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1 Introdução
Os efeitos das mudanças climáticas demonstram suas consequências de forma cada vez mais contundente, como tragicamente exemplificado pelas inundações recordes no Rio Grande do Sul (RS) em 2024. Ocorrências desse tipo devem se tornar cada vez mais frequentes em todo o mundo, colocando à prova a capacidade dos sistemas de saúde em lidar com aumentos súbitos de demanda, mas também desafiando a garantia ao acesso universal, integral e equânime no longo prazo, dado que as mudanças climáticas também possuem efeitos que transformam a lógica social de maneira permanente.
Esses efeitos serão ainda mais devastadores nos países mais pobres, devido à ocorrência de novos desastres, ao surgimento de epidemias e às crises crônicas enfrentadas pelos sistemas nacionais de saúde. A resiliência emerge, portanto, como um atributo essencial para assegurar a manutenção das Funções Essenciais de Saúde Pública (FESP) em situações inesperadas, sejam elas episódicas ou rotineiras, o que permite enfrentar o descompasso entre as demandas das populações e a capacidade dos serviços, resultante de qualquer volatilidade no funcionamento dos sistemas1.
Diversas iniciativas para fortalecer a capacidade do Sistema Único de Saúde (SUS) em lidar com gargalos de demanda têm sido realizadas, como a retomada do Programa Mais Médicos e do Programa Nacional de Redução de Filas2,3, mas desenvolver ações sustentáveis e duradouras, transformando positiva e permanentemente a resiliência do SUS, continua a ser um grande desafio para os formuladores de políticas públicas.
Na esteira das grandes emergências em saúde pública, no entanto, propriedades como estado de preparação (preparedness), antecipação e responsividade (responsiveness) e recuperação (recovery) têm se desenvolvido na literatura, gerando recomendações de organizações de saúde, especialmente quando tratam da capacidade dos sistemas nacionais de saúde de responder a ocorrências que fogem do usual 4. Estas recomendações têm ecoado nos governos, na forma de estruturas para lidar com crises e desastres, como a instituição da Força Nacional do SUS (FN-SUS)5.
A FN-SUS é compreendido como “um programa de cooperação voltado à execução de medidas de prevenção, assistência e repressão a situações epidemiológicas, de desastres ou de desassistência à população quando for esgotada a capacidade de resposta do estado ou município, criado em novembro de 2011”6. Tendo em vista a perspectiva futura de recrudescimento das emergências climáticas é importante que os governos locais e federal se articulem para manter os serviços e Funções Essenciais de Saúde Pública por um período maior, com menos recursos e em condições mais duras. Neste sentido o papel na FN-SUS se torna cada mais relevante.
Nesse comentário, é traçado um panorama da criação e atuação da FN-SUS, com destaque para a suas ações no recente desastre provocado pelas chuvas intensas no RS. Com isso, é ressaltada a importância da FN-SUS para a resposta imediata em situações de crises repentinas, mas também seu potencial para o aprimoramento das capacidades preventiva, absortiva e adaptativa do SUS, garantindo o funcionamento de Funções Essenciais de Saúde Pública (FESP) durante crises e, com isso, fortalecendo sua resiliência.
2 A FN-SUS e sua atuação nas enchentes do RS
A definição de resiliência de sistemas de saúde dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS/BVS/OPAS) indica caminhos inovadores para a gestão dos serviços do SUS a partir de novos atributos7. Ela define a resiliência como a “Capacidade de adaptação que os sistemas de saúde devem desenvolver e manter para atender de forma adequada ao repentino aumento da demanda causada por eventos extraordinários que afetam a saúde da população, direta ou indiretamente, concomitante à manutenção de seu funcionamento, segurança, qualidade e disponibilidade de serviços”. A qualidade e disponibilidade de serviços depende do funcionamento adequado das funções essenciais de saúde pública, que não devem ser paralisadas, mesmo durante um evento de saúde pública de grande importância 8,9.
Ao garantir que os serviços de saúde cheguem até mesmo às áreas mais afetadas, visando a equidade e a acessibilidade na saúde em meio ao descompasso entre a demanda pelos serviços e capacidade existente durante emergências, a FN-SUS é uma estrutura voltada para o aumento rápido da habilidade do SUS de desafogar a assistência, tendo respondido a eventos diversos 10–12. Dessa forma, entende-se que a FN-SUS é conceitualmente aderente ao que se espera de componentes do SUS que fortalecem sua resiliência.
Em suas atuações recentes, a FN-SUS se mostrou capaz de fortalecer a capacidade das funções essenciais de saúde pública durante as crises, fornecendo respostas rápidas, coordenadas e abrangentes, ajudando a mitigar o impacto das emergências e garantindo a continuidade do cuidado às pessoas afetadas.
