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INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas tem se observado o incremento na prevalência do sobrepeso e da obesidade no âmbito mundial, com implicações nas taxas de mortalidade e na qualidade de vida1–3. No Brasil, dados do Inquérito Telefônico para Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (Vigitel) do Ministério da Saúde (MS) de 2023, indicam que 23,3% dos adultos com 18 anos ou mais apresentavam obesidade, com variações significativas entre os estados4. O Sistema de Informação de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) identificou que 33,4% de usuários da APS apresentavam obesidade, com maior prevalência na região Sul (36,6%) e menor na região Norte (29,0%)5,6. Esse cenário reforça o caráter epidêmico da obesidade e o desafio que ela representa para o Sistema Único de Saúde (SUS) e para as políticas públicas voltadas à prevenção e ao manejo das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) 2-4, 7, 8.
A Atenção Primária à Saúde (APS) é fundamental para organizar o fluxo de cuidados no SUS, oferecendo um cuidado integral e resolutivo9. Nessa perspectiva, o enfrentamento da obesidade requer ações interdisciplinares que considerem a complexidade dos determinantes sociais, econômicos e culturais da alimentação, articulando cuidado clínico, promoção de saúde e mudanças de estilo de vida7,10. Evidenciando a necessidade de ações integradas, permanentes e orientadas pela promoção da saúde, tornando essencial que a APS disponha de equipes multiprofissionais que ampliem sua capacidade de resposta às demandas relacionadas à obesidade 10, 11, 12.
Para ampliar o acesso e qualificar o processo de trabalho na APS, o MS criou, em 2008, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)13, reestruturados em 2017 como NASF-AB14 e, posteriormente, substituídos pelas Equipes Multiprofissionais (E-Multi)15. Essa estratégia teve o intuito de integrar as equipes de Saúde da Família (eSF) e das equipes de APS (eAPS), com profissionais de outros núcleos de conhecimento, incluindo nutricionistas, de forma a incluir as ações de alimentação e nutrição entre as atribuições de todos os profissionais11,13. Estudos apontam que a atuação articulada entre NASF-AB e eSF favorece a discussão de casos, o planejamento conjunto e o monitoramento de resultados, potencializando a integralidade e a resolutividade da atenção 11,12,16,17.
Com a interrupção do financiamento federal ao NASF-AB em 2021, a manutenção dessas equipes passou a ser responsabilidade dos municípios. Em 2023, as E-Multi foram retomadas, com o mesmo propósito de ofertar apoio matricial, por meio de ações técnico-pedagógicas e assistenciais integradas às equipes da APS7,12,15. Apesar da relevância dessas equipes na qualificação do cuidado, ainda são escassos os estudos que investigam sua atuação específica no manejo da obesidade, especialmente em nível nacional. Pesquisas recentes concentram-se em condições como hipertensão e diabetes18,19, enquanto a obesidade, que também requer abordagem contínua, multiprofissional e territorial, permanece menos explorada. O apoio dessas equipes é de fundamental importância para o sucesso das ações de prevenção e controle da obesidade20.
Assim, o presente estudo tem por objetivo verificar a prevalência do apoio adequado às pessoas com obesidade pelas equipes do NASF-AB/E-Multi no Brasil e identificar os fatores contextuais associados à sua realização.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal que utilizou os dados da avaliação externa do terceiro ciclo do PMAQ-AB21, realizada de julho de 2017 a agosto de 2018 em todo território brasileiro. Os dados utilizados são de domínio público e de acesso irrestrito, disponibilizados pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do MS em https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/pmaq22. O estudo foi reportado de acordo com as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos observacionais23
A avaliação externa foi realizada por trinta e sete instituições de ensino superior (IES) brasileiras, lideradas por oito instituições responsáveis pela coleta de dados em todo o território nacional – UFPel (Universidade Federal de Pelotas), FIOCRUZ (Fundação Oswaldo Cruz), UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais), UFMS (Universidade Federal do Mato Grosso do Sul), UFBA (Universidade Federal da Bahia), UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte), UFS (Universidade Federal do Sergipe), UFPI (Universidade Federal do Piauí) e UFPA (Universidade Federal do Pará)24,25.
A coleta de dados foi realizada com um membro da equipe do NASF-AB, por entrevistadores capacitados, através do aplicativo do PMAQ-AB, instalados em tablets para registro e envio automatizado ao servidor central no DAB/MS para validação. Para garantir a qualidade dos dados foi realizada supervisão contínua do trabalho de campo, checagem de consistência e uso de um validador eletrônico dos dados. A resolução das inconsistências ficou sob responsabilidade de cada uma das instituições líderes da avaliação externa26. Mais detalhes sobre o PMAQ-AB e a sua metodologia podem ser consultados em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/pmaq (acesso em outubro de 2025).
