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Introdução
Indivíduos com síndrome de Down apresentam, de modo geral, piores condições de higiene bucal; possivelmente, devido ao fato de que eles próprios realizam a sua higiene e muitas vezes, associa-se a esse fato uma grande permissividade por parte dos pais em função da presença da síndrome1.
O acesso aos cuidados de saúde bucal pelos pacientes com necessidades especiais é limitado; seja pela incapacidade dos cuidadores em identificar a causa ou avaliar adequadamente a condição bucal do paciente, seja pela incapacidade dos mesmos em expressar seu desconforto ou dor ou ainda pela incapacidade de receber atendimento por alguns cirurgiões-dentistas que não se julgam aptos a realizar o tratamento odontológico nestes indivíduos 2.
Os programas de promoção de saúde bucal são ferramentas coadjuvantes no controle da cárie dentária, pois promovem um impacto positivo no controle da doença e, consequentemente, reduzem os valores dos índices de cárie 3, 4
O estudo realizado por Araújo5 mostrou que as crianças com síndrome de Down são susceptíveis à cárie dentária como qualquer outra criança e enfatizou a necessidade de acompanhamento odontológico desde o primeiro ano de vida. Neste estudo, 85% das crianças recebiam atenção odontológica e 15% não recebia, sendo que o maior número de dentes cariados foi observado neste último grupo.
Sabe-se hoje que, o esforço do paciente, a motivação do dentista e um programa preventivo de saúde bucal bem planejado, são fatores relevantes para o sucesso da prevenção de doenças bucais em indivíduos com síndrome de Down6.
A carência de dados com relação à incidência de novas lesões cariosas, assim como a efetividade destes programas e, especialmente, programas direcionados aos indivíduos com síndrome de Down que, comprovadamente apresentam piores condições de higiene bucal e necessitam de auxílio para a promoção de saúde bucal, são fatores indispensáveis para a verificação da qualidade dos serviços oferecidos e instigam esta investigação.
Assim, em função das piores condições de higiene bucal destes indivíduos e, conseqüentemente, sua maior vulnerabilidade às patologias bucais, este estudo tem como objetivo avaliar o impacto de um programa preventivo na incidência de cárie dentária em indivíduos com síndrome de Down.

Material e métodos
Grupo Experimental
A amostra foi composta por 24 indivíduos com síndrome de Down, de ambos os sexos, com idade entre um e 48 anos, regularmente matriculados no Programa de Assistência Integral ao Paciente Especial (PAIPE), sem distinção de raça ou cor, independente dos hábitos de higiene bucal ou alimentação. Destes indivíduos, dezoito eram crianças e seis eram adultos.
Esta amostra corresponde a 72,0% dos indivíduos com síndrome de Down participantes do PAIPE. Cinco indivíduos foram excluídos do estudo, pois tiveram três faltas consecutivas e, portanto, não participaram efetivamente do programa de prevenção. O restante foi excluído porque apresentava deficiência mental severa, impossibilitando a realização do exame clínico, ou porque seus responsáveis não devolveram o termo de consentimento assinado. Os indivíduos com aparelho ortodôntico fixo ou móvel e aqueles que fizeram uso de antibiótico sistêmico ou outros medicamentos que pudessem interferir nos resultados, mascarando-os, também foram excluídos desta amostra. Estes dados foram obtidos por meio de uma entrevista prévia realizada com os responsáveis pelos pacientes.
Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade (processo nº046/06) e, somente após sua aprovação e autorização dos pais ou responsáveis pelos pacientes, iniciou-se a pesquisa.

