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O censo escolar de 2003 revelou que no Brasil, 7% das crianças de 0 a 3 anos freqüentam creches. A evolução do número de matrículas nestas instituições passou de 381.804 em 1998 para 1.415.131 em 2005, mostrando, assim, um aumento de 270,6% em sete anos. Atualmente, no Estado de São Paulo, são 407.580 matrículas, sendo 143.497 apenas na capital1.
Ainda no início do processo de industrialização e urbanização, as primeiras creches do Estado de São Paulo surgiram por volta de 1909, com o objetivo de combater a pobreza, a exclusão social, a desnutrição e a mortalidade infantil, bem como atender às necessidades das mulheres que trabalhavam fora de casa2.
Uma das grandes responsabilidades da creche é a alimentação, pois o ato de alimentar adequadamente uma criança permite a ela se desenvolver com saúde intelectual e física, diminuindo, ou evitando, também, o aparecimento de distúrbios e deficiências nutricionais3.
O alimento é essencial, tanto para o crescimento como para a manutenção da vida, mas não podemos esquecer que também pode ser responsável por doenças4-7. Por esse motivo, o objetivo principal dos estabelecimentos que fornecem alimentação, tem sido fornecer uma dieta equilibrada do ponto de vista nutricional e, acima de tudo segura do ponto de vista higiênico-sanitário7-9.
A análise do risco de contaminação da alimentação permite detectar com maior exatidão onde é necessário agir, identificando qual etapa da produção interfere na segurança do alimento.
O Brasil é o país da América Latina com maior e mais diversificada experiências em programas de alimentação e nutrição em escolas9. O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) foi desenvolvido em 1954 e tem como objetivo suprir parcialmente as necessidades nutricionais dos alunos, com a oferta de uma ou mais refeições diárias, adequadas e seguras10.
Richards et al11 salientaram que os programas de alimentação escolar oferecem riscos, sobretudo devido à possibilidade de contaminação pelo desenvolvimento bacteriano em alimentos e pelo grande número de refeições produzidas.
Atualmente, uma das grandes preocupações com o alimento, diz respeito à sua qualidade, por isso é indispensável conhecer as condições higiênico-sanitárias na sua produção. Dentre os componentes que podem afetar essa condição, sem dúvida, encontra-se o manipulador de alimentos. Diversos estudos salientam a importância do seu treinamento na prevenção de enfermidades transmitidas por alimentos 12-19.
Panetta16 ressaltou que dentre as estratégias estabelecidas pela Food and Agricultural Organization (FAO) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a segurança alimentar, destaca-se a capacitação dos recursos humanos, em especial dos manipuladores de alimentos. Os manipuladores possuem fundamental importância na higiene e sanidade da alimentação servida, visto que a eles cabe o manuseio, tornando-se fonte potencial de contaminação, caso ocorram falhas no processo de preparo 20,21.
Oliveira et al22 afirmaram que a educação e o treinamento dos manipuladores são as melhores ferramentas para assegurar a qualidade da alimentação.
Os riscos de contaminação nas creches e escolas são maiores devido ao preparo dos alimentos com muita antecedência, o que favorece a exposição prolongada a eventuais agentes contaminadores. Além disso, as condições de higiene inadequadas no local de preparo e distribuição também contribuem para isso.
O consumo de alimentos contaminados por microorganismos patogênicos pode levar o indivíduo a um quadro infeccioso, variando de um leve desconforto a reações intensas e até mesmo a morte. Isso pode ocorrer nos grupos mais susceptíveis, como as crianças e os idosos21.
A legislação não prevê normas específicas de funcionamento para cozinhas de creches ou qualquer outra instituição de ensino. As normas utilizadas no controle de funcionamento de cozinhas em creches são as mesmas que determinam o funcionamento e estrutura de cozinhas industriais. No município de São Paulo, em 2003, quando foi criado o instrumento para a coleta de dados da pesquisa, a Portaria adotada era a 2.535/03 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)23. Esta se aplica a todas as empresas nas quais sejam realizadas algumas das seguintes atividades: produção/fabricação, importação, manipulação, fracionamento, armazenamento, distribuição, venda para o consumo final e transporte de produtos na área de alimentos.
