Artigos

INTRODUÇÃO
Acidentes e violências constituem importantes causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo, com expressiva magnitude e impacto na saúde da população, no curto, médio e longo prazo.
O número absoluto de mortes por causas externas (acidentes e violências) nas Américas atingiu 650.000 em 2019, com maior incidência entre os homens, sendo que a agressão interpessoal foi o principal agravo, destacando-se, também, os acidentes em estradas, automutilação, quedas e afogamentos1. No Brasil, em 2023 foram autorizadas 1.468.434 internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS), classificadas no grupo das lesões e traumas decorrentes de causas externas, o que representou 11,1% do total de hospitalizações por todas as causas. Desse total, destaca-se que 76% ocorreram por acidentes (de transporte, quedas e outros), 3,9% por violências (agressões, lesões autoprovocadas e intervenções legais) e 4,3% por sequelas de causas externas2. Os dados de mortalidade mostram que, no mesmo ano de 2023 registraram-se 152.985 óbitos por causas externas, sendo 47% por acidentes, 39,7% por violências e 0,4% por sequelas de causas externas3.
Este cenário traz desafios singulares para o SUS, exigindo grande número de atendimentos ambulatoriais, transporte pré-hospitalar, internações, procedimentos cirúrgicos, terapia intensiva e reabilitação, com alto custo econômico para o sistema. Além do que é mensurável, existe o custo intangível derivado das sequelas físicas e emocionais, que atingem as famílias, as comunidades e, principalmente, jovens do sexo masculino, economicamente ativos e de cor da pele preta ou parda4.
Em função de sua magnitude e impacto, em 2001 estes agravos foram incorporados à agenda do Ministério da Saúde pela Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV)5, com diretrizes que vão desde a prevenção e promoção da saúde, passando pelo fortalecimento da atenção primária, pré-hospitalar e hospitalar, e reabilitação, com o foco na intersetorialidade para a assistência às vítimas. A incorporação da PNRMAV no setor saúde foi decisiva para o planejamento do cuidado à saúde da população brasileira em distintos níveis de atenção no SUS, pois demanda recursos financeiros, humanos e tecnológicos especializados para seu atendimento6.
Os casos mais graves requerem atenção nos níveis pré-hospitalar (APH) e hospitalar (AH). A APH envolve os seguintes componentes: 1) Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; 2) Atenção Básica em Saúde; 3) Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; 4) Sala de Estabilização; 5) Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas7. É decisiva para que as lesões sejam tratadas em tempo oportuno e as sequelas e os desfechos fatais sejam prevenidos. A APH é dividida em APH móvel que tem o objetivo de chegar precocemente à vítima após ter ocorrido alguma urgência ou emergência e APH fixo, realizado em unidades de menor complexidade como unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, mas também em urgências hospitalares8.
A AH oferta atenção de urgência e emergência e é composta pelas Portas Hospitalares de Urgência, enfermarias de retaguarda, leitos de cuidados intensivos, serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e linhas de cuidados prioritárias9. Os serviços hospitalares têm uma grande responsabilidade em detectar, atender, registrar e encaminhar, de forma segura e protetiva, os casos de acidentes e violências10.
Mesmo diante de avanços transformadores, ainda persistem desafios para a efetivação da organização dos serviços de APH e de AH para a atenção aos casos de acidentes e violências. Falta conhecimento sobre implementação, qualidade e efetividade dos processos instituídos.
Neste sentido, a avaliação de serviços atua como uma importante estratégia de diagnóstico e conhecimento, pois permite analisar intervenções, processos e resultados a partir de informações legítimas, visando potencializar o desempenho da gestão e favorecendo o processo de mudança, de tomada de decisões e a busca da qualidade11. Desta maneira, este artigo tem o objetivo de analisar a implementação das diretrizes da PNRMAV sobre a sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar, assim como da assistência hospitalar aos casos de acidentes e violências em municípios brasileiros.

MÉTODO
Este trabalho analisa uma parte dos dados quantitativos, relativos aos serviços do nível pré-hospitalar e hospitalar, produzidos pelo estudo nacional “Pesquisa Avaliativa da Implementação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência”, realizado de 2020 a 2022, que se baseia no referencial da pesquisa avaliativa12-15.
