0157/2026 - A CISHETERONORMATIVIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: EXPERIÊNCIAS E BARREIRAS NO ACESSO DE PESSOAS LGBTQIA+
CISHETERONORMATIVITY IN PRIMARY HEALTH CARE: EXPERIENCES AND BARRIERS IN ACCESS FOR LGBTQIA+ PEOPLE
Autor:
• Francisco Rodrigo Paiva dos Santos - Santos, FRP - <mrpaivasantos@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7161-2536
Coautor(es):
• Rafael Sousa Silva - Silva, RS - <rafael.sousapsi@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/ 0009-0002-2658-9143
• Vittória Rodrigues Felix - Felix, VR - <vittoriarf@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0348-9669
• Marco Tulio Aguiar Mourao Ribeiro - Ribeiro, MTAM - <marcotuliomfc@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0697-751X
• Micael Sampaio da Silva - Silva, MS - <micaelsampaio@alu.ufc.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0642-8238
• Adriano Henrique Caetano Costa - Costa, AHC - <adrianohcaetano@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1207-5320
• Rafael Rodolfo Tomaz de Lima - de Lima, RRT - <limarrt@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0647-5093
• Marcel Luis de Moraes Oliveira - Oliveira, MLM - <marcel.luis@univasf.edu.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1621-5941
Resumo:
As normas cisheteronormativas operam de forma estrutural nos serviços de saúde, afetando o acesso e a qualidade do cuidado prestado à população LGBTQIA+. Este estudo discute como a cisheteronormatividade se manifesta nos serviços de saúde e suas implicações para o acesso e a qualidade do cuidado oferecido à população LGBTQIA+, especialmente no contexto da atenção primária à saúde (APS). Com abordagem qualitativa, foram realizadas 21 entrevistas em profundidade com pessoas LGBTQIA+ usuárias da APS, analisadas por meio da análise temática de conteúdo. Os referenciais de Pierre Bourdieu, Judith Butler e Michel Foucault foram utilizados para ancorar a interpretação dos achados. A categoria central analisada “Sistema de Saúde Cisheteronormativo” revelou três subcategorias: manifestações do (Cis)tema nas práticas de cuidado, o (Cis)tema e as vivências das pessoas LGBTQIA+ e o (Cis)tema binário como estrutura normativa. O combate frente as iniquidades debatidas exige desde a desconstrução de práticas profissionais excludentes, a reformulação de políticas e sistemas de informação no reconhecimento da diversidade de gênero e o fortalecimento do controle social, garantindo uma participação ativa dos movimentos LGBTQIA+ na construção e no monitoramento das políticas de saúde.Palavras-chave:
Pessoas LGBTQIA+; Atenção Primária à Saúde; Desigualdades em Saúde; Discriminação de Gênero.Abstract:
Cisheteronormative norms operate structurally within health services, affecting access to and quality of care for the LGBTQIA+ population. This study aims to discuss how cisheteronormativity manifests in health services and its implications for access to and quality of care offered to LGBTQIA+ individuals, particularly in the context of Primary Health Care (PHC). Using a qualitative approach, 21 in-depth interviews were conducted with LGBTQIA+ PHC users, analyzed through thematic content analysis. The theoretical frameworks of Pierre Bourdieu, Judith Butler and Michel Foucault anchored the interpretation of findings. The central category analyzed, “Cisnormative Health System”, revealed three subcategories: manifestations of the (Cis)tem in care practices; the (Cis)tem and the experiences of LGBTQIA+ people in health services; and binary (Cis)tem as a normative structure. The fight against the discussed inequities requires the deconstruction of exclusionary professional practices, the reformulation of policies and information systems to recognize gender diversity, and the strengthening of social control, ensuring the active participation of LGBTQIA+ movements in the development and monitoring of health policies.Keywords:
Sexual and Gender Minorities; Primary Health Care; Healthcare Disparities; Social Discrimination.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A literatura evidencia os múltiplos desafios enfrentados pela população LGBTQIA+, como o risco social associado à situação de rua, consequência de desemprego, rupturas familiares e violações de direitos, além da violência recorrente vivenciada em diferentes esferas: familiar, escolar e social sobretudo quando se trata da população trans1,2.
No Brasil, em 2024, uma pessoa LGBTQIA+ foi assassinada a cada 30 horas, conforme dados do Grupo Gay da Bahia3, a mais antiga organização não governamental LGBTQIA+ da América Latina, que realiza este levantamento desde 1980. Esse número que pode ser ainda mais alarmante devido à subnotificação e à ausência de políticas públicas eficazes4.
No campo da saúde, a cisheteronormatividade tem se traduzido em diferentes formas de violências como o desrespeito ao nome social, práticas negligentes, constrangimentos e apagamento da orientação sexual e identidade de gênero, práticas que tem causado evasão da população LGBTQIA+ dos serviços formais, agravando seu estado de saúde5,6. A exclusão estrutural dessa população é intensificada com a interseccionalidade7 de violências no âmbito de outros marcadores da diferença como classe social, raça/cor e geração, refletindo em agravos em saúde e uma expectativa de vida reduzida, indicativo da profundidade dessa iniquidades8.
O termo cisheteronormatividade resulta da articulação entre duas matrizes regulatórias: a cisgeneridade e a heterossexualidade compulsória9. O conceito de cisgeneridade, cunhado por ativistas transfeministas10, busca nomear as normas que sustentam as designações compulsórias de gênero, reconhecendo como “cis” as experiências que permanecem alinhadas ao sexo/gênero atribuído no nascimento, marcação legitimada por saberes médicos e jurídicos.
A cisheteronormatividade, por sua vez, estrutura-se a partir da combinação dessas duas matrizes, organizando tanto as imposições de identidade de gênero quanto as formas reconhecidas de parentesco e sexualidade11,12. Esse regime produz e naturaliza normas culturais que estabelecem o que é tido como normal ou desviante, promovendo a abjeção e a patologização de experiências transgressoras13.
Foucault14 analisava como a normatividade se impõe por meio de dispositivos de saber-poder nas instituições, como a medicina e a psiquiatria, que buscam conformar os sujeitos às normas sociais. A ignorância operada por esse regime eleva a cisheteronormatividade a um patamar de neutralidade supostamente objetiva, ocultando suas dimensões de gênero, raça, capacidades etc. Lima15 observa que essa ignorância não é inocente: trata-se de um recurso instrumentalizado para apagar desigualdades e manter invisível a existência de sujeitos cuja presença desestabiliza o saber normativo instituído.
A esse respeito, Butler16 propõe que determinadas identidades são reconhecidas como legítimas enquanto outras são excluídas do campo do reconhecimento. Pessoas que não se enquadram nas categorias binárias, como trans, não binárias e intersexuais, são muitas vezes tornadas “ininteligíveis”, o que contribui para sua marginalização social e institucional, criando a separação entre “vidas vivíveis” e “vidas matáveis”17. No sistema de saúde, essa questão se materializa na rigidez das categorias de gênero e na recusa em reconhecer a diversidade das experiências LGBTQIA+, reforçando exclusões e dificultando o acesso dessas populações aos serviços.
Pierre Bourdieu18,19 traz os conceitos de campo, habitus e violência simbólica, que ajudam a compreender a reprodução da cisheteronormatividade. O campo define as regras sociais que valorizam determinadas práticas e excluem outras; o habitus internaliza essas normas e orienta as ações dos sujeitos, reproduzindo desigualdades; e a violência simbólica legitima essas exclusões ao naturalizá-las.
Com relação aos avanços de políticas públicas em um contexto cisheteronormativo, o Brasil apresentou, nas últimas décadas, formulações de políticas públicas voltadas à população LGBTQIA+10, com destaque para a criação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT (PNSI LGBT), instituída em 20111. Tais avanços inserem-se em um processo mais amplo, iniciado com a redemocratização nos anos 1980 e impulsionado pela Reforma Sanitária. Nesse contexto, as pautas relacionadas à diversidade sexual e de gênero foram progressivamente incorporadas às políticas públicas. Iniciativas como o programa Brasil sem Homofobia20, a Portaria nº 1.70721, que institui o Processo Transexualizador no SUS, e o Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos LGBT22 consolidaram o compromisso do Estado brasileiro com a promoção da equidade em saúde23.
