários em isolamento domiciliar pelos profissionais de saúde, o acolhimento e a assistência remota: ‘Durante a pandemia parou tudo. Fizeram um ou outro atendimento individual no CAPSs, não mais atendimento em grupo. Por conta da COVID foi atendimento remoto, atendimento por WhatsApp, atendimento por videochamada’ (E7). Na literatura há poucos estudos de casos e relatos de experiências sobre o uso do WhatsApp® no período pandêmico. Destacamos o ‘Fale com a Parteira’ em Recife, Pernambuco, que possibilitou oferecer um serviço de telenfermagem para promoção da saúde materna com o uso de estratégia tecnológica para oferecer suporte, acompanhamento e acolhimento com segurança a gestantes e puérperas em tempos da pandemia de COVID-1941.
O contexto pandêmico permitiu uma flexibilização de regras e instituídos no campo da saúde, sendo que, em alguns contextos, o vínculo, como tecnologia leve de cuidado, foi fortalecido a partir do uso dos aplicativos móveis: ‘Era uma forma de deixar o vínculo fortalecido, tendo essa outra forma de se relacionar’ (E6). Para Bueno9, os profissionais da saúde percebem que as tecnologias digitais e as mídias sociais no período da pandemia de COVID-19 no Brasil possibilitaram a manutenção do contato com pacientes. Olhando para o processo de cuidado, há leituras de que o uso dessas ferramentas continuará a partir da pandemia, e outra, de que serão abandonadas do cotidiano profissional a partir da mudança do cenário epidemiológico: ‘o grupo de WhatsApp permanece, mas ele tá silencioso, eu acho se o cenário continuar do jeito que tá, talvez ele volte’ (E27). Uma clara expressão do processo instituído-instituinte-institucionalização em curso.
No campo da gestão, nesta pesquisa são relatadas ações de comunicação institucional (entre gestores, profissionais e serviços de saúde) e interfederativa (entre os gestores municipais e entre estes e os dirigentes regionais da Secretaria de Estado): ‘A conversa é muito contínua entre nós e os municípios (...) você percebe que manda um e-mail e fala no grupo: “Olhem o e-mail que a gente mandou.” Aí assim, eles não respondem no e-mail, mas no WhatsApp é imediato. Então aí eles começam no grupo a discutir, começa a perguntar o que que vai fazer o que não vai fazer’ (E28). Assim, a formação de grupos de WhatsApp® é reconhecida como relevante para o enfrentamento à pandemia.
Savio et al.30, estudaram como gestores de serviços de diferentes níveis de atenção à saúde utilizam o WhatsApp®, evidenciando a importância do aplicativo enquanto ferramenta estratégica na gestão dos serviços de saúde a partir do compartilhamento e integração de informações em tempo real. Entre os principais achados, destacam: desconfiança do emissor sobre o uso da informação enviada; o impacto da agilidade e resolutividade na jornada de trabalho dos gestores; o uso do aplicativo como estratégia de integração dos serviços e profissionais envolvidos na gestão do serviço; a utilidade do WhatsApp® como ferramenta gerencial e a percepção da utilidade do aplicativo em decisões que influenciam no processo de trabalho. Já Meirelles et al.28, ao analisarem o uso do aplicativo móvel como ferramenta de gestão das ações de Educação Permanente em Saúde no estado do Rio de Janeiro, evidenciaram que é pouco utilizado nas atividades de planejamento, acompanhamento, monitoramento e avaliação. Foi apontado como uma ferramenta restrita para o recebimento/envio de mensagens e compartilhamento de documentos, sendo identificadas dificuldades na utilização do aplicativo relativas ao excesso de mensagens, que exigem disponibilidade de tempo para sua leitura e resposta.
No enfrentamento à pandemia, observa-se a formação de inúmeros grupos de WhatsApp® incluindo gestores, coordenadores de serviços e trabalhadores do SUS. ‘É um instrumento tão básico, um grupo do GT COVID no WhatsApp (...) a gente colocava a ficha, "olha, tem tal caso, tem não sei o que", aí eu falei assim: pede pra direcionar aqui que eu vou atender (...) Tem os grupos da CIR. Nós tamo em todos, aí a gente divulga isso na CIR, divulga no GT, divulga no grupo de Vigilância e tem o de Regulação, que são todos os hospitais e todos os gestores também!’ (E3). Para além da comunicação institucional, importante uso identificado no campo da gestão foi a busca por leitos para transferência de casos graves. Para além da regulação de acesso no regime profissional, observa-se um movimento instituinte na regulação governamental, passando da formalidade das centrais e sistemas informatizados oficiais, para a ação direta entre os gestores através do WhatsApp®. Para Tofani et al.:
‘Há indicativos substantivos que validam seu uso enquanto arranjo tecnológico de cuidado, legítimo e necessário para criação de fluxos de circulação mais ágeis e resolutivos. Trata-se de uma produção do cuidado em rede que toma a vida dos usuários como referência, de modo que os vários pontos de atenção se conectam e redes vivas de cuidados são produzidas a partir das necessidades em saúde. Assim, o uso do WhatsApp® pode promover uma “regulação a quente”, onde o principal interesse é a produção de vida e saúde’29.