Entre julho e novembro de 2021, gestores municipais de saúde (ou seus representantes indicados) de todos os municípios brasileiros foram convidados a preencher um amplo questionário sobre a avaliação de implementação das diretrizes da PNRMAV5 por meio da plataforma Redcap. No presente artigo apresentam-se os dados relativos ao atendimento pré-hospitalar e hospitalar aos casos de acidentes e violências.
Para o APH são analisadas informações sobre: natureza da gestão dos serviços, existência e suficiência do transporte de pacientes, recursos e insumos, integração entre APH e Atenção Primária, ações para atendimento dos casos de acidentes e violências de acordo com a modalidade da APH (fixo e móvel), e o tipo de atuação dos serviços da APH aos casos de acidentes e violências. No que diz respeito ao atendimento hospitalar, foram abordados: existência de centros de referência e leitos de UTI destinados aos casos, integração entre os serviços, uso de protocolos e rotinas para o atendimento às vítimas, suporte e acompanhamento das vítimas e aos autores de violência, fluxo pactuado para a articulação entre os serviços de saúde no atendimento aos casos e encaminhamentos à rede de proteção.
Foram realizadas análises descritivas dos dados quantitativos por meio da distribuição de frequências (bruta e relativa) segundo os municípios e capitais participantes e comparativas por meio do Qui-quadrado de Pearson e Teste exato de Fisher, quando apropriado. Foi adotado o valor-p < 0,05 para verificação da significância estatística.
Para avaliar duas das diretrizes da PNRMAV5 que dizem respeito à atenção pré-hospitalar e hospitalar, indicadores avaliativos de implementação foram construídos a partir das questões consideradas mais representativas de cada diretriz e com base em estudos anteriores que avaliaram a implementação dessa Política16,17. Os graus de implementação das diretrizes foram categorizados como: implementação ruim quando os municípios apresentaram pontuação no indicador composto da diretriz que representa percentual abaixo de 40%; implementação regular para os que se situam entre 40% e 70%; e boa para os que se localizam acima de 70%, com pequenas flutuações.
Foi construído um indicador composto para cada diretriz avaliada. Sobre a diretriz “Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar” o indicador incluiu sete itens: (1) o município possui/realiza transferência e transporte de pacientes; (2) existência de veículo de transporte sanitário ambulância do tipo B ou C ou D; (3) atendimento das necessidades do nível e atenção em relação à infraestrutura, equipamentos/materiais/insumos; (4) atendimento das necessidades do município para os casos de acidentes e violências; (5) existência de ações para a atenção pré-hospitalar aos casos de acidentes e violências; (6) atendimento e encaminhamento dos casos de acidentes e violências pela rede da atenção; e (7) efetividade e eficácia da Central de Regulação para atendimento aos casos de acidentes e violência. O indicador composto foi construído a partir da soma dos escores dos sete itens, em que sim=2 e não=1, sendo o escore total=14. A partir da pontuação apresentada, o desempenho de cada município nesta diretriz foi categorizada como boa para escore ?10, regular para escore ?5 e <10 e ruim para escore <5.