Na construção do desfecho “apoio adequado”, foram consideradas as seis variáveis que contemplavam a caracterização de oferta de ações do NASF-AB voltadas para o manejo da obesidade, que constavam no módulo IV do instrumento. Essas variáveis foram avaliadas por meio das seguintes perguntas com respostas dicotômicas (Não/Sim): 1) “Presta assistência terapêutica aos indivíduos com sobrepeso e obesidade que apresentem IMC entre 25 e 40 kg/m²?”; 2) “Participa da coordenação do cuidado dos casos complexos que necessitam de outros pontos de atenção, quando apresentarem IMC 30 kg/m² com comorbidades ou IMC 40 kg/m²?”; 3) “Desenvolve grupos temáticos e/ou terapêuticos direcionados ao público com excesso de peso e obesidade em conjunto com a Equipe de Atenção Básica?”; 4) “Qualifica os profissionais da Atenção Básica para o cuidado do usuário com excesso de peso e obesidade?”; 5) “Realiza estratificação de risco da população com excesso de peso e obesidade, de acordo com a classificação do estado nutricional e a presença de outros fatores de risco e comorbidades?”; 6) “Presta assistência terapêutica aos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade?”.
O conjunto dessas variáveis buscou refletir a integralidade do cuidado multiprofissional às pessoas com obesidade na APS, conforme preconizado pelas diretrizes nacionais de atenção ao sobrepeso e obesidade20.
Foi utilizada uma questão como filtro: “O NASF desenvolve com as Equipes de Atenção Básica ações para o manejo da obesidade?”, as equipes que responderam “não” e aquelas que responderam “sim” para apenas essa pergunta foram classificadas como "apoio não adequado". Para fins de análise, a cada resposta positiva foi atribuído o valor "1" e negativa o valor "0". Posteriormente, o desfecho foi dicotomizado em "apoio não adequado" quando os valores fossem de zero a cinco e em "apoio adequado" o valor de seis, ou seja, todas as questões respondidas positivamente.
As variáveis independentes investigadas foram as de contexto social, obtidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)27 com dados do censo de 2010, do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) (2010)28 e do Ministério da Saúde (2017)29: região (Sul/Sudeste/ Centro-oeste/ Nordeste/ Norte); porte populacional do município (muito pequeno: até 10.000/ pequeno: 10.001 a 30.000/ médio: 30.001 a 100.000/ grande: 100.001 a 300.00/ muito grande: mais de 300.000); Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) (baixo: até 0,554; Médio de 0,555 a 0,699/ alto: de 0,700 a 0,799/ muito alto: 0,800 a 1,000); cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família (ESF) (Até 50,0%/ 50,1% a 75,0%/ 75,1% a 99,9%/ 100%). As categorias dessas variáveis seguiram referenciais metodológicos previamente adotados em estudos sobre desempenho e equidade na APS18,19, o que permite comparabilidade dos resultados. Utilizou-se como variável para estratificação do desfecho a Unidade da Federação.
Inicialmente foram calculadas as frequências absoluta, relativa e seus respectivo das equipes de NASF-AB segundo as variáveis de contexto social. Após foram calculadas as frequências absolutas e relativas das ações para o manejo da obesidade pelas equipes de NASF-AB e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Utilizou-se regressão de Poisson com variância robusta para estimar as razões de prevalência (RP) os respectivos IC95% para o desfecho “apoio adequado”, ajustando-se pelas variáveis de contexto social. As associações foram consideradas estatisticamente significativas quando valor-p menor ou igual que 0,05 do teste de Wald. Todas as análises foram feitas no pacote estatístico Stata® 14.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).
A unidade de análise foi a equipe do NASF-AB, sendo o desfecho calculado a partir das respostas de cada equipe sobre as ações de apoio ao manejo da obesidade. As variáveis independentes foram atribuídas com base no município de localização da equipe. A estratificação por Unidade da Federação foi utilizada para fins descritivos, visando mapear desigualdades regionais.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, com parecer favorável nº 2.453.320, em dezembro de 2017. Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
No terceiro ciclo do PMAQ-AB (2017), 95,3% dos municípios (n=5.312) aderiram ao programa, o que totalizou 4.031 (98,1%) equipes NASF-AB. Estas, prestavam assistência a 27.213 equipes de ESF/APS de um total de 37.350, representando uma cobertura de 72,9% das eNASF participantes do PMAQ.
Na tabela 1 estão apresentadas a distribuição das equipes de NASF-AB segundo as variáveis de contexto social. Observa-se que a região Nordeste (42,1%), os municípios de muito pequeno porte (34,8%), com o IDH-M classificado como médio (54,8%) e com 100% de cobertura da ESF (41,5%) foram os que apresentaram maiores percentuais de equipes de NASF-AB (Tabela 1).