Percebe-se que, no enfrentamento à pandemia, a comunicação institucional oficial passou da formalidade de memorandos, portarias, documentos técnicos impressos e sistemas de informação para um crescimento das mensagens instantâneas em grupos de WhatsApp®, mesmo que de uso pessoal e em caráter oficioso. Para Merhy, não há polaridade entre formal e informal enquanto espaço e arranjo organizacional, mas uma organização deveria ser ‘vista’ sob essa dobra o tempo todo, formal e informal:
‘As redes de conversação são formas de materialização da chamada organização como um fabricar permanente dos agentes institucionais (...) os agentes agem, inclusive, quando produzem atos de fala, quando se inscrevem em relações de conversação’42.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O enfrentamento à pandemia de COVID-19 foi um momento singular no mundo contemporâneo, exigindo plasticidade dos sistemas de saúde. Práticas micropolíticas que vinham sendo produzidas na informalidade emergiram num processo acelerado de institucionalização como resposta à emergência sanitária através de inovações e novos arranjos. O uso do aplicativo WhatsApp® tornou-se um arranjo que tem potencializado processos instituintes de novas práticas de gestão, dos processos de trabalho e de cuidado em saúde numa perspectiva mais viva, comunicativa, produzidas em ato, principalmente a partir dos desafios trazidos pelo enfrentamento ao quadro pandêmico. Estas práticas, muitas vezes implicadas com a defesa da vida, têm exigido comunicação constante e em tempo integral de gestores e profissionais de saúde, produzindo uma inseparabilidade entre o mundo do trabalho e a vida pessoal, configurando muitas vezes situações de desgaste, com potencial comprometimento da própria saúde dos dirigentes e trabalhadores do SUS.
Aprofundar o olhar sobre o uso dessa ferramenta visibiliza o desenvolvimento de processos relacionais e de comunicação, centrais para a produção do cuidado. Refletir sobre o uso do WhatsApp® coloca indagações de como as ferramentas de comunicação em geral seguirão atravessando a gestão do cuidado e como as muitas formas de trabalho vivo, instituídas durante a pandemia, serão incorporadas no cotidiano do SUS.
REFERÊNCIAS
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A COVID–19 é uma infeção causada pelo coronavírus SARS-CoV-2 identificado pela primeira vez em dezembro de 2019 na Província de Hubei na China1. Em março de 2020 a Organização Mundial de Saúde (OMS) a designou como pandemia devido a sua veloz disseminação entre seres humanos e em diversos países2. O enfrentamento à crise sanitária de proporção mundial trouxe novos desafios, exigindo resiliência e plasticidade aos sistemas de saúde3,4 com a formulação de respostas governamentais heterogêneas5, em particular no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil6. As limitações impostas pelas medidas de isolamento social e a necessidade de atendimento a uma demanda crescente e desconhecida demandou transformações nas práticas em saúde durante o período pandêmico.
A restrição de atividades presenciais e de contatos pessoais potencializou a comunicação através de tecnologias digitais, que, embora já em uso, emergiram no contexto de crise como parte da solução. O uso destas tecnologias vem sendo eficaz no aumento da abrangência da atenção à saúde com ações de gestão, assistência, ensino e pesquisa, sendo recomendada para expandir a oferta de serviços ligados aos cuidados em saúde7.
Dentre as diversas possibilidades de uso de ferramentas digitais de comunicação, destaca-se o WhastApp®: um aplicativo utilizado em serviços móveis de telefonia (celulares) que oferece suporte ao envio e recebimento de uma variedade de mídias: textos, fotos, vídeos, documentos e localização, assim como chamadas de voz8. O uso deste aplicativo foi preponderante por profissionais de saúde no Brasil enquanto tecnologia digital de comunicação durante a pandemia de COVID-199. Desta forma, emergem algumas questões: Como as novas tecnologias digitais de comunicação, em especial o aplicativo móvel WhatsApp®, foi utilizado no contexto da pandemia? Quais inovações e arranjos foram potencializados? Quais os desafios visibilizados? O objetivo deste estudo é analisar o uso do aplicativo WhatsApp® na gestão, no processo de trabalho e no cuidado à saúde no enfrentamento da pandemia da COVID-19.
MÉTODOS
Este artigo foi produzido a partir de uma pesquisa desenvolvida com o propósito de analisar as produções, invenções e desafios na gestão do cuidado implementadas pelas redes de atenção à saúde em duas Regiões de Saúde do Estado de São Paulo para o enfrentamento da pandemia da COVID-19.
