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INTRODUÇÃO
No Brasil, a saúde é direito fundamental de todo cidadão e cabe ao Estado garantir, por meio de políticas públicas, acesso universal a ações e serviços que promovam o bem-estar e a qualidade de vida da população, com prioridade para os grupos em situação de vulnerabilidade social, expresso no princípio da equidade em saúde. A garantia desse direito deve ir além da mera oferta de assistência curativa e inclui acesso físico, econômico e cultural de pessoas e grupos sociais à variedade de serviços e dispositivos ordenados pelo Sistema Único de Saúde (SUS)1,2.
O acesso à saúde deve ser configurado como compromisso coletivo que exige desenvolvimento de políticas públicas estruturantes, fortalecimento da capacidade instalada com expansão de infraestrutura e incorporação tecnológica apropriadas, qualificação profissional contínua e permanente e execução de estratégias intersetoriais integradas a ações programáticas, mediado por inclusão e equidade3,4.
Promover o acesso à saúde implica acolher necessidades específicas associadas à diversidade e vulnerabilidade de grupos populacionais distintos, como pessoas com transtornos mentais, historicamente expostos ao estigma da categorização e às condições sociais desfavoráveis que influenciam o modo como são percebidos pela sociedade. Nesse ensejo, a singularidade dessas pessoas é amiúde invisibilizada pela generalização de suas necessidades de vida e saúde3,4,5.
No espaço social, tal disposição segrega pessoas com transtornos mentais aos serviços específicos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e limita seu acesso abrangente aos dispositivos da Rede de Atenção à Saúde (RAS), dado que são expostas a barreiras significativas derivadas de estigma social e desinformação. Limite que se manifesta por ineficiência no acolhimento institucional às necessidades integrais; dificuldade de acesso ao cuidado ampliado em saúde e aos recursos terapêuticos adequados; baixa adesão às ações de promoção da saúde e, inclusive, experiência de produção de crise6,7,8.
Isso posto, a RAS se constitui como uma estrutura articulada de serviços e ações de saúde, cujo objetivo é assegurar o acesso contínuo e eficiente da população aos diferentes recursos disponíveis no SUS. O encadeamento entre seus níveis de atenção deve garantir cuidado integral e oportuno, como também favorece a racionalização de seus recursos. E, nessa estrutura, a Atenção Primária à Saúde (APS) ocupa posição estratégica como eixo ordenador e coordenador do cuidado e do acesso à saúde9,10,11.
Logo, é necessário considerar o acesso à saúde a partir de um conjunto de dimensões interdependentes – disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e acesso à informação. A persistência das desigualdades sociais, aliada ao estigma e à exclusão, coloca as pessoas com transtornos mentais em situação de desvantagem, agravada por longos períodos de internamento e processos de medicalização. Essa condição fragiliza sua legitimidade social, limita sua participação nas dinâmicas coletivas e dificulta o acesso autônomo aos cuidados em saúde7,8,12.
Compreender o acesso à RAS e a liberdade de uso dos serviços de saúde por pessoas com transtornos mentais exige ultrapassar abordagens restritas à acessibilidade e aos aspectos operacionais da assistência à saúde para reconhecer a liberdade como condição concreta para o acesso, a utilização e o usufruto dos serviços em saúde. Nessa perspectiva, o acesso não se reduz à disponibilidade formal de serviços, mas abrange condições sociais, institucionais e territoriais que permitam o uso autônomo, contínuo e digno dos dispositivos da RAS, em consonância com a equidade em saúde enquanto expressão da justiça social1–3,5,10,12.
Essa discussão requer ainda considerar os efeitos da violência simbólica descrita por Pierre Bourdieu, expressa em práticas de estigmatização, tutela e deslegitimação da autonomia historicamente produzidas pelo modelo manicomial. Em contraposição a essa lógica, a Reforma Psiquiátrica brasileira e o processo de desinstitucionalização constituem referências centrais para a construção do cuidado em liberdade e para a garantia de direitos. Embora articulada a esse horizonte ético-político, a presente pesquisa adota como eixo analítico a liberdade de uso dos serviços de saúde, compreendida como a possibilidade efetiva de utilizar a RAS sem a reprodução de barreiras institucionais, sociais e territorialmente produzidas, a partir do protagonismo das pessoas com transtornos mentais 4,6–8,13,14.
