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Introdução

Um dos grandes desafios para gestores e administradores, preocupados com a qualidade da atenção e em subsidiar decisões, é a avaliação em saúde1-3.
Avaliação é definida como a aplicação de um julgamento de valor a uma intervenção, através de um dispositivo que fornece informações científicas legítimas fazendo com que os envolvidos possam tomar suas posições e julgamentos1.
Seu propósito fundamental é dar amparo aos processos decisórios, subsidiar a identificação de problemas, reorientar ações e serviços, avaliar a incorporação de novas práticas e aferir o impacto das ações implementadas pelos serviços de saúde2.
Dessa maneira, avaliar requer investimento cauteloso, compatibilizando instrumentos, pactuando objetos e objetivos, uma atividade integrativa entre os atores do sistema de saúde. Sem tudo isso não há como garantir que o processo decisório e a mudança nos serviços de saúde sejam equânimes e efetivos2.
O Ministério da Saúde (MS) defende que a institucionalização da avaliação deve estar vinculada a elaboração de uma política de avaliação das políticas e programas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)2.
Com o advento do SUS, a saúde no Brasil nos últimos anos foi caracterizada pelo fortalecimento da atenção básica, com o desenvolvimento de ações estratégicas, dentre as quais o Programa Saúde da Família (PSF)4. Criado em 1994, o PSF teve uma expansão quantitativa e consolidou-se em 1998 como modelo de atenção à saúde5-6. Como estratégia de ampliação e organização da rede de serviços públicos, o PSF enfoca ações na família, na prevenção sobre a demanda, na integração com a comunidade, evitando práticas reducionistas sobre a saúde4.
Atuando com equipes multidisciplinares, as equipes do PSF devem priorizar ações de promoção da saúde, sendo responsáveis por um território e por famílias nele adscritas4. O programa foi implantado primeiramente nos pequenos municípios e há um esforço coordenado pelo Ministério da Saúde no sentido da sua expansão em municípios de maior porte5.
Por ter a atenção básica inerente papel de porta de entrada do sistema, as ações dos atores envolvidos no PSF, gestores, profissionais e usuários, é que efetivamente determinam a consolidação do SUS. Por outro lado, a falta de compreensão do modelo assistencial proposto e respectivas mudanças, pelos mesmos atores, comprometem os resultados do programa e do sistema de saúde como um todo7.
A necessidade de divulgação de resultados positivos e a adoção de medidas de correção para aqueles insatisfatórios, faz com que a avaliação da estratégia do PSF no contexto da política de saúde no Brasil ganhe progressiva importância, em que pese o franco desenvolvimento territorial e institucional5. A avaliação na atenção primária brasileira deve acrescentar instrumentos para repensar a rotina dos serviços, estabelecendo uma visão autocrítica de profissionais e da população8.
Nesse sentido, o MS orienta que as Equipes de Saúde da Família (ESF), dentro das suas rotinas dinâmicas, devem avaliar permanentemente suas ações desenvolvidas, através de indicadores de saúde de sua área de adscrição9.
No entanto, a complexidade do processo avaliativo exige todo um rigor metodológico, conforme Uchimura e Bosi10 salientam. Para as autoras é preciso que o objeto da avaliação seja claro, sendo a avaliação realizada em um programa ou serviço completo, ou em uma parte elementar dele.
A proposta de avaliar o PSF deve assumir perspectivas políticas e técnicas, utilizando, na medida do possível, aspectos quantitativos e qualitativos, uma vez que o resultado do PSF advém da interação de componentes técnicos, políticos e comportamentais. Desta maneira, a avaliação no PSF incorpora a reestruturação e reorganização das práticas de saúde, já que a família, sujeito de todo esse contexto, também é redimensionado11. Um PSF operacional está em contínua ação e construção, o que torna o processo de avaliação ainda mais complexo e desafiador.
Assim, para avaliar o impacto do PSF é necessária uma abordagem integrada, compreensiva e multidisciplinar, que contenha a epidemiologia e também a dimensão comportamental e sócio-cultural, focalizando os diversos atores e o intercâmbio entre eles, aliados a diversas abordagens, permitindo ainda que haja continuidade na avaliação11.
A avaliação de programas de saúde é reconhecidamente uma tarefa difícil. Além disso, o PSF, como proposta de mudança de modelo de atenção à saúde em contínua implementação, exige que, ao longo do tempo, novos critérios sejam levados em conta, bem como o aparecimento de vieses. As dimensões do país, a diversidade da população e o importante peso dos interesses envolvidos no processo de mudança são complicadores adicionais.
