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INTRODUÇÃO: O DESAFIO DA COOPERAÇÃO FEDERATIVA NA ANÁLISE DA TRAJETÓRIA DO PACTO TRIPARTITE NO SUS
A determinação de descentralizar o sistema de saúde brasileiro, como parte do projeto político-institucional da transição democrática nos anos 1980, trouxe o imenso desafio de como colocar as esferas estadual e municipal como gestoras, sem fragmentar o sistema e perder a capacidade de coordenar ações e redes de serviços em um país com dimensões continentais. Assim, descentralizar significava também criar um arranjo de organização nacionalmente integrado, o que exigiu enfrentar o desafio da cooperação como um elemento central da coordenação federativa no SUS, por meio de uma aprendizagem constante dos gestores nas três esferas, em contextos muito diferentes a cada etapa deste processo,1, 2.
Nas últimas quatro décadas, o exercício do federalismo compartilhado tripartite permitiu construir uma solução viável para este desafio, a ponto de estados e os municípios, e suas entidades de representação – Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) – , desenvolverem estruturas e competências próprias de gestão sistêmica, suficientes para coordenar o SUS, em âmbito nacional, em situações de bloqueio decisório do Ministério da Saúde (MS), como ficou claro ao longo da pandemia de covid-19,3, 4.
Logo, a descentralização não só alterou a distribuição de responsabilidades entre as esferas da federação, mas também forjou a expansão e articulação de toda uma nova institucionalidade de macrocoordenação federativa nacional da política de saúde. O resultado foi a constituição de um regime multinível de coordenação intergovernamental do SUS, com diferentes polos, esferas de ação e instrumentos que operam sob liderança articulada do MS, Conass e Conasems.
Entre o início da descentralização e a efetiva constituição desta governança tripartite, transcorreu um extenso processo de construção institucional e aprendizagem conjunta, que combinou quatro movimentos político-institucionais fundamentais5, 6, 7:
(1) a constituição de novos atores e instituições nacionais com capacidade política e técnica para conduzir o novo arranjo;
(2) um permanente debate e exercício da divisão de reponsabilidades federativas que combina competências comuns com atribuições específicas;
(3) a dinamização constante de arcabouço de formulação e implementação conjunta de políticas, programas, ações e serviços de saúde (comissões intergestores, câmaras técnicas, grupos de trabalho conjunto, planos e programações regionais, consórcios intergovernamentais, etc.); e
(4) o desenvolvimento de um complexo sistema de alocação orçamentário-financeiro que articula o aporte de recursos próprios de cada esfera com o aporte de transferências verticais.

Esta arquitetura político-institucional confere características singulares ao modelo de coordenação federativa do SUS, por combinar uma expressiva descentralização com indução nacional de políticas e programas por meio da ação cooperativa constante e autônoma das três esferas de governo.
Esta singularidade pode ser vista quando comparamos, por exemplo, o caso brasileiro com diferentes arranjos descentralizados em outros sistemas universais de saúde, de padrão “beveridgiano”, sejam eles em países unitários desconcentrados, quase federações ou federações clássicas.
Na Itália, um estado unitário desconcentrado, o Serviço Sanitário Nacional (SSN), estabelecido na Constituição de 1978, nasceu com uma tensão iminente: estruturar um sistema unificado nacionalmente, a partir de um histórico de fundos bismarquianos, porém com bases descentralizadas de organização e provisão.
O SSN foi concebido para operar a partir de três níveis de gestão, com a transferência de competências e recursos do nível central para o regional e, deste, para o local. As organizações sanitárias locais foram criadas neste período, como entes públicos, que poderiam envolver um ou mais municípios, para gerenciar amplas redes de prestadores, a partir de conselhos com participação popular8.
Porém, este processo foi conduzido e regulado, permanentemente, pelo nível central, por meio de sucessivas reformas, nas últimas décadas, o que permitiu ao governo central manter expressivas prerrogativas, como as de definir o pacote nacional de serviços, as metas de longo e médio prazo, os valores de transferências financeiras, os patamares de gasto, entre outras funções centralizadas.
Como resultados, a ampliação da autonomia das regiões e, em especial, das organizações locais, mais tarde transformada em agências locais pelas reformas gerencialistas da década de 1990, assim como de suas funções de política de saúde foi marcada por constantes tensões e retrocessos, em especial, pelas constantes crises de equilíbrio fiscal que resultaram em reformas de racionalização e recentralização de estruturas gerenciais, fortalecendo o papel dos governos regionais9.
No Canadá, uma federação clássica de base provincial, as 10 províncias e os 3 territórios são as autoridades responsáveis por organizar, financiar e contratar a maior parte da rede ações e de serviços de saúde. Atuam como contratantes únicos, formuladores de políticas e reguladores das profissões na área de saúde, negociando com as corporações o preço, escopo e o volume das ações e serviços de saúde.
Ao longo da década de 1990 e início dos anos 2000, as províncias e territórios buscaram um arranjo desconcentrado ao implementar as autoridades regionais de saúde em suas divisões geográficas visando ampliar a coordenação dos diversos serviços do território. Nas últimas duas décadas, no entanto, após a crise financeira de 2008, este processo foi revertido em direção a arranjos mais centralizados coordenados pelas próprias províncias, em busca de maior racionalidade administrativa e redução de custos10.
