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Introdução
Desde a década de 1970, quando os primeiros estudos sobre violência e abuso contra pessoas idosas foram iniciados, observa-se um crescente reconhecimento da relevância do tema1. Tal destaque se deve, em grande parte, ao aumento da expectativa de vida da população mundial, bem como à subnotificação dos casos, uma vez que muitas vítimas não compartilham suas experiências e raramente reportam os episódios às autoridades competentes2.
A violência contra pessoas idosas pode se manifestar sob cinco formas principais de abuso: físico, psicológico, sexual, financeiro e negligência3,4. Dentre essas, os abusos de natureza psicológica e emocional são os mais prevalentes e constituem o enfoque do presente estudo. Esses abusos englobam comportamentos que comprometem a autoestima e o bem-estar da pessoa idosa, incluindo agressões verbais, humilhações, xingamentos, destruição de bens pessoais e restrição ao convívio com amigos e familiares5,6.
A violência, independentemente de sua forma, configura-se como um evento estressor com potenciais impactos negativos na saúde física e mental da população idosa7. Tais consequências incluem aumento do risco de mortalidade, incapacidades funcionais, sintomas psicológicos, percepção negativa da saúde e redução da qualidade de vida8,9,1. Além das implicações individuais, a violência contra pessoas idosas acarreta repercussões sociais mais amplas, afetando famílias, comunidades e sistemas de saúde em escala global10.
No que se refere à saúde bucal, experiências de violência na infância e adolescência podem estar associadas a um menor número de dentes na velhice11. Eventos adversos ao longo do ciclo de vida são considerados fatores de risco para diversas condições de saúde, incluindo doenças bucais12. A presença de problemas bucais pode ocasionar dor, desconforto, prejuízos à função mastigatória e comprometimento estético, impactando negativamente a vida social e o bem-estar psicológico da pessoa idosa13,14.
A autopercepção de saúde bucal é uma medida subjetiva e multidimensional, que expressa a forma como o indivíduo avalia sua própria saúde bucal, levando em consideração fatores culturais, sociais e contextuais15. Essa avaliação tem sido amplamente valorizada na prática clínica e na pesquisa odontológica, uma vez que reflete o impacto dos aspectos sociais e psicológicos no comportamento e na experiência do paciente com sua saúde16.
Estudo prévio realizado com adolescentes identificou uma associação positiva entre a vivência de violência e a piora na autopercepção da saúde bucal, evidenciando uma relação gradativa entre esses fatores17. No entanto, até o presente momento, não há registros de estudos que tenham explorado essa associação na população idosa. Considerando as consequências adversas da violência psicológica nas pessoas idosas e a relevância da autopercepção de saúde bucal para a qualidade de vida e o processo de envelhecimento saudável, este estudo teve como objetivo investigar a associação entre violência psicológica e autopercepção de saúde bucal em pessoas idosas no Brasil. A hipótese é que pessoas idosas que sofreram violência psicológica apresentam pior autopercepção de saúde bucal quando comparados àqueles que não vivenciaram esse tipo de abuso.



Métodos
Desenho do estudo e população
Este estudo transversal analisou os dados da segunda coleta da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), um inquérito de base populacional realizado no Brasil no ano de 2019 que teve como objetivo dotar o país de informações sobre os determinantes, condicionantes e necessidades de saúde da população brasileira. A amostragem por conglomerados foi realizada em três estágios, com estratificação dos setores censitários (UPA), a seleção dos domicílios por amostragem aleatória simples através do Cadastro Nacional de Endereços para Fins Estatísticos (CNEFE) e, em seguida, dentro de cada domicílio, um morador com mais de 15 anos foi selecionado para responder ao questionário individual. A amostra final é representativa da população brasileira com 15 anos ou mais residente em áreas urbana e rural, das 5 macrorregiões brasileiras, composta pelos indivíduos de todas as classes sociais e distintas realidades vivenciados pelos brasileiros. O presente estudo incluiu apenas dados de participantes com 60 anos ou mais. Mais informações sobre o processo de amostragem podem ser verificadas em Stopa (2020)18.

Coleta de Dados
A coleta de dados envolveu um questionário contendo informações do domicílio, outro com informações gerais para todos os moradores do domicílio respondido por um morador de idade igual ou superior a 18 anos, e um questionário individual do morador selecionado com 15 ou mais anos de idade que investigou informações referente a condições de vida e saúde, violência, trabalho, apoio social e coleta de medidas antropométricas.
Variáveis
Para a organização das variáveis com potencial para utilização neste estudo, foi criado um modelo hipotético baseado no modelo teórico dos determinantes sociais de saúde bucal de PERES et al (2019), conforme a Figura 112.
Autopercepção de saúde bucal
A autopercepção de saúde bucal, que é o desfecho deste estudo, foi avaliada através da seguinte pergunta: ‘Em geral, como o(a) Sr(a) avalia sua saúde bucal (dentes e gengivas)?’ categorizada em boa (para quem respondeu muito boa ou boa) ou ruim (para quem respondeu regular, ruim ou muito ruim). A opção por essa categorização é comumente utilizada em estudos que investigam a autopercepção de saúde bucal19,20.