Nesta perspectiva, esta investigação traz uma abordagem inédita na interface entre o campo da saúde coletiva e o campo da saúde mental. Para compreender o fenômeno investigado, dá voz às pessoas com transtornos mentais, historicamente silenciadas e relegadas ao esquecimento. Essas pessoas são imprescindíveis para o debate acerca das políticas públicas de acesso à saúde, porque mostram os agentes ‘como são’ em seus espaços sociais e os motivos ‘de serem como são’ e que os levaram à ação e às razões subjetivas e objetivas implícitas em suas práticas sociais.
A pesquisa contribui, assim, para fortalecer políticas públicas inclusivas, promover a integração entre RAPS e RAS e reafirmar a saúde como direito e a autonomia como expressão da cidadania e liberdade. Ante o exposto, este artigo tem como objetivo compreender o acesso à saúde de pessoas com transtornos mentais em municípios da macrorregião sudeste de Minas Gerais que apresentam Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em seu território.

METODOLOGIA
Delineamento da pesquisa
Trata-se de uma pesquisa de método misto, composto por abordagem quantitativa (QUAN), observacional de corte transversal do tipo survey, e abordagem qualitativa (qual), descritiva e exploratória, ancorada na Sociologia Reflexiva de Pierre Bourdieu de modo teórico-metodológico que, embora sua produção científica não manifeste a expressão método misto, pode ser reconhecida como obra precursora dessa prática13,15.
Cenário da pesquisa
O cenário da pesquisa é representado por CAPS de oito municípios-sede que fazem parte da macrorregião sudeste, sob jurisdição da Superintendência Regional de Saúde de Juiz de Fora, constituída por trinta e sete municípios.
Desenho metodológico e procedimentos para a coleta de dados
O processo de coleta de dados seguiu o Planejamento Explicativo Sequencial (QUAN ? qual), um design básico da pesquisa por método misto, principiado por uma fase quantitativa (fase 1) e sequenciado obrigatoriamente por uma fase qualitativa (fase 2). Nesse design especificamente, a fase 2 não é planejada de forma distinta, mas estruturada a partir dos achados, lacunas analíticas e limites explicativos identificados na fase 1, o que confere uma relação de dependência metodológica e complementaridade analítica entre as fases. A pesquisa quantitativa foi executada com aplicação de um questionário e consulta de informações nos prontuários dos participantes em situações que se mostrassem necessárias, e a pesquisa qualitativa, com entrevistas realizadas a partir de interações sociais dadas nos serviços-cenário da pesquisa13,16.
Fase quantitativa (QUAN)
A abordagem quantitativa iniciou-se com a experiência-piloto (realizada com 17 participantes) na primeira semana de maio de 2021 e posteriormente desenvolvida entre junho de 2021 e julho de 2022. A amostra da pesquisa constituiu-se por 30 participantes, representativos de cada um dos oito municípios dos serviços-cenário e totalizou 240 participantes. O cálculo amostral considerou nível de significância de 0,05, margem de erro de 10 pontos percentuais e efeito de desenho igual a 2.
Recrutamento dos participantes
O recrutamento dos participantes ocorreu mediante sorteio dos prontuários de usuários cadastrados nos serviços-cenário, com o auxílio de um gerador de números aleatórios. Os usuários, cujos prontuários foram sorteados, tiveram sua participação legitimada com a constatação do preenchimento dos critérios de elegibilidade – pessoas com transtornos mentais, maiores de dezoito anos, de ambos os sexos, cadastradas e frequentes nos CAPS munícipes e/ou nos CAPS regionais de referência. O não comparecimento aos serviços-cenário da pesquisa por mais de uma semana após a realização do sorteio estabeleceu-se como critério de exclusão.
Instrumento e coleta de dados quantitativos
Os participantes recrutados responderam a um inquérito mediado por um instrumento, composto por nove seções que abordaram aspectos sociodemográficos, econômicos, culturais, clínicos, de moradia e saneamento básico, como também hábitos e práticas de saúde, percepção sobre seu estado e suas condições de vida e saúde e a utilização de serviços de saúde e outros recursos do espaço social.
Tratamento e análise dos dados quantitativos
Após a aplicação do survey, utilizou-se o software comercial Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0, para armazenamento, crítica e tratamento dos dados, submetidos à análise estatística descritiva e análise exploratória que delimitou o encerramento da fase 1 da pesquisa. Para apresentação desses resultados, os dados foram apresentados em 4 agrupamentos distintos (tabelas).