A atuação do governo federal combina estratégias regulatórias e normativas visando induzir padrões nacionais de políticas com transferências financeiras de apoio às províncias. Embora haja mecanismos de coordenação intergovernamental, como a Conferência de Ministros da Saúde Federal-Provincial-Territorial (FPT), seu escopo é limitado, havendo variações expressivas entre as províncias, inclusive pela natureza assimétrica do federalismo canadense, o que torna a integração nacional do sistema um desafio permanente11.
Na Espanha, o processo de devolução estabelecido na Constituição de 1978 definiu as 17 as comunidades autônomas como o núcleo do novo desenho do Sistema Nacional de Saúde. São elas que organizam a atenção primária, os hospitais, a gestão de pessoal, a contratação de serviços, a vigilância em saúde pública em seu território e a execução cotidiana das políticas sanitárias.
A devolução foi assimétrica, sendo mais rápida (1981-1994) e mais ampla em 7 comunidades autônomas com trajetória de auto-governo (Catalunha, Andaluzia, Valência, País Basco, Navarra, Galícia e Ilhas Canárias) e mais lenta (até 2002) e menos intensa nas 10 demais. Cada comunidade autônoma organiza seu sistema de saúde em unidades territoriais menores, que podem variar de nome e desenho institucional (áreas de saúde, distritos sanitários, etc.) e possuem unidades regionais de gestão. Estas são responsáveis por contratar prestadores (públicos e privados), organizar a rede de atenção primária e hospitalar, coordenar serviços no território, gerir recursos humanos e financeiros localmente e implementar políticas regionais de saúde12.
O Ministério da Saúde possui um papel mais expressivo do que no caso canadense, por meio de um conjunto mais diversificado de estratégia e instrumentos de coordenação federativa, regulação legislativa, formulação de políticas e transferências financeiras, que incluem o Conselho Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde (CISNS) e agências nacionais (Agência de Medicamentos e Dispositivos Médicos, Organização Nacional de Transplantes, Agência de Segurança Alimentar e Nutrição), o Instituto Nacional de Gestão Sanitária (INGESA), entre outros13.
Nos três exemplos acima, em diferentes formas de Estado, apesar da existência e atuação de governos locais nas políticas de saúde em ambas as federações, estes não possuem o status constitucional de entes federativos, com direitos originários de soberania, inscritos na constituição, como no caso brasileiro. Seu papel nos sistemas de saúde, assim como em outras políticas, é variável e derivada de delegação da esfera estadual, diferente do ocorre no Brasil.
O presente artigo analisa como a especificidade do arranjo brasileiro resulta de uma longa trajetória de interações entre a dinâmica federativa setorial e as mudanças nos contextos políticos, econômicos e fiscais do país, nas últimas quatro décadas. Esta interação, a cada etapa, não só estabeleceu novas oportunidades e limites ao projeto inicial da reforma sanitária, mas também impulsionou rearranjos e inovações para lidar com os jogos de cooperação e conflitos entre as esferas da federação, forjando uma governança multinível singular capaz de lidar com diferentes conjunturas e se adaptar, de forma ativa, a circunstâncias imprevistas.
Partimos de um olhar histórico institucionalista fundamentado no conceito de “estrutura de oportunidades políticas”, argumentando que a capacidade dos atores e coalizões para fazer valer seus interesses e projetos é extremamente influenciada pelo conjunto de possibilidades oferecidas pela combinação entre cada momento da descentralização e os caminhos definidos pelas instituições maiores de uma comunidade política, tais como a configuração do sistema político, a divisão de recursos fiscais, as regras eleitorais, as leis trabalhistas, as relações entre os poderes, o funcionamento do judiciário, entre outras14, 15.
Assim, os contextos político, econômico e fiscal de cada período operaram como arcabouços maiores que demarcaram regimes de acesso a recursos e ao poder, conformando espaços limites de construção de estratégias políticas e estabelecendo leques de opções singulares que informavam quais cursos de ação têm maiores chances de sucesso, considerando os interesses de cada um dos atores envolvidos.
De acordo com Mahoney & Thelen16, a natureza da mudança institucional está relacionada às características do contexto político e econômico das instituições que são alvo da mudança. Combinações específicas de ambas as características ampliam a probabilidade de emergência de determinados tipos de mudança e reduzem a de outros.
Assim, cada “estrutura de oportunidades políticas” favorece a adoção de estratégia específicas de mudança institucional, indo de conjunturas marcadas por baixo poder de veto, que permitem avanços expressivos (mudanças por substituição ou conversão) até aquelas caracterizadas por elevados poderes de veto, em que as possibilidades de mudança operam mais no padrão incremental (sobreposição ou deriva) 16.
Portanto, argumentamos aqui que os atores setoriais, ao longo da trajetória de relações federativas do SUS, souberam identificar estes diferentes cenários, e sua maior ou maior ou menor propensão à mudança, e ajustaram suas estratégias a cada “estrutura de oportunidades políticas” oferecida pelas conjunturas políticas e econômicas do período analisado. Consequentemente, assumimos que, do ponto de vista da racionalidade de estratégia política, as preferências dos atores setoriais por arranjos federativos foram tomadas como sendo:
(1) flexíveis e múltiplas, no sentido de que não havia um desenho único e estático no âmbito do movimento sanitário e seus aliados para a descentralização; e
(2) estrategicamente ativas, ou seja, não se tratou apenas de ajustar a dinâmica setorial às mudanças na macro configuração de poder e distribuição de recursos fiscais entre as esferas 17, 18.