Tab.1

A maioria das equipes do NASF-AB (92,7%; IC95% 91,9; 93,5) afirmaram realizar apoio matricial para o manejo da obesidade. A prevalência do apoio adequado foi de 43,7% (IC95% 42,2; 45,3). A ação realizada com maior frequência foi a de prestar assistência terapêutica (96,0%; IC95% 95,4; 96,6). Já as ações com menor frequência foram as de qualificação dos profissionais (78,7%; IC95% 77,4; 80,0), estratificação de risco (76,7%; IC95% 75,5; 78,1) e assistência terapêutica aos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade (70,2%; IC95% 68,8; 71,7) e (Figura 1).

Fig.1

Na análise de apoio adequado dos NASF-AB às pessoas com obesidade por Unidade da Federação, observou-se que o Amapá (77,8%, IC95% 50,6; 92,3) e o Rio de Janeiro (67,1%, IC95% 59,0; 74,3) foram os estados que tiveram maiores prevalências. Os estados com as menores prevalências foram Tocantins (20,2%, IC95% 13,5; 29,2) e Rondônia (18,2%, IC95% 34,5; .58,0) e o Distrito Federal (zero) (Figura 2).

Figura 2. Prevalência (%) de apoio adequado às pessoas com obesidade realizado pelas equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) por Unidade da Federação (UF), segundo o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), 3º ciclo, Brasil, 2018. n=4.031

Fig.2

Ao realizar a análise ajustada foi possível observar que as equipes da região Sudeste (RP: 1,45; IC95% 1,22; 1,72) seguido da Nordeste (RP: 1,40; IC95% 1,19; 1,65) tiveram maior probabilidade de realizar o apoio adequado às pessoas com obesidade quando comparadas a região Norte. As equipes de municípios com porte populacional grande e muito grande tiveram 85,0% e 75,0% respectivamente, maior probabilidade de oferecer apoio adequado em comparação com o porte populacional muito pequeno. As equipes que se encontravam em municípios com o IDHM-M muito alto, apresentaram 36,0% (RP:1,36; IC95% 1,08; 1,71) maior probabilidade de realizar o apoio adequado quando comparado com os municípios de IDH-M baixo. As equipes de municípios com cobertura de ESF entre 50,1% e 75,0% apresentaram 21,0% (RP: 0,79; IC95% 0,70; 0,88) menor probabilidade de realizarem o apoio adequado quando comparadas com as equipes de municípios de cobertura de ESF de até 50% (Tabela 2).