A decisão pela estatística descritiva mostrou-se compatível com os objetivos da investigação, voltados à caracterização dos participantes e à descrição dos padrões de utilização dos serviços de saúde. Em consonância com o referencial teórico-metodológico adotado, os dados estatísticos foram empregados como recurso de objetivação das condições sociais e de saúde dos participantes, para a identificação de distribuições de recursos e posições no espaço social, sem pretensão de estabelecer relações causais ou inferenciais.
Fase qualitativa (qual)
A abordagem qualitativa, orientada pelos resultados quantitativos prévios para interpretação de padrões numéricos e aprofundamento explicativo dos aspectos prioritários do fenômeno investigado, foi desenvolvida entre julho e outubro de 2023 e envolveu 13 participantes provenientes da amostra da fase 1, selecionados para entrevistas individuais semiestruturadas. Esses participantes foram denominados “Agentes” (agentes sociais) e identificados numericamente conforme ocorreram as entrevistas, em referência à teoria praxiológica de Bourdieu que orienta a análise das ações dos agentes, segundo suas disposições (habitus) e posições no campo13,16.
As entrevistas foram conduzidas baseadas em um roteiro composto por um cabeçalho destinado à caracterização do participante, sem identificação nominal, e por uma assertiva, seguida de uma questão norteadora: “Depois de analisar as respostas dos participantes desta pesquisa ao questionário aplicado na fase 1 (da qual você participou), foi possível perceber que a pandemia da COVID-19 interferiu no acesso aos serviços de saúde em geral para atender às necessidades de vida e saúde dos participantes da pesquisa e, também, que realizar tratamento para transtornos mentais interfere de alguma maneira no acesso à saúde. Qual a sua percepção a respeito desse comentário?”.
A partir dessa questão inicial, foram explorados aspectos relacionados às experiências de acesso aos serviços de saúde, às facilidades e dificuldades encontradas no percurso assistencial, à utilização dos diferentes pontos da RAS, ao acesso às informações sobre o cuidado, às relações estabelecidas com profissionais e serviços, à influência das condições socioeconômicas na busca por atendimento e à participação dos usuários nas decisões relacionadas ao próprio cuidado.
Critérios de seleção dos participantes da fase qualitativa
Para potencializar benefícios da escolha dos agentes nesta fase, foram definidos critérios específicos para sua aplicação. Além do convite dirigido aos participantes da fase 1 exclusivamente, sua inclusão na amostra ocorreu com chamamento único e aceite imediato e, ainda, mediante vinculado com o serviço-cenário em que a pesquisadora permaneceu por maior tempo antes da coleta de dados quantitativa — ambientação previamente estabelecida como requisito o inquérito in loco.
Análise dos dados qualitativos
O processo de codificação e categorização foi conduzido de maneira direta pela pesquisadora sem mediação de softwares de análise qualitativa e reflete os princípios da praxiologia de Bourdieu que privilegia a proximidade do pesquisador com o material empírico e enfatiza a interpretação reflexiva das práticas e relações sociais dos pesquisados17.
Referencial analítico
Para organização e interpretação dos dados, foram utilizadas as dimensões do acesso à saúde propostas por McIntyre e Mooney (2014) para assegurar coerência epistemológica entre método, referencial teórico e categorias analíticas adotadas, derivadas das dimensões do acesso à saúde – disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e informação, articuladas aos conceitos de habitus, campo e capital para compreender as práticas, disposições e relações de poder que atravessam o fenômeno pesquisado, propostos por Bourdieu.
Integração dos achados (design QUAN ? qual)
Por fim, realizou-se a triangulação dos achados quantitativos e qualitativos para integrar as diferentes perspectivas analíticas e fortalecer a consistência interpretativa dos resultados de maneira complementar. Essa integração favoreceu uma compreensão ampliada do fenômeno investigado, em coerência com a decisão pelo design básico do método misto adotado. A aplicação dessa estratégia permitiu confirmar a premissa da pesquisa de que pessoas com transtornos mentais têm dificuldade de acesso às ações integrais e equitativas de saúde nos dispositivos e serviços dos diferentes pontos da RAS16.
Aspectos éticos
Esta pesquisa cumpriu os requisitos éticos e legais de pesquisa envolvendo seres humanos, constantes na Resolução n.º 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa, da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), sob o parecer n.º 4.628.554 e CAAE: 42012721.2.0000.5147. Todos os participantes desta pesquisa, externaram sua aquiescência pela assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós-informado, disponibilizado em duas versões, uma, referente aos participantes da fase 1 e outra, da fase 2 desta pesquisa18. Ressalta-se que este artigo é um recorte da tese de doutorado intitulada “Acesso das pessoas com transtornos mentais à Rede de Atenção à Saúde: uma abordagem por método misto”, apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFJF.