Logo, o federalismo no SUS tem se desenvolvido como um processo dialético onde os atores setoriais buscam, em cada período, implementar suas concepções de arranjo intergovernamental, a partir da diversidade interna de concepções e interesses, bem como superar os desafios estruturais de financiamento, acesso e qualidade. Ao mermo tempo, avaliam, constantemente, os limites estabelecidos por cada conjuntura e preparam as estratégias para contextos mais propícios no futuro.
Neste sentido, a evolução federativa resulta de um processo em que as agendas de reforma setorial são marcadas por certa seletividade ao contexto, não se realizando por completo, de imediato, em cada momento da trajetória, em virtude das circunstâncias, mas carregando, para as etapas seguintes, as tensões, ideias, acordos políticos, expertises, estruturas de implementação de políticas que podem adquirir novas configurações institucionais em conjunturas futuras19.
Portanto, embora a trajetória do federalismo setorial seja resultado de um longo processo dialético, é possível, didaticamente, distinguir três grandes períodos principais. O primeiro, entre o final das décadas de 1970 e 1990, abrange a emergência de novos atores e de um novo arcabouço federativo, e a construção das estratégias para induzir a descentralização e a dinâmica inicial do pacto tripartite.
O segundo período se inicia no ano 2000 e se estendeu até a emergência das crises que levaram ao impeachment da Presidente Dilma Roussef, caracterizado por relações mais horizontais entre as esferas da federação, pois a EC 29/00 exigiu a ampliação do aporte de recursos de estados e municípios e a descentralização da rede de serviços já estava concluída.
O terceiro período compreende o pós-crise de 2015/2016 até 2022, caracterizado pela perda de liderança política e técnica do MS, redução de recursos, desmonte de estruturas e perda de capacidade de indução de políticas nacionais, seguidos da ausência deliberada na pandemia e da expansão do papel de coordenação do Conass.


FORJANDO AS BASES DO PACTO TRIPARTITE (1980-1999): A EMERGÊNCIA DOS ATORES, DE UMA NOVA INSTITUCIONALIDADE FEDERATIVA E A DESCENTRALIZAÇÃO GERENCIADA
A formação das bases do pacto tripartite no SUS está relacionada à crise do Estado desenvolvimentista, à emergência do projeto descentralizador do Movimento da Reforma Sanitária (MRS) e à constituição dos secretários estaduais e municipais de saúde como atores relevantes, movimentos que marcaram o fim dos anos 1970 e a década de 1980.
A corrosão da legitimidade do regime militar, ao final dos anos 1970, simultânea à crise do desenvolvimentismo, colocou em xeque o papel da União, de suas estruturas econômicas e fiscais e de suas instituições de coordenação centralizada de políticas públicas20.
Na assistência médico-previdenciária, responsável pelas políticas de atenção à saúde, esta conjuntura abriu espaço para mudanças no plano federativo. A presença de militantes e quadros do MRS nas estruturas do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) permitiu a construção de iniciativas como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) e, mais à frente, em 1980, o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE), ambos voltados para a instalação de unidades de atenção primária nos municípios brasileiros21.
O aprofundamento da crise levou à implantação do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp), criado em 1981, no âmbito do MPAS, cuja composição também incluía quadros do MRS. Além de medidas racionalizadoras de gasto, o Conasp levou à frente um programa de articulação intergovernamental da rede de serviços de saúde do setor público, por meio de convênios entre o INAMPS, o Ministério da Saúde e as secretarias de saúde, em especial, as estaduais. Sua concepção se fundamentava na descentralização do planejamento, na regionalização, com estabelecimento de porta de entrada, na gestão compartilhada e no cofinanciamento, além da participação da sociedade nos rumos das políticas 1, 22.
Esta plataforma já vinha sendo elaborada por instituições como o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) e influenciou não só o Conasp mas também um amplo e pluripartidário movimento social, que abarcou acadêmicos, estudantes, gestores, profissionais de saúde e militantes dos partidos de oposição, entre outros, que culminou na 8ª Conferência Nacional de Saúde e nas bases da seguridade social e do SUS na Constituição de 1988.
Ao mesmo tempo, a aprovação das eleições diretas para governadores (1982) e prefeitos das capitais (1985) posicionou as forças de oposição ao regime militar na condução da administração pública de diversos estados e municípios. A Emenda Passos Porto (1983) elevou as alíquotas dos fundos de participação dos estados e municípios, ampliando a descentralização de receita tributária. Estes movimentos impulsionaram as atividades de organização coletiva dos secretários de saúde como congressos setoriais e articulações parlamentares, culminando na formação do Conass, em 1982, e do Conasems, em 198823.