Partindo do princípio de que cozinhas de creches ou de instituições de ensino assemelham-se mais às cozinhas domésticas do que às cozinhas industriais, fica difícil a aplicação e cumprimento das normas de funcionamento exigidas pela legislação citada, que apesar de não serem adequadas às cozinhas de creches, são exigidas pela Secretaria de Educação do Município de São Paulo. 24
A detecção e a rápida correção das falhas no processamento de alimentos, bem como a adoção de medidas preventivas, são hoje as principais estratégias para o controle de qualidade25. Para isso, devem-se manter medidas para a higienização completa e eficaz, capazes de garantir refeições seguras. Essas medidas compreendem três aspectos principais: o ambiente, o alimento e o manipulador de alimento.
Ao reconhecer os riscos que as doenças de origem alimentar oferecem à saúde e a importância da qualidade da merenda escolar oferecida às crianças, diminuindo, assim, o risco de transmissão dessas doenças pela contaminação do alimento, o presente trabalho teve como objetivo analisar as condições higiênico–sanitárias no preparo da alimentação oferecida por creches.
METODOLOGIA
Esse trabalho faz parte do Projeto Crecheficiente – Ações de Segurança e Educação Alimentar em Creches Públicas e Filantrópicas no Município de São Paulo / NISAN / UNIFESP / Edital MCT / Mesa / CnPq / CT Agronegócio 01/2003 – Tema I – Segurança Alimentar e Nutricional.
Para selecionar as creches que fariam parte do estudo, realizou-se o levantamento das instituições vinculadas à Prefeitura Municipal de São Paulo de acordo com o critério de proximidade da UNIFESP e/ou facilidade de acesso pelas linhas do metrô. Após contato telefônico foram visitadas 13 creches que poderiam fazer parte do estudo. Nestas visitas era preenchido um roteiro com dados básicos da creche, que incluíam critérios de acessibilidade (condições de transporte dos pesquisadores e equipamentos e a distância da UNIFESP) e de sua estrutura de funcionamento (número de lactentes atendidos, número de educadoras, recursos humanos disponíveis).
O cruzamento destes dados foi realizado através da metodologia descrita por Beghin26, assim, obteve-se a ordem de classificação das instituições, e ao final do procedimento, foram, finalmente, selecionadas as cinco primeiras creches para o estudo.
Os dados foram coletados nos meses de agosto a outubro de 2004.
Para o registro e análise das condições físicas e higiênico-sanitárias das cozinhas das creches, foi criado um roteiro estruturado de observação com os itens considerados estritamente indispensáveis ao bom funcionamento e segurança no preparo das refeições produzidas pelas instituições baseados na literatura científica. Tais itens escolhidos integravam a Portaria 2.535/03 da Anvisa23.
Foi produzido um manual de campo com a finalidade de normatizar a observação. No preenchimento do instrumento o pesquisador classificou os itens como adequados ou inadequados, de acordo com o que estava descrito no manual. Uma breve descrição dos itens avaliados encontra-se no anexo 1.
O instrumento foi submetido a um pré-teste a fim de garantir a viabilidade de preenchimento de todos os quesitos.
As observações do manipulador e do funcionamento da cozinha foram realizadas por um único observador no mínimo três vezes, em momentos diferentes para, então, serem considerados adequados ou inadequados. Na análise final, o item que por ventura fosse considerado como inadequado uma única vez seria classificado dessa forma. A estrutura física da cozinha foi observada uma única vez.