A diretriz “Assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e de violências” traz uma avaliação do atendimento hospitalar e seu indicador composto foi criado a partir da soma simples de 11 itens: (1) atendimento e encaminhamento dos casos de acidentes e violências pela rede do nível de atenção; (2) existência no município de programas da rede desse nível de atenção que atendem casos de acidentes e violências; (3) existência de atendimento especializado às violências pelo nível de atenção para agressores, crianças, adolescentes, idosos e mulheres; (4) ações de prevenção e atenção aos acidentes e violências nos serviços do nível de atenção; (5) frequência de adoção da linha de cuidado pelo nível de atenção, como estratégia de ação, abrangendo os campos da promoção, prevenção, tratamento e reabilitação; (6) articulação intrasetorial do atendimento às vítimas de acidentes e violências com os serviços dos demais níveis da atenção; (7) frequência com que a internação hospitalar municipal às vítimas de acidentes e violência conta com infraestrutura, equipamentos/materiais/insumos que atendem às necessidades; (8) existência na rede hospitalar do município de centros ou serviços de referência especializados para pessoas em situação de violência ou que sofreram acidentes; (9) existência de serviços de urgência e emergência hospitalar municipal para atendimento dos casos de acidentes e violências; (10) existência na rede de atenção hospitalar municipal de ambulatórios especializados ou serviços de referência para o atendimento a pessoas em situação de violência sexual e de unidades que atendem à interrupção da gravidez prevista em lei e; (11) recursos humanos existentes no município para a atendimento e internação hospitalar dos casos de acidentes e violências. Para construir o indicador composto desta diretriz somaram-se os escores dos 11 itens, em que sim=2 e não=1, com escore total = 22. A categorização do desempenho dos municípios nesta diretriz foi assim classificada: Boa para escores ? 15, Regular para escore ? 7 e < 15 e Ruim para escore < 7.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, com o CAAE 27932820.7.0000.5240. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).


RESULTADOS

A pesquisa contactou gestores municipais de saúde dos 5.570 municípios do país, dos quais 128 responderam (2,3%), sendo 14 da região Norte, 46 do Nordeste, 41 do Sudeste, 14 do Sul e 13 do Centro-Oeste. Do total de respondentes, 18,75% (n=24) eram de municípios com até 99.999 habitantes e 81,25% (n=104) de municípios com mais de 100 mil habitantes. Dentre esses últimos, encontram-se nove capitais (Aracaju, Belém, Brasília, Goiânia, Manaus, Porto Alegre, Porto Velho, Rio de Janeiro e Teresina).
Atendimento pré-hospitalar
Dos 128 municípios respondentes, 78,1% (n=100) informaram que entre os serviços da APH aos casos de acidentes e violências, prevalece a gestão municipal, 18% contam com serviços de gestão estadual, 9,4% com serviços geridos por consórcio intermunicipal, 6,2% pela rede privada conveniada com o SUS, 5,5% de gestão federal e 4,7% com serviços da rede privada. Entre as nove capitais respondentes, observou-se que 88,9% delas possuem serviços de gestão municipal, 44,0% de gestão estadual e 11,1% geridos por consórcio intermunicipal (dado não apresentado em tabela).
Entre as ações desenvolvidas para o atendimento pré-hospitalar fixo e móvel aos casos de acidentes e violências observa-se que, no APH fixo, as capitais investiram mais em criar novos serviços, reorganizar os já existentes, ampliar leitos e consolidar o fluxo de atendimento, mas sem diferença significativa em relação ao conjunto de municípios (Tabela 1). No APH móvel, as capitais conseguiram implementar mais que o conjunto dos municípios todas as ações pesquisadas, mas com diferença significativa apenas para reorganização dos serviços existentes (p=0,030) e ampliação dos recursos humanos (p=0,010) (Tabela 1).

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O transporte de pacientes por meio de mecanismos próprios foi informado por 82,8% do total de municípios e por 100% das capitais participantes; 46,9% do conjunto de municípios e 55,6% das capitais se articulam com outros serviços fora da gestão municipal para este transporte de pacientes (dado não apresentado em tabela).
A ambulância tipo A, usada para o transportar pacientes sem risco de vida, remoções simples e de caráter eletivo é a mais citada por 71,1% do total de municípios e 88,9% das capitais. A ambulância tipo B, indicada para suporte básico de vida, ou seja, para transporte de pacientes com risco de vida desconhecido, está presente em mais da metade dos municípios participantes do estudo (66,4% do total e 77,8% nas capitais). Já as de tipo C que fazem o suporte avançado à vida estão presentes em 15,6% dos municípios e 33,3% das capitais; já as ambulâncias tipo D estão em 26,6% dos municípios e em 66,7% das capitais. Um percentual muito pequeno de municípios e de capitais informou contar com ambulância tipo E, que são as aeronaves (2,3% e 11,1% respectivamente); e as de tipo F que são embarcações (2,3% do total e 33,3% das capitais) (dado não apresentado em tabela).