Portanto, a emergência de novos atores e de uma nova institucionalidade permitiu o lançamento das primeiras iniciativas de organização descentralizada do sistema de saúde, com escopo ainda limitado, porém estabelecendo uma trajetória sustentável, iniciando pelas Ações Integradas de Saúde (AIS), na primeira metade da década, e se consolidando mais à frente, em 1987, no Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS)24.
Estes novos arranjos institucionais, de caráter nacional, sustentaram experiências locais importantes de descentralização da política de saúde (ex: Montes Claros, Niterói, Campinas, Marília e Pelotas, etc.), combinando integração de serviços de saúde e articulação intergovernamental por meio de convênios e de comissões interinstitucionais de gestão em saúde que lançaram as bases para o federalismo cooperativo das décadas seguintes25.
No final dos anos 1980, mesmo com a saída de quadros importantes do MRS do comando do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), na segunda metade do Governo Sarney, a instauração de uma nova institucionalidade federativa estava concretizada. Entretanto, apesar da descentralização estar consolidada como diretriz organizacional do sistema de saúde, os avanços concretos no papel de estados e municípios como gestores do SUS ainda eram limitados. Permaneciam como desafios a integração entre o INAMPS e o Ministério da Saúde (MS) e a definição do modelo de descentralização, não detalhado pela Constituição Federal de 1988 (CF de 88) 18.
A virada de década trouxe mudanças expressivas, favorecendo a coordenação mais centralizada de políticas, em virtude da urgência das estratégias de estabilização econômica e reforma do Estado. Esta tendência ficou evidente no Governo Collor, que dificultou ao máximo a aprovação das leis orgânicas da saúde, empoderou o INAMPS (já incorporado ao MS) e evitou a implantação da Comissão Intergestores Tripartite (CIT).
A estratégia de descentralização, inscrita na Norma Operacional Básica 01/1991 (NOB 91), ficou muito aquém das possibilidades ao propor uma “municipalização tutelada”, com modalidades de habilitação pouco flexíveis, baixa autonomia local de gestão e expressiva instabilidade no repasse de recursos. Esta situação criou um senso de emergência no MRS e nas lideranças estaduais e municipais, diante da possibilidade de mais retrocessos. O impeachment do Presidente Collor produziu a janela de oportunidades perfeita para se realizar reformas no MS e conferir expressivo impulso à descentralização17.
A estratégia foi articulada na 9ºconferência nacional de saúde, ao final de 1992, com a ascensão de um comando municipalista no MS, no governo Itamar, impulsionando transformações federativas que levaram à instalação efetiva da CIT e das comissões intergestores bipartites (CIBs), à publicação da Norma Operacional Básica 01/1993 (NOB 93), às transferências “fundo a fundo”, entre outras ações que deram partida concreta à descentralização26, 27.
A ênfase na esfera local, sob o lema “a municipalização é o caminho”, levou a um reposicionamento por parte das esferas estadual e federal, ainda na metade da década, visando regular a descentralização28. A implantação do Plano Real permitiu levar à frente um conjunto de medidas nos governos FHC que ampliaram o volume de receita disponível ao tesouro nacional e intensificaram o controle sobre como estados e municípios alocavam recursos, realizavam gastos e ampliavam dívidas, abrangendo o Programa de Incentivo à Redução do Setor Público Estadual na Atividade Bancária (PROES), o Programa Nacional de Desestatização (PND), a federalização das dívidas estaduais e o Fundo Social de Emergência (FSE)29.
Na política de saúde, o MS buscou estratégias regulatórias mais expressivas, visando induzir agendas estratégicas e ampliar o controle sobre a descentralização. As gestões de Adib Jatene e José Serra focaram em conferir maior “racionalidade” aos modelos de transferências de recursos e promover reformas na estrutura do MS, iniciando a transição do papel de prestador de serviço para coordenador nacional do SUS.
Nesta linha, para ampliar sua capacidade de coordenação federativa, o MS buscou criar novas agências, secretarias e departamentos, formar áreas técnicas de indução de políticas e associar incentivos financeiros específicos à adesão de estados e municípios a políticas federais e ao comprimento de regras30.
O resultado foi a combinação entre maior capacidade de indução federal e uma estratégia de descentralização que tornava o município o principal lócus de implementação de políticas, compondo um padrão federativo polarizado, que deixou pouco espaço para os estados recuperarem o protagonismo da década de 1980, exercido nas AIS e no SUDS17.
Este novo posicionamento do MS, com mais estabilidade financeira e maior capacidade de indução, em especial após a vinculação setorial dos recursos promovida pela Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), também proporcionou a Conass e a Conasems, num momento de impulso da descentralização, exercer seu poder de agenda, em processos compartilhados de formulação e de implementação de políticas, ocorridos ao longo do ciclo da Norma Operacional Básica 01/1996 (NOB 96), efetivada, concretamente, a partir de 1997.
Estes processos abrangiam grupos de trabalho mistos, comissões, intercâmbio de quadros técnicos e gerenciais, formulação conjunta de portarias, reuniões da CIT, entre diversos outros mecanismos de aprendizagem conjunta. Apesar de, em muitas vezes, terem visões diferentes do SUS, esta dinâmica forjou um “modus operandi” de decisões compartilhadas e permitiu, a Conass e Conasems uma apropriação das questões centrais do SUS e das formas alternativas de gerenciá-las.