Para a classificação do risco de contaminação da refeição produzida pela creche foi criado um escore. Os valores do escore foram gerados após consenso em discussões dirigidas e estruturadas por nutricionistas e nutrólogos da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP / EPM, que visavam ordenar e valorar cada uma das variáveis. Assim, pontuaram-se os itens observados numa escala tipo Likert27, de 0 a 1, quanto ao seu grau de importância, baseado na literatura científica. A partir dessa classificação, os itens foram divididos em quatro categorias: 1 – importante (0,0 – 0,3); 2 – muito importante (0,4 – 0,6); 3 – importantíssimo (0,7 – 0,9) e 4 – imprescindível (1,0).
Após esse processo, os itens observados foram agrupados em relação aos seguintes elementos: o manipulador de alimento, a estrutura física e o funcionamento da cozinha (Anexo 2).
Ao preencher o instrumento, realizou-se a soma dos valores dos itens que foram classificados como adequados. O valor encontrado foi transformado em uma porcentagem, resultando assim na classificação do grau de risco de contaminação.
Utilizou-se o seguinte critério para a classificação do grau de risco de contaminação da refeição oferecida pela creche: 100%: sem risco de contaminação; 99 – 61%: risco de contaminação I; 60 – 41%: risco de contaminação II e < 40%: risco de contaminação III.
Os dados foram digitados no programa estatístico Epi InfoTM 28 com dupla digitação para a validação dos dados. Os valores de porcentagens de adequação foram calculados com intervalos de confiança de 95%.
Para estudar a propriedade da escala de pontuação dos itens observados nas cozinhas das creches, utilizou-se a Análise de Correspondência Múltipla (ACM)29.
RESULTADOS
Na Tabela 1 encontra-se a descrição dos itens classificados como inadequados. As maiores inadequações encontradas foram: alimentos não identificados ou identificados incorretamente; as portas estavam sem protetor de rodapé, para impedir a entrada de insetos e roedores; os alimentos não permaneciam em temperatura adequada durante a distribuição; alimentos que, no pré-preparo, não foram desinfetados em água clorada; utensílios em quantidade insuficiente e em mal estado de conservação. Encontraram-se, ainda, utensílios de material considerado inadequado para o uso em alimentação, como, por exemplo, de madeira (Tabela 1).
No que diz respeito aos manipuladores, evidenciou-se práticas sanitárias inadequadas: o manipulador falava, cantava, tossia, espirrava durante a manipulação do alimento e, principalmente, não realizava corretamente a técnica de lavagem das mãos.
Na figura 1 encontram-se as porcentagens de adequação dos itens analisados com referência aos manipuladores. Pode-se observar que 100% dos manipuladores apresentaram inadequação no item higiene das mãos (técnica) e 87,5% no que diz respeito às práticas sanitárias durante a manipulação do alimento (Figura 1).
Na figura 2, encontram-se as porcentagens de adequação dos itens analisados quanto ao funcionamento da cozinha. Observa-se que em 80% das cozinhas os manipuladores não realizavam o pré-preparo dos alimentos que não passariam pelo processo de cocção (desinfecção em água clorada) de maneira adequada. Além disso, constatou-se 60% de inadequação em relação à higiene do ambiente, das mamadeiras e dos equipamentos e utensílios (Figura 2).
A figura 3 apresenta a porcentagem de adequação dos itens referentes à estrutura física das cozinhas. Destaca-se que em 60% dessa os alimentos eram armazenados de forma inadequada e, ainda, em 100% encontram-se inadequadas quanto à distribuição e identificação dos alimentos, nos utensílios e na análise da área física (Figura 3).
Após a aplicação do escore, isto é, a soma dos valores dos itens encontrados adequados e sua transformação em porcentagem, obtiveram-se os resultados demonstrados na Tabela 2. A tabela mostra que todos os manipuladores analisados apresentaram risco de contaminação, sendo que um deles (manipulador B da creche 1) obteve 0% de adequação dos quesitos analisados. Além disso, todas as cozinhas analisadas demonstraram risco de contaminação, tanto em sua estrutura quanto em seu funcionamento.
As creches de número 3 e 4 foram as que obtiveram resultados mais insatisfatórios, uma vez que 100% dos seus manipuladores foram classificados como risco de contaminação III. Por sua vez, a creche de número 2 foi a que obteve melhor classificação.