Tab.2

DISCUSSÃO
Os achados deste estudo evidenciam fragilidades importantes na oferta de apoio adequado à população com obesidade na APS brasileira. Menos da metade das equipes do NASF-AB realizavam todas as ações essenciais previstas, revelando desafios para garantir o cuidado integral e continuado. Além disso, desigualdades territoriais observadas indicam que o acesso ao apoio multiprofissional não é equitativo, refletindo diferenças estruturais, financeiras e gerenciais entre os municípios.
Tais achados mostram-se preocupantes tendo em vista que o percentual de pessoas com obesidade no Brasil vem aumentando consideravelmente ao longo dos anos4,7,29. As equipes do NASF-AB/E-Multi têm papel estratégico na prevenção dos agravos e no tratamento da obesidade, sendo o apoio matricial interdisciplinar um potencializador da resolutividade das equipes da APS, ampliando sua abrangência segundo os princípios da territorialização e regionalização. Além disso, qualifica, fortalece e ordena os cuidados na rede de atenção à saúde16,20,30.
A interrupção do financiamento federal das equipes do NASF-AB, oficializada pela Nota Técnica nº 3/202031 e operacionalizada no âmbito do programa Previne Brasil, contribuiu para a desestruturação dessas equipes em diversos municípios, especialmente nos de pequeno porte e com menor capacidade de financiamento próprio. Essa mudança acarretou a perda de profissionais e a interrupção de ações de apoio matricial, com consequente prejuízo às atividades multiprofissionais voltadas à prevenção e ao cuidado da obesidade. Em 2023, a publicação da Portaria GM/MS nº 635/202332 marcou a retomada do financiamento federal com a instituição das Equipes Multiprofissionais (E-Multi), mas o histórico de instabilidade pode ter deixado efeitos persistentes sobre a organização do cuidado33.
Entre as ações avaliadas, as com menor prevalência foram a estratificação de risco, a qualificação dos profissionais da APS e o acompanhamento após cirurgia bariátrica. Todas essas atividades são fundamentais para garantir a integralidade e a continuidade do cuidado, especialmente em contextos de vulnerabilidade social. Sua baixa execução sugere lacunas assistenciais importantes e dificuldade na integração entre os profissionais das equipes multiprofissionais e os das equipes de referência da APS.
Portanto, para que as equipes do NASF-AB/E-Multi realizem o apoio adequado há necessidade de ampliar a oferta de qualificação dos profissionais e auxiliar no planejamento de ações individuais e coletivas de prevenção e controle da obesidade, de acordo com as dificuldades e potencialidades locais, considerando os recursos físicos e pessoais existentes7,20. A implementação de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) e do Projeto de Saúde no Território (PST)11,20,30 são estratégias com potencial para garantir uma atenção integral e o cuidado adequado das pessoas com obesidade na APS16. É preciso evitar práticas pontuais desarticuladas na atenção à saúde dos indivíduos e populações16,20.
As desigualdades regionais observadas contrastam com os indicadores epidemiológicos de obesidade. Observou-se que os maiores percentuais de apoio adequado foram identificados nas regiões Sudeste e Nordeste, enquanto a região Sul - que apresenta os maiores índices de usuários com obesidade (35,1%)8,10 e elevado número de cirurgias bariátricas pelo SUS, ultrapassando oito mil cirurgias em 201934 - foi uma das regiões que apresentou menor cobertura de apoio. Esse descompasso entre a magnitude do problema e a oferta de cuidado, evidencia mecanismos estruturais e institucionais que limitam a implementação do apoio multiprofissional, especialmente em contextos de menor capacidade de gestão.
Além das desigualdades entre regiões, chama atenção a heterogeneidade entre os próprios estados: enquanto Amapá e Rio de Janeiro apresentaram alta prevalência de apoio adequado, Tocantins, Rondônia e Distrito Federal tiveram cobertura baixa ou inexistente. Essa fragmentação territorial revela disparidades na organização da rede de atenção, muitas vezes influenciada por modelos assistenciais centrados na doença e voltados para demandas agudas, com pouca ênfase em ações continuadas de promoção e prevenção da obesidade7. Esse padrão já foi descrito em outros estudos, que apontam a persistência de iniquidades no acesso ao cuidado multiprofissional no SUS8, 18, 33-36.
A autonomia municipal, característica da descentralização do SUS, contribui para variações significativas na forma como as equipes multiprofissionais são estruturadas, financiadas e integradas às ações da APS. Essa heterogeneidade, agravada pela suspensão do financiamento federal entre 2019 e 2023, resulta em disparidades na oferta de cuidado, especialmente em municípios de pequeno porte e com menor cobertura de ESF. A ausência de diretrizes operacionais robustas e de incentivos financeiros sustentáveis compromete a efetivação do apoio matricial em todo o território nacional, gerando iniquidades no acesso ao cuidado integral para pessoas com obesidade37,38.