Entretanto, a efetivação dessas políticas ainda enfrenta entraves expressivos. A falta de educação permanente dos profissionais da saúde, o desconhecimento sobre as especificidades de gênero e sexualidade e, não raro, o desinteresse pela temática representam desafios prementes23,24. Somam-se a isso, a escassez crônica de dados oficiais sobre a população LGBTQIA+, a persistência da LGBTfobia institucional e o recorrente desmonte de pautas progressistas promovido por governos conservadores, os quais, em conjunto, comprometem a implementação das diretrizes da PNSI LGBT24,25 e de demais políticas públicas de combate às iniquidades em saúde dessa população. É precisamente nesse cenário de contradição entre o marco legal e a realidade concreta que o debate sobre a cisheteronormatividade no campo da saúde se mostra não apenas atual, mas urgente e necessário.
Diante do exposto, este trabalho objetiva realizar uma discussão acerca de como a cisheteronormatividade se manifesta nos serviços de saúde e suas implicações para o acesso e a qualidade do cuidado oferecido à população LGBTQIA+, especialmente no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) do SUS.
PERCURSO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo qualitativo desenvolvido no município de Fortaleza, capital do estado do Ceará. Participaram da pesquisa pessoas autodeclaradas LGBTQIA+, com 18 anos ou mais, usuárias da APS em Fortaleza. Foram excluídas da amostra pessoas menores de idade, não LGBTQIA+, usuárias de serviços privados, de outras esferas de atenção ou de municípios distintos, bem como aquelas que não consentiram em participar.
A coleta ocorreu entre julho e agosto de 2024, por meio de entrevistas em profundidade26 realizadas online. Neste trabalho, optou-se por entrevistas abertas, que favorecem a liberdade narrativa e o aprofundamento das vivências compartilhadas27.
Quanto ao critério de interrupção da coleta de dados, adotou-se o conceito de “poder de informação”27,28, segundo o qual o número de participantes é definido pela capacidade do material empírico de sustentar uma análise consistente, densa e alinhada aos objetivos do estudo, e não por critérios numéricos previamente estabelecidos.
Esse modelo considera cinco dimensões inter-relacionadas28: (1) o objetivo do estudo, de caráter específico e orientado à compreensão das manifestações da cisheteronormatividade na Atenção Primária à Saúde; (2) a alta especificidade da amostra, composta por usuários LGBTQIA+ com experiências diretamente relacionadas ao fenômeno investigado; (3) o uso de referencial teórico consistente, com base em Pierre Bourdieu, Judith Butler e Michel Foucault, que amplia a capacidade interpretativa dos dados; (4) a qualidade do diálogo, assegurada por entrevistas em profundidade conduzidas com escuta sensível e reflexividade; e (5) a estratégia analítica, centrada na identificação de padrões de sentido.
A avaliação contínua dessas dimensões ao longo da coleta indicou que, após 21 entrevistas, o material empírico apresentava densidade e consistência suficientes para sustentar uma compreensão robusta do fenômeno investigado, atendendo ao critério de suficiência analítica proposto pelo modelo.
A análise dos dados foi conduzida por meio da análise temática de conteúdo, conforme proposta por Minayo29, com foco na interpretação dos sentidos expressos nas narrativas, vinculando-os aos contextos socioculturais e subjetivos de sua produção. Minayo29(p. 316) define a análise temática como o processo de “descobrir os núcleos de sentido que estruturam uma comunicação e que são significativos para o objeto de estudo”. Essa metodologia permite captar valores, estruturas sociais e representações que atravessam os discursos.
A transcrição dos áudios foi realizada com apoio da inteligência artificial Whisper, seguida da organização e codificação dos dados com o auxílio do software MAXQDA, ferramenta que proporcionou rigor metodológico, organização temática e visualização das relações entre categorias e discursos. A codificação foi realizada de forma interativa e indutiva, com geração inicial de códigos abertos a partir das falas dos participantes, posteriormente agrupados em categorias provisórias, revisadas e refinadas até a consolidação das categorias analíticas, orientadas pelo referencial teórico e pelo material empírico.
Neste artigo, será apresentada e discutida a categoria “Sistema de saúde cisheteronormativo”, que reuniu 60 núcleos de sentido. A partir dessa categoria, foram identificadas as seguintes subcategorias: o (Cis)tema Binário como Estrutura Normativa (com 27 núcleos de sentido), O (Cis)tema e as vivências das pessoas LGBTQIA+ nos serviços de saúde (com 20 núcleos de sentido) e Manifestações do (Cis)tema nas Práticas de Cuidado (com 13 núcleos de sentido).
O uso do neologismo “cistema” neste estudo tem como finalidade evidenciar criticamente a estrutura cisheteronormativa que sustenta instituições e práticas do sistema de saúde. Embora não seja possível estabelecer com segurança uma autoria inaugural única do termo, seu uso encontra antecedentes documentados em produções transfeministas brasileiras. Vergueiro30 emprega “cistema” como uma corruptela intencional de “sistema”, mobilizando o termo para evidenciar o caráter estrutural e institucional da cisnormatividade e do cissexismo. Jaqueline Gomes de Jesus31 também utiliza explicitamente a expressão “cis-tema (ou cistema)” ao se referir ao sistema cisnormativo e transfóbico que dificulta o reconhecimento dos direitos das pessoas trans. Na literatura acadêmica de língua inglesa, a forma análoga “cis-tem” também tem sido empregada, como no trabalho de Hicks32, que problematiza a incorporação da cisnormatividade em sistemas burocráticos e institucionais. Neste estudo, portanto, “cistema” é utilizado como ferramenta crítica para evidenciar relações de poder e saber que naturalizam a cisgeneridade e atravessam os corpos, as instituições e as práticas de cuidado.
O estudo respeitou os princípios éticos das Resoluções 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde, que normatizam pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (UFC), sob o parecer de número 6.934.406 e CAAE 80146424.1.0000.5054.
Para garantir o anonimato dos entrevistados na apresentação dos achados, será utilizada a sigla ENT, que significa entrevistado, seguida de um número e da respectiva identidade de gênero e sexualidade. Exemplo: (ENT 2, MULHER LÉSBICA).
APRESENTAÇÃO DOS ACHADOS E DISCUSSÃO
Essa sessão discorrerá acerca da categoria temática “Sistema de saúde cisheteronormativo” dividida em suas subcategorias, como detalhadas na tabela abaixo:
Tabela 1
Manifestações do (Cis)tema nas Práticas de Cuidado: Poder, Discursos e Relações
O primeiro eixo analítico revela como a cisheteronormatividade se materializa nas interações diretas entre profissionais de saúde e usuários LGBTQIA+, uma forma basilar de violência é o apagamento institucional, que nega a própria existência de identidades fora do binarismo, como pontua um dos entrevistados:
“Acho que pior não é as pessoas desconhecerem ou não terem formação suficiente para lidar é pior do que é isso, é o apagamento, tipo se tem só feminino ou masculino os outros não existem né?”(ENT 21, PESSOA TRANS NÃO BINÁRIA)
A fala não denuncia apenas uma lacuna burocrática, mas a operação de um dispositivo33 de saber-poder que produz a própria realidade do que é cognoscível e, portanto, cuidável17. Butler ajuda a entender que este não é um simples esquecimento, mas um ato performativo de desrealização: ao restringir as opções ao binário, o sistema produz ativamente a “ininteligibilidade”13 de corpos não binários, excluindo-os do domínio do humano plenamente reconhecível no campo da saúde. Este apagamento se desdobra na suposição universal da cisheteronormatividade, um regime discursivo14 que impõe um enquadramento interpretativo distorcido sobre os corpos, onde a presunção da heterossexualidade leva a absurdos clínicos, como a insistência em diagnosticar uma gravidez ectópica em uma mulher lésbica:
“Eu precisei fazer uma transvaginal e lá deu um cistozinho e aí eles quiseram dizer que era gravidez ectópica aí eu disse: ‘gente, não tem como isso ser uma gravidez ectópica’. Aí ele disse: ‘ah, mas você não tem relações sexuais?’ Aí eu disse: ‘não tem risco, é uma relação homoafetiva!’ Chegou um ponto que ele insistiu tanto nessa tecla que eu acabei me estressando”(ENT 11, MULHER CIS LÉSBICA)
A lógica clínica, supostamente neutra35, é sequestrada por um script heterossexual que se torna mais real que a evidência empírica apresentada pelo paciente. Trata-se de uma epistemologia violenta: o habitus19 cisheteronormativo do profissional torna-o incapaz de processar uma realidade corporal que escape à sua matriz de inteligibilidade, resultando em iatrogenia social e sofrimento ético-político. Essas práticas revelam os regimes de inteligibilidade que definem quais corpos e desejos são compreensíveis e, portanto, dignos de um cuidado não questionador17.