RESULTADOS
Os resultados serão apresentados em subseções distintas por determinação do design básico Explicativo Sequencial – ‘Resultados da fase 1’ (abordagem quantitativa), seguida por ‘Resultados da fase 2’ (abordagem qualitativa).
Na subseção ‘Resultados da fase 1’, os dados foram organizados em quatro agrupamentos: características sociodemográficas e culturais e condições socioeconômicas e ocupacionais dos participantes (Tabela 1); hábitos de vida e saúde e processo saúde-doença (Tabela 2); acesso às ações e aos serviços de saúde na Atenção à Saúde Mental e na Atenção Primária à Saúde (Tabela 3); e acesso às ações e aos serviços de saúde na Atenção Especializada e na Atenção à Saúde Bucal (Tabela 4).
Por sua vez, a subseção ‘Resultados da fase 2’ apresenta os achados qualitativos que aprofundam e contextualizam os resultados da fase quantitativa, a fim de ampliar a compreensão das experiências dos participantes em relação ao acesso à RAS. Os resultados da abordagem qualitativa foram organizados em quatro categorias analíticas: disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e informação.

Resultados da fase 1
Na amostra desta pesquisa, composta por 240 pessoas com transtornos mentais, houve predomínio de participantes nos estratos socioeconômicos D e E (n=134; 55,8%), com escolaridade correspondente ao ensino fundamental (n=149; 62,1%) e reduzida inserção em atividades de trabalho remunerado (n=207; 86,3%). Além disso, 154 participantes (64,2%) referiram recebimento de benefícios previdenciários ou assistenciais (Tabela 1).
Os diagnósticos de transtornos mentais mais frequentes corresponderam aos grupos F30–F39, transtornos afetivos (n=78; 32,5%), e F20–F29, esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (n=77; 32,1%). A maioria dos participantes referiu tratamento para transtorno mental (n=238; 99,2%), com predomínio de tratamento medicamentoso (n=226; 94,2%). Hipertensão arterial sistêmica (n=85; 35,4%) e diabetes mellitus (n=41; 17,1%) foram as comorbidades mais frequentes entre os participantes (Tabela 2).
A inserção na APS foi elevada, com cadastro em Unidade Básica de Saúde (UBS) referido por 223 participantes (92,9%) e utilização do serviço nos seis meses anteriores à pesquisa por 187 (77,9%). As consultas médicas (n=90; 37,5%) e a imunização (n=39; 16,3%) foram os principais motivos de utilização da UBS, com avaliação predominantemente positiva do atendimento (n=153; 63,8%). Quanto às atividades de promoção da saúde, 182 participantes (75,8%) relataram não participação nesse tipo de atividade (Tabela 3).
No âmbito da Atenção à Saúde Mental, observou-se redução na frequência de utilização dos CAPS durante a pandemia de COVID-19. Antes do período, 89 participantes (37,1%) frequentavam o serviço diariamente; durante a pandemia, esse número reduziu-se para 23 (9,6%). O deslocamento para esses serviços ocorreu predominantemente a pé (n=91; 37,9%) ou por transporte coletivo urbano (n=61; 25,4%). A maioria dos participantes (89,2%; n=214) relatou ausência de custos diretos com transporte, como gratuidade ou apoio institucional (Tabela 3).
A utilização de serviços distintos da UBS ou do CAPS foi relatada por 146 participantes (60,8%). Entre estes, 57 (23,8%) receberam encaminhamento formal de profissionais dos serviços de referência. Os atendimentos ocorreram majoritariamente no setor público (n=97; 40,4%) e em serviços de atenção secundária (n=116; 48,3%). As consultas médicas ambulatoriais foram o principal motivo da procura (n=67; 27,9%). A prescrição de medicamentos ou outros itens foi referida por 87 participantes (36,3%), enquanto 42 (17,5%) conseguiram obtê-los em serviços públicos (Tabela 4).
Quanto à Atenção à Saúde Bucal, 82 participantes (34,2%) realizaram consulta odontológica nos seis meses anteriores à pesquisa. Entre estes, a procura ocorreu principalmente por dor ou outros problemas bucais (n=41; 17,1%). Os atendimentos ocorreram em serviços públicos (n=33; 13,8%) e privados (n=39; 16,3%), com discreta predominância do setor privado (Tabela 4).

