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INTRODUÇÃO
A sensibilidade de um instrumento de medição refere-se a sua capacidade de detectar diferenças ou mudanças em medidas1, que podem ser tomadas de um mesmo objeto ou indivíduo em períodos distintos2 ou em objetos distintos no mesmo tempo3. O estudo do grau de sensibilidade é utilizado para avaliar instrumentos de medição1,2,3.
O método MAVIL foi criado e está sendo validado na intenção de contribuir para o processo de institucionalização da avaliação nos serviços de APS no SUS4. Tem por propósito avaliar o cuidado onde ele acontece, isto é, no espaço onde se dão as interações entre paciente e profissionais da equipe de Atenção Primária à Saúde (APS)5. Constitui-se por matriz de critérios e indicadores que representam a medida do grau de vínculo longitudinal, alimentada por dois instrumentos de coleta de dados, sendo um roteiro para a entrevista com o paciente e um formulário de revisão do respectivo prontuário.
O referido método tem por fundamento o conceito de vínculo longitudinal, compreendido como “relação duradoura entre pacientes e profissionais da equipe de APS, que se traduz na utilização da Unidade Básica de Saúde (UBS) como fonte regular de cuidados ao longo do tempo, não só para os vários episódios de doença, mas também para os cuidados preventivos”6. O conceito foi construído a partir estudo de revisão sobre longitudinalidade e continuidade do cuidado, destacando-se seis autores de referência para os termos longitudinality; continuity of care7,8,9,10,11,12 cujas obras foram analisadas em diálogo com a literatura nacional sobre a APS no SUS6.
Após definir vínculo longitudinal como atributo da APS, três dimensões foram identificadas na composição do conceito: reconhecimento da UBS/equipe de APS como fonte regular de cuidados, relação interpessoal profissional de saúde/paciente e continuidade da informação sobre o paciente. Para cada uma das três dimensões foram definidos critérios, subdivididos em indicadores. Cada indicador é medido a partir de questões e respectivas pontuações que, em seu conjunto, estruturam um modelo teórico para a medição do alcance do vínculo6 (Tabela 1).
Critérios, indicadores e questões da MAVIL passaram por validação de construto e de conteúdo, utilizando-se de discussão interna entre os participantes da equipe de pesquisa, seguida de consulta à especialistas, com aplicação da técnica Delph13. Logo, tanto a robustez da representação do significado teórico dos componentes da MAVIL, que caracteriza a validação de construto, quanto a representatividade dos domínios a serem mensurados, objeto da validação de conteúdo14, foram apreciados e aprovados13.
A validação de aparência, que verifica se formato e aparência do instrumento apresentam-se adequados ao propósito e ao público-alvo14, também foi realizada através de consulta a especialistas13 e da aplicação do método em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Manguinhos, território de saúde do município do Rio de Janeiro. Na ocasião, foi verificado o desempenho de ambas as UBS em relação ao alcance da medida de vínculo longitudinal15.
A aplicação da MAVIL em UBS de Manguinhos também possibilitou o início da validação estatística, que consiste em verificar se o instrumento é capaz de medir graus de vínculo diferentes em contextos diferentes. A validação estatística teve continuidade por meio de uma segunda aplicação do método, que ocorreu em Dourados, Mato Grosso do Sul. O presente artigo tem por objetivo apresentar o estudo do grau de sensibilidade do método MAVIL.

ASPECTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de estudo transversal de abordagem quantitativa em que o método MAVIL foi aplicado em duas UBS no município de Dourados, identificadas como UBS A e UBS B. A partir dos resultados das estatísticas descritivas e pelo Teste de Wilcoxon de Hipótese de Igualdade entre duas amostras verificou-se a capacidade do método de encontrar diferenças nas medidas de vínculo em distintas UBS, seguindo-se o cotejamento desses resultados com os da aplicação anterior, em duas UBS de Manguinhos.