Segundo o MS, em julho de 2007 o PSF chegava a 87.916.762 brasileiros, (46,7% da população), a 5.131 municípios (92,2%) e com um total de 7.454 ESF12.
Pelo exposto, ressalta-se a importância de melhor entender as avaliações realizadas sobre o PSF, bem como os resultados encontrados. Com aproximadamente 13 anos de existência e representativa abrangência é esperada uma consistente produção de avaliações do PSF tanto por órgãos governamentais, instituições de ensino e pesquisadores independentes.
Este estudo teve como objetivo analisar os artigos publicados até abril de 2007 sobre avaliações realizadas no Programa Saúde da Família, conforme o delineamento metodológico empregado (estudos quantitativos, qualitativos e qualiquantitativos) e respectivos componentes de estrutura, processo e resultado.


Metodologia

Trata-se de uma pesquisa onde foi realizado um levantamento bibliográfico. A pesquisa bibliográfica é uma fonte ímpar de informações, contribuindo com muitas formas do saber, como a atividade intelectual e o conhecimento cultural. Ocupando lugar de destaque dentre as demais, ela é um conjunto dos conhecimentos das mais variadas obras, que proporciona ao leitor conhecimentos para pesquisas futuras13.
Para o levantamento foi acessado o site www.bireme.br, em 28 de abril de 2007, e na consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) foram encontrados os seguintes descritores: Programa Saúde da Família, Family Health Program e Programa Salud de la Família.
No banco de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) utilizando-se os descritores nos idiomas português, espanhol e inglês, sem limitação de tempo, foram obtidas 180 referências.
Na consulta ao Medline, uma base de dados a nível mundial, de acesso gratuito pela internet da National Library of Medicine, e do NIH, do Departamento de Saúde e Serviços Humanos do governo Norte-Americano, através dos descritores nos três idiomas, nenhuma referência foi encontrada.
Também foi acessado o site do SciELO - Scientific Electronic Library Online, utilizando-se o mesmo método de busca, obtiveram-se 376 referências (161 com descritor em português, 187 com descritor em inglês e 28 com descritor em espanhol).
Assim, a busca resultou em um total de 556 referências (180 da LILACS e 376 do SciELO). Procedeu-se a leitura cuidadosa dos resumos destas referências, para a seleção das que tratavam especificamente de estudos de avaliações do PSF. Nos casos onde o resumo não deixava claro o objetivo da pesquisa, esse dado foi buscado pela análise do artigo completo. Teses e dissertações foram excluídas deste estudo, pois a grande maioria delas não tinha seus textos completos disponíveis em bases de dados.
Após a exclusão dos textos que não tratavam de avaliações e das repetições, obteve-se um total de 89 referências de artigos publicados em periódicos, e que tratavam especificamente sobre pesquisas de avaliação realizadas no PSF.
Procedeu-se a busca dos textos completos desses artigos, inclusive por meio de solicitação aos autores, quando se tratava de artigo não disponível on line. Foram obtidos 88 artigos com texto completo que foram impressos, lidos na íntegra e analisados quanto às variáveis: ano, sujeitos estudados, periódicos indexados utilizados para publicação, local de realização do estudo, instrumento para coleta de dados, objetivos, delineamento metodológico e resultados.
Os estudos foram primeiramente agrupados segundo delineamento metodológico, em quantitativos, qualitativos e qualiquantitativos14, respectivamente, aqueles que utilizam dados mensuráveis, aqueles que não apresentam variáveis, e os que utilizam essas duas formas13. Isso foi necessário devido à diversidade inerente a cada tipo de abordagem. Esse agrupamento foi realizado de acordo com informações contidas nos artigos.
Em seguida procedeu-se a análise de cada artigo conforme os componentes que foram avaliados, divididos em: estrutura, processo e resultado, utilizando como referência o clássico modelo sistêmico de Donabedian15-16. A avaliação de estrutura verifica os recursos disponíveis, a avaliação de processo verifica o uso dos recursos e a avaliação de resultado verifica a transformação ocorrida na passagem pelo serviço de saúde17. Em cada componente de estrutura, processo e resultado foram incluídos os respectivos itens analisados.
Os artigos foram classificados quanto à avaliação realizada, ou seja, os que apresentaram avaliações do PSF satisfatórias, e os que apresentaram avaliações insatisfatórias do programa. Para tanto, foi utilizada a metodologia de análise de conteúdo18, levando em consideração a discussão e opinião expressa pelos autores.