Resultados da fase 2
Os fragmentos representativos dos depoimentos dos participantes foram organizados nas categorias analíticas disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e informação, conforme apresentado no Quadro 1.

DISCUSSÃO
A triangulação dos resultados quantitativos e qualitativos permitiu compreender que o acesso das pessoas com transtornos mentais à RAS constitui um fenômeno multidimensional cuja efetivação não se limita à disponibilidade formal de serviços, equipamentos e profissionais. Os achados evidenciam que o acesso se engendra na interseção entre condições objetivas de existência e processos simbólicos que conformam as possibilidades concretas de utilização dos recursos ofertados pelo sistema de saúde. Embora a maioria dos participantes estivesse vinculada à APS e aos CAPS, e mantivesse circulação por diferentes pontos da RAS, o deslocamento pelos serviços mostrou-se condicionado por barreiras econômicas, sociais e simbólicas que limitam o usufruto dos recursos disponíveis. A experiência de acesso apresentou-se atravessada por desigualdades econômicas, sociais e simbólicas que restringem a liberdade de uso dos serviços e limitam a capacidade dos agentes de transformar recursos formalmente disponíveis em oportunidades concretas de cuidado, proteção social e produção da saúde7,12,14,19,20.
Nessa perspectiva, a simples existência de serviços ou a vinculação formal aos dispositivos da RAS não assegura que seus benefícios sejam apropriados de maneira equitativa pelos usuários. O usufruto efetivo desses recursos depende da capacidade dos agentes de participar dos espaços sociais, mobilizar redes de apoio, compreender informações relevantes, reivindicar direitos e ocupar posições reconhecidas como legítimas nos diferentes campos em que circulam. Assim, a liberdade de uso dos serviços de saúde ultrapassa a noção tradicional de acesso como entrada no sistema de saúde e passa a ser compreendida como a capacidade concreta de exercer escolhas, construir percursos assistenciais coerentes com as próprias necessidades e participar ativamente das decisões relacionadas ao cuidado12,14,19–24.
Sob a perspectiva praxiológica de Pierre Bourdieu, os resultados permitem compreender que as oportunidades de acesso e utilização da RAS são condicionadas pela distribuição desigual dos capitais econômico, cultural, social e simbólico, expressa nas trajetórias marcadas por baixa escolaridade, inserção ocupacional em atividades de menor prestígio e remuneração, dependência de benefícios assistenciais e reduzida participação em atividades produtivas, revelam condicionamentos estruturais na acumulação e conversão desses capitais. Essas condições não apenas refletem desigualdades historicamente produzidas, mas também contribuem para sua reprodução ao limitar o reconhecimento social, a participação cidadã e a mobilização de recursos necessários ao exercício do direito à saúde. Nesse sentido, o acesso à RAS não se reduz à oferta de serviços, mas depende da capacidade dos agentes de mobilizar recursos socialmente reconhecidos como legítimos, de modo que deixa de ser entendido como escolha individual em condições equivalentes e passa a ser compreendido como prática social situada, atravessada por relações de poder, assimetrias de reconhecimento e posições no espaço social que mediam a possibilidade de utilização dos serviços13, 14, 17, 20–22.
Os resultados quantitativos demonstraram ampla vinculação dos participantes aos serviços especializados e utilização de diferentes dispositivos da RAS, o que, em uma análise inicial, poderia sugerir condições favoráveis de acesso. Entretanto, os achados qualitativos revelaram que a inserção formal na RAS não se traduz necessariamente em liberdade de uso ou autonomia para conduzir o próprio cuidado. A necessidade de mediação familiar para obtenção de atendimentos, a dificuldade de compreender informações relacionadas a diagnósticos e tratamentos, os obstáculos para acessar serviços capazes de responder integralmente às necessidades de saúde e o esforço permanente exigido para localizar recursos assistenciais evidenciam a persistência de relações assimétricas de poder9,10,23,25,26.