A questão central que caracterizou este momento, em termos da trajetória de evolução do pacto tripartite, foi a assimetria expressiva entre o MS e estados e municípios (Conass e Conasems), uma vez que o primeiro detinha quase o monopólio do financiamento além de ampla expertise técnica e capacidade institucional para formulação e indução de políticas, herdadas do INAMPS e da trajetória centralizada de gestão da política de saúde.
Esta situação legava a Conass e Conasems uma posição mais pragmática e reativa, embora longe de ser passiva, buscando espaços de negociação que favorecessem a ampliação do papel de estados e municípios no controle da agenda de implementação das políticas, dentro dos limites impostos pelo MS6, 31. Ao mesmo tempo, acumulavam, paulatinamente, expertise de gestão e preparavam estratégias para conjunturas mais favoráveis à frente.
Novamente, as mudanças no cenário político, econômico e fiscal levariam a alterações expressivas no federalismo setorial, ampliando o peso dos estados e municípios no financiamento do SUS, a estrutura e a expertise de Conass e Conasems na coordenação nacional de políticas e sua influência na composição de quadros de diversos escalões do MS.

O AUGE DA GESTÃO COMPARTILHADA (2000-2015): AMPLIANDO RECURSOS E DESENVOLVENDO EXPERTISES DE COORDENAÇÃO NACIONAL
A tendência de expansão da capacidade regulatória do MS foi interrompida, num primeiro momento, pelos impactos fiscais da crise econômica internacional asiática e da moratória russa (1998-1999), que levaram a União a redistribuir os custos de financiamento da descentralização, por meio da EC29/2000, estabelecendo vinculações para as receitas de estados e municípios.
Esta mudança nas finanças públicas setoriais iria novamente alterar a “estrutura de oportunidades políticas” do federalismo setorial, ao resultar em maior compromisso financeiro de estados e municípios e mais capacidade de influenciar as decisões nacionais. Como resultado, se em 2000, o MS ainda arcava com 59,8% do total do financiamento das ações e serviços de saúde, em 2014, seu aporte proporcional caiu para 42,4%. Ao longo de uma década e meia, paulatinamente, os estados ampliaram sua participação de 18,6% para 26,5% e os municípios de 21,7% para 31,1%. Assim, a ampliação do compromisso dos estados e, principalmente, dos municípios, com os custos do financiamento do SUS, paulatinamente, aumentaria também o poder de veto de Conass e Conasems e sua influência nas decisões no âmbito do pacto tripartite32, 33.
Mas, as mudanças na dinâmica federativa setorial não foram apenas o resultado dos impactos fiscais da crise econômica internacional. Três outros movimentos reduziram o caráter mais vertical das relações intergovernamentais, observado nas décadas anteriores, e exigiram maior estreitamento da cooperação entre as três esferas: (1) as mudanças de composição e orientação federativa na cúpula do MS; (2) a conclusão do processo de descentralização e alterações no papel do MS no SUS; (3) a ampliação da legitimidade institucional e das estratégias e instrumentos de coordenação federativa de Conass e Conasems.
A transição entre o segundo mandato de FHC (1998-2002) e o de LULA I (2003-2006) levou a uma mudança na composição dos quadros da cúpula do MS em relação à trajetória de engajamento setorial, experiência em gestão descentralizada e conexões mais extensas com o MRS. Na segunda gestão FHC, a cúpula do MS, a começar pelos Ministros José Serra e Barjas Negri, tinha sua sustentação política mais alicerçada no núcleo do governo do que em sua trajetória e laços históricos com o MRS, o que significava menor permeabilidade à agenda de debates de Conass e Conasems31.
Já a cúpula do MS de LULA I era composta praticamente toda de quadros que haviam passado pela gestão local do SUS e tinham trajetória como militantes setoriais e expressivas articulações com o MRS, como o próprio Ministro Humberto Costa e os secretários Sérgio Arouca, Gastão Wagner, Jorge Solla, Maria Luíza Jaeger, entre outros. Esta tendência se manteve nas gestões seguintes do MS durante o LULA II, Dilma I e nos dois primeiros anos de Dilma II, com os ministros Saraiva Felipe, Agenor Alvares, José Gomes Temporão, Alexandre Padilha e Arthur Chioro, respectivamente.
Esta mudança produziu impactos expressivos nas preferências federativas do MS, como pôde ser visto na formulação do PACTO PELA SAÚDE, novo marco regulador das responsabilidades de cada esfera no SUS, visando atualizar os padrões anteriores (NOB 96 e NOAS 2001), tidos por Conass e Conasems como muito verticais. A discussão do PACTO levou em torno de três anos, mais longo que os anteriores, e resultou em um marco que ressaltava o caráter cooperativo das responsabilidades das três esferas, focava em indicadores de resultados e reduzia os controles processais anteriores, embutidos nas modalidades de habilitação34.
O PACTO foi publicado em 2006 e tanto o processo de formulação quanto seu conteúdo já eram a expressão de um novo padrão de relações federativas! Completou o novo modelo a instituição dos blocos de financiamento em 2007, que estabeleceram uma nova sistemática para a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, ampliando a autonomia dos estados e municípios na gestão financeira35.