Violência
A violência psicológica foi avaliada de acordo com cinco perguntas: Nos últimos 12 meses alguém: ‘Te ofendeu, humilhou ou ridicularizou na frente de outras pessoas?’; ‘Gritou com você ou te xingou?’; ‘Usou redes sociais ou celular para ameaçar, ofender, xingar ou expor imagens suas sem o seu consentimento?’; ‘Ameaçou verbalmente lhe ferir ou machucar alguém importante para você?’; ‘Destruir alguma coisa sua de propósito?’. Para cada pergunta havia como possibilidade de resposta sim ou não. Uma resposta afirmativa para qualquer uma das perguntas anteriores caracterizou o entrevistado como vítima de violência psicológica, como utilizado em estudo prévio1.
Variáveis Sociodemográficas, Psicossocias, Comportamentais e de Saúde Bucal
As variáveis sociodemográficas incluíram: sexo (masculino e femino), escolaridade (dicotomizada em até 8 anos e mais de 8 anos de estudo), situação conjugal (casado e solteiro), índice de riqueza, estratificado em quintis, obtido por meio da análise de componentes principais e incluiu posse de bens duráveis, recursos habitacionais e acesso a serviços básicos, como utilizado em estudo prévio19, cor da pele autorreferida categorizada em brancos, pardos e pretos. As pessoas idosas que se auto- referiram cor da pele amarela ou indígena foram excluídos devido a frequência ser muito baixa. As variáveis psicossociais foram: sintomas depressivos, avaliado pela escala Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) traduzido e validado no Brasil21 e ter amigos em quem confiar (sim/não).
As variáveis comportamentais consumo de álcool e tabaco foram verificados através do consumo atual da substância (sim ou não), independente na frequência. A higiene bucal foi avaliada com o uso de pelo menos um dos seguintes itens: escova de dentes, pasta de dentes, fio dental, enxaguatório bucal ou outro. O tempo desde a última consulta odontológicas foi mensurado pela pergunta: ‘Quando consultou um dentista pela última vez?” categorizado em até 1 ano e mais de 1 ano. O número de dentes perdidos foi avaliado de maneira autorreferida, e categorizado em perdeu 20 dentes ou mais, 10-19 dentes, 1-9 dentes e nenhum.
Análise Estatística
A análise estatística envolveu análises descritivas e inferenciais, com um nível de significância de 5% e intervalo de confiança (IC) de 95%, estimadas por meio da Regressão de Poisson. Para verificar a associação entre violência psicologica com autopercepção de saúde bucal todas as variáveis independentes apresentadas foram inseridas simultaneamente no modelo. Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico STATA 14 (Stata Corporation, College Station, TX, USA). Devido ao desenho amostral complexo, todas as análises consideraram o peso da amostra usando o comando "svy".
Aspectos Éticos
O projeto da Pesquisa Nacional de Saúde 2019 foi encaminhado à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)/Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aprovado sob o Parecer nº 3.529.376, emitido em 23 de agosto de 2019. Todos os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa assinaram previamente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Resultados
A amostra final deste estudo compreendeu 22.123 pessoas idosas, sendo que 10% referiram ter sofrido algum tipo de violência psicológica. Em relação ao desfecho do estudo, 33,5 % referiram ter autopercepção negativa de saúde bucal. A Tabela 1 apresenta as características da amostra em relação à autopercepção de saúde bucal ruim e as covariáveis. Os participantes era predominantemente mulheres, entre 60-69 anos de idade, cor da pele branca, com menos de 8 anos de escolaridade e casados. A maioria dos indivíduos não apresentam sintomas depressivos, confiam em amigos, não consomem álcool, não fumam, possuem hábitos de higiene oral, realizaram a última consulta odontológica há mais de 1 ano e perderam 20 dentes ou mais. Em relação a análise não-ajustada, as variáveis sexo feminino, cor da pele preta e parda, maior escolaridade, menor quintil de riqueza, ter sintomas depressivos, possuir hábitos de higiene oral, maior tempo da última consulta odontológica e menor número de dentes associaram com autopercepção negativa de saúde bucal.
A associação entre violência psicológica e autopercepção de saúde bucal pode ser verificada na Tabela 2. Na análise ajustada, verificada através da Regressão de Poisson, pessoas idosas que relataram ter vivenciado situações de gritos e xingamentos (RP 1.20: IC 95% 1.08- 1.33), ameaça verbal (RP 1.17: IC 95% 1.01- 1.34), destruição de seus bens (RP 1.38: IC 95% 1.10- 1.71), ou situações de violência psicológica (RP 1.18: IC 95%1.07- 1.30), apresentaram maior prevalência de autopercepção negativa de saúde bucal do que aqueles que não referiram sofrer violência psicológica.
Discussão
Este estudo buscou verificar a associação entre violência psicológica e autopercepção de saúde bucal em pessoas idosas no Brasil. Os resultados mostram que 10% dos indivíduos avaliados referiram ter vivenciado violência psicológica. Pessoas idosas que enfrentaram essa experiência negativa, principalmente situações de gritos e xingamentos, destruição de algum bem e ameaça verbal, apresentaram uma maior prevalência autopercepção negativa de saúde bucal, em concordância com nossa hipótese conceitual.