Do total informado, 49,2% dos municípios e 88,,9% das capitais possuem suporte ininterrupto para laboratório de radiologia; e 38,3% e 55,6%, respectivamente têm suporte para laboratório de patologia clínica. Articulação com a rede hospitalar por meio da Central de Regulação foi mencionada por 81,2% dos municípios e por 100% das capitais na APH (dado não apresentado em tabela).
Importante destacar que a integração entre os serviços APH e os da Atenção Primária. O que foi citado “na maior parte das vezes ou quase sempre” por 57,8% dos municípios e por 62,5% das capitais que participaram do estudo (dado não apresentado em tabela).
De acordo com os dados apresentados na Tabela 2, os serviços localizados nas capitais proporcionalmente recebem e encaminham mais, de forma intra e intersetorial, os casos de acidentes e violências. Observam-se diferenças estatisticamente significativas entre as capitais que encaminham mais para o pronto socorro/UPA e o conjunto dos municípios (p=0,07). O mesmo ocorre no caso dos ambulatórios especializados (p=0,042) e dos hospitais especializados (p<0,001) que orientam os pacientes para os serviços de reabilitação (p=0,019), para os centros de defesa dos direitos (p=0,042), para as delegacias de proteção à criança, adolescente, mulher e idoso (p<0,001) e para as ONG (p=0,005).

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Atendimento hospitalar

A maior parte dos municípios participantes informou que os serviços de AH são constituídos por hospitais públicos municipais ou distritais (63,2%), seguidos por hospitais privados sem fins lucrativos que prestam serviço ao SUS (37,6%). Apenas 20,2% dos municípios informaram ter hospitais privados com fins lucrativos, o que é contrário ao observado nas capitais (75,0%). Todas as capitais informaram ter em sua rede hospitais públicos estaduais e municipais, e 87,5% referiram possuir hospitais privados sem fins lucrativos conveniados ao SUS (dado não apresentado em tabela).
Os serviços de referência para atendimento às vítimas de acidentes e violências estão mais presentes nas capitais participantes, se comparadas ao conjunto dos municípios, com diferença estatisticamente significativa para os serviços de referência no atendimento às pessoas que sofrem acidentes (p=0,009), aos leitos de UTI destinados ao atendimento de lesionados por essas causas (p<0,001), ao serviço que atende aborto legal (p=0,005) e ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica (p=0,016) (Tabela 3).
Todas as capitais participantes e menos da metade dos municípios relataram efetivamente utilizar protocolos e rotinas para o atendimento às vítimas de acidentes e violências (p=0,008) (Tabela 3).
Segundo a maioria dos participantes deste estudo, os profissionais que atuam na internação, nos serviços ambulatoriais hospitalares e na UTI não têm formação ou realizam cursos de educação permanente para atendimento aos casos de acidentes e violências. Nas capitais, o cenário é semelhante, embora o percentual dos que buscam essa formação para qualificar o atendimento seja maior. No entanto, apenas a formação dos profissionais da UTI para atendimentos aos acidentes foi estatisticamente diferente (p=0,002) (Tabela 3).

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Um dos aspectos avaliados na pesquisa foi a percepção dos gestores acerca da frequência com que os leitos hospitalares existentes atendem às necessidades dos casos de acidentes e violências. Aproximadamente 40% dos municípios acreditam que os leitos de urgência e emergência, os leitos hospitalares em geral, os leitos para adultos e pediátricos atendem às necessidades na maior parte das vezes ou quase sempre (dados não apresentados em tabela). Os municípios que informaram não possuir leitos de UTI de retaguarda e de UTI pediátrico são 79,1% do total, 72,2% não possuem UTI para adultos e 52,2% não contam com leitos psiquiátricos. Ao contrário, grande parte das capitais (acima de 70%) “ na maior parte das vezes ou quase sempre” possuem leitos disponíveis que atendem aos vitimizados por acidentes e violências (dados não apresentados em tabela).
A integração entre os serviços pela gestão hospitalar municipal é feita “na maior parte das vezes ou quase sempre” em 60,7% dos municípios e em 83,3% das capitais. A integração intermunicipal ocorre “ na maior parte das vezes” na metade dos locais participantes da pesquisa (dados não apresentados em tabela).