Trata-se de estudo de natureza qualitativa, caracterizado como estudo de casos múltiplos. Para Correia10 a abordagem da epistemologia compreensiva e fenomenológica dá-se numa articulação metodológica capaz de associar, à produção individual de sentido da ação, as condições objetivas do contexto. Esta pesquisa acessou o vivido, a experiência imediata pré-reflexiva dos gestores e trabalhadores de saúde, visando descrever e compreender seus significados. O método de estudo de casos múltiplos envolve mais do que um único caso e tem potencial para proporcionar um estudo mais robusto pela utilização de múltiplas fontes de evidências, sendo que sua ênfase não está no potencial de generalização, mas na sua compreensão, que tem forte ligação com intencionalidade e ampliação da experiência11.
O campo do estudo foi constituído por duas regiões de saúde selecionadas a partir dos resultados da primeira etapa da ‘pesquisa-mãe’, sendo uma localizada no interior do Estado (RSI) e outra na Região Metropolitana da Grande São Paulo (RSRM). Tomou-se como critério a percepção sobre a relevância, a originalidade e os resultados preliminares das experiências dessas regiões de saúde na fase anterior da investigação. Em cada uma das duas regiões foram selecionados, a partir dos mesmos critérios, três municípios por porte populacional: pequeno (MPP), médio (MMP) e grande (MGP), devidamente caracterizados no quadro 1.
QUADRO 1
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com gestores, coordenadores de serviços de saúde e trabalhadores do SUS (Quadro 2), no período entre maio e novembro de 2022, abordando questões referentes à gestão, assistência, vigilância e cuidado à saúde de populações em condições de vulnerabilidade no contexto da pandemia COVID-19. As entrevistas foram realizadas em duas camadas: 1) na primeira etapa gestores da ‘alta direção’ das Secretarias Municipais de Saúde e dos Departamentos Regionais da Secretaria de Estado da Saúde; 2) numa segunda fase coordenadores, gerentes e trabalhadores de setores e serviços de saúde identificados e indicados pelos primeiros, através do método da ‘bola de neve’12. Para Poupart13 a entrevista qualitativa se constitui como ferramenta eficaz para coletar informações sobre as estruturas e funcionamento de um grupo, uma instituição, ou uma formação social determinada; e, como instrumento privilegiado de exploração do vivido dos atores sociais. Foram realizadas vinte e nove entrevistas, sendo quatorze individuais e quinze em grupos, totalizando cinquenta e oito entrevistados acessados nos seus locais de trabalho, sendo gravadas mediante aceite e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com garantia de sigilo e anonimato.
QUADRO 2
O material foi transcrito e processado através do software ATLAS.ti®, mediante análise de conteúdo temática, sendo a codificação realizada por pelo menos dois pesquisadores. A partir dos relatórios emitidos, os resultados foram organizados em quadros, considerando-se quatro dimensões do uso do WhatsApp®. Três dimensões foram apropriadas do estudo realizado por Santos et al.14: 1) formação profissional, ensino e pesquisa; 2) comunicação entre profissionais nos serviços de saúde; e 3) relação profissional-usuário. Uma quarta dimensão foi acrescida a partir de um novo plano de visibilidade que emergiu com grande recorrência e intensidade no material empírico: 4) gestão em saúde.
O processo de análise do material empírico teve como referencial teórico a Análise Institucional (AI)15, que tem ganhado expressão nas pesquisas do campo da Saúde Coletiva16, utilizando-se dos conceitos de analisador, implicação e instituído-instituinte.
A pesquisa foi financiada através da Chamada Conjunta Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Ministério da Saúde PPSUS – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da XXXXX XXX X XX XXXX sob n. 4.737.913.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir do processamento do material empírico das entrevistas realizadas, que incluíram 61 atores envolvidos no enfrentamento à pandemia de COVID-19 nas duas regiões de saúde estudadas, puderam ser identificados 25 relatos referentes ao uso do aplicativo WhatsApp®, que estão transcritos e organizados no quadro 3 por planos de visibilidade: formação e pesquisa, comunicação interprofissional, cuidado em saúde e gestão em saúde.
QUADRO 3
Em apenas um relato foi identificado o uso do WhatsApp® como ferramenta de ensino e aprendizagem em processo educativo direcionado a agentes comunitários de saúde (ACS). Outros relatos que narram o uso informal do aplicativo para disseminação de informações técnicas, que também poderiam ser consideradas ações formativas, foram apresentados em outros planos de visibilidade.
O uso do aplicativo também possibilitou trocas de dados epidemiológicos, informações técnicas e a discussão de casos clínicos entre os profissionais nos serviços de saúde. Há ênfase nos relatos do comprometimento ético dos trabalhadores do SUS, sobrecarga e exaustão, inclusive pela possibilidade de comunicação/interação 24 horas por dia através do WhatsApp®.