O conceito de sensibilidade é originário do campo das medidas quantitativas, onde é definido como “quociente entre a variação de uma indicação de um sistema de medição e a variação correspondente do valor da grandeza medida”16(pág. 40). O termo, ao ser usado no campo da saúde, manteve o significado de capacidade de identificar diferenças em medidas de propriedades qualitativas17,18. Embora a sensibilidade possa ser medida a partir da diferença em um indivíduo ou objeto ao longo do tempo2 ou entre dois indivíduos ou objetos em um mesmo tempo 3, neste estudo, a opção foi pela comparação de dois objetos no mesmo tempo, aplicando-se a MAVIL em duas UBS de uma mesma localidade. A expectativa com a análise de sensibilidade é que a MAVIL seja capaz de refletir diferenças entre as UBS do município e destas com UBS de outras localidades.
O método MAVIL
A matriz de indicadores do método estrutura-se a partir de três dimensões do conceito de vínculo longitudinal, das quais derivam 12 critérios, 21 indicadores e respectivas questões e itens de verificação, cuja pontuação, para cada indivíduo, totaliza 315 pontos, sendo 35 pontos relativos ao reconhecimento da UBS/equipe de APS como fonte regular de cuidados (Dimensão 1); 150 pontos referentes a aspectos vinculados à relação interpessoal profissional paciente (Dimensão 2) e 130 pontos relativos à continuidade da informação (Dimensão 3), conforme mostrado na Tabela 1.
As Dimensões 1 e 2 são averiguadas a partir da entrevista com os pacientes, cujo roteiro contém 19 questões com atribuição de pontuação: quatro, que averiguam os três indicadores da Dimensão 1, e as outras 15, que averiguam os doze indicadores da Dimensão 2. Enquanto as questões referentes ao critério da Dimensão 1 apresentam formato de múltipla escolha, as que averiguam os doze indicadores dos critérios da Dimensão 2 apresentam tanto perguntas cujas opções de resposta consistem em variáveis dicotômicas (sim/não), quanto questões cujas respostas seguem o modelo da escala Likert, com opções de frequência ou de intensidade. A Dimensão 3 é averiguada a partir da revisão do prontuário do paciente entrevistado, com itens de verificação que dizem respeito às preconizações do Ministério da Saúde para pacientes com hipertensão e/ou diabetes19,20, condição traçadora para a aplicação da MAVIL. Para esses itens as opções de resposta seguem o padrão contém/não contém. Os instrumentos de coleta de dados estão disponíveis na comunidade virtual da MAVIL (www.mavil.epsjv.fiocruz.br).
Para aplicação do método MAVIL em um município são selecionadas UBS que atendam aos critérios de alta cobertura e de equipes implantadas há mais de dois anos. Para a amostra de usuários, são considerados os pacientes com hipertensão e/ou diabetes, maiores de 18 anos cadastrados na UBS há mais de dois anos. Para a revisão dos prontuários, os dois anos anteriores à entrevista são subdivididos em quatro períodos de seis meses em acordo às preconizações previstas em protocolos do Ministério da Saúde, que estabelecem ao menos uma consulta por semestre, com realização procedimentos de exame físico e de exames laboratoriais, além de registro da terapêutica e orientações19,20.
A pontuação alcançada por cada UBS é o resultado da soma dos valores de todos os itens para todos os indivíduos da amostra realizada. A mesma lógica se aplica para se obter a pontuação de cada dimensão e critério. A medida de alcance é o percentual da pontuação obtida em relação à pontuação máxima possível, de modo que, quanto mais próxima do máximo for a pontuação em um critério, mais este critério contribui para a constituição do vínculo. A estrutura da MAVIL, bem com as regras de pontuação foram detalhados em Cunha et al.15.
O município de Dourados como campo de aplicação da MAVIL
Para atender à demanda de aplicar o método em contextos diversos e avançar com o processo de validação, elegeu-se o município de Dourados. A escolha deste município deu-se pelo vínculo de pesquisadora da equipe com a Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD). Com população estimada de 227.990 habitantes, Dourados é o segundo município mais populoso do estado do MS21 e referência para municípios circunvizinhos, principalmente no setor agroindustrial, educacional22 e para os serviços de saúde de média e alta complexidade23. Situa-se em região de fronteira com o Paraguai e possui alta concentração de povos indígenas das etnias Kaiowá e Guarani.
