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INTRODUÇÃO
A ampla utilização do flúor tem sido apontada como a principal razão do declínio da prevalência de cárie na população mundial.1,2, 3.
Os percentuais médios de redução de cárie de algumas cidades brasileiras, como Belo Horizonte – MG (44,6%)3, Barretos – SP (55%)5, Campinas – SP (57%)6, Goiânia – GO (57,1%)7 e Piracicaba – SP (79%)8, evidenciaram reduções consideráveis no índice de cárie da população após a adoção da fluoretação da água de abastecimento público (FAAP).
A fluoretação em sistemas públicos de abastecimento de água no Brasil tornou-se uma obrigatoriedade através da Lei nº. 6.050 de 24 de maio de 1974, regulamentada pelo Decreto Federal nº.76.872 de 22 de dezembro de 1975, e através da Portaria nº. 635/BSB de 26 de dezembro de 1975 do Ministério da Saúde9.
Por regulamentação, os limites de concentração do íon fluoreto na água de abastecimento devem ser uma função da média das temperaturas máximas do ar. Assim, os teores de flúor considerados “ótimos” para a prevenção da cárie dental devem ter, na maior parte do território brasileiro, 0,7 mg de flúor por litro, podendo variar em 0,1 mg para mais ou para menos 10.
Em termos de abrangência coletiva, a fluoretação da água de abastecimento público é considerada o método de prevenção da cárie dentária mais efetivo, representando uma das principais e mais importantes medidas de saúde pública11, e ainda o método preventivo à cárie dental de maior eqüidade, adesão, melhor custo-efetividade e segurança.12,13,14.
Para manutenção dos níveis adequados do flúor é fundamental que, além do controle interno do abastecedor, seja feito um heterocontrole por parte das instituições do Estado15.
A Ilha de São Luís tem temperatura média anual em torno de 30º.C, é abastecida por cinco diferentes Estações de Tratamento de Água (ETAs). E em fevereiro de 2006, três delas passaram a ter implantada a fluoretação da água de abastecimento público.
Considerando que a fluoretação da água de abastecimento público foi implantada na Ilha de São Luís e que os níveis de flúor precisam ser acompanhados para ter efeito anticárie e sem oferecer risco à fluorose, torna-se necessária a avaliação dos teores de flúor na água, através de um heterocontrole. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi analisar os níveis de fluoretação da água executados nas diferentes ETAs que abastecem a Ilha de São Luís durante o mês de outubro de 2006.

MATERIAL E MÉTODOS
Inicialmente foi realizado contato com a Companhia de Águas e Esgotos do Maranhão (CAEMA), responsável pelo tratamento da água de abastecimento público da Ilha de São Luís, a fim de se obter as informações necessárias ao trabalho, como a data de início da fluoretação e a divisão dos bairros de acordo com as Estações de Tratamento de Água (ETAs).
Ao todo, seis estações de tratamento abastecem a Ilha de São Luís, sendo elas: Italuís, Olho D’Água, Paciência, Sacavém, Cururuca e Sistema de São José de Ribamar, que abastecem um total de 54 bairros, além do município, São José de Ribamar.
De acordo com informações coletadas junto àquela companhia, não existe flúor de forma natural nas águas dos rios que abastecem as ETAs. Para tanto, o composto fluossilicato de sódio (Na2 Si F6) é aplicado diretamente na água através de bomba dosadora não automática (ETA Italuís) e um aparelho saturador (ETA Sacavém e Paciência). O controle de qualidade é do tipo colorimétrico, fazendo uso de um aparelho Colorímetro Microprocessado. O mesmo é realizado por um técnico-químico nas ETAs, de forma diária e num intervalo de 2/2 horas, sendo o controle noturno realizado pelos operadores da bomba dosadora e do saturador. Já na rede de distribuição, o controle acontece uma vez ao dia durante a manhã, tendo os níveis de flúor relatados pela CAEMA em 0,7 mg/L.