A comunicação virtual entre profissionais e usuários dos serviços de saúde foi outra possibilidade de utilização do WhatsApp®. As narrativas referem a manutenção do vínculo e acompanhamento pelos ACS, o acolhimento e a assistência remota em saúde mental e o monitoramento individualizado da evolução dos casos de COVID-19 em isolamento domiciliar.
A utilização do WhatsApp® enquanto ferramenta de apoio à gestão da crise sanitária foi evidenciada com significativa intensidade e regularidade nesta pesquisa. São relatadas ações de comunicação institucional (entre gestores, profissionais e serviços de saúde), interfederativa (entre os gestores municipais e entre estes e os dirigentes regionais da Secretaria de Estado) e de regulação de acesso de casos de COVID-19. A formação e o uso de inúmeros grupos de WhatsApp® são reconhecidos como relevantes para o enfrentamento à pandemia, apesar da exaustão dos gestores que os utilizaram de forma ininterrupta.
Neste estudo, a análise do uso do WhatsApp® no enfrentamento da pandemia de COVID-19 foi realizada sob a ótica dos conceitos de analisador, implicação e instituído-instituinte, provenientes da AI, que foi introduzida no Brasil a partir dos anos setenta e tem ganhado expressão em pesquisas e intervenções no campo da Saúde Coletiva como referencial teórico-metodológico para análise das instituições no SUS17.. Enquanto limitações da pesquisa, apontamos a temporalidade e recorte territorial do campo estudado que, se não permitem amplas generalizações, possibilitam a compreensão em profundidade de situações singulares vivenciadas no contexto pandêmico.
A pandemia de COVID-19 como analisador das práticas de saúde
Para a AI15 analisador é o que permite revelar a estrutura da organização, provocá-la, forçá-la a falar. Ao ser identificado, o analisador revela as relações de pessoas, grupos, classes, instituições e organizações e também seu modo de funcionar17. Ao coletar narrativas de gestores e trabalhadores do SUS sobre o enfrentamento à pandemia, esta se torna um analisador potente, uma vez que desvela novas produções e arranjos que são práticas instituintes de gestão, do trabalho e do cuidado em saúde.
No estudo, a ‘pandemia de COVID-19’ emerge como analisador para as instituições e práticas de saúde pela plasticidade demandada ao SUS frente ao quadro de emergência sanitária6. Caso semelhante já havia sido identificado em estudo sobre o trabalho da enfermagem, utilizando-se de um grupo de WhatsApp® como instrumento para coleta de dados, onde novas circunstâncias, como mudanças na regulamentação das atribuições profissionais e alterações no cenário epidemiológico com a identificação de casos de febre amarela, foram disparadoras de situações analisadoras18.
Na pandemia de COVID-19, o enfrentamento a uma situação nova, desconhecida e contingente, associado às limitações impostas pela necessidade de isolamento social e à edição de novas normas técnicas, desnaturalizou práticas instituídas. Os relatos dos entrevistados trazem à tona transformações nos processos micropolíticos das instituições de saúde e suas organizações, na maioria das vezes já em desenvolvimento em momento anterior ao período pandêmico, mas que emergem com força frente à nova situação, desvelando processos instituintes.: ‘Nós já tínhamos o grupo de WhatsApp e garanto que muitas vidas foram salvas diante desta rede (...) essa solidariedade entre todo mundo, até mesmo porque estávamos mergulhando no desconhecido (...) toda essa discussão era só pelo WhatsApp’ (E6). Para Lorau:
‘O analisador desinstitucionaliza, revela o instituinte abafado sob o instituído e, ao fazê-lo, o desordena (...) a instituição possui o poder de materializar em formas aparentemente neutras e universais, a serviço de todos, as forças que nos dominam, fingindo, ao mesmo tempo, ajudar-nos e defender-nos. O analisador desmaterializa as formas da opressão, revelando as forças que nela se escondem’19.
A (sobre)implicação dos gestores e trabalhadores do SUS com a defesa da vida
Um conceito central para a AI é o de implicação, que se refere ao envolvimento de ordem afetiva, ideológica e profissional, sempre presente até de forma inconsciente em tudo o que fazemos15. Tanto os que estão engajados como os não engajados nas atividades de uma determinada organização encontram-se, de alguma forma, implicados com a instituição da qual fazem parte19. Nesta pesquisa, os relatos indicam forte comprometimento, engajamento e sensibilização dos atores envolvido. Um senso de compromisso ético em defesa da vida, numa situação de tragédia humanitária, expresso envolto em muita emoção: ‘A gente viveu a pandemia 24 horas por dia dentro de um grupo de WhatsApp (...) a sensibilização, o comprometimento dos profissionais, foi assim, fora de série. Era de chorar. Eu chorava e as meninas choravam ao ver naquele grupo as histórias, implorar uma vaga dentro de um hospital, de um leito de UTI’ (E3). A implicação de trabalhadores e gestores do SUS com a instituição saúde no momento de emergência sanitária aparece em relatos de trabalho com dedicação integral, 24 horas por dia, ininterruptamente, através da comunicação por meio de grupos de WhatsApp®: ‘Nós montamos um grupo de WhatsApp: recebia as informações, fazia reunião de manhã, de tarde e de noite. A cada informação nova que vinha, a gente chamava no grupo’ (E16).
