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Introdução

O último levantamento epidemiológico sobre a condição de saúde bucal da população brasileira evidenciou uma situação preocupante1. O Brasil atingiu a meta da proposta internacional somente para a idade de 12 anos, onde a média de dentes com experiência de cárie (CPO-D) foi de 2,78 (a meta apontava um valor máximo de CPO-D igual 3)2. Para outras faixas etárias os níveis ficaram muito aquém dos objetivos propostos1.
Em Curitiba, o quadro epidemiológico vem acompanhando os mesmos padrões brasileiros, apesar dos melhores resultados obtidos em 2003. O CPO-D aos 12 anos de idade foi de 1,27. Entretanto, de 35 a 44 anos, 50,16% apresentaram todos os dentes. Para a faixa etária de 65 a 74 anos os dados são ainda mais alarmantes: apenas 7,74% apresentaram 20 ou mais dentes na cavidade bucal3.
O panorama descrito evidencia que o foco da atenção aos problemas de saúde bucal ainda se concentra nos tratamentos restauradores tradicionais, o que leva ao aumento de indivíduos com grandes quantidades de elementos dentários que sofreram algum tipo de intervenção clínica.
Neste contexto, a abordagem restauradora tradicional, centrada no tratamento das cavidades, influenciou o crescimento da Odontologia restauradora4. É consenso a afirmação de que a execução de tratamentos restauradores é feita isoladamente, sem se considerar a saúde bucal centrada na prevenção4,5.
O desenvolvimento relativamente recente dos materiais restauradores minimizou a necessidade de retenções mecânicas. Estes materiais possibilitaram a realização da Abordagem de Intervenção Mínima, que preserva os tecidos dentários, retirando somente as porções desmineralizadas, aumentando, assim, a vida do elemento dentário e evitando o Ciclo Restaurador Repetitivo5.
Os materiais restauradores adesivos, como o ionômero de vidro, permitiram o desenvolvimento de técnicas restauradoras que preservassem o tecido dentário, como o tratamento restaurador atraumático (ART)5. Este procedimento é indicado por entidades internacionais desde 1994, por ser um método de simples execução e barato, visto que não necessita de aparato tecnológico complexo5,6.
A literatura é vasta em estudos que relatam o sucesso da técnica 7-12.
Outro fator de destaque apontado em relação ao material restaurador utilizado no ART, é capacidade de remineralização dentinária13.
Os resultados clínicos provenientes da aplicação do ART mostraram resultados bons e apontaram para um futuro promissor, onde uma prática odontológica bem-sucedida deve beneficiar tanto o paciente quanto o profissional5.
Assim, dentro do contexto da Saúde Pública, para a implementação plena do Sistema Único de Saúde (SUS) e para o alcance de objetivos e metas, o desenvolvimento de pessoal exige enfoque: integrador, interdisciplinar e intersetorial, unindo ensino e serviço14. Há responsabilidade do ensino e do serviço em realizar atualizações aos trabalhadores do SUS, com vistas a novas técnicas que sejam baseadas em evidências de efetividade para responder às necessidades de atenção da população.
A Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (SMS) tem organizado a assistência clínica odontológica pelas estratégias: atendimento programado, pronto-atendimento, atendimento à urgência e atenção extra-clínica. O Pronto-Atendimento (PA) faz parte da atenção básica de saúde bucal e destina-se a atender a queixa principal do usuário e/ou necessidade percebida através de livre demanda15.
Neste processo de trabalho, a técnica do ART apresenta-se como uma nova abordagem no controle de cárie dentária, menos traumática, resolutiva e com vistas a melhorar o pronto-atendimento.
Desta forma, o presente trabalho teve por objetivo avaliar a percepção sobre o uso e a adequação da técnica do ART pelos integrantes das equipes de saúde bucal (ESB) que atuam na atenção básica da SMS de Curitiba.

Método

O presente estudo caracterizou-se como transversal. A população foi composta por 560 integrantes das ESB, sendo 391 Cirurgiões-Dentistas (CD’s) e 169 Técnicos em Higiene Dental (THD’s) que trabalham em Unidades de Saúde (US) da SMS de Curitiba16.
Atualmente, a SMS possui 107 US’s, sendo que destas, 96 possuem clínicas odontológicas16.
Para o cálculo amostral foi considerado o total de profissionais proporcionalmente entre as duas categorias e Unidades de Saúde que trabalham com a estratégia de saúde da família (USESF) e que não trabalham com essa estratégia (USB). Trabalhando-se com um IC=95% e e=6%, a amostra compôs-se de 191 profissionais, sendo 133 CD’s e 58 THD’s.
A avaliação da percepção das ESB sobre o ART foi realizada por meio de questionário auto-aplicável com perguntas fechadas composto de três partes: a) dados pessoais de formação; b) informações sobre a técnica avaliada, usando uma escala de avaliação do tipo Likert17, de 05 pontos; e c) indicações clínicas do ART.
Os questionários foram distribuídos proporcionalmente entre as US’s em envelopes com local de remetente de uma central de coleta. Foi critério de inclusão a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (sob número de protocolo 180/2005).
De posse dos dados, foi montado um banco com todas as variáveis pesquisadas. A análise foi feita com o software de estatística SPSS 13.0. Num primeiro momento foram realizados testes para se verificar a normalidade dos dados (Kolmogorov-Smirnov) e homogeneidade de variância (Levene). Em seguida foram realizadas as análises bivariadas pelos testes de Qui-quadrado e U de Mann-Whitney, para se verificar diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p<0,05).
Esta pesquisa contou com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, protocolo 180/2005.

