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Etimologicamente, adolescência vem de “adolescere”, palavra latina que expressa crescer, desenvolver-se, tornar-se maior, atingir a maioridade. Viver este período significa estar em desenvolvimento para atingir a maturidade 1, 2, 3, 4. Os limites da adolescência, segundo a Organização Mundial da Saúde estendem-se dos 10 aos 19 anos 5,6, abrangendo a pré-adolescência, o período etário entre 10 a 14 anos e a adolescência propriamente dita, dos 15 aos 19 anos 7.
Os adolescentes na busca de independência reproduzem comportamentos próprios da idade adulta e dentre eles os sexuais e a genitalidade se destacam, evidenciando-se cada vez mais precocemente nas experiências dos mesmos. Várias pesquisas referem que a primeira experiência sexual tem sido vivenciada mais cedo, ocorrendo entre 15 e 16 anos 8,9,10,11,12. Dados similares enfatizam que a precocidade é maior entre os homens, indicando uma média de 14,5 anos para homens e de 15,2 anos para mulheres, numa população com faixa etária de 16 a 19 anos. Para a mesma variável, numa população acima de 40 anos, a autora encontrou a média de idade para homens de 18,4 anos e para mulheres 20,6 anos 13.
Conseqüente a tais mudanças, porém sem estarem preparadas para assumir os eventos decorrentes, as adolescentes se expõem aos mesmos riscos de reprodutividade de uma mulher adulta. De acordo com a literatura 80% das adolescentes não fazem uso de qualquer método anticoncepcional na primeira experiência sexual, estudos apontam que de 1.437 adolescentes, 35% vivenciavam a prática sexual e que apenas 10,7% faziam uso de contraceptivos 14,15.
Em virtude das experiências sexuais e da falta de uso de métodos anticoncepcionais por esse grupo etário, o índice de gravidez na adolescência registrado no Brasil no ano de 1998, foi de 23,6% e por região verificou-se um percentual de 31,2% para região norte; 26,0% para o nordeste; 20,7% para região sudeste; 21,5% para região sul e 27,1% para a região centro-oeste16.
Especificamente, no município de Bauru, estudos constataram que as adolescentes foram responsáveis pelo nascimento de 23,44% do total de recém-nascidos vivos, no ano de 1998 17. Embora os estudos apresentem resultados controversos, a maternidade precoce freqüentemente não é planejada, podendo interferir de forma negativa no cotidiano da jovem adolescente, trazendo problemas nas esferas biopsicossociais, as quais nem sempre são mensuráveis.
Entre as complicações da gestação na adolescência., citados por vários autores encontram o abortamento, anemia, distócias de parto e hipertensão arterial específica da gravidez 18,19,20. Dentre estas, o abortamento se destaca como uma complicação que pode resultar não apenas em conseqüências físicas como também psicológicas 21, 22, 23.
O abortamento é uma intercorrência obstétrica, definida como a expulsão do concepto antes de sua viabilidade, com menos de 22 semanas de gestação, podendo ocorrer espontaneamente ou de forma induzida24. Quando se desconhece a idade gestacional, o produto da concepção deve apresentar peso inferior a 500 gramas, ou medir menos de 16cm 25.
A assistência ao adolescente na área da saúde sexual e reprodutiva foi qualificada como inadequada, por não existir ações voltadas a essa população em processo de abortamento, enfatizando também que as jovens não são acolhidas devidamente e com freqüência engravidam novamente 25. Entre as dificuldades que se constataram como barreira à promoção da saúde do adolescente está indicada a inexistência de políticas e programas eficientes, que atendam essa faixa etária 19.
O desafio é propiciar ao adolescente acesso a serviços de saúde que ofereçam um atendimento integral, antes mesmo do início de seu primeiro intercurso, garantindo-lhes privacidade, confiabilidade e atendimento que dê apoio, sem omitir juízo de valor 6
Baseando-se nesse contexto, motivou-se investigar o abortamento provocado ou espontâneo ocorridos em adolescentes e compará-lo aos das mulheres adultas, buscando verificar as características epidemiológicas da população que sofreu tal intercorrência. Esse estudo poderá contribuir para caracterização da população em questão, oferecendo subsídios aos profissionais e gestores comprometidos nesta área de atuação, possibilitando a implantação de estratégias e programas de intervenções.