Os achados deste estudo evidenciam importantes implicações para a prática em saúde coletiva e para a formulação de políticas públicas voltadas ao cuidado da população idosa. A associação entre a vivência de violência psicológica e a autopercepção negativa da saúde bucal reforça como os determinantes psicossociais impactam na forma como os indivíduos percebem sua própria saúde, indo além dos aspectos clínicos20. Isso indica a necessidade de abordagens interdisciplinares e integradas no cuidado à pessoa idosa, que considerem o sofrimento emocional e situações de violência como fatores que afetam o bem-estar e a saúde bucal. Além disso, os resultados reforçam a importância de preparar os profissionais da Atenção Primária à Saúde para o reconhecimento de sinais de violência psicológica, incluindo sua abordagem durante atendimentos odontológicos, contribuindo para o enfrentamento das desigualdades em saúde bucal no envelhecimento.
Em um estudo realizado no sul do Brasil com a população idosa, a prevale?ncia de viole?ncia foi de aproximadamente 13%, enquanto a verbal ocorreu com 11,0% dos entrevistados, semelhante aos achados do presente estudo22. Já outro estudo realizado em 524 municípios brasileiros identificou uma prevalência de 29,1% de violência psicológica contra pessoas idosas23, enquanto outra investigação em um município brasileiro verificou uma prevalência de 20,9% para violência psicológica contra a pessoa idosa24, ambas mais elevadas do que a encontrada na presente amostra. Analisando o contexto de outros países, uma revisão sistemática evidenciou que, na América do Norte e do Sul, a prevalência de abuso de pessoas idosas variou de 10% entre aqueles sem déficit cognitivo à 47,3% em pessoas idosas com demência, enquanto na Europa esta variação foi de 2,2% a 67,0% e na Ásia entre 14,0 % e 36,2%7. A compreensão da magnitude do abuso em pessoas idosas é importante na abordagem da saúde pública, porém, a utilização de diferentes métodos de amostragem e inquérito aplicados a diferentes populações, torna difícil a comparação entre os estudos bem como a estimação da real prevalência25 devido a muitas vezes ser um problema ocultado26.
Um estudo evidenciou que indivíduos que sofreram violência psicológica apresentam 1,5 vezes maior probabilidade de relatar problemas de saúde27. A violência representa um importante problema social para o Brasil e suas consequências se expressam em diferentes âmbitos da vida e das relações humanas e sociais, inclusive no processo saúde-adoecimento6. Isso porque, tanto a saúde geral como a saúde bucal, são influenciadas por uma ampla gama de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, políticos e ambientais28. Diante disso, é fundamental implementar estratégias concretas que integrem ações de saúde bucal ao enfrentamento da violência. Destaca-se a relevância da educação permanente dos profissionais responsáveis pelo cuidado, incluindo cirurgiões-dentistas, para identificar sinais de sofrimento psíquico e possíveis situações de violência durante os atendimentos, com acolhimento qualificado e encaminhamento adequado29. A inclusão de perguntas sobre violência nos protocolos de avaliação clínica também pode facilitar a detecção precoce. Além disso, a realização de grupos educativos intersetoriais voltados à valorização da pessoa idosa e à promoção da saúde emocional e bucal pode fortalecer vínculos comunitários e contribuir para a autonomia da população. Tais ações precisam estar amparadas por políticas públicas3 como a Política Nacional de Saúde Bucal e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, que devem atuar de forma articulada assegurando uma resposta integrada e humanizada frente às múltiplas vulnerabilidades que afetam o envelhecimento.
O presente estudo apresenta potencialidades e limitações. Dentre as potencialidades, destaca-se a até o momento ser o primeiro estudo que verificou a associação de violência e autopercepção de saúde bucal utilizando uma amostra representativa nacional de pessoas idosas brasileiras. Em relação às limitações o corte transversal, que não permite estabelecer causalidade entre exposição à violência e autopercepção de saúde bucal. Além disso, um possível viés de memória pode ter ocorrido, tendo em vista que este estudo foi baseado inteiramente em dados auto relatados. Entretanto, alguns estudos analisam que os dados autorreferidos são considerados uma medida de saúde bucal válida12,20.
Promover o envelhecimento saudável é uma importante prioridade da agenda da saúde pública, especialmente com o aumento de grupos de idade mais avançada na sociedade atual, para assim compreender os fatores preditivos que levam os indivíduos a ter uma piora em sua saúde30. Nossos resultados evidenciam, pela primeira vez, que a violência psicossocial é uma variável associada à autopercepção de saúde bucal, adicionando outra dimensão a ser considerada na população idosa brasileira. É relevante também salientar a importância do reconhecimento subjetivo saúde bucal precária como indicativo de precário bem-estar16 e neste sentido evidenciar a compreensão da violência como um processo social que pode se expressar na saúde dos diferentes segmentos etários, tanto no que se refere à maior compreensão do fenômeno, quanto a incorporação de estratégias de prevenção e de proteção para situações de violência1.

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