Determinação da prevalência de cárie
Previamente aos exames clínicos intrabucais foram feitos o treinamento e a calibragem do profissional no mês anterior ao do exame, de acordo com a OMS, sendo examinado pelo menos 13% da amostra, duas vezes, em dias consecutivos7, para que a calibração intra-examinador pudesse ser comprovada pela aplicação do teste Kappa, que é considerado como concordância “ótima” quando está no intervalo de 0,81 – 0,99 8.
Os exames clínicos foram realizados em 24 indivíduos por um único examinador previamente calibrado (k= 0, 92), duas vezes. O objetivo do exame clínico foi obter os índices de cárie CPO-D, CPO-S, ceo-d e ceo-s 9, utilizando-se sonda exploradora nº 5 com ponta romba para remoção de debris e espelho bucal plano, sob luz artificial e após secagem prévia do elemento dentário com jato de ar.
O índice CPO-D mede o ataque de cárie dental à dentição permanente. Suas iniciais representam respectivamente: dentes cariados (C), perdidos (P), obturados (O) e a medida de unidade que é o dente (D). Os perdidos subdividem-se em extraídos (E) e extração indicada (Ei). O índice ceo-d é correspondente ao CPO-D em relação à dentição temporária e inclui somente os dentes cariados (c), com extração indicada (e) e obturados (o). Exclui os extraídos, levando-se em conta as dificuldades para identificar os dentes perdidos devido à cárie ou pelo processo natural de esfoliação dentária 9.
O CPO-D e o ceo-d médios para um determinado grupo foram obtidos pela divisão de todos os dentes atacados pelo número de indivíduos examinados. Os índices de cárie CPO-S e ceo-s são uma alternativa mais refinada para a avaliação do acometimento de cárie, cuja unidade de medida é a superfície dental (s), e os critérios de avaliação foram similares aos do índice CPO-D e ceo-d.
Nenhuma recomendação quanto à dieta e higienização foi dada previamente ao exame inicial e as condições dentárias foram anotadas em fichas individuais. Não foi realizado exame radiográfico complementar.
Posteriormente, os pacientes foram submetidos à rotina de prevenção estabelecida no PAIPE constituída por profilaxias profissionais mensalmente, orientações de higiene bucal (técnicas de escovação e uso de fio dental) ao paciente e aos seus responsáveis.

Determinação da incidência de cárie
Decorridos 12 meses do exame clínico inicial, nova avaliação dos índices de cárie foi realizada, como já descrito no item anterior, com o objetivo de se verificar a incidência de novas lesões cariosas. Os dados anotados nas fichas apropriadas permitiram a comparação das condições inicial e final.

Análise dos resultados
Os dados obtidos através do exame clínico bucal foram tabelados no programa Windows Excel para fins de comparação das situações inicial e final.

Resultados
Valores baixos dos índices de cárie CPO-D, CPO-S, ceo-d e ceo-s foram observados e uma alta porcentagem de indivíduos livres de cárie. Dos 24 indivíduos examinados, 10 (42,0%) eram livres de cárie, sendo 09 crianças e 01 adulto.
Os valores médios dos índices de cárie CPO-D, CPO-S, ceo-d e ceo-s iniciais e finais do grupo experimental estão apresentados na Tabela 1.
A prevalência de cárie dentária foi verificada por meio dos índices CPO-D, CPO-S, ceo-d e ceo-s que tiveram valores médios de 2,33; 3,60; 1,75 e 2,80, respectivamente, representada pela situação experimental inicial.
Para verificar a incidência de cárie, utilizou-se os mesmos índices; entretanto os valores encontrados foram 2,33; 3,80; 1,10 e 1,90, respectivamente, representada pela situação experimental final.
Os resultados mostraram a incidência de 04 novas lesões de cárie, demonstrada apenas pelo índice CPO-S, no período de avaliação.
Não houve incidência de cárie nos demais índices utilizados.