No campo da gestão, pode-se observar uma maior integração na dobra gestão-trabalho em saúde, pela comunicação ágil propiciada pelos grupos de WhatsApp®, sobretudo pelo compartilhamento rápido de informações, em tempo real: ‘Se alteravam os protocolos, tinha vez que a gente alterava fluxo duas vezes ao dia de tanto que mudavam as coisas, mas tudo que era alterado já se passava nos grupos de WhatsApp pra ser mais rápida a comunicação e pra todos seguirem o mesmo caminho’ (E5). Também ações regulatórias de casos clínicos, transferências e internações, inclusive no âmbito regional, conformaram redes de solidariedade: ‘Fizemos esse grupo no WhatsApp rapidamente. Quando a regulação não dava conta, os municípios com mais dificuldades colocavam lá no grupo: "Gente, pelo amor de Deus, tô precisando de ajuda! Eu tô com uma pessoa tal...", até descrevia o caso. Um hospital que tinha uma brecha naquele momento falava: "Pode mandar pra cá.” (E27).
O forte comprometimento com a defesa da saúde e da vida, relatado por parte da maioria dos entrevistados, também trouxe sobrecarga, desgaste e sofrimento: ‘Como agilizou! Agilizou e torturou, porque é 24 horas, né? (...) otimizou várias coisas, mas sobrecarregou’ (E6). Para Lorau15 há pontos de cegueira que denomia sobreimplicação. Esta ocorre quando o sujeito reproduz tão automática e intensamente as normas institucionais, que perde a capacidade de analisar suas próprias ações. O uso intensivo do WhatsApp® invadiu todas as dimensões do mundo da vida, capturando a vida pessoal de trabalhadores e gestores: ‘Nossa, meu marido queria me matar! Eu falava: como eu vou deixar as meninas sem orientação?’ (E6).
Em estudo com professores, Sousa et al.20 identificaram que o WhatsApp® pode ter influência positiva quando usado moderadamente e influência negativa, se seu uso causar ansiedade ou trouxer distrações de atenção nas atividades diárias. No campo da saúde, Malaman et al.21, em pesquisa realizada com gestores municipais ainda no período pré-pandemia, mediante o referencial da AI, identificou a correlação de forças políticas e técnicas desenvolvidas no cotidiano do trabalho dos secretários de saúde e o sofrimento que essa situação pode causar, sobretudo quando a implicação se transforma em sobreimplicação. Para os autores, as pressões inerentes ao cargo causam sofrimento e podem levar ao adoecimento se não houver a análise das implicações do gestor com as práticas profissionais desenvolvidas. Para Lorau15, a sobreimplicação pode produzir sobretrabalho, estresse, doença e morte.
Os relatos visibilizam assim a dimensão afetiva que atravessou o uso do WhatsApp®, na intensificação das relações que já não tinham hora para serem processadas, na intensidade destas que, para além do cansaço, interferia na vida familiar, na emoção pelos casos mais graves e na alegria de ver uma pessoa atendida, encaminhada ao serviço adequado ao seu estado clínico, muitas vezes por ações solidárias.
O Uso do WhatsApp® como arranjo potencializador de movimentos instituintes
Mais de dois bilhões de pessoas em mais de 180 países usam o WhatsApp® para se conectar com amigos e familiares, a qualquer hora e em qualquer lugar, sendo um serviço de mensagens rápido e confiável8. O uso do aplicativo por trabalhadores e gestores da saúde, mesmo antes da pandemia, já era descrito em práticas clínicas22, na relação-médico-paciente23, no trabalho em ambiente hospitalar24, em ações de saúde bucal25, no acompanhamento de pessoas com HIV26, na formação profissional27, na educação permanente28, na regulação do acesso29 e na gerência de serviços de saúde30. É importante destacar que, além do WhatsApp, outras estratégias de telessaúde como teleconsultas e teleconsultorias, já em uso anterior ao período pandêmico, também oferecem possibilidades para triagem, cuidado e tratamento remotos através de ferramentas digitais diversas31. Neste estudo, o WhatsApp® é evidenciado como arranjo potencializador de movimentos instituintes na gestão, nos processos de trabalho e no cuidado em saúde no contexto do enfrentamento à pandemia de COVID-19.