Esse contexto é agravado pela interferência religiosa, onde crenças pessoais se sobrepõem à ética do cuidado. Um usuário gay relata:
“São pessoas que infelizmente levam suas religiões para dentro do seu trabalho, levam seus preceitos para dentro do trabalho e infelizmente destratam a população que é a que mais precisa. E acaba afastando a gente dessa questão da prevenção, da promoção de saúde. A gente é destratado, a gente é visto com maus olhos e infelizmente a gente acaba se perdendo dentro do sistema de saúde por conta do preconceito” (ENT 9, HOMEM CIS GAY)
A violência simbólica18 aqui atua em seu máximo refinamento: o usuário é não apenas negado em sua identidade, mas constituído como “pecador” ou “abjeto”, internalizando uma culpa que o afasta da prevenção e promoção da saúde, num movimento de autoexclusão que mascara a coerção estrutural que o produz.
No ápice deste continuum, a patologização das identidades dissidentes e a afirmação autoritária do poder profissional revelam a face mais crua do biopoder33. A medicalização da identidade trans representa a captura da diferença pelos dispositivos psiquiátricos, convertendo dissidência de gênero em sintoma patológico:
“Quando ele (o médico) conversou com a polícia ele disse que eu tinha bipolaridade e transtorno de personalidade, eu acreditava ser uma pessoa que eu não era, e que ele tinha orientado ir para o hospital mental e eu não quis aceitar.” (ENT 7, HOMEM TRANS)
Paralelamente, a imposição do “nome morto”, termo amplamente utilizado por pessoas trans para designar o nome civil atribuído ao nascimento e que não corresponde ao nome escolhido conforme sua identidade de gênero, é um ato de violência que utiliza o instrumento burocrático para efetuar um apagamento identitário. É o poder soberano do Estado, materializado no documento, sendo acionado no encontro clínico para reafirmar publicamente a negação do sujeito:
“Aí o médico foi afirmando: ‘Olha o médico aqui nesse exame sou eu, e vou lhe chamar pelo nome que está no seu documento’. Nesse momento é uma pressão que a gente só tem uma reação: só quer realmente continuar, acabar e ir pra casa.” (ENT 15, MULHER TRANS)
São atos de violência discursiva16 que reinscrevem a normatividade. O profissional, nesses casos, atua como agente de um sistema mais amplo de controle14, medicalizando a diferença e utilizando seu capital simbólico18 para silenciar e submeter.
Conjugadas, essas práticas, do apagamento sutil à negação explícita, criam um ambiente de cuidado que é, paradoxalmente, gerador de sofrimento. Elas demonstram que a transformação deste cenário exige mais do que capacitações pontuais; requer a desconstrução das relações de poder hierárquicas que permeiam o encontro clínico, substituindo-as por uma ética do cuidado centrada na autonomia e no reconhecimento.
O (Cis)tema e as vivências das pessoas LGBTQIA+ nos serviços de saúde
Se o primeiro eixo desnudou a operação do poder nas relações de cuidado, este segundo eixo focaliza os corpos e subjetividades que recebem o impacto desse poder. As narrativas revelam um quadro complexo de estratégias de navegabilidade, sofrimento ético-político e precariedade imposta, onde a cisheteronormatividade deixa de ser uma abstração para se tornar uma força íntima e moldadora das experiências de saúde.
Uma das estratégias mais paradoxais é a negociação com a passabilidade, termo que, no contexto LGBTQIA+, refere-se à capacidade de uma pessoa ser percebida pela sociedade como cisgênero e/ou heterossexual. A fala a seguir revela a passabilidade como um capital19 corporal precário. Ela é uma moeda de troca num mercado simbólico violento: garante o reconhecimento social em alguns espaços (“o seu Thomás”), mas esbarra na impossibilidade estrutural quando seu corpo dissidente adentra um serviço marcado pelo binarismo, como o ginecológico:
“Eu não gosto dessa terminologia passabilidade, eu considero que é uma forma transfóbica de você ver aquele que é diferente, mas eu sei que quanto mais eu avançar aqui no meu processo de hormonização, quanto mais traços masculinos eu tiver, eu sei que vou ter uma passada ali, que vou ser o Thomás, o seu Thomás, porém, quando eu for no serviço ginecológico, sempre vão ser caras e bocas não compreendendo aquele homem de barba entrando naquela sala”(ENT 17, HOMEM TRANS)
O incômodo do entrevistado com o termo evidencia que a passabilidade não é uma conquista, mas uma estratégia de sobrevivência que, ao mesmo tempo que protege, reforça a norma que a torna necessária, conformando-se ao que Butler16 descreve como o caráter constritivo da performatividade de gênero.
Essa negociação constante gera um estado de impotência e hipervigilância. A pessoa não binária que pondera “se eu vou chamar a polícia, eu não sei se os policiais que vão chegar vão ficar do meu lado” (ENT 16) encapsula a precariedade política de uma vida que não só pode ser mal atendida, mas ativamente violentada pelo próprio aparato que deveria protegê-la. Esta não é uma desconfiança infundada, mas um cálculo realista frente a um Estado cujas instituições são percebidas como extensões de um mesmo sistema opressor14. O resultado é um silenciamento estratégico, uma retirada calculada do campo de disputa para preservar a integridade física e mental:
“Muitas vezes a gente escolhe não falar, porque por exemplo, se eu vou chamar a polícia, eu não sei se os policiais que vão chegar vão ficar do meu lado, é capaz de eles chegarem, e eu ainda ser preso, entendeu?” (ENT 16, PESSOA TRANS NÃO BINÁRIA)
Este silenciamento é alimentado por uma violência epistêmica que sobrecarrega o sujeito. A fala da ENT 15 descreve o fardo pedagógico da dissidência, onde a vítima da violência simbólica18 é ainda responsabilizada por educar seu agressor:
“Na época eu era muito mais desinformada sobre essas questões. E assim, eu por ser uma pessoa trans, eu sentia um desrespeito gigantesco. Era uma dor muito grande mesmo. Mas pensar em me defender. Pensar em reclamar ou reperguntar porque que a pessoa fez aquele manejo. Ter que ensinar também. Não é algo que passa pela nossa cabeça.”(ENT 15, MULHER TRANS)
Neste contexto, a desinformação citada não é um vazio, mas um espaço ocupado por um habitus18 cisgênero que se recusa a ceder seu lugar de fala35. O sofrimento, portanto, não é apenas pelo desrespeito, mas pela exaustão de ter que justificar continuamente a própria existência em um mundo que a torna ininteligível13.
Por fim, a escassez material e simbólica de serviços especializados cria um cenário de desamparo institucionalizado. As falas sobre a “alta demanda para poucos serviços” (ENT 9) e a “fila muito grande” do SUS (ENT 17) demonstram como a negligência estatal atua como um mecanismo de biopoder33:
“Porque a gente busca ajuda, mas não tem... e os serviços que são voltados especificamente para demandas da nossa comunidade são pouquíssimos, é uma alta demanda. Então infelizmente não consegue abranger todo mundo. Então a gente acaba se perdendo, a gente acaba errando ou até mesmo sofrendo muitas consequências por conta da falta de informação que não chega até a gente.”(ENT 9, HOMEM CIS GAY)
“No SUS a fila é muito grande, a gente não sabe que média está essa fila, qual o tamanho dela, quanto tempo a pessoa permanece para ela poder fazer essa integralidade, tem pessoas que querem fazer suas cirurgias, que têm direito, tem pessoas trans que não querem a hormonização, fazer cirurgias, mas que precisam ter um acompanhamento psicológico, enfim, existe toda uma carência mesmo”(ENT 17, HOMEM TRANS)
A falta de serviços não é um acaso, mas uma forma de administrar populações, tornando o acesso a direitos, como a hormonização ou o acompanhamento psicológico, um privilégio inalcançável para muitos. Esta é a materialização da negligência como política, onde a omissão em garantir serviços específicos e qualificados é, na prática, uma forma eficaz de manter corpos dissidentes16 à margem do sistema de cuidado, reforçando sua vulnerabilidade e confirmando sua posição de exclusão no interior do campo19 da saúde.