Em 48,6% dos municípios pesquisados e “na maior parte dos casos ou quase sempre” é oferecido suporte e acompanhamento às vítimas de acidentes e violências, a 41,1% de suas famílias. Já o acompanhamento dos casos é oferecido por 30,2% dos serviços hospitalares. Os autores de violência são os que menos recebem suporte e acompanhamento, tanto nos municípios (34%), como nas capitais (50%) (Figura 1).

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Síntese da avaliação
O resultado do cálculo do indicador composto da diretriz “Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar” mostrou que a maior parte dos municípios e capitais participantes informou boa implementação, com destaque para as capitais. Ao passo que a diretriz “Assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e de violências” se mostrou com implementação regular no conjunto dos municípios e boa em 3/ 4 das capitais (Figura 2).
Inserir Figura 2

DISCUSSÃO
Os resultados mostram que a implementação das duas diretrizes da PNRMAV que contemplam o atendimento pré-hospitalar e hospitalar pode ser considerada boa, para ¾ das capitais participantes. No entanto, quando se olha para o conjunto dos municípios, o desempenho foi distinto. Foi melhor na implementação da diretriz “Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar” em que cerca de 60% dos participantes obtiveram boa avaliação. E pior na diretriz no que concerne à “Assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e de violências”: 45% com avaliação regular. Estes resultados refletem a dificuldade dos municípios no que se refere à implantação e ampliação da estrutura de serviços e à articulação entre os diversos serviços que compõem a rede de atenção às vítimas.
No estudo anterior realizado em cinco capitais brasileiras sobre a implementação das diretrizes da PNRMAV16 a articulação interdisciplinar e intersetorial já era sinalizada como um desafio a ser enfrentado pelos serviços de saúde dos níveis da APH e AH. As autoras concluíram àquela época que era necessário investir na articulação entre os serviços pré-hospitalares, principalmente na relação entre as unidades móveis e fixas com a atenção primária, que estava invisibilizada no atendimento às vítimas.
No presente estudo observou-se que nem sempre os serviços de atenção e proteção executam ações coordenadas de cuidado, com fluxos de referência e contrarreferência estabelecidos e implementados, o que ficou evidente nos dados sobre as ações realizadas para atendimento aos casos e nos que mostram a articulação para recepção e encaminhamento das vítimas. Na atenção pré-hospitalar e hospitalar, esse aspecto se torna ainda mais complexo, dada a gravidade das lesões que chegam e as deficiências de meios e capacidade instalada nos municípios.
Ressalta-se o predomínio da gestão pública municipal nos serviços da APH e da AH para os casos de acidentes e violências. Sobre este ponto é interessante observar o que discutem Viana e Iozzi18 sobre a regionalização no sistema de saúde, apontando para uma forte concentração de serviços, recursos e tecnologias em municípios polo e com localização no litoral do país, evidenciando o imenso desafio para a integralidade da atenção no SUS. Essa heterogeneidade na distribuição dos recursos clama pela importância de investir recursos públicos na descentralização de serviços, equipamentos e cuidados, o mais possível, próximos aos usuários.
Sobre a cobertura da APH, principalmente móvel, observou-se uma predominância de ambulâncias de tipo A e B, que oferecem suporte básico à vida. A insuficiência de suporte avançado constitui um ponto de preocupação, uma vez que a maioria dos municípios participantes do estudo são de grande porte (acima de 100 mil habitantes). Em estudo sobre a evolução da cobertura da APH móvel, evidenciou-se que independente da complexidade dos meios oferecidos, 32,7% dos municípios brasileiros não estavam cobertos por este atendimento em 2019, sendo a região Norte a que tem maiores percentuais de municípios descobertos19. Em relação ao suporte oferecido por aeronaves e embarcações, é importante destacar que esses veículos são distribuídos conforme diversidade territorial e demanda20. Embora se reconheça o alto custo de aquisição e manutenção desses equipamentos, o pequeno percentual de municípios que informaram contar, por exemplo, com aeronaves aponta uma lacuna crítica nos casos de necessidades de salvamento em áreas de difícil acesso. Vale a pena destacar que as capitais são centros que recebem demandas das regiões metropolitanas que, geralmente, têm insuficiência do transporte para casos de lesões graves.