Casuística e Metodologia

O campo de investigação da pesquisa foi o Hospital-Maternidade Santa Izabel vinculado à Associação Hospitalar de Bauru, referência para vários municípios da região.A escolha desse hospital para desenvolver o estudo se deu por tratar-se de um centro direcionado ao atendimento da mulher e ser conveniado SUS. É importante ressaltar que 80% da rede de atenção primária e secundária de saúde do nosso país está sob responsabilidade do SUS, além de praticamente toda rede de alta complexidade dos atendimentos 26. Especificamente neste hospital o maior número de pacientes atendidas são usuárias do SUS, totalizando aproximadamente 95% dos atendimentos e os demais correspondem a outros convênios e particulares. Outro aspecto que influenciou na escolha do cenário da pesquisa foram os pressupostos das diretrizes curriculares para o ensino de graduação na área da saúde, as quais, apontam o SUS como referencial para o processo de aprendizagem. Assim optou-se por estudar uma casuística compreendida por adolescentes que sofreram abortamento nesta modalidade de atendimento. Ressalta-se que o tipo de abortamento, ou seja espontâneo ou voluntário, não foi objeto de estudo, mas sim o diagnóstico e sua forma clínica.
Antes que o trabalho tivesse início, o projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração e da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
Para realizar o estudo, a casuística foi agrupada em três faixas etárias com idades compreendidas entre 10 e 19, 20 e 34 e maior de 35 anos. Para o grupo das adolescentes, de 10 a 19 anos estudou-se a variável por idade em anos completos, separadamente. Para o tipo de aborto foram considerados três grupos classificados de acordo os registros encontrados nos documentos do Hospital Maternidade Santa Izabel, correspondendo a aborto completo, aborto incompleto e aborto retido. Para categoria ano, considerou-se quatro grupos 2000, 2001, 2002 e 2003, respectivamente. Para tempo de permanência hospitalar, a casuística foi agrupada em três grupos classificados em internações com duração de um dia, dois dias e três dias ou mais.
A coleta de dados foi realizada no ano de 2004, por meio da análise dos livros de registro de internações na qual identificou-se os casos de abortamento e posteriormente realizou-se o estudo de todos os prontuários selecionados.
Foram incluídos os prontuários de mulheres adultas e adolescentes assistidas no período de janeiro de 2000 a dezembro 2003, totalizando uma população de 2.286 pacientes que tiveram diagnóstico clínico de abortamento espontâneo ou voluntário.
O estudo foi submetido à análise estatística descritiva com utilização de freqüência absoluta e relativa. Para verificar a ocorrência de diferenças estatisticamente significantes com relação à associação entre variáveis, utilizou-se o teste Qui – Quadrado, e para a comparação de proporções o teste Z modelo normal.
Discussão
Os dados analisados, provenientes dos prontuários do Hospital Maternidade Santa Izabel, apontaram que entre os anos de 2000 a 2003, ocorreram 31.468 internações incluindo diferentes diagnósticos, destas 2.286 (7,26%) com diagnóstico de abortamento, sendo 1.518 (4,82%) na faixa etária de 20 a 34 anos; 309 (0,98%) no grupo de mulheres com 35 anos ou mais e 459 (1,45%) na adolescência. Analisando especificamente a ocorrência de abortamento na população de adolescentes (459) e confrontando com o total geral de abortamentos (2.286), o índice encontrado foi de 20,07%, resultados similares aos encontrados na literatura, que constataram taxas de 20,1% e inferiores a outros achados cujos resultados revelaram 29,0% e 25,7% 27, 28,29.
O estudo evidenciou a ocorrência de abortamento desde os 11 anos de idade, sendo que 6,29% do total das ocorrências foram verificadas, na faixa etária de 11 a 14 anos e 93,71% na faixa etária de 15 a 19 anos. Do total de eventos ocorridos na adolescência, 50,10% efetivaram-se entre 18 e 19 anos de idade. Os dados sugerem a necessidade de adoção de estratégias educativas, iniciando-se desde o ensino fundamental, objetivando o incentivo da prevenção de uma gravidez não planejada e de suas conseqüências. Resultados similares são descritos em outros estudos enfatizando a maior ocorrência de abortamento na adolescência tardia 30,31.
Além do início prematuro da atividade sexual, o uso de métodos contraceptivos, ainda tem sido empregado por uma pequena parcela. Estudos realizados na América Latina têm mostrado que menos de 20% dos homens e 15% das mulheres usam algum método anticoncepcional na primeira relação sexual 32.