Três ETAs apresentam nível de flúor relatado pelo CAEMA em torno de 0,7mg/L, sendo elas: ETA Italuís, que abastece os bairros São Francisco, Ponta da Areia, Ponta do Farol, Renascença I e II, Vinhais, Bequimão, Angelin, Cohama, Altos do Calhau, Maranhão Novo, Ipase, Recanto dos Vinhais, Cohafuma, Ilhinha, Porto do Itaqui, Jaracati e Olho D’Água, totalizando 685.930 habitantes; ETA Paciência, abastecendo Cohab I, II, III, IV, Cohatrac I, II, III e IV, um total de 151.209 habitantes; ETA Sacavém, com os bairros Centro, Madre Deus, Goiabal, Retiro Natal, Monte Castelo, João Paulo, Liberdade, Floresta, Alto da Boa Vista, Vila Passos, Camboa, Diamante, São Pantaleão, Macaúba, Corea, Tomé de Sousa, Vila Bangu e Apicum, com um total de 113.656 habitantes.
Dentre as que apresentam nível de flúor relatado pela CAEMA como ausente de fluoretação estão a ETA Cururuca, responsável pelo Conjunto Maiobão, com 61.384 habitantes; e o Sistema de São José de Ribamar que abastece a cidade de São José de Ribamar, com 130.448 habitantes.
Com o objetivo de realizar o heterocontrole dos níveis de flúor na água de abastecimento público da ilha de São Luís – MA, aplicou-se uma amostragem estratificada, em que a primeira pré-estratificação referiu-se aos sistemas de abastecimento e a segunda, aos bairros participantes de cada ETA. Diante disso, em cada ETA, de acordo com o número de bairros abastecidos, de um a quatro bairros foram sorteados para a realização das coletas, totalizando assim 12 bairros. Além desses, um bairro e um município sem a fluoretação da água de abastecimento público também foram avaliados, como controle negativo (Maiobão e São José de Ribamar).
Realizou-se, durante o mês de outubro de 2006, uma coleta por semana em cada bairro sorteado. Para isso, foram utilizados frascos de 10 ml pré-lavados e etiquetados com a identificação da respectiva ETA, o nome do bairro e a data da coleta. A água coletada, obrigatoriamente, vinha direto do Sistema de Abastecimento, ou seja, sem passagem por caixa d’ água, cisterna ou similar.
O local de coleta em cada bairro foi o mesmo durante todo o trabalho, sendo determinado de acordo com a proximidade ao ponto de parada de ônibus e receptividade das pessoas em cooperar com o fornecimento da água. A coleta foi repetida por mais três vezes, formando 48 amostras de água fluoretada e 08 amostras de água não fluoretada, totalizando 56 amostras. As mesmas foram estocadas em freezer (-22°C) até o momento em que se realizou a análise.
Para a determinação da concentração de íon flúor na água, utilizou-se um eletrodo específico para o flúor (ISE25F / Radiometer Copenhagen), acoplado a um analisador de íons (PHM240 / Radiometer Copenhagen). Inicialmente foi feita uma curva de calibração com soluções padrão de 0,05 a 4,0 ppm F. A leitura das amostras foi feita em mV, e transformada em ppm através de uma planilha eletrônica, software Excel (Microsoft). Contraprovas em 30 % das amostras foram realizadas pelo Laboratório de Bioquímica Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, laboratório de referência nacional em análises dos teores de fluoretos. Para comparação das médias de leituras entre os dois laboratórios foi aplicado o teste t para amostras pareadas.
RESULTADOS
A tabela 1 mostra as médias das leituras semanais, durante o mês de outubro de 2006, nos catorze bairros selecionados. Foi encontrado, nos bairros cujas ETAs têm adição de flúor, uma variação entre 0,26 a 0,74 ppm de flúor e uma variação entre 0,06 e 0,07 ppm de flúor nos locais avaliados como sem fluoretação, Não foi encontrada diferença entre as leituras de flúor nos dois laboratórios (p = 0.47).
Considerando a relação entre a média das temperaturas máximas anuais e os teores de íons fluoretos recomendados pela Portaria nº. 635/BSB 26/12/1975, e sabendo que a temperatura média local é de 30° C, tem-se 0,6 ppm F como o limite mínimo recomendado para a concentração do íon fluoreto, 0,7 ppm F como nível considerado ótimo e 0,8 ppm F como limite máximo recomendado9.
Assim, a análise dos dados das amostras coletadas de forma individual, revelou que:
a) 53,57% das amostras registraram nível de fluoretação abaixo do limite permitido (abaixo de 0,6 ppm F);
b) 19,64% apresentaram o mínimo de fluoretação (0,6 ppm F);
c) 14,29% estavam em nível ótimo; (0,7 ppmF);
d) 12,5% em nível máximo (0,8 ppm F);
e) 0% acima do limite máximo (acima de 0,8 ppm F)
Ao se avaliar os resultados para cada ETAs (Gráfico 1), percebe-se que a Italuís apresentou-se dentro do limite aceitável de fluoretação (de 0,6 a 0,8 ppm F). Enquanto as ETAs Paciência e Sacavém foram classificadas em caráter inaceitável para o fator proteção contra cárie, já que registraram valores abaixo do mínimo permitido para tal (abaixo de 0,6 ppm F).
DISCUSSÃO
A Fluoretação da Água de Abastecimento Público (FAAP) é um dos principais métodos envolvidos na prevenção da cárie dental, sendo recomendada por inúmeras organizações científicas, sanitárias e políticas9,10,12,15.
Assim, os benefícios da fluoretação da água de abastecimento devem ser assegurados através de um adequado controle de todo o processo de fluoretação, partindo do pressuposto de que não basta somente manter ou acrescentar flúor à água.16. É imprescindível, nesse aspecto, o cuidado em evitar a insuficiência ou o exagero na adição de flúor, já que, dessa forma, respectivamente, não haverá prevenção à cárie e existirá o risco à fluorose dental17.
Nas cidades de Pelotas (RS)18, durante 24 meses, e Niterói (RJ)19, durante 12 meses de análise, não foi possível encontrar uma regularidade nos teores de flúor encontrados na água de abastecimento público, tornando clara a necessidade de um heterocontrole para que seja assegurada a prevenção à cárie e evitada a fluorose dental.
De modo semelhante, 53,57% das amostras coletadas no presente estudo mostraram valores inadequados de flúor, evidenciando um comprometimento dos benefícios da fluoretação da água de abastecimento público e destacando a importância do heterocontrole para uma manutenção dos valores ideais à efetiva prevenção da cárie.
Essa subfluoretação foi de maneira regular no período de observação, pois foram encontrados baixos valores de desvio padrão (dp) entre as coletas. Diante disso, consideram-se prováveis distorções no manejo das máquinas dosadoras de flúor, devido ao uso de aparelhos não automáticos, ou ainda, no método de controle de qualidade, já que o método colorimétrico não é o mais indicado19, 20.
Nos locais onde há cobertura de FAAP, 46,43% das amostras estão dentro de limites aceitáveis, sendo destes 14,29% de nível ótimo, 19,64% no nível mínimo e 12,5% no nível máximo. Assim, o poder de prevenção à cárie através do flúor oferecido pela água de abastecimento público além de efetivo, está fora do risco de fluorose dental.
A ETA Italuís (0,67 ppm F) apresentou média dentro do limite aceitável de fluoretação, enquanto as ETAs Paciência (0,29 ppm F) e Sacavém (0,53 ppm F) apresentaram valores característicos de subfluoretação. Os teores insignificantes (< que 0,05 ppmF) de fluoreto encontrados nas ETAs Cururuca e o Sistema São José de Ribamar confirmam a ausência de adição de flúor relatada pela Companhia de Abastecimento.
Com isso, percebe-se que os bairros periféricos, em geral, menos favorecidos economicamente, são os mais acometidos pela subfluoretação ou ausência de fluoretação da água de abastecimento público na Ilha de São Luís. Assim, a situação é ainda mais preocupante, visto que, muitas vezes, essa seria a única forma de obtenção de flúor por tais populações, para as quais este tem importância ainda mais evidente na prevenção da cárie.