Nessas condições, o acesso aos serviços de saúde efetiva-se sob constrangimentos, ao mesmo tempo, materiais e simbólicos que dificultam a capacidade de agência dos usuários e condicionam suas possibilidades de ação no campo da saúde. As escolhas relativas ao cuidado, à busca por atendimento e à circulação pelos diferentes pontos da RAS não se realizam em contextos de plena autonomia, mas são continuamente mediadas por normas institucionais, critérios técnico-administrativos, saberes especializados e formas de organização dos serviços que definem os modos legítimos de ingresso, permanência e utilização dos recursos disponíveis. Desse modo, as práticas de cuidado tendem a ser orientadas menos pelas necessidades singulares dos agentes e mais pelas estruturas objetivas que organizam o funcionamento do sistema de saúde. Esse processo evidencia que o exercício da autonomia depende não apenas da existência de oportunidades formais de acesso, mas também da distribuição dos recursos necessários para que os agentes sociais possam reconhecer essas oportunidades, utilizá-las e transformá-las em benefícios concretos para suas vidas13,14,17,23.
Nessa lógica, a utilização dos recursos da RAS conforma-se às regras, hierarquias e mecanismos de legitimação próprios do campo da saúde, estruturado por relações de poder que conferem diferentes graus de autoridade aos agentes, o que coloca os usuários, especialmente aqueles em sofrimento psíquico, em posições menos favorecidas e com menor capacidade de participação no cuidado. Assim, embora os resultados indiquem ampla vinculação aos serviços da APS e aos CAPS, bem como o trânsito pela RAS, os achados qualitativos evidenciam que essa inserção institucional não implica necessariamente ampliação da autonomia, uma vez que a mediação de terceiros, a insuficiência de informações e a necessidade de esforço constante revelam que o acesso formal pode coexistir com restrições à liberdade de uso dos recursos de saúde. Diante disso, o acesso à RAS deve ser compreendido como prática social marcada por relações de poder, em que o deslocamento pelos serviços envolve processos de reconhecimento, pertencimento e construção de sentidos, experiências essas que produzem disposições duráveis que orientam a percepção dos serviços e das necessidades de cuidado no interior do campo da saúde13,14,17.
A articulação entre os achados desta pesquisa e as diretrizes das políticas públicas de saúde permite aprofundar a compreensão sobre o acesso das pessoas com transtornos mentais aos serviços da RAS. Embora os instrumentos utilizados não tenham sido direcionados especificamente à avaliação da RAPS, os participantes atribuíram centralidade aos serviços de saúde mental e ao tratamento psiquiátrico em seus percursos assistenciais. Tanto nos resultados quantitativos quanto nos qualitativos, observou-se predominância de referências às consultas médicas e à renovação de prescrições, com menor valorização de ações voltadas à promoção da saúde, prevenção de agravos e cuidado interdisciplinar. Esse padrão sugere a persistência de um modelo de atenção fortemente orientado pela medicalização do sofrimento psíquico, fenômeno que foi intensificado pelas repercussões da pandemia de COVID-19 sobre a organização dos serviços e sobre a continuidade do cuidado em saúde4,11,24,26,27.
Nesse contexto, os resultados evidenciam que o acesso à saúde das pessoas com transtornos mentais permanece concentrado em respostas assistenciais voltadas ao diagnóstico e ao tratamento medicamentoso, em detrimento de estratégias de cuidado integral. A baixa participação dos participantes em atividades de promoção da saúde, associada às dificuldades de articulação entre os serviços da APS e os CAPS identificadas nas entrevistas, revela limites importantes para a efetivação dos princípios da integralidade e da coordenação do cuidado. Tais achados reforçam a necessidade de ampliar iniciativas de matriciamento, construção compartilhada do Projeto Terapêutico Singular e integração intersetorial, de modo a fortalecer a capacidade da APS para acolher e acompanhar demandas relacionadas à saúde mental em seu território10,22,24–26.
Como desfecho, conclui-se que o acesso à RAS e a liberdade de uso dos serviços por pessoas com transtornos mentais estão diretamente relacionados à redução da violência simbólica, ao fortalecimento da autonomia e do protagonismo dos usuários e à promoção da equidade no cuidado. Logo, a efetivação do cuidado em saúde exige mais do que a existência de serviços, demanda o enfrentamento das desigualdades econômicas, sociais, informacionais e simbólicas que condicionam as trajetórias dos agentes. Garantir acesso com liberdade de uso significa, portanto, transformar recursos formalmente disponíveis em capital real para a emancipação dos agentes12,14,24,27,28.