O Plano Municipal de Saúde (PMS) referente ao quadriênio 2018-202123, vigente no período do trabalho de campo, informava 34 UBS, as quais comportavam 50 equipes de Saúde da Família, três equipes de Núcleo Ampliando de Saúde da Família (NASF), duas equipes de Estratégia de Agente Comunitário da Saúde e uma equipe de Saúde Prisional, perfazendo 73,20 % de cobertura. O sistema E-gestor-AB24, cuja atualização é requerida para fins de repasse federal, informava para dezembro de 2021, o quantitativo de 51 equipes de Saúde da Família e uma equipe de Atenção Básica (eAB), conforme preconização da edição da PNAB de 201725, com cobertura populacional de 76,5%.

Amostra
As duas UBS do município foram indicadas pelo gestor da APS, as quais foram consideradas para a estratificação da amostra. Foi utilizada a distribuição gaussiana para 90% bicaudal e o erro aceitável na amostra no caso de 10%26.
O quantitativo de cadastrados com hipertensão e/ou diabetes na UBS ‘A’ era de 1258 pacientes e na UBS B, de 1084 pacientes. Definiu-se o tamanho da amostra com 10% de erro n = 66 em cada UBS. Foram realizadas 74 entrevistas na UBS ‘A’ e 69 na UBS ‘B’, prevendo-se possíveis perdas. Durante a revisão do banco de dados, foram eliminadas seis entrevistas devido a não localização do prontuário do paciente entrevistado ou por falta de compatibilidade entre a data de nascimento informada na entrevista e o dado registrado no prontuário. A amostra válida foi de 71 pacientes na UBS A e 66 pacientes na UBS B.
O trabalho de campo
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição que sedia a pesquisa (Parecer No 4.812.343). As entrevistas e a revisão dos respectivos prontuários ocorreram de outubro de 2021 a janeiro de 2022, período em que a vacina Anti-Covid 19 já estava disponibilizada, mas ainda na vigência de medidas de proteção individual. As entrevistadoras compareceram as UBS em dias e horários da semana combinados com as gerências, permanecendo no local de espera para os atendimentos; ao identificar pacientes que atendiam aos critérios de seleção os convidavam a participar da pesquisa. Após explicação dos objetivos da pesquisa e leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde constava a solicitação de autorização para a revisão do prontuário, a entrevista era realizada.
A revisão dos prontuários foi realizada em computador localizado na Secretaria de Saúde do município. Os dados requeridos pelo roteiro foram digitados em formulário eletrônico acoplado ao site da Comunidade Virtual da MAVIL (www.mavil.epsjv.fiocruz.br), nos meses de fevereiro e março de 2022. Após correção das inconsistências, os dados foram importados para o software R, procedendo-se as análises estatísticas.
Análise dos dados
Para responder à questão se a MAVIL tem sensibilidade suficiente para identificar diferenças no grau de vínculo entre duas UBS, a medida do grau de vínculo de cada UBS foi definida como a soma total de pontos obtidos na sua amostra. Foram calculadas as estatísticas descritivas de ambas as UBS de Dourados tomando como base os pontos obtidos pelos indivíduos da amostra. Optou-se pela comparação entre os resultados das estatísticas descritivas das amostras e a comparação entre as distribuições de probabilidade estimadas a partir do teste de hipótese de igualdade das médias da soma de pontos das duas unidades de saúde. A análise comparou média, desvio padrão, mediana, moda, máximo, mínimo e percentual de pontos obtidos em relação ao máximo de pontos possíveis de serem atingidos por cada uma das UBS.
Para cada variável de desfecho, isto é, a média de pontos atingidos por cada uma das dimensões e cada um dos critérios, foi verificado se as diferenças observadas entre os dois grupos eram estatisticamente significativas. Diferenças consistentes entre os resultados das amostras indicariam que a MAVIL é um instrumento que tem sensibilidade suficiente para medir essas diferenças. Para verificar se as diferenças observadas entre as duas UBS eram estatisticamente significativas foi realizado teste de hipótese. Na aplicação anterior, entre duas UBS no mesmo território no município do Rio de Janeiro, foi realizado o teste de Kolmogorof-Smirnov15, cujo resultado indicou a não normalidade dos dados e foi utilizado o teste de hipótese não paramétrico de Wilcoxon. Nesta aplicação se manteve a opção pelo Teste de Wilcoxon. Este teste foi aplicado em relação às três dimensões e aos doze critérios da MAVIL, verificando se as distribuições poderiam ser consideradas iguais ou se apresentavam diferenças significativas.