O (Cis)tema Binário como Estrutura Normativa
Este eixo analítico remonta à raiz do problema: a própria arquitetura binária e cisheteronormativa do Estado e suas instituições, que funciona como um campo19 “maior” estabelecendo as regras fundamentais que perpassam outros campos, como o da saúde. A binaridade compulsória dos sistemas de informação é a tecnologia burocrática primordial de exclusão trazida no relato do ENT 7, materialização de um Estado que só consegue enxergar e administrar corpos a partir de uma grade de inteligibilidade restrita13:
“E eu já ouvi um relato de uma menina trans que ela estava precisando de uma consulta com um urologista e que o médico falou assim: ‘olha, vai demorar porque você vai entrar numa fila e aí a prioridade vai ser homens cis para então encaixar você, muda seu sexo para masculino vai ser mais rápido’.”(ENT 7, HOMEM TRANS)
O sistema, nesse caso, não é neutro; ele é ativamente produtor de uma realidade binária que força o indivíduo a uma autonegação administrativa como moeda de troca para o acesso a um direito. A fala “a prioridade vai ser homens cis” explicita uma hierarquia de cidadania onde os corpos que se alinham perfeitamente à norma recebem precedência. Esta lógica, no entanto, é profundamente anacrônica e insustentável. Ela se sustenta na ficção de que lida com “minorias”, quando, na verdade, o que existe é uma “multidão queer”36, como traz Paul Preciado, uma vasta e diversa população cujas identidades, corpos e desejos escapam ao modelo binário e cisheteronormativo. A escassez de dados4 oficiais sobre esta população não é prova de sua pequenez numérica, mas sim do apagamento estatístico operado pelo próprio sistema que a multidão desafia. O “monstro sexual que tem por nome multidão torna-se queer”36(p.14) e é contra esta multidão invisibilizada, mas não necessariamente numericamente reduzida, que a arquitetura binária do Estado insiste em se erguer, tornando-se, ela própria, a principal barreira a ser transposta.
Esta lógica burocrática opera em sintonia com o que se pode denominar de Estado Negligente Biopolítico33. A fala da ENT 2 é precisa nesse ponto:
“A questão da saúde é só um braço do Estado que acaba nos marginalizando novamente, nos empurrando para os guetos, para a favela, reafirmando que de fato existe um divisório dentro desse processo de higienização dos corpos.” (ENT 2, MULHER TRANS)
Ela desloca a compreensão da negligência de uma mera “falta” para uma estratégia de gestão de populações. O Estado, através da precarização do acesso, atua no sentido de uma higienização dos corpos, confinando vidas dissidentes a espaços de marginalidade onde a própria noção de cuidado é esvaziada. Esta não é uma omissão passiva, mas um ato biopolítico ativo, como traz Foucault33, um abandono que define quais vidas são merecedoras de investimento e proteção, e quais são consideradas descartáveis17. Nesse processo, conforme articula Tertuliana Lustosa em seu “Manifesto traveco-terrorista”37, o Estado não é um ente abstrato, mas um agente que opera de forma perversa para corpos LGBTQIA+, especialmente corpos trans e travestis, relegando-os aos guetos e às zonas de abjeção.
A percepção de que a LGBTfobia é tratada como “palhaçada” e que as delegacias são extremamente negligentes corrobora a tese de um aparelho de Estado cisheteronormativo:
“Porque LGBTfobia nesse país ainda é tratada como palhaçada, mesmo tendo lei aprovada, tendo pena, tudo isso, a delegacia não tá nem aí, é extremamente negligente, os espaços são muito negligentes.” (ENT 16, PESSOA TRANS NÃO BINÁRIA)
A inefetividade das leis não é um acidente, mas o sintoma de que a cisheteronorma está profundamente inscrita no habitus19 dos agentes estatais. A violência simbólica18 é material quando a instituição que deveria coibir a discriminação se torna cúmplice por meio da inação, invalidando a cidadania LGBTQIA+. Essa negligência institucional pode ser compreendida à luz da longa história de criminalização e patologização das dissidências sexuais no Brasil, cuja superfície foi arranhada, mas não removida, pelas conquistas do movimento homossexual e posteriormente LGBTQIA+10.
Os recentes avanços normativos (a eliminação de restrições de gênero em procedimentos pelo Ministério da Saúde e a decisão do STF garantindo atendimento a pessoas trans em especialidades conforme o sexo biológico38,39) representam uma fissura significativa nesta estrutura. Tais conquistas são, em grande medida, fruto da pressão política dos movimentos sociais10. No entanto, tais medidas esbarram na inércia de um habitus19 institucional profundamente arraigado. A efetividade dessas políticas depende de sua tradução no nível local, onde gestores e profissionais, muitas vezes operando a partir da mesma lógica binária e excludente, podem esvaziá-las na prática. A disputa, portanto, não é apenas no plano jurídico, mas no campo das práticas cotidianas e dos sentidos incorporados, onde a velha ordem simbólica resiste à nova ordem legal.
Dessa forma, fica evidente que as barreiras vivenciadas nos serviços de saúde e os sofrimentos delas decorrentes não são acidentais. Elas são o resultado previsível de uma estrutura estatal que, em sua concepção e operação, organiza-se em torno do binarismo de gênero e da heterossexualidade compulsória. No entanto, a resistência a essa estrutura não se limita à reivindicação por inclusão. Como aponta Preciado36, a multidão queer opera um potente trabalho de desterritorialização da heterossexualidade, um processo que afeta tanto o espaço urbano quanto o espaço corporal. Longe de serem meras vítimas de um determinismo biopolítico, as multidões queer, justamente por carregarem “a história das tecnologias de normalização dos corpos, têm também a possibilidade de intervir nos dispositivos biotecnológicos de produção de subjetividade sexual”36(p.14).
A luta no SUS, portanto, não é apenas por acesso, mas por reescritura das próprias tecnologias de cuidado. O grande desafio político é evitar tanto a armadilha da segregação, que confina a população LGBTQIA+ à margem como um reservatório de transgressão, quanto a leitura liberal que a vê como um conjunto de indivíduos soberanos, ignorando os privilégios da norma cisheterossexual e reduzindo a potência política dessa multidão a uma luta por direitos individuais36. A superação do (Cis)tema na saúde exigirá, assim, estratégias plurais que vão da desidentificação e das identificações estratégicas até a “desontologização” do sujeito da política sexual, sinalizando que os corpos, nas suas mais diversas expressões, não são mais dóceis, e que a população LGBTQIA+, na potencialidade enquanto “multidão queer”, é uma força central na redefinição do que significa cuidar e ser cuidado36.
Este estudo apresenta limitações que merecem ser consideradas. A realização das entrevistas por meio virtual dificultou a observação de expressões não verbais, o que pode ter restringido a apreensão de nuances subjetivas relevantes. Embora tenha havido esforço para contemplar diferentes identidades LGBTQIA+, o recorte analítico priorizou as categorias de gênero e sexualidade, não explorando de forma sistemática como marcadores sociais da diferença, tais como raça, classe, geração e deficiência, interseccionam e conformam experiências singulares de acesso e cuidado. A análise das limitações e dos impactos do (cis)tema na produção do cuidado foi construída a partir do ponto de vista das pessoas LGBTQIA+ usuárias dos serviços de saúde. Ademais, a ausência de depoimentos de profissionais e gestores limitou a análise das dinâmicas institucionais sob outras perspectivas institucionais.
Reconhece-se que tais limitações, embora não invalidem os achados do estudo, evidenciam a complexidade do tema e apontam caminhos para pesquisas futuras, que poderão incorporar outros atores envolvidos na produção do cuidado e adotar abordagens interseccionais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo demonstrou que a cisheteronormatividade não é um viés pontual, mas a lógica operacional central de um Sistema de Saúde Cisheteronormativo. Através da tríade analítica que articula a estrutura binária do Estado, suas manifestações relacionais nas práticas de cuidado e seus profundos impactos nas vivências da população LGBTQIA+, ficou evidente que as iniquidades em saúde são resultado de uma maquinaria bem articulada de exclusão. Desde as burocracias que impõem uma autonegação administrativa como moeda de troca para o cuidado, passando pela violência simbólica que se manifesta no apagamento identitário e na interferência religiosa, até a precarização das vidas que gera impotência e exaustão, o (Cis)tema revela-se uma tecnologia de poder que produz e administra corpos dissidentes, confinando-os aos limites da inteligibilidade dominante.
As recentes conquistas legais e normativas, embora fundamentais, mostram-se insuficientes para romper com a inércia de um habitus institucional arraigado. A efetividade do direito à saúde para as multidões queer depende, portanto, de uma intervenção em múltiplas frentes de atuação. É preciso ir além de uma perspectiva liberal que busca apenas incluir indivíduos em uma estrutura preexistente. O desafio que se coloca é o de “desterritorializar” o próprio sistema de saúde, desmontando suas estruturas binárias e hierárquicas.
