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O conhecimento das condições do meio pertinente à saúde, como saneamento e moradia são de singular relevância no estabelecimento de medidas de promoção da qualidade de vida do indivíduo, famílias e comunidades. De acordo com a Organização Pan-americana de Saúde1, o conceito de saúde entendido como resultado do estilo de vida, condições biológicas e acesso aos bens e serviços, diretamente relacionado aos determinantes de saúde de uma comunidade, transcende as concepções que tendem a reduzir os problemas sanitários ao âmbito das doenças e dos serviços de saúde hospitalocêntricos, destacando-se os aspectos da promoção e prevenção. Neste sentido, o reconhecimento da gama de fatores que influenciam a saúde vem evoluindo desde os antigos conhecimentos de saneamento básico, dirigido à prevenção e controle dos riscos biológicos, à situação atual onde se reconhece a necessidade de uma estratégia que incorpore, além daqueles riscos, fatores químicos, psicossocias, físicos e sindrômicos presentes na habitação e peridomicílio2.
Segundo o conceito de habitação saudável, a habitação é considerada como um agente da saúde de seus moradores e relaciona-se com o território geográfico e social onde se assenta, os materiais usados para sua construção, a segurança e qualidade dos elementos combinados, o processo construtivo, a composição espacial, a qualidade dos acabamentos, o contexto global do entorno (comunicações, energia, vizinhança) e a educação em saúde e ambiente de seus moradores sobre estilos e condições de vida saudável2,3. Do ponto de vista do ambiente como determinante da saúde, a habitação se constitui em um espaço de construção e desenvolvimento da saúde da família4.
A inclusão da família como foco da atenção básica em saúde ultrapassa o cuidado individualizado focado na doença, contextualizando a saúde produzida num espaço físico, social e relacional, resgatando assim, as múltiplas dimensões do processo saúde-doença5,6. Para tal, deve-se considerar o meio no qual o indivíduo e as famílias se inserem cotidianamente, conhecendo melhor as variáveis que direta ou indiretamente interferem no bem-estar e desenvolvimento.
A estratégia do Programa Saúde da Família (PSF) pauta-se numa assistência universal, integral, equânime, contínua e resolutiva à população tanto na Unidade Básica de Saúde (UBS) como no domicílio, objetivando um atendimento adequado às reais condições de risco as quais as famílias estão expostas buscando uma intervenção mais apropriada na minimização dos agressores à saúde7. As atividades desenvolvidas pela equipe multidisciplinar do PSF devem se basear na identificação dos problemas de saúde prevalentes, tendo como referência o perfil epidemiológico, demográfico e social da população2.
De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo8, estão entre as competências da Equipe de Saúde da Família (ESF) a assistência integral incorporando como objeto das ações a pessoa, o meio ambiente e os comportamentos interpessoais e a visita domiciliar com a finalidade de monitorar a situação de saúde das famílias.
É preconizado que o Agente Comunitário de Saúde (ACS) realize, no mínimo, uma visita por família da área de abrangência ao mês, sendo que, quando necessário, estas podem ser repetidas de acordo com as situações determinantes de cada realidade. Cabe aos demais profissionais da ESF planejar suas visitas domiciliares procurando atender as demandas identificadas pelos agentes9.
O acompanhamento dos ACS em microáreas selecionadas no território de responsabilidade das UBS, através das visitas domiciliares, representa um componente facilitador para a identificação das necessidades e racionalização do emprego da atenção domiciliar, considerando que esses profissionais observam a situação no domicílio e o comportamento das famílias, conversam com as pessoas para aprofundar o conhecimento sobre a situação observada, orientam sobre atitudes promotoras e protetoras de saúde, encaminham para atendimento programado ou não (consultas, vacinas) e informam para os outros profissionais da equipe as situações de maior risco8,10.
A disponibilidade de informação apoiada em dados válidos e confiáveis é condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, assim como para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação de ações de saúde11.
Desde esta perspectiva, este estudo tem como objetivo avaliar, através de visitas domiciliares, as condições habitacionais e de saneamento básico das famílias adscritas no PSF de Teixeiras-MG, enquanto importantes fatores determinantes e condicionantes da saúde e qualidade de vida da população local.
Sujeitos e Métodos
Neste estudo foram analisados dados relativos às condições de habitação e saneamento das famílias cadastradas e assistidas pelas ESF do município de Teixeiras-MG. A pesquisa foi realizada nos domicílios dos usuários, durante o período de novembro de 2003 a fevereiro de 2004.