Além disso, o estudo identificou maiores prevalências de apoio adequado em municípios de grande porte e com maior IDH-M. Essa associação possivelmente reflete a distribuição desigual dos recursos financeiros e humanos na APS o que compromete a atuação dos NASF-AB/E-Multi com maior estrutura técnica, disponibilidade de profissionais e capacidade de financiamento próprio nesses territórios. já em municípios de pequeno porte ou com menor cobertura da ESF há maior rotatividade de profissionais, menor disponibilidade de especialistas e restrições orçamentárias, o que dificulta a consolidação do trabalho matricial e o planejamento de ações contínuas de cuidado.
Acrescenta-se que o fato de que os municípios pequenos e com baixo IDH foram diretamente impactados pela interrupção do financiamento federal do NASF-AB, o que pode ter ampliado as desigualdades e comprometido a equidade no acesso ao cuidado multiprofissional16,17,18,39. Além da lógica de adesão voluntária ao PMAQ-AB e ao próprio NASF que pode ter favorecido os municípios mais estruturados, com maior capacidade técnica e administrativa, reproduzindo o padrão da chamada “equidade inversa”, quando os territórios mais desenvolvidos se beneficiam primeiro das inovações e políticas em saúde, enquanto os mais vulneráveis permanecem com menor acesso 17,19, 40.
Para o apoio adequado às pessoas com obesidade na APS, as equipes de referência apoiadas pelo matriciamento necessitam contar com a participação de profissionais nutricionistas para qualificar e compartilhar o conhecimento com os demais profissionais da rede de cuidados. A inclusão do nutricionista nas equipes é essencial para o manejo clínico e educativo da obesidade. Sua presença favorece ações integradas de promoção da saúde e segurança alimentar e nutricional, especialmente em territórios com elevada carga de agravos relacionados à nutrição4,12,16.
Embora a literatura sobre a atuação do NASF-AB/E-Multi no controle da obesidade ainda seja escassa, os estudos existentes indicam que o suporte multiprofissional é essencial para o manejo eficaz dessa condição. A ausência de dados nacionais atualizados sobre a presença desse profissional na APS reforça a relevância do presente estudo, que contribui para o monitoramento e a avaliação da composição das equipes e do cuidado ofertado. A composição das equipes de NASF-AB/E-Multi é decidida com base nas demandas do território e da disponibilidade das diferentes profissões em cada município. Em 2011, foram identificados pouco mais de 1000 profissionais nutricionistas nos NASF apoiando as equipes de APS, passando para cerca de cinco mil em 2019, sendo a terceira categoria de profissional mais frequente 6,37.
Cabe reforçar que a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) realizada em 2017, flexibilizou a composição das equipes da APS, permitindo o cadastramento direto de diferentes categorias profissionais, desvinculando-as do modelo NASF-AB31,41. Ainda que não houvesse extinção formal das equipes, a ausência de financiamento específico, reforçada pelo novo modelo do Previne Brasil (Portaria Ministerial nº 2.979 de 2019)41,42, levou muitos municípios à desestruturação ou abandono das equipes multiprofissionais.
Estima-se que, entre os anos de 2019 a 202343, cerca de dois milhões de indivíduos com obesidade deixaram de ter o apoio considerado adequado na APS44. A exclusão dos incentivos financeiros comprometeu a lógica do apoio matricial, fragilizando a resolutividade e a integralidade da atenção45,46. Após a mudança de governo, em 2023, a publicação da Portaria GM/MS Nº 635/202333, com a finalidade aprimorar, ampliar novas especialidades médicas, ampliação de financiamento e incorporação de ferramentas tecnológicas, como o atendimento remoto. Essa retomada é estratégica para recompor a capacidade da APS em ofertar cuidado integral e compartilhado às pessoas com obesidade no SUS.
Como limitações do estudo, deve se considerar o uso de dados secundários do PMAQ-AB, que apesar de sua abrangência nacional e padronização metodológica, pode ter sido influenciado por vieses de informação, pois as respostas foram fornecidas por profissionais das próprias equipes. Além disso, a associação da certificação final do PMAQ-AB ao incentivo financeiro das EqSF/AB pode ter estimulado esse tipo de viés, sobretudo no que se refere ao relato das limitações de articulação entre as equipes. Inclui-se a ausência de triangulação da avaliação das equipes NASF/AB (módulo IV), que poderia fornecer um panorama mais amplo da relação entre as equipes e da dinâmica do apoio matricial. Também se destaca a utilização de dados do PMAQ-AB referentes a 2018, o que pode não refletir a situação atual das equipes multiprofissionais. No entanto, considera-se que os achados são válidos por permitirem uma linha de base para análise do impacto das mudanças recentes na política de financiamento da APS. Como potencialidades do estudo, destaca-se que esse trabalho é até o momento o primeiro com os dados das equipes da APS e com uma amostra representativa de equipes do NASF-AB/E-Multi que avalia a adequação do apoio ofertado aos usuários com obesidade.
Dessa forma, os resultados obtidos reforçam a necessidade de retomada e consolidação de políticas de fortalecimento das equipes multiprofissionais na APS, com garantia de financiamento estável e diretrizes claras para a integração das ações de apoio matricial. A continuidade e o aprimoramento da atuação dessas equipes são fundamentais para garantir o cuidado integral e equânime às pessoas com obesidade no SUS.


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