Além disto, as gestões que assumiram o MS, nos dois mandatos de Luiz Inácio Lula da Silva, no primeiro de Dilma Roussef (e metade do Dilma II), buscaram redirecionar o foco estratégico da esfera federal de “regulador da descentralização” para “indutor de grandes programas setoriais”, pois a descentralização estava praticamente concluída e grande parte da rede de serviços já estava sob gestão de estados e municípios. Esta mudança se refletiu também, na forma de inserção do MS no SUS, em sua estrutura organizacional e em sua capacidade para induzir determinados padrões de organização assistencial e de políticas em âmbito nacional36.
Portanto, paralelamente à formulação do PACTO, o MS, visando exercer seu novo papel de indutor de políticas, impulsionou, desde 2003, um intenso movimento de ampliação e diversificação de sua estrutura organizacional e dinâmica de atuação. Este processo ocorreu ao longo das várias gestões deste período, por meio da criação de novas secretarias (Ex. SVS, SGETS, SGEP), departamentos e coordenações, e representou, mais do que uma reforma administrativa, um salto qualitativo em sua forma de agir como coordenador nacional do SUS37.
Esta dinâmica ampliou a visibilidade do MS, por meio de uma extensa rede de apoiadores descentralizados de políticas que atuavam diretamente junto aos estados e municípios. A adesão destes a cada uma das políticas setoriais, por um lado, ampliava a base de recursos recebidos e estreitava os laços com a União e, por outro, gerava pressões por maior coordenação e racionalidade sistêmica, o que tornava impossível para o MS gerenciar sozinho este complexo de políticas em 27 UF e mais de 5 mil municípios38.
Neste ponto, temos mais um salto também na aprendizagem estratégica de Conass e Conasems! Isto porque cada área nova de política criada, em geral, significava novas diretrizes setoriais, novos recursos para seu financiamento específico, a constituição de equipes técnicas para sua operação, a ampliação de parcerias acadêmicas para a formação de gestores locais, a criação de sistemas de informação para registro de indicadores, o desenho de sistemáticas de monitoramento, entre outros. E a gestão de todo este complexo de formulação e implementação de políticas passou por uma estreita parceria com Conass e Conasems.
Dada sua nova posição no pacto federativo setorial, a atuação das duas entidades foi intensa e atenta em todas as fases de constituição deste amplo complexo de coordenação nacional do SUS. Desde a formulação das portarias de cada política até montagem das métricas de monitoramento e avaliação dos resultados, passando pelas decisões na CIT, a ação e a mediação das duas entidades ocorreram em cada aspecto deste ciclo.
Ao longo de mais de uma década, esta aprendizagem não só lhes permitiu ter centralidade, formando amplas redes de articulação com partidos, burocracias, universidades, Legislativo, Judiciário, hospitais de excelências, etc., mas também constituir suas próprias estruturas de apoio a estados e municípios, com quadros técnicos especializados, programas de formação, apoiadores descentralizados, entre outros dispositivos, o que lhes possibilitou, inclusive, obter aprovação de legislação específica (Lei nº 12.446/2011) que lhes conferiu status de entidades representativas oficiais das secretarias estaduais e municipais de saúde, além de garantir o recebimento de recursos do Fundo Nacional de Saúde39.
Esta dinâmica de expansão e de diversificação de políticas e programas setoriais em âmbito nacional evoluiu, em ritmos variados, até a crise econômica, fiscal e política de 2015/2016. Seu impulso levou a constante especialização do MS nas funções de formulação e indução, o que exigiu esforços cada vez mais expressivos para ampliar e diversificar sua estrutura organizacional e cada vez mais quadros técnicos e recursos para operar o amplo complexo de coordenação das ações nos estados e municípios. Portanto, diante da crise, o modelo encontrou limites expressivos para sua sustentação e desenvolvimento, levando a um novo momento no jogo federativo setorial.

LIDANDO COM CONDIÇÕES ADVERSAS (2015-2022): CRISE, DESMONTE DO MS E “MODO FLEX” DE COORDENAÇÃO DO SUS
A evolução conjunta das crises econômica e política produziu impactos significativos sobre o equilíbrio federativo do SUS, sendo possível identificar quatro fatores principais que transmitiram os efeitos da crise: (1) o ideário liberal-conservador sobre o papel do Estado; (2) o novo regime fiscal e o teto de gastos; (3) a emergência do orçamento impositivo; e (4) o surgimento de arranjos de governança macrorregional.
O Governo Temer interrompeu a expansão das políticas sociais, impulsionando um expressivo desmonte de estruturas institucionais. A estratégia que combinava política fiscal expansionista e ampliação de programas sociais foi substituída pela estabilização monetária, o equilíbrio orçamentário e a redução de direitos.
Em diversas áreas do governo, foi iniciada uma desconstrução de políticas sociais, articulando diversas estratégias: aprovar legislação contrária a direitos, reduzir o aporte de recursos, ampliar os critérios de acesso a benefícios, racionalizar estruturas administrativas, demitir quadros técnicos, extinguir ou deslocar instâncias decisórias, entre outras 40.