Por fim, compararam-se os resultados do teste de Wilcoxon obtidos pelas UBS dos dois campos onde o método foi aplicado para averiguar como a MAVIL tem sensibilidade para medir o grau de vínculo em contextos diferentes.

RESULTADOS
Os resultados da aplicação da MAVIL para as dimensões e critérios estão dispostos nas tabelas 2, 3 e 4. Destaca-se nesta seção, as estatísticas descritivas mais relevantes, principalmente àquelas que refletiram diferenças entre as unidades. De início, são descritos os resultados da aplicação da MAVIL em duas UBS de Dourados, para as dimensões e critérios. Em seguida, são mostrados os resultados do teste de hipótese não paramétrico de Dourados e de Manguinhos (RJ).
Quanto aos resultados gerais, a UBS A, cujo valor máximo possível era de 22.365 pontos (71 pacientes entrevistados multiplicado por 315 pontos possíveis), alcançou 15.700 pontos, o que equivale a 70% dos pontos possíveis. O paciente que pontuou menos alcançou 114 pontos e o que pontuou mais 271 pontos. O coeficiente de variação foi de 0,13, indicando dispersão dos valores (Tabela 2).
A UBS B, cujo valor máximo possível era de 20.790 pontos (66 pacientes multiplicado por 315 pontos), alcançou 10.441,5 pontos, equivalente a 50,2% dos pontos possíveis. O paciente que pontuou menos alcançou 73 pontos e o que pontuou mais, 266 pontos. Valores da média e da mediana, embora próximos, apresentaram-se abaixo da metade dos valores que poderiam ser alcançados (Tabela 2). De modo geral, portanto, observa-se que os dados da UBS A e da UBS B indicam que os pacientes da UBS A possuíam mais vínculo com a equipe do que os pacientes da UBS B.
Em seguida, são apresentados os dados para cada dimensão por UBS. Em relação à Dimensão 1, Reconhecimento da UBS/equipe de APS como fonte regular de cuidados, a UBS A alcançou 76,6% dos pontos possíveis (35 pontos). A pontuação variou de 5 a 35, com média de 27, sendo a moda e a mediana de 30, próximas da pontuação máxima da dimensão. Para a UBS B o alcance foi de 62% dos pontos possíveis e, pelo menos um paciente não pontuou (Tabela 2).
Na Dimensão 2, Relação interpessoal profissional de APS/paciente, a UBS A alcançou 77% dos pontos possíveis (150 pontos). A menor pontuação foi 17 pontos, com média de 115 e mediana de 122. A UBS B alcançou 42,8% dos pontos possíveis para esta dimensão, sendo a menor pontuação 16 e a maior, 146 (Tabela 2).
Na Dimensão 3, Continuidade da informação, ambas as UBS alcançaram menor pontuação em relação às dimensões. A UBS A obteve 60,5% dos pontos possíveis (130 pontos), com menor e maior pontuação de 24 e 106,5. A média e a mediana ficaram próximas: 78,7 e 81. A UBS B obteve 55,6% dos pontos possíveis e a média e a mediana também ficaram próximas: 72,3 e 74,7 (Tabela 2). Em resumo, os dados para as dimensões demonstraram diferenças entre as UBS, sendo que a UBS A alcançou melhor desempenho em todas às dimensões em relação à UBS B, principalmente em relação à Dimensão 2.
A estrutura da MAVIL possibilita expor os resultados por critérios de cada dimensão, o que propicia detalhes da comparação entre as UBS. Na Dimensão 1, a pontuação do critério é a mesma da dimensão, pois esta é composta por um único critério, Identificação da UBS como fonte regular de cuidados (Tabela 1). Na Dimensão 2, Relação interpessoal profissional de APS/paciente, composta por cinco critérios, no primeiro, Existência de médico e de enfermeiro de referência para o atendimento de rotina (D2/C1), constatou-se grande diferença nos percentuais alcançados: 60,0% para a UBS A e 25,4% para a UBS B. Na UBS B, a moda foi zero e a mediana 10, abaixo da mediana da UBS A (Tabela 3).