Apesar de terem sido avaliados com implementação regular na diretriz sobre “Assistência Interdisciplinar e Intersetorial às Vítimas”, a maioria dos municípios informou receber e conseguir encaminhar pacientes para serviços da rede de saúde e para outros setores como o de defesa dos direitos e assistência social. Essa constatação mostra um progresso em relação a avaliações anteriormente, em que os percentuais de serviços que recebiam e encaminhavam pacientes para outras instâncias não passavam de 50%21,22.
Nos serviços hospitalares, é uma preocupação a insuficiência de leitos especializados, como os de UTI e leitos psiquiátricos. A carência desse tipo de leitos limita a capacidade de resposta a casos graves, o que é agravado pela avaliação de que os recursos disponíveis frequentemente não atendem às necessidades. Neste sentido, chama-se atenção para o fato de que, a cobertura da rede hospitalar brasileira para atendimento à infinidade de condições de saúde de alta complexidade é considerada média para 90,3% da população e baixa para 9,70%, com acessos distintos dependendo da região23. Em relação aos leitos psiquiátricos, destaca-se que a Política de Atenção à Saúde Mental brasileira tem por princípio a desospitalização e preconiza a construção e fortalecimento de uma Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)24, o que culminou em uma redução progressiva de leitos psiquiátricos. Nos casos em que cuidados contínuos em ambiente hospitalar está indicado, preconiza-se internações curtas em leitos psiquiátricos de hospitais gerais. Contudo, a implantação destes leitos esbarra em estigma, falta de estrutura adequada e capacitação de gestores e corpos clínicos assistenciais25.
Outro desafio diz respeito às diferenças regionais e entre os próprios municípios em cada região. A pequena proporção de leitos de UTI nos municípios pode estar relacionada ao fato de que nem todos possuam unidades hospitalares. O parque hospitalar brasileiro é constituído em sua maioria por unidades de até 50 leitos, que apresentam ineficiências em termos organizacionais e de garantia de integralidade da atenção à saúde26. Como discutido por Santos e Rodrigues27, a maioria dos municípios brasileiros são considerados de pequeno porte (mais de 2/3 têm menos de 20 mil habitantes e quase 90% têm menos de 50 mil habitantes). Este contingente populacional é insuficiente para justificar a existência de um hospital geral que esteja apto a atender casos de emergência e realizar cirurgias, ou mesmo ter um ambulatório de especialidades. Os municípios nesta condição, só oferecem serviços de Atenção Primária e encaminham seus usuários para centros maiores, frequentemente distantes, dificultando e encarecendo o cuidado às vítimas28. Este fato aponta para a necessidade de organizar a assistência de urgência e emergência com a lógica de redes regionais, que concentram recursos materiais e profissionais em polos que possam assistir os pacientes de forma qualificada. Tais redes deveriam contar com leitos de terapia intensiva em proporção adequada a sua dimensão, protocolos de triagem e de referência e contrarreferência, formas de regulação, serviços de apoio diagnóstico (patologia clínica e imagem) e profissionais qualificados29,30.
É importante destacar que a violência e o cuidado decorrente de sua ocorrência, ganham visibilidade nos serviços de emergência exigem agilidade do serviço de atenção10. Estratégias de cogestão e gestão participativa, constituição de equipes de referência, apoio matricial, dispositivos como a clínica ampliada e compartilhada e educação permanente estão previstas na Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). Tais dispositivos permitem direcionar a prática de atenção hospitalar para o fortalecimento de processos que visem a humanização, integralidade do cuidado, ação intersetorial e olhar ampliado para o conceito de saúde31.
Quanto aos protocolos, os municípios parecem ter mais dificuldades de efetivamente utilizá-los no atendimento às vítimas de acidentes e violências. Considerando se tratar de uma tecnologia leve, o baixo percentual dos municípios que responderam implementá-los (44,3%) sinaliza dificuldades técnicas de organização dos serviços, o que pode implicar em perda de efetividade.