CONCLUSÃO
Diante do exposto, pode-se concluir que a fluoretação da água de abastecimento público (FAAP) na Ilha de São Luís necessita de ajustes para que o objetivo maior, a prevenção da cárie, possa ser adequadamente alcançado e, assim, a população receba o que lhe é de direito.
A FAAP na Ilha de São Luís deve ser corretamente implantada e executada em bairros periféricos, mantendo os níveis do íon fluoreto de forma ideal para que torne possível seu efeito anticárie.
Além disso, fica evidente a importância de um heterocontrole para que haja garantia de melhoras na saúde bucal da população.

CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS DOS AUTORES
C.D.S. do Carmo elaborou o projeto de pesquisa, realizou as coletas de água, a análise laboratorial dos dados em São Luís e redigiu o artigo. P.R. Cavalcante participou da análise laboratorial realizada na Universidade Federal do Maranhão. C.M.C. Alves auxiliou nas análises dos resultados e na elaboração do artigo. C. C. C. Ribeiro delineou o projeto, orientou a execução da pesquisa, e foi a responsável pelas análises dos dados e revisão crítica do artigo.

AGRADECIMENTOS
Ao Laboratório de Bioquímica Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, em especial ao Prof.º Dr. Jaime Aparecido Cury pelas leituras das contraprovas realizadas.

REFERÊNCIAS
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