No segundo critério, Confiança nos profissionais de referência (D2/C2), os valores entre as unidades foram ainda mais díspares, com 80,3% para a UBS A e 25,0% para a UBS B. Além disso, a UBS B apresentou moda e mediana zeradas e sua dispersão em torno da média foi maior que a própria média (Tabela 3).
No terceiro critério, Conhecimento dos aspectos psicossociais do paciente (D2/C3), os valores foram próximos: 79,2% para a UBS A e 71,8% para a UBS B. Mediana e moda foram iguais, havendo diferença no desvio padrão: 3,4 para a UBS A e 4,2 para a UBS B. O quarto critério, Tempo suficiente para o atendimento (D2/C4), alcançou pontuação alta em ambas as unidades, com 92,4% dos pontos possível na UBS A e 82,1% na UBS B. Houve diferença na média entre as duas UBS, com média 9,2 para a UBS A e 8,2 para a UBS B. O desvio padrão da UBS B foi maior que da UBS A, 2,5 e 1,8 respectivamente, indicando pontuação mais dispersa entre os entrevistados da UBS B (Tabela 3).
Para o quinto critério Orientações de forma que o paciente compreenda (D2/C5), houve diferença na média (UBS A com 18,4 e UBS B com 16,5) e no percentual de pontos atingidos (UBS A atingiu 91,8% dos pontos possíveis para o critério e a UBS B, 82,3%), observando-se o bom desempenho do critério em ambas. Mais uma vez, a UBS B teve um desvio padrão maior, indicando pontuação mais dispersa entre os entrevistados (Tabela 3). Nos critérios da Dimensão 2, chama a atenção que os dois primeiros, Existência de médico e de enfermeiro de referência para o atendimento de rotina (D2/C1) e Confiança nos profissionais de referência (D3/C2), foram os que expressaram maiores diferenças entre as unidades, o que será retomado na discussão.
A Dimensão 3, Continuidade da informação, cujos dados foram obtidos através de revisão do prontuário dos entrevistados, é composta por seis critérios (Tabela 1). O critério Adequação do quantitativo de consultas (D3/C1), teve médias similares nas duas unidades (18,1), além de desempenhos reconhecidos como iguais (UBS A, 69,7% e UBS B, 69,5%). No critério Organização geral do prontuário (D3/C2), referente aos registros estarem legíveis e organizados, as duas UBS atingiram 100% da pontuação por utilizarem prontuário eletrônico.
O critério Registro de dados do exame físico (D3/C3), composto por quatro itens de verificação dentre os quais, o registro de verificações da pressão arterial e do índice de massa corpórea (IMC) apresentaram valores muito semelhantes entre as UBS (UBS A, 48,4% e UBS B, 47,2%). Chama a atenção que nenhuma delas atingiu 50% dos pontos possíveis (Tabela 3). No critério Registro dos exames laboratoriais (D3/C4), composto por oito itens, os resultados foram baixos e próximos, com a UBS A atingindo 16,4% dos pontos possíveis e a UBS B, 12,7% (Tabelas 1 e 3).
Ainda sobre os critérios da Dimensão 3, no critério Registro da conduta prescritiva (D3/C5), que conta com cinco itens de verificação, as unidades apresentaram resultados próximos, UBS A com 63,9% e UBS B com 52,3%. Finalmente, o critério Registro de aspectos psicossociais (D3/C6), com dois itens, apresentou discrepância entre as duas unidades, com a UBS A atingindo 59,5% dos pontos possíveis e a UBS B, 25,0%. Em resumo, os resultados dos critérios da Dimensão 3, aparentemente, apresentaram semelhanças entre as UBS, com exceção do critério 6 sobre registro de aspectos psicossociais.
Quanto a verificar se as medidas do grau de vínculo obtidas pela MAVIL nas duas UBS provinham de amostras com a mesma distribuição, ou seja, se os dados de cada UBS tinham a mesma fonte geradora, foi feita a aplicação de testes de Wilcoxon para as médias do grau de vínculo obtidas para as três dimensões e para os doze critérios. Os resultados estão apresentados na Tabela 5.