Para isso, três movimentos interligados são urgentes:
1. Desestruturar a Norma: É fundamental que gestores e formuladores de políticas promovam a revisão profunda de sistemas de informação, protocolos e fluxos, eliminando a binariedade compulsória e incorporando a diversidade de gênero e sexualidade como princípio organizador, e não como um adendo.
2. Subverter as Práticas: A educação permanente dos profissionais deve ser orientada por uma perspectiva crítica que vá além da “competência cultural”. É necessário fomentar a reflexão sobre o poder, o habitus cisgênero e a violência simbólica, capacitando-os não para “lidar com minorias”, mas para reconhecer e acolher a multidão queer em sua potência e diversidade, combatendo ativamente a patologização e a interferência de dogmas no cuidado.
3. Potencializar a Multidão: Por fim, é crucial fortalecer os mecanismos de participação social, controle social e responsabilização, garantindo que os movimentos LGBTQIA+ tenham voz ativa na construção, monitoramento e avaliação das políticas de saúde. São suas vozes e corpos dissidentes que, ao operarem a “desidentificação” e as identificações estratégicas, apontam os caminhos para a construção de um SUS verdadeiramente plural e equânime.
A transformação almejada não é um ajuste, mas uma reescrita. Significa construir um sistema de saúde onde o cuidado seja um ato de reconhecimento mútuo e de afirmação da vida em sua infinita diversidade, e onde a multidão queer não precise mais negociar sua existência para acessar o direito fundamental à saúde.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Tatiana Monteiro Fiuza por auxiliar na revisão crítica do artigo e aprovação da versão a ser publicada. Agradecemos a todas as pessoas LGBTQIA+ que participaram desse estudo, sem a sua contribuição ele não seria possível.
CIÊNCIA ABERTA
Em conformidade com as práticas de Ciência Aberta, o material metodológico detalhado referente à pesquisa encontra-se disponível no Repositório Institucional da Universidade Federal do Ceará (UFC): https://repositorio.ufc.br/handle/riufc/79746
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A literatura evidencia os múltiplos desafios enfrentados pela população LGBTQIA+, como o risco social associado à situação de rua, consequência de desemprego, rupturas familiares e violações de direitos, além da violência recorrente vivenciada em diferentes esferas: familiar, escolar e social sobretudo quando se trata da população trans1,2.
No Brasil, em 2024, uma pessoa LGBTQIA+ foi assassinada a cada 30 horas, conforme dados do Grupo Gay da Bahia3, a mais antiga organização não governamental LGBTQIA+ da América Latina, que realiza este levantamento desde 1980. Esse número que pode ser ainda mais alarmante devido à subnotificação e à ausência de políticas públicas eficazes4.
No campo da saúde, a cisheteronormatividade tem se traduzido em diferentes formas de violências como o desrespeito ao nome social, práticas negligentes, constrangimentos e apagamento da orientação sexual e identidade de gênero, práticas que tem causado evasão da população LGBTQIA+ dos serviços formais, agravando seu estado de saúde5,6. A exclusão estrutural dessa população é intensificada com a interseccionalidade7 de violências no âmbito de outros marcadores da diferença como classe social, raça/cor e geração, refletindo em agravos em saúde e uma expectativa de vida reduzida, indicativo da profundidade dessa iniquidades8.
O termo cisheteronormatividade resulta da articulação entre duas matrizes regulatórias: a cisgeneridade e a heterossexualidade compulsória9. O conceito de cisgeneridade, cunhado por ativistas transfeministas10, busca nomear as normas que sustentam as designações compulsórias de gênero, reconhecendo como “cis” as experiências que permanecem alinhadas ao sexo/gênero atribuído no nascimento, marcação legitimada por saberes médicos e jurídicos.
A cisheteronormatividade, por sua vez, estrutura-se a partir da combinação dessas duas matrizes, organizando tanto as imposições de identidade de gênero quanto as formas reconhecidas de parentesco e sexualidade11,12. Esse regime produz e naturaliza normas culturais que estabelecem o que é tido como normal ou desviante, promovendo a abjeção e a patologização de experiências transgressoras13.
Foucault14 analisava como a normatividade se impõe por meio de dispositivos de saber-poder nas instituições, como a medicina e a psiquiatria, que buscam conformar os sujeitos às normas sociais. A ignorância operada por esse regime eleva a cisheteronormatividade a um patamar de neutralidade supostamente objetiva, ocultando suas dimensões de gênero, raça, capacidades etc. Lima15 observa que essa ignorância não é inocente: trata-se de um recurso instrumentalizado para apagar desigualdades e manter invisível a existência de sujeitos cuja presença desestabiliza o saber normativo instituído.
A esse respeito, Butler16 propõe que determinadas identidades são reconhecidas como legítimas enquanto outras são excluídas do campo do reconhecimento. Pessoas que não se enquadram nas categorias binárias, como trans, não binárias e intersexuais, são muitas vezes tornadas “ininteligíveis”, o que contribui para sua marginalização social e institucional, criando a separação entre “vidas vivíveis” e “vidas matáveis”17. No sistema de saúde, essa questão se materializa na rigidez das categorias de gênero e na recusa em reconhecer a diversidade das experiências LGBTQIA+, reforçando exclusões e dificultando o acesso dessas populações aos serviços.
Pierre Bourdieu18,19 traz os conceitos de campo, habitus e violência simbólica, que ajudam a compreender a reprodução da cisheteronormatividade. O campo define as regras sociais que valorizam determinadas práticas e excluem outras; o habitus internaliza essas normas e orienta as ações dos sujeitos, reproduzindo desigualdades; e a violência simbólica legitima essas exclusões ao naturalizá-las.
Com relação aos avanços de políticas públicas em um contexto cisheteronormativo, o Brasil apresentou, nas últimas décadas, formulações de políticas públicas voltadas à população LGBTQIA+10, com destaque para a criação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT (PNSI LGBT), instituída em 20111. Tais avanços inserem-se em um processo mais amplo, iniciado com a redemocratização nos anos 1980 e impulsionado pela Reforma Sanitária. Nesse contexto, as pautas relacionadas à diversidade sexual e de gênero foram progressivamente incorporadas às políticas públicas. Iniciativas como o programa Brasil sem Homofobia20, a Portaria nº 1.70721, que institui o Processo Transexualizador no SUS, e o Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos LGBT22 consolidaram o compromisso do Estado brasileiro com a promoção da equidade em saúde23.
Entretanto, a efetivação dessas políticas ainda enfrenta entraves expressivos. A falta de educação permanente dos profissionais da saúde, o desconhecimento sobre as especificidades de gênero e sexualidade e, não raro, o desinteresse pela temática representam desafios prementes23,24. Somam-se a isso, a escassez crônica de dados oficiais sobre a população LGBTQIA+, a persistência da LGBTfobia institucional e o recorrente desmonte de pautas progressistas promovido por governos conservadores, os quais, em conjunto, comprometem a implementação das diretrizes da PNSI LGBT24,25 e de demais políticas públicas de combate às iniquidades em saúde dessa população. É precisamente nesse cenário de contradição entre o marco legal e a realidade concreta que o debate sobre a cisheteronormatividade no campo da saúde se mostra não apenas atual, mas urgente e necessário.
Diante do exposto, este trabalho objetiva realizar uma discussão acerca de como a cisheteronormatividade se manifesta nos serviços de saúde e suas implicações para o acesso e a qualidade do cuidado oferecido à população LGBTQIA+, especialmente no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) do SUS.
PERCURSO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo qualitativo desenvolvido no município de Fortaleza, capital do estado do Ceará. Participaram da pesquisa pessoas autodeclaradas LGBTQIA+, com 18 anos ou mais, usuárias da APS em Fortaleza. Foram excluídas da amostra pessoas menores de idade, não LGBTQIA+, usuárias de serviços privados, de outras esferas de atenção ou de municípios distintos, bem como aquelas que não consentiram em participar.
A coleta ocorreu entre julho e agosto de 2024, por meio de entrevistas em profundidade26 realizadas online. Neste trabalho, optou-se por entrevistas abertas, que favorecem a liberdade narrativa e o aprofundamento das vivências compartilhadas27.
Quanto ao critério de interrupção da coleta de dados, adotou-se o conceito de “poder de informação”27,28, segundo o qual o número de participantes é definido pela capacidade do material empírico de sustentar uma análise consistente, densa e alinhada aos objetivos do estudo, e não por critérios numéricos previamente estabelecidos.