Desde a sua criação, a FN-SUS realizou pelo menos 4 missões de apoio a situações de desastres naturais (enchentes e deslizamentos), no apoio a gestão de grandes eventos (Rio+20, Círio de Nazaré, Copa do Mundo de 2014 e jogos Olímpicos de 2016), desassistência (apoio a reorganização de Redes de Atenção à Saúde na migração de haitianos e venezuelanos), crises humanitárias (assistência aos indígenas Yanomami) e tragédias (incêndio da boate Kiss), além dos recentes alagamentos ocorridos em maio de 2024, no RS.
Nas recentes inundações no RS a FN-SUS foi mobilizada 48 horas após os alertas iniciais. A rápida mobilização foi facilitada por protocolos pré-estabelecidos e pela articulação com a Defesa Civil. A força-tarefa incluiu equipes médicas, logísticas e especialistas em saúde pública equipados para lidar com a dinâmica da emergência.
Ao chegar, a FN-SUS instalou hospitais de campanha em locais estratégicos, atuando em colaboração com outros setores, como Forças Armadas e Defesa Civil, prestando atendimento médico imediato às vítimas das cheias. Quatro hospitais de campanha foram estabelecidos nas áreas mais afetadas, fornecendo serviços médicos abrangentes, incluindo cirurgia, cuidados intensivos e cuidados de maternidade.
A alocação de recursos, incluindo suprimentos médicos, vacinas e sistemas de purificação de água, foi priorizada com base na gravidade do impacto nas diferentes áreas. Sua ação incluiu, majoritariamente, o tratamento de lesões, a gestão de condições crônicas exacerbadas pela catástrofe e a prevenção da propagação de doenças infecciosas.
Unidades médicas móveis foram implantadas para chegar a áreas remotas, garantindo que todas as populações afetadas recebessem os cuidados básicos necessários, inclusive nos abrigos. Após a implantação, a FNS estabeleceu vários centros de triagem para priorizar as necessidades médicas com base na gravidade.
Mais de 15.000 pessoas receberam atendimento médico de emergência na primeira semana, permitindo o tratamento imediato das lesões mais comuns. Aproximadamente 8.000 ferimentos leves e 1.200 ferimentos graves foram tratados na fase inicial. Também foram criadas unidades especiais e realizadas ações para gerir condições crónicas como diabetes, hipertensão e asma, que foram agravadas pela interrupção dos serviços regulares de saúde, contribuindo para a manutenção de serviços essenciais. Mais de 3.500 pacientes crônicos receberam cuidados médicos e medicamentos necessários.
Considerando que as inundações aumentam o risco de doenças transmitidas pela água, como leptospirose e a dengue, a FN-SUS implementou programas de vigilância e prevenção de doenças, incluindo campanhas de vacinação e distribuição de kits de higiene. Também foram realizadas iniciativas de educação em saúde pública para informar os residentes sobre medidas para prevenir a transmissão de doenças. Deste modo, a FN-SUS administrou mais de 50.000 vacinas, incluindo tétano, hepatite A e gripe, para prevenir potenciais surtos, além de distribuir mais de 40.000 kits de higiene, contendo sabão, desinfetante para as mãos, pastilhas para purificação de água e repelente de mosquitos, foram distribuídos às famílias afetadas.
Destaca-se os desafios de acesso aos serviços de saúde do SUS que se tornam ainda mais explícitos em situações de emergência como, por exemplo, o acesso de grupos vulneráveis como idosos e crianças, especialmente aqueles com deficiência mental e física. Além disso, a contribuição que a manutenção de uma FN-SUS também pode levantar questões relacionadas à equidade de acesso à saúde em relação a raça e gênero.
Em relação a educação em saúde, também uma função essencial, os agentes comunitários de saúde mobilizados pela FN-SUS realizaram sessões educativas, atingindo aproximadamente 60.000 residentes com informações sobre a prevenção de doenças transmitidas pela água e a manutenção da higiene.
Além disso, reconhecendo o impacto psicológico da catástrofe, a FN-SUS prestou apoio de saúde mental às vítimas das cheias e aos voluntários e trabalhadores dos abrigos. Isto incluiu serviços de aconselhamento e programas de apoio psicossocial destinados a ajudar os indivíduos a lidar com traumas e perdas, onde mais de 5.000 pessoas receberam sessões de aconselhamento individuais ou em grupo para lidar com traumas e sofrimento emocional. Foram estabelecidos ainda programas de apoio psicossocial comunitário, beneficiando mais de 10.000 residentes. Esses programas incluíam atividades para crianças e adolescentes, além de grupos de apoio para adultos.