A EC 95/2016, que instituiu o novo regime fiscal, estabeleceu limites individualizados para as despesas primárias dos três poderes da União. Seu mecanismo básico consistiu em definir tetos anuais de gastos para exercícios futuros a partir da mera correção monetária das despesas anuais pagas, tendo 2016 como base. Para 2017, fixou-se o acréscimo específico de 7,2% e, para os seguintes a correção pelo INPC, projetando limites para as duas décadas seguintes.
A EC 95/16 impedia a expansão das políticas sociais justamente quando elas seriam mais necessárias, ou seja, quando crescia o desemprego e o endividamento das famílias. Seus efeitos impulsionaram ainda mais o desmonte do MS, resultando em cortes na estrutura e nos valores transferidos aos estados e municípios41.
A capacidade de coordenação federativa do MS foi ainda mais reduzida pela expansão do papel do Congresso Nacional nas decisões de alocação e execução orçamentaria anual, por meio das emendas constitucionais 86/2015, 100/2019, 105/2019 e 126/2022, que, paulatinamente, introduziram elementos impositivos no modelo orçamentário brasileiro, possibilidade não prevista inicialmente na Constituição de 1988.
A EC nº 86/2015 tornou obrigatória a execução das emendas parlamentares individuais, até o limite de 1,2% da receita corrente líquida (RCL) do exercício anterior, determinando que metade desse percentual fosse destinada a ações e serviços públicos de saúde42. A EC nº 100/2019 aprofundou esse movimento ao estender a lógica impositiva às emendas de bancada estadual, tornando obrigatória a execução dessas emendas até o limite de 1% da RCL43.
Na sequência, a EC nº 105/2019 acrescentou o art. 166-A à Constituição e criou mecanismos de transferência de recursos federais a estados, Distrito Federal e municípios por emenda parlamentar, inclusive por transferência especial, sem necessidade de convênio44. Por fim, a EC nº 126/2022 alterou novamente as regras permanentes das emendas individuais, elevando o seu limite para 2% da RCL do exercício anterior e redefinindo sua distribuição entre Câmara e Senado, com 1,55% para os deputados e 0,45% para os senadores45.
Em conjunto, estas alterações reduziram a discricionariedade alocativa Poder Executivo federal e enfraqueceram a capacidade da União de ordenar prioridades nacionais, integrar políticas públicas e distribuir recursos segundo critérios mais sistêmicos, ampliando as desigualdades regionais. A lógica sistêmica e equitativa de coordenação federativa do SUS, sustentada em transferências regulares e de base per capita, em especial na atenção básica, passa a conviver, de forma crescente com transferências baseadas em critérios de barganhas político-partidárias locais e regionais46.
Esta tendência centrífuga do federalismo brasileiro se acentuou ainda mais com a formação, a partir de 2015, dos fóruns de governadores e dos consórcios interestaduais de desenvolvimento (Brasil Central, Amazônia Legal, Nordeste e COSUD), inovações que favoreceram os governadores nas relações de poder com a União47.
Em julho de 2018, o Senado, por meio da Resolução N. 15, autorizou aos consórcios públicos o recebimento de recursos decorrentes de operações de crédito internas e externas, contribuindo para fortalecer a capacidade de coordenação da esfera estadual e reduzir a dependência dos municípios em relação às estratégias indutivas federais.
No plano setorial, é importante destacar a mudança ocorrida, em 2017, no modelo de transferências financeiras federais da política de saúde, denominada de “SUS Legal”, que ampliou a autonomia alocativa dos estados e municípios, reduzindo, consequentemente, ainda mais, a capacidade do MS para induzir e coordenar programas descentralizados.
A mudança envolveu a substituição dos seis blocos de financiamento, instituídos em 2007, por uma estrutura mais simples composta por apenas duas modalidades: custeio e investimento. Na percepção de Conass e Conasems, esta ampliação da autonomia permitiria a gestores estaduais e municipais definirem a alocação conforme as prioridades locais48.
Portanto, após 2015, as principais transformações no plano federativo levaram a um MS com menos protagonismo, enfraquecido pelo desmonte e pelo teto de gastos, em contraposição a estados e municípios com mais autonomia de recursos, proporcionada pelo orçamento impositivo e o novo formato de transferências financeiras do SUS, e mais articulados em arranjos horizontais como os consórcios interestaduais de desenvolvimento.
Estavam dadas as condições para que emergisse um “modo flex” de coordenação nacional do SUS, uma vez que a expertise de Conass e Conasems, construída ao longo de três décadas de federalismo cooperativo tripartite, favorecia um arranjo de coordenação em rede, mais descentralizado e horizontal.
Esta mudança se inicia com os desmontes do governo Temer, na gestão de Ricardo Barros, e se aprofunda no governo Bolsonaro, em especial, no período da pandemia. No primeiro, com a ênfase à expansão de planos populares privados de saúde, grande parte do arcabouço federativo, anteriormente estabelecido, para formular e implementar programas nacionais, como Mais Médicos, Farmácia Popular e Redes Temáticas (Rede Cegonha, Urgência e Emergências, Doenças Crônicas etc.) foi desarticulado nos estados, retirando a presença do MS nas regiões de saúde e minando sua capacidade para induzir padrões de funcionamento dos sistemas locais de saúde49.