Nesse cenário, os autores compartilham com a pesquisa, divulgada pela ECOS (Comunicação em Sexualidade) que orientações educativas devam começar o mais cedo possível, esclarecendo os jovens sobre os riscos a que se expõe quando da prática de relações desprotegidas, da possibilidade de uma gravidez indesejada, ou não planejada e das complicações a que estão sujeitas ao vivenciarem um abortamento 33. Pesquisa realizada sobre o nível de conhecimento sobre abortamento espontâneo em uma população de 702 mulheres salienta que temas relacionados a sexualidade sejam abordados desde o ensino fundamental 34.
Quanto ao tipo de abortamento, houve predomínio do abortamento incompleto na casuística total estudada, sendo sua freqüência superior no grupo das mulheres adultas quando comparado ao das adolescentes, 90,09%; 86,93%, respectivamente, sem evidenciar diferença estatisticamente significante. O abortamento retido foi à forma clínica de menor incidência, no entanto apresentou maior freqüência no segmento das mulheres adultas quando comparadas às adolescentes, 1,20% e 1,09% respectivamente, também sem diferença significante. Quanto ao abortamento completo, apresentou maior ocorrência no grupo das adolescentes, apontando diferença estatisticamente significante. A literatura descreve que tal forma clínica ocorre com maior freqüência em idade gestacional inferior a oito semanas 35. As hipóteses desse estudo, no que se refere à ocorrência do abortamento completo, baseiam-se em duas possibilidades: as adolescentes ao tomarem conhecimento ou perceberem-se grávidas, possam ter procurado algum método abortivo interrompendo o processo22, um grande número de abortos ocorre no Brasil, sendo que os induzidos representam uma significativa proporção e contribuem para manutenção da mortalidade materna 6. Outra hipótese é que a ocorrência de alterações genéticas e malformações contribuíram para expulsão do concepto 36.
O estudo estatístico que analisou a relação entre abortamento completo e incompleto evidenciou associação significativa, constatando maior ocorrência do completo para o recorte etário das adolescentes e do incompleto para as mulheres adultas.
Quanto a incidência da forma clínica de abortamento os resultados encontrados nesse estudo estão de acordo aos da literatura, que apontam o aborto incompleto como a forma clínica mais freqüente e o aborto retido o de menor freqüência de ocorrência 30,37, 38
No grupo das mulheres adultas a distribuição de abortos, entre os anos, de 2000 a 2003, se mostrou uniforme em torno de 25%, mas há de se destacar que entre as adolescentes ocorreu uma importante tendência de diminuição, de 30% para 20% no decorrer dos anos analisados (Tabela 1). Constata-se ainda que, no ano de 2000, a proporção de abortos ocorridos entre adolescentes foi significativamente superior a dos evidenciados em adultas, ocorrendo o inverso para o ano de 2003, quando a proporção para as adolescentes foi significativamente inferior, quando comparada à das mulheres adultas. Entretanto, observou-se que no grupo das adolescentes de 10 a 14 anos ocorreu um aumento no número de abortamentos (Tabela 2). Analisando os dados, acredita-se que as campanhas que visam a prevenção da gravidez e das DST tenham contribuído com a diminuição da gravidez e conseqüentemente à redução do abortamento para o grupo etário de adolescentes, no entanto necessita-se de ênfase para o grupo de 10 a 14 anos e políticas contínuas para todas.
Corroborando com os achados desse estudo a ECOS, apresentou dados do DATASUS, entre os anos de 1995 a 2000, os quais revelaram que o percentual de abortos, admitidos legalmente na rede de saúde, realizados em adolescentes de 10 a 14 anos, têm indicado tendência de crescimento e, para as faixas etárias entre 15 e 19 anos os percentuais têm permanecido praticamente estáveis, chegando a indicar suave decréscimo. Outro dado relevante, aponta que o total de curetagens realizadas pós-aborto em São Paulo, em 2001, foi de 46.081, correspondendo a 10,4% do total de procedimentos obstétricos realizados no SUS, cabendo o maior percentual ao recorte etário compreendido dos 10 anos aos 14 anos (12%) quando comparado ao de 15 anos a 19 anos (8,4%) 33.
Os coeficientes de incidência de aborto na faixa etária das adolescentes entre os anos de 1994 a 1997 referiram que as taxas de abortamento têm apresentado um decréscimo ao longo dos anos, contudo menos evidente para a faixa etária de 10 a 14 anos 39.