Para Lorau15, a análise das instituições considera o movimento dialético constante entre três momentos: o instituído, o instituinte e a institucionalização. As instituições são as normas, mas incluem também a maneira como os indivíduos concordam em participar dessas mesmas normas. Para o autor, as relações sociais reais, bem como as normas sociais, fazem parte do conceito de instituição, que atravessa todos os níveis dos conjuntos humanos e faz parte da estrutura simbólica do grupo e dos indivíduos19. Para Moura32, o instituinte, por sua vez, diz respeito à colocação em questão desta característica universalizadora e naturalizadora das forças instituídas, alimentando a capacidade de mudança e criação de novas práticas institucionais, a institucionalização.
Nesta pesquisa é identificado o uso de WhatsApp® por trabalhadores de saúde para trocas de dados epidemiológicos, informações técnicas, discussão de casos clínicos e ações regulatórias profissionais entre os serviços de saúde. Estas práticas, a partir da incorporação tecnológica digital, passam de um agir cartorial e formal para movimentos vivos e dinâmicos.
Para Mendes Gonçalves33, no processo de trabalho em saúde os instrumentos não são naturais, mas constituídos historicamente pelos sujeitos que ampliam as possibilidades de intervenção sobre seu objeto, identificando a presença de instrumentos materiais e não-materiais. Os primeiros são os equipamentos, material de consumo, medicamentos e instalações. Os não-materiais são os saberes, que articulam em determinados arranjos os trabalhadores da saúde e os instrumentos materiais.
Merhy34, ao introduzir a análise da micropolítica do trabalho vivo em ato na saúde e a tipologia das tecnologias em saúde recupera a concepção de trabalho vivo e trabalho morto. Define este último como todos os produtos-meio que estão envolvidos no processo de trabalho e que são resultado de um trabalho anteriormente realizado, e o trabalho vivo como trabalho instituinte, em ato. Para o autor, a dimensão processual e transformadora do trabalho vivo em ato na saúde é atribuída à sua essencialidade na ação e, como tal, será fonte de novas tecnologias na medida que pode abrir linhas de fuga no já instituído.
Na literatura, já era identificado o uso do WhatsApp® para comunicação interprofissional na área da saúde antes da pandemia. O aplicativo pode favorecer a comunicação existente em um serviço de saúde facilitando as interações diárias entre os profissionais de equipes ou setores, ou entre estes e aqueles que estão distantes, como especialistas, proporcionando uma comunicação clínica mais rápida, o compartilhamento de diagnósticos e informações, pedidos de exames e evidências fotográficas14. Para Mars et al.22, o WhatsApp® é visto como um meio simples, barato e efetivo de comunicação no setor saúde e seu uso deverá crescer. Seu uso é atribuído à percepção profissional de inúmeras vantagens e benefícios na prática clínica24. Trata-se de um movimento instituinte não só de mudança nas ações de comunicação, mas de processo de trabalho em saúde. Tofani et al.29 identificaram o uso do WhatsApp em movimentos de regulação do acesso como arranjos ‘oficiosos’ ou mesmo informais. Estas práticas também foram identificadas neste estudo no contexto do enfrentamento à pandemia de COVID-19: ‘Tinha um grupo de WhatsApp de regulação. Chegava um paciente que era realmente grave, não tem condições de ficar lá: "Precisa dar uma apertada, esse paciente não tem condições clínicas de ficar aqui". Daí a gente começava a fazer essa outra regulação, pedindo prioridade (...) fazia pela CROSS, mas no WhatsApp tinha uma resposta mais rápida’ (E8).
De um modo geral, a pandemia demandou reorganização do processo de trabalho e dos fluxos assistenciais em toda a rede de saúde, fortalecendo e institucionalizando o uso de diferentes estratégias de telessaúde35. Um exemplo é o trabalho dos ACS onde diante da necessidade de adoção de medidas de distanciamento social e restrição à realização das visitas domiciliares, reconheceu-se a possibilidade da realização de ‘visitas online’, em substituição às visitas domiciliares, intermediada por canais de comunicação como o WhatsApp® para comunicação com a população36. Relatam: ‘Uma questão que os ACSs trouxeram é que muitos acabavam fazendo a escuta pelo WhatsApp e não saiam pra visitar’. (E6)
Uma questão identificada e discutida na literatura é a ética e preservação do sigilo profissional nas trocas de mensagens por aplicativos22,14. Nos últimos anos, com a avalanche tecnológica que trouxe utilidade e eficácia, a conjectura mais rígida do uso do aplicativo no sigilo profissional não resistiu à popularização do novo hábito de comunicação: médicos conectam-se a pacientes e colegas pelo WhatsApp®, considerando ser uma tecnologia ágil e de baixo custo que facilita a comunicação de modo não prejudicial à preservação do sigilo profissional37. Em 2017, o Conselho Federal de Medicina já havia dado seu respaldo por meio de resolução que regulamenta o uso do aplicativo:
‘É permitido o uso do WhatsApp® e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos, em caráter privativo, para enviar dados ou tirar dúvidas, bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas tem absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que compostos apenas por médicos’38.