As inundações causaram danos significativos às infraestruturas de saúde, perturbando os serviços em toda a região. A FN-SUS desempenhou um papel crucial na restauração destas instalações, trabalhando em conjunto com as autoridades locais para reparar hospitais e clínicas danificadas. Além dos hospitais de campanha, a FN-SUS colaborou com as autoridades locais para reparar e restaurar cinco grandes hospitais e vinte clínicas locais, garantindo a retoma dos serviços regulares de saúde no prazo de dois meses.
Garantir um fornecimento constante de recursos médicos era fundamental para manter o desempenho das funções essenciais de saúde, algo essencial para a resiliência do SUS. Neste sentido, a FN-SUS gerenciou a logística de aquisição e distribuição de suprimentos médicos, incluindo medicamentos, vacinas e equipamentos. A colaboração com parceiros nacionais e internacionais ajudou a racionalizar estes esforços. Como resultado desta ação, mais de 100 toneladas de suprimentos médicos, incluindo medicamentos, vacinas e equipamentos, foram entregues nas áreas afetadas.
3 Por um programa de fortalecimento da resiliência do SUS
Um SUS resiliente deve possuir capacidade preventiva, absortiva e adaptativa, garantindo respostas adequadas em momentos de crise enquanto sustenta a eficiência de suas funções essenciais. Nesse contexto, a FN-SUS contribui de maneira decisiva para a resiliência e deve ser vista como uma política pública indispensável. É essencial que disponha de recursos contínuos e aja de forma articulada com diversos setores e áreas do SUS, especialmente com a Atenção Primária, que tem potencial para fornecer informações contínuas, relevantes e confiáveis sobre a dinâmica dos territórios.
Considerando sua atuação recente, nota-se que a mobilização da FN-SUS tem sido exclusiva para respostas a grandes desastres, seguida de desmobilização ao término desses eventos de saúde pública. No entanto, o desenvolvimento das capacidades resilientes do SUS também ocorre no enfrentamento de situações extraordinárias que tensionam a relação entre demanda e capacidade durante a operação de rotina dos serviços. Nesse sentido, a FN-SUS deve ser uma política pública de funcionamento contínuo, ubíquo e transversal, aprendendo constantemente a partir de informações compartilhadas, ajudando a antecipar eventos extraordinários e monitorando ameaças de curto prazo. Dessa forma, a prontidão do sistema para eventos de grande importância também é fortalecida.
Condicionar o acionamento da FN-SUS à declaração de emergências em saúde pública de grande importância é um fator limitador que pode afetar não apenas sua efetividade, mas também obscurecer a necessidade de investimentos contínuos em sua manutenção. Isso pode criar a impressão de que sua capacidade é ociosa na ausência de desastres que afetem direta ou indiretamente a saúde das populações. Considerando a tendência de novas crises – não apenas climáticas, mas também guerras, migrações em massa, surgimento de novas doenças, etc. – dispositivos como a FN-SUS devem estar cada vez mais disponíveis.
Enfrentar os desafios crônicos que geram o descompasso entre capacidades e demandas, mesmo em eventos menores, é fundamental para o desenvolvimento de capacidades resilientes que podem ser ativadas para lidar com a intensificação dos desastres. Nesse sentido, a FN-SUS pode ser um importante passo para desenvolver uma agenda programática de resiliência no SUS, que envolva desde a criação de estruturas permanentes em nível ministerial até os meios para seu funcionamento e sustentabilidade, incluindo a formação de pessoal, gestão do conhecimento, fomento para pesquisa e desenvolvimento em resiliência, agilidade na mobilização de pessoal e articulação intersetorial. Essa estrutura atuaria como coordenadora das ações em situações de desastre, mas também na manutenção das funções essenciais de saúde pública em níveis adequados – ou, pelo menos, sua rápida restauração após o desastre.
4 Considerações Finais
Quando da ocorrência de qualquer desastre, a necessidade de assistir imediatamente as pessoas atingidas é indiscutível. Nesse sentido, a ação intersetorial usualmente realizada é essencial. No entanto, esse comentário tem o objetivo de destacar uma outra faceta, na qual a resposta imediata é reflexo do desenvolvimento contínuo de capacidades resilientes a partir do aprendizado em lidar com perturbações ou eventos inesperados, monitoramento ininterrupto das funções de essenciais de saúde e antecipação de possíveis ameaças à operação de serviços de saúde - como, por exemplo, no caso do colapso no fornecimento de oxigênio durante a COVID-19, onde novas ações foram necessárias, mesmo já havendo uma declaração de evento de saúde pública de grande importância.