Além das barreiras organizacionais, observou-se que parte dos participantes não recorre aos serviços formais de saúde mesmo diante de necessidades de cuidado. Essa realidade parece estar relacionada não apenas a dificuldades geográficas e estruturais, mas também aos efeitos do estigma associado ao diagnóstico psiquiátrico. Essas experiências podem ser compreendidas como expressões da violência simbólica, manifestada na deslegitimação da palavra dos usuários, na naturalização de posições subordinadas e na restrição de oportunidades de participação social. Esses processos reduzem a capacidade de agência dos sujeitos, dificultam o reconhecimento de suas necessidades integrais de saúde e limitam o exercício de sua autonomia no percurso pelos diferentes serviços da RAS7,8,14,24.
Dessa forma, embora avanços importantes tenham sido alcançados com a Reforma Psiquiátrica brasileira e com a expansão dos dispositivos territoriais de cuidado, os resultados indicam que persistem desigualdades estruturais e simbólicas que comprometem a efetivação do acesso à RAS com liberdade de uso dos serviços. A fragmentação entre RAPS, RAS e rede de assistência social, associada à permanência de práticas centradas na medicalização e à distribuição desigual dos capitais econômico, cultural e simbólico, contribui para a reprodução de vulnerabilidades e limitações no exercício do direito à saúde. Superar esses desafios requer fortalecer a integração entre serviços, ampliar a participação dos usuários nos processos de cuidado e desenvolver estratégias capazes de promover reconhecimento social, autonomia e cidadania, elementos indispensáveis para a consolidação de um modelo de atenção à saúde orientado pela integralidade, equidade e liberdade de uso dos serviços4,6,7,24,26,28.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os achados desta pesquisa evidenciam que o acesso à saúde das pessoas com transtornos mentais ainda é limitado por desigualdades sociais e simbólicas que restringem a liberdade de uso dos serviços da RAS. Apesar da relevância dos serviços da APS, a efetivação do direito à saúde é comprometida por barreiras estruturais, como fragmentação dos serviços, dificuldades de agendamento e escassez de medicamentos que prejudicam a integralidade e a continuidade do cuidado.
Os resultados mostram que o modelo biomédico persiste e opera para manutenção de processos de dominação simbólica das pessoas com transtornos mentais, por meio de mecanismos de controle consagrados, como a medicalização e a tutela, que enfraquecem o desenvolvimento da autonomia e do capital simbólico tão necessários para o exercício do cuidado em liberdade. O baixo acesso à informação e a insuficiente articulação entre serviços da APS e CAPS revelam a urgência de práticas intersetoriais e de qualificação e valorização profissional que permitam reorganizar o trabalho em rede para produção do cuidado, com foco na promoção da saúde, participação social e valorização de agentes sociais como protagonistas na condução da sua saúde.
Conclui-se que a garantia do acesso equitativo e do uso livre dos serviços de saúde requer políticas públicas que enfrentem as desigualdades estruturais e simbólicas e promovam a inclusão social efetiva. A pesquisa contribui ao mostrar que a liberdade de uso dos serviços depende da superação das formas de “violência simbólica” presentes no campo da saúde, da articulação entre diferentes setores da sociedade e da implementação de ações capazes de transformar a RAS em um espaço de autonomia, equidade e cuidado integral.
COLABORADORES
G Lonardoni de Paula trabalhou na concepção e no delineamento do artigo; realizou revisão bibliográfica, coleta, análises e interpretação dos dados; redigiu o artigo. RR Bastos contribuiu com a concepção, o delineamento do artigo e a revisão bibliográfica; realizou análises e interpretação dos dados, bem como a revisão crítica no respeitante a conteúdos conceituais importantes. DA Marques contribuiu para a redação do artigo e realizou a revisão crítica no respeitante a conteúdos conceptuais importantes. EMD Farão contribuiu para a redação do artigo e realizou a revisão crítica no respeitante a conteúdos conceptuais importantes. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do artigo. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do artigo.

FINANCIAMENTO
Esta pesquisa foi financiada pelo Programa de Apoio à Pós-graduação/Programa de Demanda Social da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Programa de Apoio à Pós-graduação da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e Programa de Monitoria de Pós-graduação da Pró-reitoria de Pós-graduação e Pesquisa (PROPP) da UFJF.

AGRADECIMENTOS
Agradecimentos expressos a todos que concorreram para a realização desta pesquisa, especialmente àqueles que confiaram suas “experiências e reflexões” – os participantes, agentes sociais desta pesquisa.


Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
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CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito na concepção e desenvolvimento deste artigo científico.