Esse modelo considera cinco dimensões inter-relacionadas28: (1) o objetivo do estudo, de caráter específico e orientado à compreensão das manifestações da cisheteronormatividade na Atenção Primária à Saúde; (2) a alta especificidade da amostra, composta por usuários LGBTQIA+ com experiências diretamente relacionadas ao fenômeno investigado; (3) o uso de referencial teórico consistente, com base em Pierre Bourdieu, Judith Butler e Michel Foucault, que amplia a capacidade interpretativa dos dados; (4) a qualidade do diálogo, assegurada por entrevistas em profundidade conduzidas com escuta sensível e reflexividade; e (5) a estratégia analítica, centrada na identificação de padrões de sentido.
A avaliação contínua dessas dimensões ao longo da coleta indicou que, após 21 entrevistas, o material empírico apresentava densidade e consistência suficientes para sustentar uma compreensão robusta do fenômeno investigado, atendendo ao critério de suficiência analítica proposto pelo modelo.
A análise dos dados foi conduzida por meio da análise temática de conteúdo, conforme proposta por Minayo29, com foco na interpretação dos sentidos expressos nas narrativas, vinculando-os aos contextos socioculturais e subjetivos de sua produção. Minayo29(p. 316) define a análise temática como o processo de “descobrir os núcleos de sentido que estruturam uma comunicação e que são significativos para o objeto de estudo”. Essa metodologia permite captar valores, estruturas sociais e representações que atravessam os discursos.
A transcrição dos áudios foi realizada com apoio da inteligência artificial Whisper, seguida da organização e codificação dos dados com o auxílio do software MAXQDA, ferramenta que proporcionou rigor metodológico, organização temática e visualização das relações entre categorias e discursos. A codificação foi realizada de forma interativa e indutiva, com geração inicial de códigos abertos a partir das falas dos participantes, posteriormente agrupados em categorias provisórias, revisadas e refinadas até a consolidação das categorias analíticas, orientadas pelo referencial teórico e pelo material empírico.
Neste artigo, será apresentada e discutida a categoria “Sistema de saúde cisheteronormativo”, que reuniu 60 núcleos de sentido. A partir dessa categoria, foram identificadas as seguintes subcategorias: o (Cis)tema Binário como Estrutura Normativa (com 27 núcleos de sentido), O (Cis)tema e as vivências das pessoas LGBTQIA+ nos serviços de saúde (com 20 núcleos de sentido) e Manifestações do (Cis)tema nas Práticas de Cuidado (com 13 núcleos de sentido).
O uso do neologismo “cistema” neste estudo tem como finalidade evidenciar criticamente a estrutura cisheteronormativa que sustenta instituições e práticas do sistema de saúde. Embora não seja possível estabelecer com segurança uma autoria inaugural única do termo, seu uso encontra antecedentes documentados em produções transfeministas brasileiras. Vergueiro30 emprega “cistema” como uma corruptela intencional de “sistema”, mobilizando o termo para evidenciar o caráter estrutural e institucional da cisnormatividade e do cissexismo. Jaqueline Gomes de Jesus31 também utiliza explicitamente a expressão “cis-tema (ou cistema)” ao se referir ao sistema cisnormativo e transfóbico que dificulta o reconhecimento dos direitos das pessoas trans. Na literatura acadêmica de língua inglesa, a forma análoga “cis-tem” também tem sido empregada, como no trabalho de Hicks32, que problematiza a incorporação da cisnormatividade em sistemas burocráticos e institucionais. Neste estudo, portanto, “cistema” é utilizado como ferramenta crítica para evidenciar relações de poder e saber que naturalizam a cisgeneridade e atravessam os corpos, as instituições e as práticas de cuidado.
O estudo respeitou os princípios éticos das Resoluções 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde, que normatizam pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (UFC), sob o parecer de número 6.934.406 e CAAE 80146424.1.0000.5054.
Para garantir o anonimato dos entrevistados na apresentação dos achados, será utilizada a sigla ENT, que significa entrevistado, seguida de um número e da respectiva identidade de gênero e sexualidade. Exemplo: (ENT 2, MULHER LÉSBICA).
APRESENTAÇÃO DOS ACHADOS E DISCUSSÃO
Essa sessão discorrerá acerca da categoria temática “Sistema de saúde cisheteronormativo” dividida em suas subcategorias, como detalhadas na tabela abaixo:
Tabela 1
Manifestações do (Cis)tema nas Práticas de Cuidado: Poder, Discursos e Relações
O primeiro eixo analítico revela como a cisheteronormatividade se materializa nas interações diretas entre profissionais de saúde e usuários LGBTQIA+, uma forma basilar de violência é o apagamento institucional, que nega a própria existência de identidades fora do binarismo, como pontua um dos entrevistados:
“Acho que pior não é as pessoas desconhecerem ou não terem formação suficiente para lidar é pior do que é isso, é o apagamento, tipo se tem só feminino ou masculino os outros não existem né?”(ENT 21, PESSOA TRANS NÃO BINÁRIA)
A fala não denuncia apenas uma lacuna burocrática, mas a operação de um dispositivo33 de saber-poder que produz a própria realidade do que é cognoscível e, portanto, cuidável17. Butler ajuda a entender que este não é um simples esquecimento, mas um ato performativo de desrealização: ao restringir as opções ao binário, o sistema produz ativamente a “ininteligibilidade”13 de corpos não binários, excluindo-os do domínio do humano plenamente reconhecível no campo da saúde. Este apagamento se desdobra na suposição universal da cisheteronormatividade, um regime discursivo14 que impõe um enquadramento interpretativo distorcido sobre os corpos, onde a presunção da heterossexualidade leva a absurdos clínicos, como a insistência em diagnosticar uma gravidez ectópica em uma mulher lésbica:
“Eu precisei fazer uma transvaginal e lá deu um cistozinho e aí eles quiseram dizer que era gravidez ectópica aí eu disse: ‘gente, não tem como isso ser uma gravidez ectópica’. Aí ele disse: ‘ah, mas você não tem relações sexuais?’ Aí eu disse: ‘não tem risco, é uma relação homoafetiva!’ Chegou um ponto que ele insistiu tanto nessa tecla que eu acabei me estressando”(ENT 11, MULHER CIS LÉSBICA)
A lógica clínica, supostamente neutra35, é sequestrada por um script heterossexual que se torna mais real que a evidência empírica apresentada pelo paciente. Trata-se de uma epistemologia violenta: o habitus19 cisheteronormativo do profissional torna-o incapaz de processar uma realidade corporal que escape à sua matriz de inteligibilidade, resultando em iatrogenia social e sofrimento ético-político. Essas práticas revelam os regimes de inteligibilidade que definem quais corpos e desejos são compreensíveis e, portanto, dignos de um cuidado não questionador17.
Esse contexto é agravado pela interferência religiosa, onde crenças pessoais se sobrepõem à ética do cuidado. Um usuário gay relata:
“São pessoas que infelizmente levam suas religiões para dentro do seu trabalho, levam seus preceitos para dentro do trabalho e infelizmente destratam a população que é a que mais precisa. E acaba afastando a gente dessa questão da prevenção, da promoção de saúde. A gente é destratado, a gente é visto com maus olhos e infelizmente a gente acaba se perdendo dentro do sistema de saúde por conta do preconceito” (ENT 9, HOMEM CIS GAY)
A violência simbólica18 aqui atua em seu máximo refinamento: o usuário é não apenas negado em sua identidade, mas constituído como “pecador” ou “abjeto”, internalizando uma culpa que o afasta da prevenção e promoção da saúde, num movimento de autoexclusão que mascara a coerção estrutural que o produz.
No ápice deste continuum, a patologização das identidades dissidentes e a afirmação autoritária do poder profissional revelam a face mais crua do biopoder33. A medicalização da identidade trans representa a captura da diferença pelos dispositivos psiquiátricos, convertendo dissidência de gênero em sintoma patológico:
“Quando ele (o médico) conversou com a polícia ele disse que eu tinha bipolaridade e transtorno de personalidade, eu acreditava ser uma pessoa que eu não era, e que ele tinha orientado ir para o hospital mental e eu não quis aceitar.” (ENT 7, HOMEM TRANS)
Paralelamente, a imposição do “nome morto”, termo amplamente utilizado por pessoas trans para designar o nome civil atribuído ao nascimento e que não corresponde ao nome escolhido conforme sua identidade de gênero, é um ato de violência que utiliza o instrumento burocrático para efetuar um apagamento identitário. É o poder soberano do Estado, materializado no documento, sendo acionado no encontro clínico para reafirmar publicamente a negação do sujeito:
“Aí o médico foi afirmando: ‘Olha o médico aqui nesse exame sou eu, e vou lhe chamar pelo nome que está no seu documento’. Nesse momento é uma pressão que a gente só tem uma reação: só quer realmente continuar, acabar e ir pra casa.” (ENT 15, MULHER TRANS)
São atos de violência discursiva16 que reinscrevem a normatividade. O profissional, nesses casos, atua como agente de um sistema mais amplo de controle14, medicalizando a diferença e utilizando seu capital simbólico18 para silenciar e submeter.