A literatura especializada preconiza a importância de programas com amplo acesso aos métodos contraceptivos, somados à assistência humanizada, ao processo educativo prévio e durante o período de internação 6,31. Salienta-se, porém, que as mulheres que são atendidas em decorrência de abortamentos recebem alta hospitalar sem ter oportunidade de receber informações sobre planejamento familiar, ou encaminhamentos às unidades especializadas. De acordo com a literatura, as adolescentes que abortam são vítimas da falta de informação, da deficiência no atendimento médico, da solidão e da falta de diálogo na família 40.
A escolha do método anticoncepcional deve ser responsabilidade da mulher, devendo os serviços de saúde dispor de uma variedade de opções. A qualidade da atenção implica em um esforço integrado, de tal forma que garanta acolhimento, informação, aconselhamento e tecnologia apropriada disponível, além de um relacionamento pautado no respeito e direitos sexuais reprodutivos 35.
Baseando-se ainda nos resultados observados, surgem algumas hipóteses que podem ser aventadas: a atividade sexual se inicia cada vez mais precocemente, porém raramente essa população procura ou recebe orientações e assistência, possivelmente por falta de diálogo com familiares, profissionais da saúde e educação; os programas de orientação sobre sexualidade e assuntos correlatos e as campanhas de prevenção para as adolescentes têm atingido o grupo da adolescência tardia, havendo a necessidade de maior atenção para o recorte etário entre 10 e 14 anos.
Vários estudos fortalecem essas hipóteses pois demonstraram em seus estudos que o relacionamento sexual tem ocorrido cada vez mais cedo, contribuindo com aumento dos índices de gestação e suas complicações 14,41.
Tais dados permitem ressaltar a importância da ampliação ao acesso de informações a esse grupo etário, buscando reduzir a possibilidade da ocorrência de um abortamento, assim como, as conseqüências advindas da experiência.
Quanto ao tempo de permanência hospitalar, referente à casuística total estudada, os resultados apontam que, para ambos os grupos, a maior ocorrência foi de um dia (Tabela 3). Quando analisado apenas o período de dois ou mais dias, contatou-se diferença significativa entre adultas e adolescentes, com maior proporção para o grupo das adolescentes.
Os resultados sugerem que as adolescentes possam apresentar maiores possibilidades de alterações orgânicas comparadas às mulheres adultas, tendo tempo de permanência superior a elas, porém destaca-se que esta hipótese merece um aprofundamento em futuras investigações, pois, ao buscar-se informações na literatura científica sobre o tema, não foram encontrados dados que fortaleçam esse pressuposto.
A relação da casuística total segundo o tempo de permanência hospitalar e formas clínicas de abortamento encontram-se na Tabela 4 e o estudo estatístico revelou associação significativa entre as variáveis, o aborto completo apresentou maior freqüência de internação de um dia, e o aborto retido apontou maior freqüência para o período de internação de três dias ou mais.
Acredita-se que o maior tempo de permanência para o abortamento retido tenha ocorrido em função da necessidade de elucidação diagnóstica, estabelecimento da conduta obstétrica e procedimento medicamentoso, anestésico-cirúrgico, além das possíveis complicações decorrentes do processo.
Ressalta-se que o estudo sobre o tempo de permanência hospitalar não analisou o impacto dos recursos financeiros que tal internação representa na dinâmica hospitalar e para o SUS. Verificando na literatura especializada, constata-se que a internação por abortamento revelou um custo elevado, conforme os dados apontados na pesquisa realizada na Argentina o qual apontou custo médio diário para internação por abortos, sem complicações, de U$ 58,52. Em casos infectados, o montante se elevou para U$ 198,05, excluindo os honorários médicos 43.
Considerando que a redução do número de internações ocasionadas por tal diagnóstico possam ser prevenidas por meio de informações a respeito de métodos contraceptivos e do processo de reprodução, e que tal prevenção possa ser viabilizada pelo acesso facilitado aos programas de educação sexual e planejamento familiar, além de uma atuação dos profissionais da saúde, no sentido de buscar estratégias que promovam o desenvolvimento da atitude sexual responsável no adolescente, preconiza-se a disseminação dessas informações para que esse grupo etário tenha oportunidade de usufruir uma vida com qualidade e responsabilidade.