Naqueles trabalhos com resultados heterogêneos, procedeu-se a re-leitura exaustiva do texto, e, para a classificação em satisfatório ou insatisfatório, levou-se em consideração principalmente o posicionamento dos autores, de acordo com a descrição do resumo e das conclusões do trabalho.
Os dados foram organizados em planilha do programa Excel e foi realizado análise por meio das freqüências absoluta e relativa.

Resultados e discussão

As referências dos 88 artigos publicados em periódicos sobre avaliações do PSF foram primeiramente catalogadas e analisadas segundo o ano de publicação e quanto aos sujeitos avaliados. No período de sete anos, entre 2001 a 2007 (tabela 1), houve uma média de 12,5 publicações a cada ano. Esta distribuição não foi uniforme, com 65% das publicações se concentrando a partir de 2005.
Da proposição do PSF, em 1994, aos primeiros estudos, em 2001, decorreram sete anos sem produção significativa de avaliações do programa, este lapso de tempo, mais do que a incipiência do programa, pode representar as dificuldades de se sistematizar o processo de avaliação. Por outro lado, certamente se perdeu, neste período, uma oportunidade de utilização da avaliação como ferramenta de ajuste e consolidação do programa.
A proposta de substituição do modelo assistencial e o desafio de estruturação da porta de entrada do sistema conferem ao PSF a condição de assunto de extrema relevância. Tardiamente este destaque tem sido alcançado como demonstra o crescente número de pesquisas enfocando o tema, representando, também, o esforço do MS2, no sentido de institucionalizar a avaliação, especialmente na Atenção Básica.
Em muitos trabalhos os sujeitos pesquisados foram profissionais de saúde (51,2% entre os sujeitos pesquisados), em especial enfermeiros e médicos, respectivamente 12% e 9,2%. Os usuários do PSF, “razão da existência dos serviços de saúde”19 (p. 703), representaram 21,8% dos sujeitos pesquisados (tabela 2).
Esta variabilidade de atores pesquisados traz riqueza de enfoques pesquisados, porém torna complexo o processo de revisão dos trabalhos uma vez que os sujeitos assumem determinantes próprios, com diferentes expectativas a serem abordadas.
Para Campos20, os sujeitos responsáveis pela provisão e gestão, focalizam a atenção para rendimentos, custos e eficiência, os profissionais preocupam-se com a satisfação pessoal, reconhecimento, aprimoramento de processos individuais e coletivos, do cuidado e do ambiente de trabalho, acesso à tecnologia, segurança e conforto. Já os usuários atentam para benefícios, expectativas, e deficiências diante da necessidade de saúde.
Na revisão dos artigos, a opinião dos usuários foi avaliada em 47 artigos, significando um importante instrumento para se verificar se o PSF atende às expectativas da população, além de representar uma importante contribuição à produção científica19. Ademais, a avaliação tem o potencial de envolver o cidadão no compromisso de defesa de um modelo de atenção à saúde universal, igualitário e equânime, o que é imprescindível na implantação do PSF para transformação do sistema de saúde21, de modo a garantir o direito à informação ao usuário, tornando-o um protagonista na tomada das decisões22.
Ainda em relação à pesquisa com usuários como sujeitos, verificou-se a ênfase na avaliação destes em relação às áreas saúde da mulher e da criança. O foco na assistência pré-natal, planejamento familiar e avaliação de indicadores de cobertura, podem representar a prioridade que estas áreas têm historicamente ocupado na assistência.
A saúde bucal foi outro tema freqüente em estudos onde o sujeito pesquisado foi o usuário do PSF. Buscaram-se os hábitos da comunidade subsidiando intervenções, avaliação da rede de relação de protagonistas, da implantação, prática e atenção à saúde bucal.
Entre todos os sujeitos pesquisados, 51,2% eram profissionais de saúde, com predominância de enfermeiros e médicos, sugerindo a centralidade da questão de recursos humanos nos serviços e possivelmente representando a ênfase do modelo biológico na área de saúde. Por outro lado, o crescente número de estudos que pesquisaram os agentes comunitários de saúde pode representar a evidência da busca por um novo olhar sobre a realidade onde o PSF é construído.
Importante ressaltar a menor proporção de estudos realizados com gestores e conselheiros municipais de saúde, não obstante serem atores extremamente importantes na construção do Sistema Público de Saúde.