O município de Teixeiras situa-se na Zona da Mata Mineira, microrregião de saúde de Viçosa-MG, estando distante de Belo Horizonte, capital do estado, 204 km. Possui uma área territorial de 167,0 km2, densidade demográfica de 66,8hab/km2, atingindo uma altitude de 648m 12. Segundo o último censo demográfico realizado em 2000, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística13, a população total é de 11.149 habitantes, distribuída em 6.949 habitantes na zona urbana (62,3%) e 4.200 (37,67%) na zona rural, apresentando uma taxa de urbanização de 62,3% e uma taxa de crescimento anual de 1,23% 12. O PSF atende a 100% das famílias residentes no município, sendo dividido, na época do estudo, em três ESF.
O presente estudo é observacional transversal, cujo instrumento de coleta de dados foi a realização de entrevistas aplicadas nos domicílios dos usuários, tendo como roteiro um questionário semi-estruturado. A amostra foi aleatória estratificada pelas diferentes microáreas de saúde, garantindo dessa forma, a representatividade eqüitativa entre os mesmos e conseqüentemente entre as zonas rural e urbana, representando 10% (n=364) dos domicílios adscritos no PSF de Teixeiras-MG.
As entrevistas foram realizadas por pesquisadores devidamente treinados. Os dados relativos à habitação e saneamento foram obtidos mediante informação dos entrevistados associada à observação “in locus” feita pelos entrevistadores. Os entrevistadores tiveram o apoio dos ACS que os acompanharam nas visitas, facilitando o acesso destes aos domicílios e às famílias.
Segundo Pallas & Villa14 e Richardson15, antes de iniciar o estudo é necessário provar o instrumento. O estudo piloto ou pré-teste refere-se à aplicação prévia do questionário a um grupo que apresente as mesmas características da população incluída na pesquisa. Tem por objetivo revisar e direcionar aspectos da investigação. Para tal, foi realizado um teste piloto em outro município distinto do estudado, mas com características similares às incluídas neste estudo. Após o estudo piloto foram identificadas questões mal formuladas ou cuja ordem estava incorreta, bem como erros cometidos pelo entrevistador. Depois de realizar as mudanças oportunas se obteve a versão definitiva, bem como o treinamento dos entrevistadores.
As variáveis referiram-se às características sociodemográficas dos usuários, habitacionais e de saneamento básico dos domicílios.
Para análise dos dados utilizou-se o software Epi-Info 6.0416. Na análise estatística para testar a possível associação entre as variáveis estudadas utilizou-se o teste de correlação de Pearson com nível de significância de 5% (=0,05).
O projeto de pesquisa foi submetido à análise e aprovação por parte da comissão de ética em pesquisa da Universidade Federal de Viçosa (UFV). Os participantes do estudo foram orientados em relação aos objetivos e procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.
Resultados
Características do Programa de Saúde da Família e das Equipes de Saúde da Família
No município de Teixeiras cada uma das três equipes do PSF é composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis ACS, estando em conformidade com as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde17. A cobertura total do PSF é de 100% da população (11.729 pessoas distribuídas em 3.256 famílias) conforme dados do Sistema de Informação da Atenção Básica18 obtidos na UBS da localidade.
Características dos usuários do Programa de Saúde da Família
A Tabela 1 informa sobre as características socioeconômicas dos usuários entrevistados. Em relação ao perfil destes usuários, a maioria era do sexo feminino (89%), estava na faixa etária entre 40 e 59 anos (36%), possuía o ensino fundamental incompleto (62,8%), trabalhava apenas no lar (53%) e tinha renda total de 1 até 1,9 salários mínimos (36,5%).
Situação da Habitação
Conforme se pode observar, na Tabela 2 se apresenta as condições de habitação dos domicílios estudados. Quanto ao local de residência dos usuários, a maioria (64,8%) residia na zona urbana e em casa própria (75,3%). O número de residentes no domicílio variou entre o valor mínimo de 1 e o máximo de 9 moradores destacando-se os seguintes percentuais: 3 moradores (27,7%), 2 moradores (24,2%), 4 moradores (21,4%); a média foi de 3 moradores por domicílio.