Conjugadas, essas práticas, do apagamento sutil à negação explícita, criam um ambiente de cuidado que é, paradoxalmente, gerador de sofrimento. Elas demonstram que a transformação deste cenário exige mais do que capacitações pontuais; requer a desconstrução das relações de poder hierárquicas que permeiam o encontro clínico, substituindo-as por uma ética do cuidado centrada na autonomia e no reconhecimento.
O (Cis)tema e as vivências das pessoas LGBTQIA+ nos serviços de saúde
Se o primeiro eixo desnudou a operação do poder nas relações de cuidado, este segundo eixo focaliza os corpos e subjetividades que recebem o impacto desse poder. As narrativas revelam um quadro complexo de estratégias de navegabilidade, sofrimento ético-político e precariedade imposta, onde a cisheteronormatividade deixa de ser uma abstração para se tornar uma força íntima e moldadora das experiências de saúde.
Uma das estratégias mais paradoxais é a negociação com a passabilidade, termo que, no contexto LGBTQIA+, refere-se à capacidade de uma pessoa ser percebida pela sociedade como cisgênero e/ou heterossexual. A fala a seguir revela a passabilidade como um capital19 corporal precário. Ela é uma moeda de troca num mercado simbólico violento: garante o reconhecimento social em alguns espaços (“o seu Thomás”), mas esbarra na impossibilidade estrutural quando seu corpo dissidente adentra um serviço marcado pelo binarismo, como o ginecológico:
“Eu não gosto dessa terminologia passabilidade, eu considero que é uma forma transfóbica de você ver aquele que é diferente, mas eu sei que quanto mais eu avançar aqui no meu processo de hormonização, quanto mais traços masculinos eu tiver, eu sei que vou ter uma passada ali, que vou ser o Thomás, o seu Thomás, porém, quando eu for no serviço ginecológico, sempre vão ser caras e bocas não compreendendo aquele homem de barba entrando naquela sala”(ENT 17, HOMEM TRANS)
O incômodo do entrevistado com o termo evidencia que a passabilidade não é uma conquista, mas uma estratégia de sobrevivência que, ao mesmo tempo que protege, reforça a norma que a torna necessária, conformando-se ao que Butler16 descreve como o caráter constritivo da performatividade de gênero.
Essa negociação constante gera um estado de impotência e hipervigilância. A pessoa não binária que pondera “se eu vou chamar a polícia, eu não sei se os policiais que vão chegar vão ficar do meu lado” (ENT 16) encapsula a precariedade política de uma vida que não só pode ser mal atendida, mas ativamente violentada pelo próprio aparato que deveria protegê-la. Esta não é uma desconfiança infundada, mas um cálculo realista frente a um Estado cujas instituições são percebidas como extensões de um mesmo sistema opressor14. O resultado é um silenciamento estratégico, uma retirada calculada do campo de disputa para preservar a integridade física e mental:
“Muitas vezes a gente escolhe não falar, porque por exemplo, se eu vou chamar a polícia, eu não sei se os policiais que vão chegar vão ficar do meu lado, é capaz de eles chegarem, e eu ainda ser preso, entendeu?” (ENT 16, PESSOA TRANS NÃO BINÁRIA)
Este silenciamento é alimentado por uma violência epistêmica que sobrecarrega o sujeito. A fala da ENT 15 descreve o fardo pedagógico da dissidência, onde a vítima da violência simbólica18 é ainda responsabilizada por educar seu agressor:
“Na época eu era muito mais desinformada sobre essas questões. E assim, eu por ser uma pessoa trans, eu sentia um desrespeito gigantesco. Era uma dor muito grande mesmo. Mas pensar em me defender. Pensar em reclamar ou reperguntar porque que a pessoa fez aquele manejo. Ter que ensinar também. Não é algo que passa pela nossa cabeça.”(ENT 15, MULHER TRANS)
Neste contexto, a desinformação citada não é um vazio, mas um espaço ocupado por um habitus18 cisgênero que se recusa a ceder seu lugar de fala35. O sofrimento, portanto, não é apenas pelo desrespeito, mas pela exaustão de ter que justificar continuamente a própria existência em um mundo que a torna ininteligível13.
Por fim, a escassez material e simbólica de serviços especializados cria um cenário de desamparo institucionalizado. As falas sobre a “alta demanda para poucos serviços” (ENT 9) e a “fila muito grande” do SUS (ENT 17) demonstram como a negligência estatal atua como um mecanismo de biopoder33:
“Porque a gente busca ajuda, mas não tem... e os serviços que são voltados especificamente para demandas da nossa comunidade são pouquíssimos, é uma alta demanda. Então infelizmente não consegue abranger todo mundo. Então a gente acaba se perdendo, a gente acaba errando ou até mesmo sofrendo muitas consequências por conta da falta de informação que não chega até a gente.”(ENT 9, HOMEM CIS GAY)
“No SUS a fila é muito grande, a gente não sabe que média está essa fila, qual o tamanho dela, quanto tempo a pessoa permanece para ela poder fazer essa integralidade, tem pessoas que querem fazer suas cirurgias, que têm direito, tem pessoas trans que não querem a hormonização, fazer cirurgias, mas que precisam ter um acompanhamento psicológico, enfim, existe toda uma carência mesmo”(ENT 17, HOMEM TRANS)
A falta de serviços não é um acaso, mas uma forma de administrar populações, tornando o acesso a direitos, como a hormonização ou o acompanhamento psicológico, um privilégio inalcançável para muitos. Esta é a materialização da negligência como política, onde a omissão em garantir serviços específicos e qualificados é, na prática, uma forma eficaz de manter corpos dissidentes16 à margem do sistema de cuidado, reforçando sua vulnerabilidade e confirmando sua posição de exclusão no interior do campo19 da saúde.
O (Cis)tema Binário como Estrutura Normativa
Este eixo analítico remonta à raiz do problema: a própria arquitetura binária e cisheteronormativa do Estado e suas instituições, que funciona como um campo19 “maior” estabelecendo as regras fundamentais que perpassam outros campos, como o da saúde. A binaridade compulsória dos sistemas de informação é a tecnologia burocrática primordial de exclusão trazida no relato do ENT 7, materialização de um Estado que só consegue enxergar e administrar corpos a partir de uma grade de inteligibilidade restrita13:
“E eu já ouvi um relato de uma menina trans que ela estava precisando de uma consulta com um urologista e que o médico falou assim: ‘olha, vai demorar porque você vai entrar numa fila e aí a prioridade vai ser homens cis para então encaixar você, muda seu sexo para masculino vai ser mais rápido’.”(ENT 7, HOMEM TRANS)
O sistema, nesse caso, não é neutro; ele é ativamente produtor de uma realidade binária que força o indivíduo a uma autonegação administrativa como moeda de troca para o acesso a um direito. A fala “a prioridade vai ser homens cis” explicita uma hierarquia de cidadania onde os corpos que se alinham perfeitamente à norma recebem precedência. Esta lógica, no entanto, é profundamente anacrônica e insustentável. Ela se sustenta na ficção de que lida com “minorias”, quando, na verdade, o que existe é uma “multidão queer”36, como traz Paul Preciado, uma vasta e diversa população cujas identidades, corpos e desejos escapam ao modelo binário e cisheteronormativo. A escassez de dados4 oficiais sobre esta população não é prova de sua pequenez numérica, mas sim do apagamento estatístico operado pelo próprio sistema que a multidão desafia. O “monstro sexual que tem por nome multidão torna-se queer”36(p.14) e é contra esta multidão invisibilizada, mas não necessariamente numericamente reduzida, que a arquitetura binária do Estado insiste em se erguer, tornando-se, ela própria, a principal barreira a ser transposta.