DISCUSSÃO
Ao se realizar a observação como forma de avaliação das condições higiênico-sanitárias das cozinhas de creches públicas e filantrópicas do município de São Paulo, deparou-se com a dificuldade de encontrar na literatura científica, estudos que tratem do mesmo tema no mesmo tipo de instituição. A maioria dos estudos existentes analisa as condições de funcionamento de cozinhas de grande porte, como de indústrias e universidades. Além disso, quando analisam as cozinhas, não demonstram de forma clara como foi realizada essa avaliação, isto é, o instrumento utilizado, e os resultados apresentados. Grande parte dos estudos utiliza a análise microbiológica como forma de avaliar a qualidade da alimentação produzida, o que dificulta sua aplicação por todos os estabelecimentos, além de ser um método caro, necessita de uma pessoa capacitada para a sua realização. Outro fator limitante é o de não identificar onde e como se deu a contaminação21,25,30.
Este estudo utilizou um instrumento de fácil aplicação, no qual, por meio da observação, propõe um escore para a classificação do risco de contaminação das refeições que estão sendo produzidas nas creches.
Segundo Fázio, citado por Mezomo31, lactário é definido como “Unidade do hospital destinada ao preparo, higienização e distribuição das mamadeiras de leites e seus substitutos, juntamente com água, chá e demais hidratantes, para alimentação de recém nascidos e dos pacientes da pediatria, sob as mais rigorosas técnicas de assepsia, de maneira a oferecer à criança uma alimentação adequada com menor risco de contaminação”. Nas creches estudadas, a área definida erroneamente como lactário nada mais era do que um espaço, próximo ao berçário, destinado à distribuição da alimentação do lactente. A produção dessa alimentação era realizada na cozinha, em um espaço definido para o preparo de mamadeiras e da alimentação que era oferecida às crianças menores de dois anos. Por esse motivo, a avaliação desse espaço foi realizada junto à classificação da cozinha, sendo definida como o local de preparo de mamadeiras, e não como lactário.
O levantamento das condições higiênico-sanitárias, apesar da reduzida amostragem diante do grande número de creches existentes em São Paulo, identificou problemas que acreditamos serem comuns à maioria das instituições. De acordo com a classificação proposta, nenhuma das cinco instituições avaliadas no estudo produzia alimentos livres do risco de contaminação. Isto nos leva ao questionamento de que, mesmo se o número de creches observadas fosse ampliado, não ocorreriam mudanças significativas nos resultados encontrados.
Nas creches avaliadas, o fator limitante para a produção de alimentos seguros não está na estrutura física da cozinha e, sim, no seu funcionamento, isto é, na manipulação dos alimentos. Encontrou-se 62,5% dos manipuladores de alimentos classificados na categoria III do risco de contaminação, enquanto que, em menor proporção, 40% das cozinhas se enquadraram no mesmo risco de contaminação quanto à sua estrutura.
Os manipuladores apresentaram 100% de inadequação quanto à higiene das mãos. Esse resultado é semelhante ao encontrado por Lagaggio et al21, quando analisaram a contaminação das mãos de manipuladores de alimentos do restaurante universitário da Universidade Federal de Santa Maria, RS. Entretanto, é reconhecida pela literatura científica a grande importância que a higiene das mãos desempenha na sanidade dos alimentos20.
Almeida et al25 observaram que os manipuladores de alimentos do restaurante de uma Universidade em Campinas raramente lavavam as mãos quando entravam na cozinha, ou durante o preparo dos alimentos. Cardoso et al32 encontraram resultados positivos de crescimento microbiano nas mãos de lactaristas de um hospital de Sorocaba - SP, indicando, assim, a falta de rigor e cuidado no procedimento de lavagem de mãos.
Segundo Oliveira et al22, a maior parte das ocorrências de contaminação microbiana dos alimentos tem origem na ignorância e descaso dos manipuladores.