Considerando o material utilizado para a construção das residências, predominantemente utilizou-se tijolo tanto na zona urbana (99,2%) quanto na rural (95,4%). A existência de reboco nas paredes dos domicílios, bem como o bom estado de conservação do mesmo foi estatisticamente maior na zona urbana do que na zona rural (p=0,009).
Os principais materiais de cobertura encontrados foram a laje na zona urbana (59%) e a telha de cerâmica na zona rural (46,7%) (p=0,007). O tipo de piso mais freqüente foi a cerâmica na zona urbana (51,7%) e o cimento na zona rural (47,6%) (p=0,004). Constatou-se que o combustível mais utilizado para fins domésticos foi o gás na zona urbana (69,5%) e o uso concomitante de gás e lenha na zona rural (64,8%) (p=0,006). Quanto à iluminação, predominou a elétrica nas residências tanto da zona urbana (98,8%) quanto da rural (96,1%), havendo ainda, outras formas de iluminação como querosene e gás.
As condições gerais da habitação foram avaliadas pelos entrevistadores, através da observação in locus tendo como referência o material usado na construção, reboco, tipo de piso, tipo de cobertura. Foram classificadas como ótimas as residências que apresentassem todos os 4 itens adequados; como boas, as casas inadequadas em 1 item; como regulares as casas com 2 itens inadequados e como ruins as casas que se apresentavam inadequadas em todos as variáveis avaliadas (Gráfico 1).
Condições de Saneamento
Conforme está demonstrado na Tabela 3, a avaliação realizada nos domicílios permitiu o conhecimento das condições de saneamento em que vive a população em estudo. No que se refere à origem da água utilizada no domicílio, foi predominante o uso daquela fornecida pela rede pública de abastecimento na zona urbana (83%) e o uso da proveniente de nascente/mina na zona rural (45,3%), sendo essa diferença estatisticamente significante (p=0,003).
Quanto à forma de armazenamento da água observou-se que em 93% e 85%, respectivamente, das casas da zona urbana e rural a água era armazenada em caixa de amianto ou cimento com tampa, existindo ainda, domicílios que utilizavam recipiente de aço ou latão, pote de barro, caixas destampadas, sendo que alguns nem possuíam depósito de água (p=0,0064). A filtração caseira da água é realizada em 90% dos domicílios.
Nas residências em estudo, observou-se o predomínio do uso do vaso sanitário desembocando em rede pública na zona urbana (82,6%) e em água corrente na zona rural (42,2%) (p=0,0063). A água depois de utilizada nas residências tem destino bastante diversificado dependendo da localização do domicílio e o lixo doméstico não tem coleta pública em todos os domicílios sendo que, em alguns casos é queimado ou jogado nos arredores da casa, enterrado ou utilizado como adubo (Tabela 3).
Visitas Domiciliares
Dentre os usuários entrevistados, 99,2% relataram receber visitas domiciliares dos ACS mensalmente, enquanto apenas 22,8% e 15,7%, respectivamente, relataram já ter recebido visitas domiciliares dos enfermeiros e médicos.
De acordo com o relato de alguns usuários, durante as visitas domiciliares os ACS transmitiam informações importantes e orientações sobre cuidados sanitários, que de certa forma impulsionaram mudanças saudáveis de comportamento. Como exemplo, pode-se destacar a utilização de filtros para o tratamento da água, ou fervura desta nos domicílios em que não existiam filtros. Vale ressaltar, que em alguns desses domicílios os filtros eram anteriormente utilizados para outros fins que não a purificação da água (por exemplo, fins ornamentais). Outro dado interessante refere-se ao resultado positivo do trabalho dos ACS na orientação à cobertura de caixas d’água nas residências que não dispunham desse recurso.
No horizonte de pensar uma intervenção em educação e saúde, deve-se levar em conta as representações dos sujeitos, entendidas como noções e modos de pensamento construídos ao lado das trajetórias de vida dos sujeitos19. Com isso, os ACS, profissionais que moram na região em que trabalham, vivendo realidade semelhante a do usuário atendido por eles, são capazes de observar os sujeitos/usuários em sua totalidade, tornando possível atingir maior efetividade em termos da mudança de conduta.