Esta lógica burocrática opera em sintonia com o que se pode denominar de Estado Negligente Biopolítico33. A fala da ENT 2 é precisa nesse ponto:
“A questão da saúde é só um braço do Estado que acaba nos marginalizando novamente, nos empurrando para os guetos, para a favela, reafirmando que de fato existe um divisório dentro desse processo de higienização dos corpos.” (ENT 2, MULHER TRANS)
Ela desloca a compreensão da negligência de uma mera “falta” para uma estratégia de gestão de populações. O Estado, através da precarização do acesso, atua no sentido de uma higienização dos corpos, confinando vidas dissidentes a espaços de marginalidade onde a própria noção de cuidado é esvaziada. Esta não é uma omissão passiva, mas um ato biopolítico ativo, como traz Foucault33, um abandono que define quais vidas são merecedoras de investimento e proteção, e quais são consideradas descartáveis17. Nesse processo, conforme articula Tertuliana Lustosa em seu “Manifesto traveco-terrorista”37, o Estado não é um ente abstrato, mas um agente que opera de forma perversa para corpos LGBTQIA+, especialmente corpos trans e travestis, relegando-os aos guetos e às zonas de abjeção.
A percepção de que a LGBTfobia é tratada como “palhaçada” e que as delegacias são extremamente negligentes corrobora a tese de um aparelho de Estado cisheteronormativo:
“Porque LGBTfobia nesse país ainda é tratada como palhaçada, mesmo tendo lei aprovada, tendo pena, tudo isso, a delegacia não tá nem aí, é extremamente negligente, os espaços são muito negligentes.” (ENT 16, PESSOA TRANS NÃO BINÁRIA)
A inefetividade das leis não é um acidente, mas o sintoma de que a cisheteronorma está profundamente inscrita no habitus19 dos agentes estatais. A violência simbólica18 é material quando a instituição que deveria coibir a discriminação se torna cúmplice por meio da inação, invalidando a cidadania LGBTQIA+. Essa negligência institucional pode ser compreendida à luz da longa história de criminalização e patologização das dissidências sexuais no Brasil, cuja superfície foi arranhada, mas não removida, pelas conquistas do movimento homossexual e posteriormente LGBTQIA+10.
Os recentes avanços normativos (a eliminação de restrições de gênero em procedimentos pelo Ministério da Saúde e a decisão do STF garantindo atendimento a pessoas trans em especialidades conforme o sexo biológico38,39) representam uma fissura significativa nesta estrutura. Tais conquistas são, em grande medida, fruto da pressão política dos movimentos sociais10. No entanto, tais medidas esbarram na inércia de um habitus19 institucional profundamente arraigado. A efetividade dessas políticas depende de sua tradução no nível local, onde gestores e profissionais, muitas vezes operando a partir da mesma lógica binária e excludente, podem esvaziá-las na prática. A disputa, portanto, não é apenas no plano jurídico, mas no campo das práticas cotidianas e dos sentidos incorporados, onde a velha ordem simbólica resiste à nova ordem legal.
Dessa forma, fica evidente que as barreiras vivenciadas nos serviços de saúde e os sofrimentos delas decorrentes não são acidentais. Elas são o resultado previsível de uma estrutura estatal que, em sua concepção e operação, organiza-se em torno do binarismo de gênero e da heterossexualidade compulsória. No entanto, a resistência a essa estrutura não se limita à reivindicação por inclusão. Como aponta Preciado36, a multidão queer opera um potente trabalho de desterritorialização da heterossexualidade, um processo que afeta tanto o espaço urbano quanto o espaço corporal. Longe de serem meras vítimas de um determinismo biopolítico, as multidões queer, justamente por carregarem “a história das tecnologias de normalização dos corpos, têm também a possibilidade de intervir nos dispositivos biotecnológicos de produção de subjetividade sexual”36(p.14).
A luta no SUS, portanto, não é apenas por acesso, mas por reescritura das próprias tecnologias de cuidado. O grande desafio político é evitar tanto a armadilha da segregação, que confina a população LGBTQIA+ à margem como um reservatório de transgressão, quanto a leitura liberal que a vê como um conjunto de indivíduos soberanos, ignorando os privilégios da norma cisheterossexual e reduzindo a potência política dessa multidão a uma luta por direitos individuais36. A superação do (Cis)tema na saúde exigirá, assim, estratégias plurais que vão da desidentificação e das identificações estratégicas até a “desontologização” do sujeito da política sexual, sinalizando que os corpos, nas suas mais diversas expressões, não são mais dóceis, e que a população LGBTQIA+, na potencialidade enquanto “multidão queer”, é uma força central na redefinição do que significa cuidar e ser cuidado36.
Este estudo apresenta limitações que merecem ser consideradas. A realização das entrevistas por meio virtual dificultou a observação de expressões não verbais, o que pode ter restringido a apreensão de nuances subjetivas relevantes. Embora tenha havido esforço para contemplar diferentes identidades LGBTQIA+, o recorte analítico priorizou as categorias de gênero e sexualidade, não explorando de forma sistemática como marcadores sociais da diferença, tais como raça, classe, geração e deficiência, interseccionam e conformam experiências singulares de acesso e cuidado. A análise das limitações e dos impactos do (cis)tema na produção do cuidado foi construída a partir do ponto de vista das pessoas LGBTQIA+ usuárias dos serviços de saúde. Ademais, a ausência de depoimentos de profissionais e gestores limitou a análise das dinâmicas institucionais sob outras perspectivas institucionais.
Reconhece-se que tais limitações, embora não invalidem os achados do estudo, evidenciam a complexidade do tema e apontam caminhos para pesquisas futuras, que poderão incorporar outros atores envolvidos na produção do cuidado e adotar abordagens interseccionais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo demonstrou que a cisheteronormatividade não é um viés pontual, mas a lógica operacional central de um Sistema de Saúde Cisheteronormativo. Através da tríade analítica que articula a estrutura binária do Estado, suas manifestações relacionais nas práticas de cuidado e seus profundos impactos nas vivências da população LGBTQIA+, ficou evidente que as iniquidades em saúde são resultado de uma maquinaria bem articulada de exclusão. Desde as burocracias que impõem uma autonegação administrativa como moeda de troca para o cuidado, passando pela violência simbólica que se manifesta no apagamento identitário e na interferência religiosa, até a precarização das vidas que gera impotência e exaustão, o (Cis)tema revela-se uma tecnologia de poder que produz e administra corpos dissidentes, confinando-os aos limites da inteligibilidade dominante.
As recentes conquistas legais e normativas, embora fundamentais, mostram-se insuficientes para romper com a inércia de um habitus institucional arraigado. A efetividade do direito à saúde para as multidões queer depende, portanto, de uma intervenção em múltiplas frentes de atuação. É preciso ir além de uma perspectiva liberal que busca apenas incluir indivíduos em uma estrutura preexistente. O desafio que se coloca é o de “desterritorializar” o próprio sistema de saúde, desmontando suas estruturas binárias e hierárquicas.
Para isso, três movimentos interligados são urgentes:
1. Desestruturar a Norma: É fundamental que gestores e formuladores de políticas promovam a revisão profunda de sistemas de informação, protocolos e fluxos, eliminando a binariedade compulsória e incorporando a diversidade de gênero e sexualidade como princípio organizador, e não como um adendo.
2. Subverter as Práticas: A educação permanente dos profissionais deve ser orientada por uma perspectiva crítica que vá além da “competência cultural”. É necessário fomentar a reflexão sobre o poder, o habitus cisgênero e a violência simbólica, capacitando-os não para “lidar com minorias”, mas para reconhecer e acolher a multidão queer em sua potência e diversidade, combatendo ativamente a patologização e a interferência de dogmas no cuidado.
3. Potencializar a Multidão: Por fim, é crucial fortalecer os mecanismos de participação social, controle social e responsabilização, garantindo que os movimentos LGBTQIA+ tenham voz ativa na construção, monitoramento e avaliação das políticas de saúde. São suas vozes e corpos dissidentes que, ao operarem a “desidentificação” e as identificações estratégicas, apontam os caminhos para a construção de um SUS verdadeiramente plural e equânime.
A transformação almejada não é um ajuste, mas uma reescrita. Significa construir um sistema de saúde onde o cuidado seja um ato de reconhecimento mútuo e de afirmação da vida em sua infinita diversidade, e onde a multidão queer não precise mais negociar sua existência para acessar o direito fundamental à saúde.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Tatiana Monteiro Fiuza por auxiliar na revisão crítica do artigo e aprovação da versão a ser publicada. Agradecemos a todas as pessoas LGBTQIA+ que participaram desse estudo, sem a sua contribuição ele não seria possível.
CIÊNCIA ABERTA
Em conformidade com as práticas de Ciência Aberta, o material metodológico detalhado referente à pesquisa encontra-se disponível no Repositório Institucional da Universidade Federal do Ceará (UFC): https://repositorio.ufc.br/handle/riufc/79746
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