Os resultados referentes a Dourados mostram que os graus de vínculo a nível das dimensões foram diferentes, Dimensão 1 p-valor = 0.000609, Dimensão 2 =3.042e-15 e Dimensão 3= 0.01501. Quanto os valores medidos para o grau de vínculo desagregados por Critérios, os resultados mostram que as Dimensões 1 e 2 tiveram as medidas também rejeitando a hipótese de igualdade, apesar do critério Conhecimento dos aspectos psicossociais do paciente (D2/C3), apresentar um p-valor de 0.04798, no limite da decisão do teste. Os resultados desagregados da Dimensão 3 mostram a sensibilidade da MAVIL em medir diferenças, uma vez que os critérios Adequação do quantitativo de consultas (D3/C1), Organização geral do prontuário (D3/C2), Registro de dados do exame físico (D3/C3) e Registro dos exames complementares (D3/C4) apresentaram mesma distribuição e os dois últimos critérios da Dimensão, Registro da conduta prescritiva (D3/C5) e Registro de aspectos psicossociais (D3/C6) rejeitaram a hipótese de mesma distribuição. Nesta Dimensão o instrumento captou nuances diferentes entre a medida agregada e as medidas detalhadas.
A comparação entre os resultados do teste de Wilcoxon para duas amostras aplicados às dimensões e critérios das UBS de Dourados com os das UBS de Manguinhos - território de saúde do Rio de Janeiro (Tabela 5) mostra que para a Dimensão 1 e para todos os critérios da Dimensão 2, as unidades do território de saúde do Rio de Janeiro tiveram a mesma distribuição, enquanto as UBS de Dourados tiveram diferenças significativas entre suas distribuições. No entanto, para a Dimensão 3, as unidades do território de Manguinhos, no município do Rio de Janeiro, e as de Dourados obtiveram critérios com mesma distribuição e outros com diferenças significativas, sendo que critérios que em um município foram diferentes não o foram para o outro (Tabela 5). Estes resultados indicam a sensibilidade do método MAVIL para apontar diferenças de vínculo longitudinal entre UBS.

DISCUSSÃO
Na análise da aplicação da MAVIL nas duas UBS de Dourados observou-se que a UBS A obteve maior pontuação (Tabela 2). A partir desta constatação, seguiu-se o detalhamento verificando-se que o desempenho da UBS A, comparativamente à UBS B, foi melhor nas três dimensões. Na UBS B, houve paciente que não pontuou na Dimensão 1, o que indica o não reconhecimento da UBS/equipe de APS como fonte regular de cuidado, fato que chama a atenção, tendo em vista que a adscrição/vinculação da população à UBS local é um dos pilares da organização dos serviços de APS no SUS.
Prosseguindo na comparação, entre as UBS do município de Dourados observou-se que os resultados foram discrepantes para a Dimensão 2, onde a UBS B não alcançou 50% dos pontos possíveis suscitando questionamentos sobre quais quesitos poderiam explicar a diferença na pontuação das unidades. Na utilização da MAVIL, a análise por critérios permite identificar características do cuidado que interferem no desempenho. No caso, o critério 1- reconhecimento da existência de profissionais de referência, e o critério 2 – referente à confiança nesses profissionais tiveram baixa pontuação e definiram o pior desempenho da UBS B (Tabela 3).
Para a Dimensão 3 os valores foram próximos para cinco dos seis critérios, embora baixos para os critérios 3 e 4, relativos ao registro de itens do exame físico e ao registro de exames laboratoriais. Considerando-se os parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde para realização de tais procedimentos19,20 e que ambas as unidades contavam com o prontuário em formato eletrônico, os achados sinalizam a necessidade maior atenção por parte dos gerentes para possíveis dificuldades ou omissões no registro dos atendimentos. Pode-se considerar a possibilidade de que tais procedimentos não sejam realizados conforme preconizado, situação que também demandaria atenção por parte da gestão.
Quanto ao critério 6 – registro dos aspectos psicossociais, o desempenho da UBS A foi muito superior, o que indica possível relação com o reconhecimento da existência de profissionais de referência para o atendimento, critério 1 da Dimensão 2. Ou seja, os resultados apontam que dispor de profissionais que os pacientes reconheçam como referência para o atendimento impacta em, pelo menos, outros dois critérios de forma positiva, no critério 2 (confiança nos profissionais) da dimensão 2 e no critério 6 (registro dos aspectos psicossociais) da Dimensão 3.