Embora a resiliência do SUS tenha relação com sua capacidade de lidar com eventos extremos, a suscetibilidade dos serviços de saúde a eventos de menor intensidade, recorrentes e com potencial para desencadear ocorrências mais graves também não deve ser subestimada. Logo, um SUS resiliente envolve possibilitar a esse sistema universal, integral e equânime a capacidade de se adaptar a eventos de diferentes naturezas e frequências, sejam eles decorrentes de crises agudas como desastres naturais, acidentes e epidemias, ou eventos decorrentes crises crônicas, como baixa adesão à vacinação por longos períodos, secas prolongadas ou subfinanciamento. Todas estas situações afetam funções essenciais de saúde pública, e um sistema resiliente deve manter essas funções permanentemente estáveis em bons níveis de serviço.
A partir da atuação da FN-SUS no RS, argumentamos nesse artigo que a FN-SUS poderia ser o embrião de um programa para a melhoria da resiliência no sistema de saúde que forneça pronta resposta e apoio as unidades locais para lidar com eventos de qualquer intensidade. Para isso, seria importante fortalecer a articulação multisetorial da FN-SUS, incluindo o compartilhamento de ações nos diferentes níveis de atenção, garantindo financiamento e responsabilização adequadas, permitindo seu acionamento proativo em diferentes situações, inclusive fora do escopo dos eventos de saúde pública de grande importância, facilitando sua atuação na coordenação das ações de saúde, quando pertinente.
Com isso, a FN-SUS se tornaria um programa que além de fortalecer a capacidade de resposta do SUS a grandes catástrofes, também se tornaria um dispositivo garantidor do funcionamento das funções essenciais do SUS nos momentos de crise, assegurando a continuidade do cuidado quando o sistema estiver enfrentando gargalos de demanda, seja qual for o evento que tenha provocado tal situação.
Em suma, a criação e manutenção de uma FN-SUS contínua e proativa é essencial para fortalecer a resiliência do SUS frente às diversas crises que podem surgir, agudas e/ou crônicas. Um enfoque estratégico, a partir de um programa de estado para a resiliência do SUS envolvendo de capacitação contínua, articulação intersetorial, estruturas mais robustas para movimentação da força de trabalho, logística e financiamento é necessário para o SUS não apenas responder de forma eficiente às emergências, mas também sustentar e restaurar rapidamente suas funções essenciais. Investir em resiliência é, portanto, investir na segurança e bem-estar das populações, garantindo que o sistema de saúde esteja sempre preparado para enfrentar desafios futuros com eficácia e agilidade.
Referências
1. Jatoba A, Carvalho PVR. The resilience of the Brazilian Unified Health System is not (only) in responding to disasters. Rev Saude Publica. 2024;58.
2. Pinto HA, Côrtes SMV. O que fez com que o Programa Mais Médicos fosse possível? Ciênc saúde coletiva. 2022;27(7):2543–52.
3. Brasil. Portaria GM/MS no 90, de 3 de fevereiro de 2023 — Ministério da Saúde [Internet]. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/legislacao/portaria-gm-ms-no-90-de-3-de-fevereiro-de-2023/view
4. Organização Mundial da Saúde. Regional Office for South-East Asia. Framework for action in building health systems resilience to climate change in South-East Asia Region, 2017-2022 [Internet]. New Delhi: World Health Organization. Regional Office for South-East Asia; 2017 [citado 20 de junho de 2022]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/258953
5. Brasil. Força Nacional do SUS [Internet]. Ministério da Saúde. [citado 10 de junho de 2024]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/fn-sus/forca-nacional-do-sus
6. Brasil. Decreto no 7616 [Internet]. 2011. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7616.htm
7. BIREME / OPAS / OMS. Descritores em Ciências da Saúde: DeCS [Internet]. 2024 [citado 16 de maio de 2024]. Disponível em: http://decs.bvsalud.org
8. Organização Mundial da Saúde. Essential public health functions, health systems and health security: developing conceptual clarity and a WHO roadmap for action. 2018;
9. Organização Panamericana de Saúde. The Essential Public Health Functions in the Americas: A Renewal for the 21st Century. Conceptual Framework and Description. Washington, D.C; 2020.
10. Lobo MSDC, Cardoso MLDM. Lições de tempos urgentes: a experiência da atenção à saúde Yanomami ontem e hoje. Cad Saúde Pública. 2023;39(4):e00065623.
11. Wagner C, Soares MP, Skrebsky B, Unfer B, Ferreira TG. O processo de trabalho dos serviços de saúde frente a desastre de incêndio em casa noturna. Saúde debate. dezembro de 2017;41(115):1224–32.
12. Lopes LT, Barros FPCD. Gestão de recursos humanos do SUS na pandemia: fragilidades nas iniciativas do Ministério da Saúde. Saúde debate. abril de 2022;46(133):277–89.