Resultados

A taxa de resposta obtida foi de 82%. As avaliações da percepção das ESB sobre o ART mostraram que na primeira parte do questionário de dados pessoais de formação, 52,9% pertenciam a USESF e 47,1% a USB. Quanto ao sexo, 76,4% foram representantes do sexo feminino e 23,6% do sexo masculino. Os dados referentes à idade, tempo de formação e tempo de prefeitura não apresentaram distribuição normal, com medianas respectivamente de 39, 15 e 13 anos.
As informações sobre a técnica ART mostraram resultados conforme apontado na tabela 1. A análise de freqüências indicou que a ART é conhecida por 79% dos participantes (n=124), contra 21% dos que não a conhecem (n=33). Entre as US analisadas, entretanto, não houve diferença significativa nesta questão (p>0,05).
Quanto à aquisição deste conhecimento durante a formação profissional, somente 21,7% (n=34) das respostas foram negativas.
Em 36,3% (n=57) das respostas a instituição SMS realizou capacitação sobre ART, contra 31,2% (n=49) que afirmaram ter recebido capacitação em outra instituição.
A respeito da utilização ou não da ART na atividade profissional realizada na SMS, 65% (n=102) confirmaram positivamente o emprego da mesma.
Tabela 1. Avaliação sobre conhecimento, capacitação e emprego da ART pelas ESB da SMS de Curitiba, Brasil, 2006.
Variável Sim
(%) Não
(%) Sem
resposta
(%) Análise
Bivariada entre USESF e UBS*
Conhecimento da técnica ART 79 21 0 >0,05
Conhecimento na formação profissional 21,7 68,2 10,2 >0,05
Capacitação na instituição SMS 36,3 60,5 3,2 <0,05
Capacitação em outro local 31,2 66,9 1,9 >0,05
Emprego do ART na SMS 65 33,1 1,9 <0,05
Total 100 100 100
*Teste Qui-quadrado (p<0,05).
A tabela 2 mostra os resultados por questão perguntada em escala tipo Likert. Quando comparadas entre as US, a única questão que apresentou diferença estatisticamente significativa pelo teste U de Mann-Whitney (p<0,05) foi referente ao fato de o ART ser uma técnica restauradora definitiva.
A análise de freqüências indicou uma tendência das ESB concordarem quanto o ART é uma técnica restauradora que pode ser utilizada na atenção básica de saúde bucal.
Tabela 2. Questões avaliadas sobre o ART em escala tipo Likert dos profissionais das ESB da SMS, Curitiba, Brasil, 2006.
Variável Discordo totalmente Discordo Neutro Concordo Concordo totalmente
ART para atenção básica 0% 1,3% 16,6% 47,8% 34,4%
ART utilizado para ampliar o acesso 1,3% 12,7% 23,6% 41,4% 21%
ART para dentes permanentes 3,2% 15,9% 33,7% 40,1% 7%
ART para dentes decíduos 0% 0% 17,2% 52,9% 29,9%
ART para controle da doença cárie 0% 1,3% 14% 38,9% 45,9%
ART utilizado amplamente nas US 0% 14,6% 24,2% 38,9% 22,3%
ART técnica restauradora definitiva 14,6% 35,7% 33,7% 13,4% 2,5%
ART pode ser utilizado na clínica odontológica e em outros ambientes não clínicos 2,5% 1,3% 17,2% 47,8% 34,4%

Quanto à questão de o ART ser empregado para ampliar o acesso do pronto-atendimento, a tendência do grupo ficou entre a neutralidade e concordar com a afirmação. Mesma tendência foi apresentada na afirmação de que a técnica ART deve ser utilizada em dentes permanentes. Contudo, a indicação da técnica para dentes decíduos foi de ampla aprovação nas equipes.
O ART como estratégia de promoção de saúde para controle da cárie dentária apontou na direção de aprovação pelos profissionais participantes da pesquisa. Ressalta-se que a tendência das equipes foi de concordar que a técnica deve ser amplamente utilizada nas US.
O ART não apresentou aceitação como procedimento restaurador definitivo. Porém, mostrou-se uma tendência afirmativa sobre a importância ao ser usado em clínica odontológica e em ambientes não clínicos.
As indicações clínicas do ART em percentual apresentadas pelos profissionais das ESB estão expostas no gráfico 1.
Nenhuma das indicações clínicas pesquisadas mostrou diferença entre as US pelo teste Qui-quadrado (p>0,05).
Gráfico 1. As indicações clínicas do ART em porcentagens pelos profissionais das ESB da SMS, Curitiba, Brasil, 2006.