Neste estudo não há relatos de preocupações sobre sigilo profissional, mas da ética humana a partir da percepção de que um meio rápido de comunicação interprofissional pode contribuir na garantia de assistência qualificada e para a regulação do acesso ágil na dimensão profissional: ‘Eles mandavam um relatório do médico, informações do paciente, pelo WhatsApp, eles tinham um grupo’ (E18).
As transformações no processo de trabalho em saúde no contexto da pandemia de COVID-19 pelo uso do WhatsApp® vem impactando de forma direta nas práticas de cuidado prestados à população. Para Cecilio39, podemos definir gestão do cuidado em saúde como o provimento ou a disponibilização das tecnologias de saúde, de acordo com as necessidades singulares de cada pessoa, em diferentes momentos de sua vida, visando seu bem-estar, segurança e autonomia para seguir com uma vida produtiva e feliz. Prover acesso e assistência à saúde no contexto pandêmico tornou-se um enorme desafio que demandou o uso de novas tecnologias. Para Sodré40 o uso das tecnologias leves no trabalho em saúde, que tem na imprevisibilidade do encontro, da experiência e do acontecimento a produção de um saber, produz relações de cuidado e solicita a criação de modos de cuidar, trabalhar e gerir com os cotidianos da saúde pela metamorfose de um êthos.
Em revisão de literatura, Santos et al.14 identificaram que o aplicativo conseguiu superar barreiras de tempo e espaço, aproximando os usuários dos serviços de saúde, possibilitando orientações e atendimentos mais rápidos e direcionados acerca das demandas existentes. Para Leão23, o aplicativo é utilizado na relação médico-paciente preferencialmente para o esclarecimento de dúvidas. Na área odontológica, o uso nas relações dentista-paciente tem sido para teleconsulta, diagnóstico, segunda opinião, educação e prevenção em saúde bucal, adesão ao tratamento e monitoramento25. Lima et al.26 relataram que o acompanhamento em saúde a partir do WhatsApp® promoveu a acessibilidade das pessoas com HIV ao profissional de saúde, fornecendo uma via de comunicação aberta e imediata para questões como dúvidas e questões psicossociais.
Nesta pesquisa são observadas enquanto práticas instituintes de cuidado à distância, a comunicação, manutenção do vínculo e acompanhamento de usuários em isolamento domiciliar pelos profissionais de saúde, o acolhimento e a assistência remota: ‘Durante a pandemia parou tudo. Fizeram um ou outro atendimento individual no CAPSs, não mais atendimento em grupo. Por conta da COVID foi atendimento remoto, atendimento por WhatsApp, atendimento por videochamada’ (E7). Na literatura há poucos estudos de casos e relatos de experiências sobre o uso do WhatsApp® no período pandêmico. Destacamos o ‘Fale com a Parteira’ em Recife, Pernambuco, que possibilitou oferecer um serviço de telenfermagem para promoção da saúde materna com o uso de estratégia tecnológica para oferecer suporte, acompanhamento e acolhimento com segurança a gestantes e puérperas em tempos da pandemia de COVID-1941.
O contexto pandêmico permitiu uma flexibilização de regras e instituídos no campo da saúde, sendo que, em alguns contextos, o vínculo, como tecnologia leve de cuidado, foi fortalecido a partir do uso dos aplicativos móveis: ‘Era uma forma de deixar o vínculo fortalecido, tendo essa outra forma de se relacionar’ (E6). Para Bueno9, os profissionais da saúde percebem que as tecnologias digitais e as mídias sociais no período da pandemia de COVID-19 no Brasil possibilitaram a manutenção do contato com pacientes. Olhando para o processo de cuidado, há leituras de que o uso dessas ferramentas continuará a partir da pandemia, e outra, de que serão abandonadas do cotidiano profissional a partir da mudança do cenário epidemiológico: ‘o grupo de WhatsApp permanece, mas ele tá silencioso, eu acho se o cenário continuar do jeito que tá, talvez ele volte’ (E27). Uma clara expressão do processo instituído-instituinte-institucionalização em curso.
No campo da gestão, nesta pesquisa são relatadas ações de comunicação institucional (entre gestores, profissionais e serviços de saúde) e interfederativa (entre os gestores municipais e entre estes e os dirigentes regionais da Secretaria de Estado): ‘A conversa é muito contínua entre nós e os municípios (...) você percebe que manda um e-mail e fala no grupo: “Olhem o e-mail que a gente mandou.” Aí assim, eles não respondem no e-mail, mas no WhatsApp é imediato. Então aí eles começam no grupo a discutir, começa a perguntar o que que vai fazer o que não vai fazer’ (E28). Assim, a formação de grupos de WhatsApp® é reconhecida como relevante para o enfrentamento à pandemia.