Discussão
Na avaliação do perfil habitacional da população pesquisada, através das visitas domiciliares, destaca-se como risco à saúde principalmente a precariedade do reboco das paredes e a constituição de pisos apenas com cimento para grande parte dos domicílios e terra batida em uma parcela significativa deles. Essa inadequação na estrutura e no acabamento pode levar a domiciliação de vetores de doenças como a doença de Chagas, que se dissemina em locais que apresentam condições favoráveis como: estruturas de pau-a-pique, paredes barreadas, coberturas de sapé, residências de madeira e de tábuas mal ajustadas apresentando frinchas e frestas que servem de guarida aos insetos20. Pesquisados os dados disponíveis nos sistemas de informações18,21,22, não se encontrou registro desta morbidade e/ou de outra relacionada às condições de moradia no município, necessitando-se portanto, de maiores investigações e de uma observação mais apurada por parte da equipe multiprofissional e dos demais setores da administração local responsáveis pelo meio-ambiente e saúde.
Dentre as questões de saneamento destaca-se a variedade de formas de armazenamento da água a ser utilizada nas residências o que não atende à atual recomendação do Conselho Nacional do Meio Ambiente sobre o uso de caixas de fibra com tampa como sendo o meio mais seguro para a saúde23. Quanto ao abastecimento de água, destaca-se que 83% dos domicílios avaliados da zona urbana são cobertos pela rede de abastecimento de água, enquanto que da zona rural apenas 11,7% dos domicílios contam com essa cobertura. Essa enorme diferença de acesso aos serviços de saneamento entre zona urbana e rural retrata a situação do país onde, segundo dados publicados pelo Ministério da Saúde24, a média de cobertura da rede de abastecimento de água no Brasil foi de 89% na zona urbana e de apenas 18% na zona rural.
Em relação à filtração da água, 90% dos domicílios visitados relatou realizá-la, representando um resultado superior ao observado na Região Sudeste através da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD) realizada em 2003, em que se constatou que apenas 65% das residências utilizavam o filtro25. É importante ressaltar que se a água não for devidamente tratada pode afetar a saúde do homem de várias maneiras: pela ingestão direta, na preparação de alimentos, na higiene pessoal, na agricultura, na higiene do ambiente, nos processos industriais ou nas atividades de lazer26. O perigo à saúde se deve ao fato de que a água pode ser um importante veículo de agentes biológicos e químicos potencialmente nocivos ao homem quando há falta de cuidado e efetivo tratamento comprometendo assim a saúde e o bem-estar da comunidade27.
Em nosso estudo, 82,2% dos domicílios visitados na zona urbana tem a rede pública como destino final para a água utilizada, enquanto que na zona rural apenas 10,9% dos domicílios contam com esse serviço, destinando a maior parte da água utilizada para rios/riachos/córregos (79,7%). A porcentagem de domicílios que despejam seus esgotos em rede pública na zona rural foi de apenas 32% sendo que a encontrada na zona urbana foi de 82,6% superando a média nacional que, segundo a PNAD (2003)25, foi de 68,9%.
Observa-se diferença também entre o tratamento dado ao lixo nas zonas urbana e rural, sendo que na urbana 96,6% dos domicílios avaliados dispõem de serviço de coleta pública enquanto que no meio rural o mesmo ocorre em apenas 22,6% dos domicílios. De acordo com dados do IBGE25, a coleta pública do lixo ocorre em 94% dos domicílios da Região Sudeste e em 85,8% dos domicílios brasileiros. Diante disso, é possível inferir a inadequação dos serviços de saneamento básico prestados para a zona rural do município estudado, quando comparado à zona urbana e aos índices da região sudeste e nacional25. O lixo é um problema básico de saneamento sendo que sua disposição final a céu aberto é um fator de degradação ambiental e de proliferação de vetores e doenças cabendo ao município organizar e disciplinar os serviços de coleta e disposição final de resíduos28.
Nesse contexto de desigualdades, principalmente entre zonas urbana e rural, e insuficiências dos serviços de saneamento básico encontradas no município, se faz necessária a visita domiciliar e a busca ativa, aliadas ao acompanhamento das famílias das áreas de abrangência pelos profissionais do PSF, evitando que ocorra, conforme aponta a literatura, que as famílias em situação precária tendam a ficar à margem dos serviços que orientam seu atendimento pela demanda espontânea, promovendo, assim, o acesso daquelas populações excluídas do sistema de saúde e ao mesmo tempo mais vulneráveis29,30.