Discussão

O ART é indicado como uma técnica efetiva na prevenção e no controle da doença cárie, além de ter baixo custo e reduzir o estresse por parte do paciente18. O mesmo insere-se perfeitamente no atual conceito da abordagem de intervenção mínima, cujo intuito é a preservação de tecidos dentários19.
Entretanto, em média, os sujeitos desta pesquisa “concordam” ou “concordam totalmente” em apenas 42,2%, que o ART deve ser utilizado no controle da cárie dentária, Isto indica que apesar de recomendado pela Organização Mundial de Saúde6, o ART é motivo de discussão no que se refere ao conhecimento da técnica e suas indicações clínicas.
Segundo alguns estudos, o ART não é indicado para restaurações que envolvam mais de uma face, devendo se restringir a cavidades simples em especial na dentição permanente, e também, ao selamento de fissuras, em decorrência das propriedades do cimento de ionômero de vidro20. Isto vem de encontro aos resultados da presente pesquisa, sendo que a concordância plena sobre o uso do ART na dentição permanente foi indicada por 7% dos indivíduos.
Em contrapartida, a literatura revela diversos estudos em que as restaurações com cimento de ionômero de vidro tiveram sucesso 7-9,11.
Comparando-se a qualidade de restaurações de classe I entre materiais convencionais em amálgama e restaurações com a técnica ART, foi comprovada que num período de três anos a diferença não é significativa para os critérios de qualidade de restaurações10.
Em ensaio clínico randomizado, com período de acompanhamento de 6 anos, concluiu-se que o ART, comparado com o amálgama, em restaurações de cáries oclusais, tem resultado muito bom e sem diferenças estatísticas para o sucesso das restaurações. Contudo, para o desenvolvimento de cáries secundárias, o ART foi superior. Os autores apontaram um percentual de sucesso de 72,6% para o amálgama e 72,3% para o ART12.
Em trabalho no Reino Unido, foram distribuídos 600 questionários aos cirurgiões-dentistas clínicos gerais, com o objetivo de se determinar os materiais e técnicas utilizados no tratamento de cáries na dentição primária. A maioria dos entrevistados confirmou utilizar materiais adesivos para restaurarem cáries em molares decíduos, contudo, dos 42% que afirmaram conhecer o ART, menos de 10% o realizam21. Os dados encontrados na presente pesquisa não se assemelham ao descrito anteriormente, visto que 79% dos integrantes das ESB da SMS de Curitiba conhecem o ART.
Em estudo recente realizado na Tanzânia, com envolvimento de 117 integrantes das ESB, verificou-se que 35% dos pesquisados praticam o ART. Entretanto, apenas 6,5% relataram utiliza-lo “na maioria das vezes” ou “sempre”. Os autores concluíram que frente aos resultados, a perda dentária sobrepõe qualquer outra prática odontológica. Desta forma, a necessidade de expansão do conhecimento e emprego do ART faz-se necessário22.
Os achados descritos acima se aproximam do encontrado neste estudo, pois 30,6% dos integrantes das ESB “concordam” ou “concordam totalmente” que o ART é amplamente utilizado nas US.
Ainda, quanto à aplicabilidade de diferentes técnicas restauradoras, a aquisição do conhecimento é bastante relevante. Outra pesquisa esclarece que a mudança de critérios e decisões restauradoras está atrelada à necessidade de treinamentos ou pós-graduação23.
Desta forma, o presente estudo propos-se a verificar também a forma pela qual o conhecimento relacionado ao ART foi adquirido. Os cursos de capacitação ofertados pela SMS foram indicados por 36,3% dos indivíduos. Somente 21,7% afirmaram ter tido conhecimento durante a graduação. Este fato pode ser explicado devido à mediana da faixa etária ter sido de 15 anos, sendo que o ART surgiu em meados da década de 198024.

Conclusão

O ART vem sendo utilizado pelos profissionais das ESB da Prefeitura Municipal de Curitiba, o que evidencia a consonância com os objetivos da atenção básica e da atual Política Nacional de Saúde Bucal para a ampliação do acesso da população ao cuidado em saúde bucal, melhoria dos índices epidemiológicos e aumento da resolutividade da atenção.
Entretanto, os achados deste estudo revelam haver diferentes considerações em relação à técnica, indicações, dentre outros, o que indica a necessidade de capacitação profissional neste aspecto.

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