A adoção de técnicas corretas de manipulação dos alimentos e a conscientização dos profissionais envolvidos são fundamentais como medida de controle das infecções de origem alimentar, principalmente nos estabelecimentos que fornecem refeições coletivas. Os manipuladores de alimentos são agentes disseminadores de microorganismos aos equipamentos, utensílios e aos alimentos. A detecção e a rápida correção das falhas no processamento dos alimentos, bem como a adoção de medidas preventivas, são as principais estratégias para o controle de qualidade dos alimentos 8,10,20-22,25,32.
Góes et al8 relataram que não é possível realizar mudanças estruturais nas cozinhas, sem que haja conscientização dos manipuladores quanto à higiene. Além disso, a direção ou órgão responsável pela instituição deve tomar providências para que todas as pessoas que manipulam alimentos recebam instrução adequada e contínua quanto à higiene pessoal, as técnicas higiênico-sanitárias e quanto à manipulação dos alimentos, com vistas a adotar os cuidados necessários na produção de refeições.
Hobbs & Roberts33 ressaltaram que, além dos manipuladores, os equipamentos e utensílios mal higienizados também são responsáveis pela contaminação do alimento.
As falhas desse procedimento permitem que resíduos aderidos aos equipamentos e superfícies se transformem em potencial fonte de contaminação para o alimento. Para que haja a adequação do processo de higienização de equipamentos e utensílios é necessária a conscientização do manipulador, já que ele é o responsável direto por este processo. Encontrou-se 80% de inadequação na higienização de equipamentos e utensílios utilizados no processamento das refeições das creches observadas, embora não faltassem instrumentos e produtos necessários para proceder adequadamente a ação. Resultado semelhante foi encontrado por Teixeira34, quando analisou equipamentos e utensílios de cinco creches na cidade de Recife e encontrou a presença de coliformes fecais, em quantidade inaceitáveis, em 40% das geladeiras e liquidificadores, 80% dos pratos e copos e 60% das colheres.
Chesca et al30 encontraram 100% dos equipamentos e utensílios oferecendo riscos de contaminação aos alimentos em uma UAN (Unidade de Alimentação e Nutrição) na cidade de Uberaba – MG.
Encontrou-se 100% de inadequação na temperatura dos alimentos quando se procurou avaliar se esses permaneciam em temperatura adequada ao serem expostos ao consumo. A Organização Mundial da Saúde35 apontou a cocção insuficiente bem como o preparo de alimentos com grande antecedência ao consumo como fatores que favorecem a proliferação de microorganismos. De acordo com as normas estabelecidas pela Portaria 2535/03, para controle do crescimento e proliferação de microorganismos nos alimentos prontos para o consumo em distribuição ou espera, esses devem permanecer sob controle de tempo e temperatura de 65ºC ou mais, num período máximo de 12 horas; a 60ºC, no máximo de 6 horas e abaixo de 60ºC no máximo 1 hora, além de estarem protegidos (tampados, vedados) de qualquer contaminação. Nas creches observadas as refeições eram preparadas com grande antecedência, permanecendo por um período maior de 1 hora a menos de 60ºC, muitas vezes era reaquecida próximo da hora de ser servida, além de não haver nenhum controle de tempo e temperatura desses alimentos. Vale ressaltar que os alimentos que não estiverem dentro dos parâmetros estabelecidos de tempo e temperatura devem ser desprezados23.
Giordano36 relata que a presença e a proliferação de pragas oferecem risco à saúde em razão das doenças que podem transmitir. Além disso, a contaminação dos alimentos estocados, a destruição e a contaminação de suas embalagens também oferecem riscos à saúde. Foram encontrados 100% de inadequação na análise física das cozinhas, tendo como maior inadequação, as portas sem protetor de rodapé e, em seguida, janelas sem a presença de telas, ou seja, sem a proteção adequada contra insetos e roedores. Esse resultado é concordante ao apresentado por Silva et al7, na avaliação de 10 escolas do sistema estadual de ensino de São Paulo, quando 70% das unidades estavam inadequadas quanto a estes itens.
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