Savio et al.30, estudaram como gestores de serviços de diferentes níveis de atenção à saúde utilizam o WhatsApp®, evidenciando a importância do aplicativo enquanto ferramenta estratégica na gestão dos serviços de saúde a partir do compartilhamento e integração de informações em tempo real. Entre os principais achados, destacam: desconfiança do emissor sobre o uso da informação enviada; o impacto da agilidade e resolutividade na jornada de trabalho dos gestores; o uso do aplicativo como estratégia de integração dos serviços e profissionais envolvidos na gestão do serviço; a utilidade do WhatsApp® como ferramenta gerencial e a percepção da utilidade do aplicativo em decisões que influenciam no processo de trabalho. Já Meirelles et al.28, ao analisarem o uso do aplicativo móvel como ferramenta de gestão das ações de Educação Permanente em Saúde no estado do Rio de Janeiro, evidenciaram que é pouco utilizado nas atividades de planejamento, acompanhamento, monitoramento e avaliação. Foi apontado como uma ferramenta restrita para o recebimento/envio de mensagens e compartilhamento de documentos, sendo identificadas dificuldades na utilização do aplicativo relativas ao excesso de mensagens, que exigem disponibilidade de tempo para sua leitura e resposta.
No enfrentamento à pandemia, observa-se a formação de inúmeros grupos de WhatsApp® incluindo gestores, coordenadores de serviços e trabalhadores do SUS. ‘É um instrumento tão básico, um grupo do GT COVID no WhatsApp (...) a gente colocava a ficha, "olha, tem tal caso, tem não sei o que", aí eu falei assim: pede pra direcionar aqui que eu vou atender (...) Tem os grupos da CIR. Nós tamo em todos, aí a gente divulga isso na CIR, divulga no GT, divulga no grupo de Vigilância e tem o de Regulação, que são todos os hospitais e todos os gestores também!’ (E3). Para além da comunicação institucional, importante uso identificado no campo da gestão foi a busca por leitos para transferência de casos graves. Para além da regulação de acesso no regime profissional, observa-se um movimento instituinte na regulação governamental, passando da formalidade das centrais e sistemas informatizados oficiais, para a ação direta entre os gestores através do WhatsApp®. Para Tofani et al.:
‘Há indicativos substantivos que validam seu uso enquanto arranjo tecnológico de cuidado, legítimo e necessário para criação de fluxos de circulação mais ágeis e resolutivos. Trata-se de uma produção do cuidado em rede que toma a vida dos usuários como referência, de modo que os vários pontos de atenção se conectam e redes vivas de cuidados são produzidas a partir das necessidades em saúde. Assim, o uso do WhatsApp® pode promover uma “regulação a quente”, onde o principal interesse é a produção de vida e saúde’29.
Percebe-se que, no enfrentamento à pandemia, a comunicação institucional oficial passou da formalidade de memorandos, portarias, documentos técnicos impressos e sistemas de informação para um crescimento das mensagens instantâneas em grupos de WhatsApp®, mesmo que de uso pessoal e em caráter oficioso. Para Merhy, não há polaridade entre formal e informal enquanto espaço e arranjo organizacional, mas uma organização deveria ser ‘vista’ sob essa dobra o tempo todo, formal e informal:
‘As redes de conversação são formas de materialização da chamada organização como um fabricar permanente dos agentes institucionais (...) os agentes agem, inclusive, quando produzem atos de fala, quando se inscrevem em relações de conversação’42.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O enfrentamento à pandemia de COVID-19 foi um momento singular no mundo contemporâneo, exigindo plasticidade dos sistemas de saúde. Práticas micropolíticas que vinham sendo produzidas na informalidade emergiram num processo acelerado de institucionalização como resposta à emergência sanitária através de inovações e novos arranjos. O uso do aplicativo WhatsApp® tornou-se um arranjo que tem potencializado processos instituintes de novas práticas de gestão, dos processos de trabalho e de cuidado em saúde numa perspectiva mais viva, comunicativa, produzidas em ato, principalmente a partir dos desafios trazidos pelo enfrentamento ao quadro pandêmico. Estas práticas, muitas vezes implicadas com a defesa da vida, têm exigido comunicação constante e em tempo integral de gestores e profissionais de saúde, produzindo uma inseparabilidade entre o mundo do trabalho e a vida pessoal, configurando muitas vezes situações de desgaste, com potencial comprometimento da própria saúde dos dirigentes e trabalhadores do SUS.
Aprofundar o olhar sobre o uso dessa ferramenta visibiliza o desenvolvimento de processos relacionais e de comunicação, centrais para a produção do cuidado. Refletir sobre o uso do WhatsApp® coloca indagações de como as ferramentas de comunicação em geral seguirão atravessando a gestão do cuidado e como as muitas formas de trabalho vivo, instituídas durante a pandemia, serão incorporadas no cotidiano do SUS.
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