Na avaliação anterior, realizada em cinco capitais, a maioria dos serviços hospitalares informou dispor de rotinas e protocolos para atenção às vítimas de acidentes e violências, porém, embora esses instrumentos estivessem disponíveis às equipes, poucos profissionais realmente os utilizavam32. Constata-se a permanência dessa mesma dificuldade 15 anos após os resultados do primeiro diagnóstico. No entanto, é sabido que a observâncias aos protocolos ajuda na gestão da superlotação dos serviços de urgência, na redução do tempo de permanência dos pacientes, no tempo de tomada de decisão médica e nas exigências de exames diagnósticos. Ainda, evitar atrasos na analgesia e antibioticoterapia, com consequente aumento da segurança, redução de custos e da mortalidade33-35.
Assim como observado para os protocolos, a pouca ou nenhuma assistência aos autores de violência foi novamente identificada na presente avaliação (37,5% dos municípios não realizam). Na avaliação anteriormente realizada sobre o atendimento aos idosos agredidos, apenas 13,7% dos serviços pré-hospitalares realizavam acompanhamento dos autores de violência21.
No caso da rede hospitalar, observam-se baixas proporções de municípios que oferecem formação aos profissionais que atuam no setor, sendo um pouco mais frequente as orientações sobre como cuidar dos acidentados que das vítimas de violência. Essa parece ter sido uma ação que ficou preterida ao longo do tempo, pois na avaliação de anos atrás, 82% dos serviços pesquisados informaram realizar alguma atividade nesse sentido22.
Como limitações do presente estudo, podem ser citadas: 1) a resposta de apenas 2,3% dos municípios brasileiros convidados para o estudo, o que reflete o contexto sanitário do período. A coleta de dados da pesquisa ocorreu num momento de quebra de vínculos e adaptação dos serviços para fazer frente às demandas da grave emergência de saúde pública, a pandemia de COVID-19. A coleta de dados da pesquisa ocorreu num momento de quebra de vínculos e adaptação dos serviços para fazer frente às demandas de uma emergência de saúde pública, a pandemia de COVID-19. 2) as dificuldades inerentes ao estudo transversal, que impossibilita o estabelecimento de relação causal entre os eventos investigados. No que se refere ao número de municípios e capitais que participaram do estudo, a baixa taxa de resposta pode revelar ainda um contexto de importantes desafios para o atendimento aos acidentes e violências no país, e ao teor do próprio tema, nunca bem aceito no contexto biomédico e também refletir o contexto sanitário do período. Tudo isso contribuiu para uma baixa taxa de resposta e dificultou o delineamento de um cenário mais representativo do país, embora o estudo tenha contado com a participação de municípios de todas as cinco macrorregiões.

Considerações finais
Os resultados apresentados neste estudo dão pistas de avanços mas também dos desafios que precisam ser enfrentados para a melhoria do atendimento às vítimas de acidentes e violências no país. O melhor cenário de implementação de todos os itens avaliados se observa nas capitais, em ambas as diretrizes relativas à APH e à AH. Os dados mostram a necessidade de fortalecimento dos arranjos regionais em relação a recursos materiais e profissionais, articulação de processos, elaboração de protocolos e regulação, de modo a atender também aos municípios de pequeno porte e sem condições de cumprir os requisitos para a implantação de estrutura própria, tanto em nível pré-hospitalar móvel e fixo e hospitalar.
Além dos arranjos regionais, os pontos mais críticos e com menor nível de implementação observados dizem respeito à referência e contrarreferência e à articulação intra e intersetorial para garantir resolutividade e integralidade da assistência às pessoas atingidas por causas de morbidade e mortalidade tão relevantes.
Sugere-se como medidas importantes a serem tomadas, considerando os resultados observados, a otimização da regionalização dos serviços, com fluxos de referência e contrarreferência bem estabelecidos, pactuação de fluxos com a rede ampliada de proteção, aumento do número de serviços que realizem o aborto legal nos municípios que possuem capacidade hospitalar para isso, maior ênfase na formação de profissionais de UTI para atendimento às violências e acidentes e suporte e acompanhamento para os pacientes que buscam atendimento.


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Fig.1
Fig.2