Discussão
Sabe-se que a cárie dentária é uma doença infecciosa multifatorial e que muitos fatores podem influenciar potencializando ou amenizando a ocorrência da mesma; sendo a presença do biofilme bacteriano imprescindível para a ocorrência desta doença10. Desta forma, a implantação de programas preventivos, com foco na educação em saúde bucal e na remoção mecânica deste biofilme, torna-se um importante aliado no controle deste agravo, principalmente em populações, como a enfocada neste estudo, de indivíduos portadores de síndrome de Down, onde as condições clínicas locais e sistêmicas podem ser dificultadoras deste controle.
A avaliação das condições bucais em portadores de síndrome de Down, com relação à prevalência de cárie, doença periodontal entre outros agravos e sua relação com a própria patologia ou com as condições locais/ambientais tem sido objeto de inúmeros estudos 1,3-6,11-17. Entretanto, poucos descrevem a respeito da incidência desta doença na síndrome de Down.
Fracasso et al.3 relacionaram a presença de cárie e a eficácia de um programa de promoção de saúde bucal nestes pacientes. Estes autores verificaram que o índice de cárie foi menor além de maior porcentagem de crianças livres de cárie. Isto também foi aqui constatado, onde a incidência de cárie nos indivíduos com síndrome de Down participantes do PAIPE foi baixa e quase a metade deles estavam livres de cárie, no período experimental aqui proposto, com apenas quatro lesões cariosas novas, na dentição permanente, perceptível apenas pelo índice CPO-S.
Os índices CPO-S e ceo-s, para superfícies cariadas, são utilizados como uma alternativa mais refinada para a avaliação do acometimento de cárie 9. Os valores aqui encontrados parecem ser compatíveis com a realidade, uma vez que, verificamos a ocorrência de cárie por superfície e não apenas por dente afetado. Contudo, estes índices não puderam ser comparados com outros estudos; pois, nenhum deles utilizou este critério de avaliação.
Sabe-se que a idade dos indivíduos pode influenciar nos valores dos índices de cárie devido ao fator cumulativo destes índices18 ou ao maior tempo de exposição dos dentes na cavidade bucal. No levantamento epidemiológico da OMS9, a prevalência de cárie aumentou em função da idade dos participantes. No nosso estudo, seis indivíduos eram maiores de 12 anos e destes, dois apresentaram novas lesões de cárie, refletidos pelo aumento no CPO-S, de 3,60 para 3,80. Desta forma, a idade dos participantes pode explicar a incidência, mesmo que pequena, de cárie observada neste estudo.
A carência de dados na literatura de estudos que abordam a incidência de cárie em um determinado período, com o objetivo de medir o impacto de uma abordagem preventiva, como o que foi aqui proposto, dificulta a comparação com os resultados aqui obtidos, porém Moura et al.4 também verificaram a presença de cárie dentária em crianças que freqüentavam um programa preventivo. Os autores observaram que o programa teve um impacto positivo no controle da doença cárie, pois as crianças apresentaram baixo CPO-D, apesar da presença de novas lesões.
Este impacto positivo, com mudanças significativas do padrão de higiene bucal dos participantes deste estudo, bem como de seus responsáveis na importância dada às questões de saúde bucal, deve ser evidenciado. Embora com dificuldades para o comparecimento freqüente nas consultas agendadas, a incidência de novas lesões cariosas nestes indivíduos foi baixa, após o início do acompanhamento. Este fato deve ser entendido como alerta para que se destine mais atenção a determinados indivíduos, necessitando em muitas vezes a diminuição no intervalo entre as consultas e a busca de possíveis causas que possam estar propiciando o aparecimento de novas lesões, significando que a doença cárie não está controlada.
Devido à extensa faixa etária dos pacientes que compuseram esta amostra, optou-se pela avaliação de acordo com a presença das dentições decídua e permanente, e não apenas pela idade cronológica dos indivíduos. Assim, o valor do CPO-D de 2,33, menor que o do ceo-d de 3,60, aqui encontrados diferem dos resultados encontrados por Moraes et al. 12, com CPO-D de 2,68 e ceo-d de 1,15, onde os indivíduos que participaram do estudo não recebiam atendimento odontológico na ocasião do exame clínico ou porque foram divididos por faixa etária (3-9, 10-17, 18-28 anos), o que, provavelmente, interferiu nos valores dos índices de cárie analisados.
A relação entre o índice de cárie e a condição do paciente em ser institucionalizado ou não foi avaliada por Giro et al.15, onde verificaram que indivíduos com necessidades especiais institucionalizados ou não apresentaram valores altos de CPO-D (8,39 e 5,96; respectivamente). Dos institucionalizados, apenas 7,7% eram livres de cárie e 34,7% dos não institucionalizados estavam nesta condição. A população avaliada em nosso estudo não era institucionalizada, porém a porcentagem de indivíduos livres de cárie foi muito maior do que aquela do estudo de Giro et al.15. Esses valores se devem, provavelmente, à participação desses indivíduos no programa preventivo-educativo em questão, com envolvimento efetivo de seus responsáveis, evidenciando a importância da cumplicidade entre paciente-profissional-família em busca de um objetivo comum.
A intensificação das orientações de educação e higiene bucal aos pacientes e/ou responsáveis, pelos profissionais do PAIPE tem sido uma prática rotineira, com envolvimento dos responsáveis, tornando-os parceiros e com o propósito de fazer com que o trabalho de prevenção da cárie dentária se estenda ao ambiente domiciliar e não fique restrito apenas às visitas ao consultório odontológico. Neste sentido, evidencia-se a importância da relação harmoniosa profissional-família, sendo que o envolvimento efetivo dos cuidadores destes pacientes com as rotinas do programa é fundamental para a manutenção da sua saúde bucal.
A literatura apresentada evidencia a necessidade e importância dos programas preventivos para a promoção e manutenção da saúde bucal da população e demonstra a escassez não apenas dos referidos programas, mas também de estudos direcionados aos pacientes com necessidades especiais.