Essa busca ativa estabelece não apenas o resgate dos sujeitos que têm problemas, necessidades e prioridades diferenciadas, muitas vezes desconhecidas da equipe ou da UBS, mas também resgata a noção do cuidado à saúde e estabelece o direito à saúde para aqueles que muitas vezes não têm uma rede de apoio ou referência familiar cuidadora31.
Segundo Mattos32 é por meio da visita domiciliar que o profissional de saúde poderá avaliar as condições socioambientais e habitacionais em que vive o indivíduo (seu paciente) e sua família, bem como realizar a busca ativa, planejar e executar as medidas assistenciais adequadas.
Embora a visita domiciliar deva ser realizada por todos os integrantes da ESF observa-se, de acordo com as famílias entrevistadas, que os ACS são os maiores responsáveis pelo acompanhamento domiciliar das mesmas, uma vez que 99,2% relatou receber visitas regularmente desses profissionais. Resultado semelhante foi encontrado por Teixeira33 em estudo realizado no município de Vitória da Conquista-BA, no qual constatou-se que o grande visitador domiciliar é o ACS, visitando, no mínimo, 1 vez por mês segundo 87,8% dos entrevistados.
No município de Teixeiras -MG os ACS cumprem a determinação do Ministério da Saúde de visitar cada família de sua microárea, no mínimo uma vez ao mês, enquanto que as visitas dos demais profissionais da equipe, se dão de forma oportuna, geralmente em caso de necessidade de atendimento domiciliar9. Diante deste fato, os ACS ocupam o lugar de ‘agentes promotores da saúde’ e possuem papel de interlocutores entre a comunidade, os demais membros da equipe e os serviços de saúde, devendo portanto, ser capazes de planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações, no âmbito de suas competências, que respondam às necessidades da comunidade, articulando junto às ESF os diversos setores envolvidos na promoção da saúde34.
Em nosso estudo, a presença dos ACS durante as visitas domiciliares realizadas pelos entrevistadores foi fundamental para a receptividade das famílias e disponibilidade em responder às perguntas, demonstrando a atuação desses profissionais como interlocutores nessa relação. Segundo Silva10 a atuação dos ACS como interlocutores só ocorre quando esses profissionais conseguem desenvolver a confiança mútua com as famílias, constituindo um forte vínculo com os usuários. É a partir desse vínculo e da capacitação do profissional que, este se torna capaz de compartilhar conhecimentos e informações úteis para a promoção da saúde das famílias.
Nesse contexto, a visita domiciliar deve ser considerada enquanto aspecto central da educação em saúde por contribuir para a mudança de padrões de comportamento e, conseqüentemente, promover a qualidade de vida através da prevenção de doenças e promoção da saúde35.
Segundo Trad e Bastos36 as ações de educação em saúde, enquanto intervenção nas comunidades frente o contexto em que se inserem, assumem uma configuração mais nítida e contrastante quando se trata de populações vivendo em condições de pobreza e desigualdade social, como a estudada, por ser um processo potencializador da descentralização de ações e serviços na rede hierarquizada do SUS.
No âmbito do PSF, a educação em saúde figura como uma prática prevista e atribuída a todos os profissionais que compõem a equipe de saúde da família37. Embora seja necessária ao processo de construção de ambientes saudáveis e conseqüentemente da saúde, em estudo de Acioli e Carvalho38 ficou constatado que as ações de educação em saúde seja mediante visitas dos ACS, seja pela distribuição de panfletos que utilizavam, apesar de serem vistas como positivas pela população, são passíveis de críticas, pois muitas vezes o discurso institucional não leva em conta a objetiva falta de condições das populações para o cumprimento das propostas.
Nesse sentido, destaca-se que o desafio na assistência à saúde está não só na transmissão de conhecimentos pelos profissionais de saúde, mas também na consolidação da intervenção sobre os fatores determinantes da saúde no espaço construído, que na habitação, compõem as principais causas de enfermidades e mortes2. Faz-se necessária, então, a articulação das políticas públicas de habitação, saúde, meio ambiente e infra-estrutura urbana, implicando na formação de alianças intersetoriais em uma visão integradora e multidisciplinar, onde por um lado, a participação comunitária tem um papel essencial para o enfrentamento das questões locais e precariedade das relações do meio ambiente e por outro, a capacitação e implementação do ACS enquanto profissional ponte entre os setores de educação, meio ambiente, saúde e gestores municipais2.