A mesma lógica, a de desmonte, esteve presente nas estratégias de formulação da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017 e na Política Nacional sobre Drogas, assim como nos cortes orçamentários e reformas organizacionais que reduziram áreas de formulação de políticas e demitiram gestores e técnicos, com impactos deletérios na capacidade do no MS para manter rotinas importantes de coordenação federativa como atualizar sistemas de informação, realizar programas de formação de apoio técnicos às secretarias estaduais e municipais de saúde(SES e SMS), rever critérios de implementação de programas, aperfeiçoar indicadores de monitoramento, entre outros.
Esta tendência se acentuou no governo Bolsonaro, em especial, na pandemia de covid-19, com a militarização do MS, expressiva rotatividade da cúpula de comando, deslegitimação e descontinuidades no funcionamento da CIT, boicote na divulgação de informações epidemiológicas, irregularidade nas transferências de recursos financeiros, flexibilização de regras sanitárias, recusa de compra de vacinas, incompetência na compra e distribuição de insumos e equipamentos, entre outros50, 51.
Num cenário com a retirada deliberada do MS da coordenação federativa, o arcabouço cooperativo do SUS estabelecido entre estados e municípios, construído ao longo das últimas quatro décadas tornou-se o pilar a partir do qual foram formuladas e implementadas as principais estratégias de enfretamento à pandemia, com expressiva centralidade de Conasems e, em especial, do Conass.
A expertise acumulada pelas duas entidades e a articulação entre elas foi essencial para desenvolver uma governança nacional alternativa ao MS – um “modo flex” de coordenação federativa – capaz de exercer um amplo conjunto de funções simultaneamente: (1) formular políticas, conduzir o sistema de pactuação intergestores; (2) reunir e divulgar informações epidemiológicas para a sociedade; (3) articular parcerias com a iniciativa privada; (4) estreitar os laços de cooperação com o Congresso Nacional e o STF; (5) coordenar a compra e distribuição de insumos e equipamentos para SES e SMS; (6) desenvolver metodologias e sistemas de monitoramento de evolução do contágio nas regiões de saúde; e (7) formular e revisar regras de conduta sanitária, entre diversas outras iniciativas3, 52, 53.

Portanto, o arcabouço cooperativo do SUS, sustentado agora em suas bases descentralizadas, foi capaz de construir estratégias para enfrentar a pior crise sanitária de sua história, mesmo sem a coordenação centralizada do MS.


CONCLUSÃO: “MODO FLEX”, APRENDIZAGEM ESTRATÉGICA E RESILIÊNCIA FEDERATIVA

A análise desenvolvida ao longo do deste artigo mostra que o conceito de “modo flex” de coordenação federativa do SUS representa não uma ruptura, mas o desdobramento mais recente, e particularmente sofisticado, de uma trajetória histórica de construção do federalismo cooperativo na política de saúde brasileira. Longe de significar desorganização ou fragmentação, o “modo flex” emerge como resposta adaptativa a um contexto adverso marcado pela retração da capacidade coordenadora da União, pela crise fiscal e pela reconfiguração das relações de poder no interior da federação.
Portanto, a aprendizagem estratégica acumulada pelos atores setoriais, ao lidar com diversas conjunturas políticas e econômica adversas anteriores, permitiu construir um padrão de cooperação intergovernamental no SUS que não depende exclusivamente da centralidade do Ministério da Saúde, do Conass ou do Conasems, mas está ancorada em uma densa rede institucional, política e técnica construída ao longo de décadas.
A consolidação de instâncias como a Comissão Intergestores Tripartite, das comissões bipartites, de diversos mecanismos intergovernamentais de coordenação financeira, gerencial e assistencial e, sobretudo, do fortalecimento de entidades representativas como Conass e Conasems, produziram um acúmulo de capacidades estatais distribuídas que permitiram a emergência de formas mais horizontais e descentralizadas de coordenação.
O “modo flex”, portanto, explicita a maturidade desse arranjo, no qual a coordenação pode ser redistribuída entre os níveis de governo, sem que se perca a coesão sistêmica. Esta dinâmica reforça o caráter cooperativo do federalismo no SUS ao deslocar o eixo da coordenação de uma lógica predominantemente vertical – baseada na indução federal por meio de normas e transferências condicionadas – para uma lógica mais relacional e em rede, sustentada por mecanismos de concertação política, compartilhamento de informações, construção conjunta de estratégias e solidariedade federativa.
Obviamente que o pleno funcionamento do arranjo de coordenação federativa não prescinde da ação conjunta da representação nacional de todas as três esferas (Ministério da Saúde, do Conass ou do Conasems), que consiste no núcleo político do pacto tripartite e, portanto, a coordenação federal exercida pelo Ministério da Saúde é imprescindível para o bom funcionamento do SUS, assim como a articulação horizontal exercida por Conass e Conasems.
Por fim, o “modo flex” amplia a resiliência institucional do SUS, pois diferentes polos de coordenação podem assumir o protagonismo conforme as condições políticas e institucionais, permitindo que o sistema reduza sua vulnerabilidade a choques externos e a mudanças conjunturais na orientação do governo federal. Trata-se, portanto, de um arranjo que internaliza a incerteza como elemento estruturante e transforma a flexibilidade em ativo institucional, sem abdicar de princípios como universalidade, integralidade e equidade.

Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.





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