Quanto aos testes de Wilcoxon, os resultados mostram que a MAVIL é capaz de encontrar similaridades e diferenças quando aplicada em contextos diferentes. Para as Dimensões 1 e 2, os resultados foram semelhantes entre as UBS do Rio de Janeiro, onde o histórico de atuação da coordenação do território era de longa data e o modelo de atenção adotado era o mesmo para as duas unidades15. Em Dourados, estas dimensões expressaram as diferenças dos modelos de equipes das UBS. Para a Dimensão 3 - continuidade da informação, os dados apontaram diferenças em relação aos critérios de cada UBS, indicando o potencial da MAVIL para orientar ações de adequação no processo de registro eletrônico.
O conjunto dos resultados desta aplicação da MAVIL em Dourados trouxe dados consistentes sobre a sensibilidade do instrumento para medir diferentes graus de vínculo entre duas UBS, de forma que se pode afirmar que o objetivo deste trabalho foi alcançado.
Enfim, no município de Dourados, as UBS de aplicação da MAVIL eram diferentes em relação ao modelo de equipes adotado, o que implicava em diferenças no processo de trabalho, o que talvez explique as diferenças de vínculo medidas pelo instrumento. Enquanto a UBS A funcionava com equipes de Saúde da Família, na UBS B foi adotado o modelo de equipe de Atenção Básica. Segundo Mendonça et al.27, não só as recentes modificações do modelo propiciadas pela revisão da PNAB de 2017, como também as formas de financiamento que tinham como base a Portaria 2979 que institui o Programa Previne Brasil (MS, 2019)28 poderiam impactar negativamente o vínculo dos profissionais com o paciente e as ações de promoção e prevenção no território, sendo precoce, contudo, afirmar tal relação a partir dos achados do presente estudo. Observa-se que em maio de 2024 nova Portaria revisando critérios de financiamento foi lançada29, o que tende a reverter possíveis retrocessos decorrentes dos critérios de repasse da Portaria 2979/2019.
No que tange ao processo de validação da MAVIL em diálogo com a institucionalização da avaliação da APS no SUS, na literatura sobre avaliação da APS com uso de questionários, são frequentes os estudos que se dedicam à adaptação transcultural de instrumentos de avaliação desenvolvidos em outros países, em geral, no idioma inglês30. No caso do método MAVIL, a adaptação transcultural não se aplica, uma vez que foi desenvolvido a partir das premissas do modelo de APS brasileiro6,13,15, não cabendo comparações a outros métodos neste artigo. Contudo, pela extensão geográfica e diversidade cultural do país, a testagem em diferentes contextos geográficos torna-se importante, sobretudo para indicar possíveis similitudes e dificuldades. Consideram-se bem-sucedidas as aplicações da MAVIL tanto nas UBS de Manguinhos, território de saúde do Rio de Janeiro, como nas UBS de Dourados, município do Estado do Mato Grosso do Sul.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A aplicação do método MAVIL em UBS de dois municípios de diferentes regiões do país, além de averiguar o alcance do vínculo longitudinal, indicou a capacidade do instrumental de captar diferenças do grau de vínculo, avançando no processo de validação. Também pode-se considerar como contribuição da aplicação do método o fato de que a análise dos resultados por dimensões e critérios suscitaram questões sobre as características da relação interpessoal profissional/paciente nos diferentes modelos de equipe e identificou possíveis problemas de completude dos registros do cuidado, com implicações para a continuidade da informação em ambas as localidades. A aplicação atendeu bem ao propósito de leitura da realidade.
Ao identificar situações que se constituem em dificuldades para o vínculo longitudinal nos serviços de APS o método MAVIL mostra-se útil para subsidiar profissionais na solução dessas dificuldades, se constituindo em possibilidade para a realização de avaliações dos serviços de APS no SUS. Por outro lado, as aplicações realizadas ainda não são suficientes para estabelecer um padrão de vínculo longitudinal para as UBS no SUS, o que demanda novas aplicações em outras localidades do país.

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