Quanto aos instrumentos de coleta de dados, os mais utilizados foram as entrevistas (41%) seguidos da observação (20%) e os questionários (16%). Em menor proporção foram utilizadas a análise de indicadores (5,6%), de documentos oficiais (4,8%), grupos focais (4,2%) e análise de prontuários, fichas e relatórios de campo (2,8%). Em 41 artigos (46%) foram utilizados mais de um instrumento de coleta de dados, e em um artigo não foi informado o instrumento ou fonte de dados.
Esta diversidade de instrumentos emerge da necessidade de diversos enfoques característicos do processo de avaliação. São reflexo das diferentes concepções sobre a qualidade da atenção à saúde em função das diversas posições que os atores sociais ocupam no sistema de saúde, destacando-se: profissionais, instituições, compradores de serviço e usuários23. Considerando que o PSF está presente em todas as regiões do Brasil12, e que estas são marcadas por profundas diferenças, a avaliação ideal deveria utilizar metodologia que, apesar das diversidades regionais, permitisse reprodutibilidade e comparabilidade das informações.
A publicação dos 88 artigos ocorreu em 25 periódicos diferentes (tabela 3). Os periódicos Cadernos de Saúde Pública e Ciência & Saúde Coletiva, com 22 (25%) e 18 (20%) publicações, respectivamente, destacaram-se pela importância dada à avaliação no PSF.
A Revista Latino-Americana de Enfermagem publicou 6 artigos (6,9%) sobre o tema, sendo que os demais periódicos publicaram de um a quatro artigos cada. Do total, apenas um periódico era estrangeiro. A predominância de publicações nacionais decorre possivelmente da incipiência do programa e da característica de Política Nacional de Saúde.
Os estudos foram realizados em dezessete Estados de forma individual ou, mais raramente, conjunta (8%). As pesquisas em múltiplos Estados referiam-se a comparações e estudos de casos.
O Estado de São Paulo foi sede de um quarto (28%) dos estudos realizados. Em ordem decrescente aparecem os Estados da Bahia (13%), Ceará (11%), Paraíba, Paraná e Rio de Janeiro (5,7% cada um), Pernambuco (4,5%); Minas Gerais (3,4%) e Alagoas, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (2,3% cada um). No Distrito Federal, Maranhão, Mato Grosso, Pará e Piauí foram identificados apenas um estudo em cada unidade federada. Por outro lado, um estudo não citava o local da pesquisa. Em 13 anos de implantação do PSF, atualmente com cobertura em todos os Estados da federação, considera-se pouco representativo o fato de apenas 60% destes terem algum tipo de publicação sobre avaliação do PSF.
As pesquisas de avaliação do PSF estiveram em sua maioria concentradas nas regiões Nordeste e Sudeste, talvez pelo início da implantação do programa na região Nordeste e pelo envolvimento de instituições de ensino e pesquisa nas duas regiões. Ressalta-se ainda o número reduzido de artigos publicados sobre avaliação do PSF nas regiões Norte e Centro-Oeste.
Quanto aos objetivos dos estudos, observou-se uma grande variedade, apesar de todos tratarem de avaliações do PSF. Os processos de trabalho realizados pelas ESF ou seus membros foram alvos da maioria dos estudos (21%), reforçando o fato de que, dentro do PSF, o trabalho pode apresentar-se como estratégia estruturante deste novo modelo24.
Outros objetivos dos estudos foram: a avaliação do impacto do PSF (10,3%); a organização da Atenção Básica (8,8%); avaliação de implantação do programa e a compreensão da relação entre sujeitos na prática do PSF (7% cada um); avaliação do PSF pela perspectiva do usuário e delineamento do perfil dos profissionais (5,3% cada), entre outros objetivos menos freqüentes.
Em função das diferentes abordagens metodológicas utilizadas para as avaliações do PSF nos estudos, optou-se por classificar os artigos em função das metodologias utilizadas, ou seja, em qualitativas, quantitativas e qualiquantitativos14.
Entendendo que o estudo qualitativo se relaciona aos aspectos que não são mensuráveis13 e não operacionalizam variáveis, mas tratam o universo dos significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, medindo de forma analítica, não utilizando números13-14, foram identificados 44 artigos qualitativos, 50% do total. O predomínio do olhar qualitativo pode representar a tentativa de se observar aspectos comportamentais nos diferentes sujeitos pesquisados inerentes ao programa, que propõem uma prática substitutiva8, 24. Enfermeiros foram autores da maioria dos estudos exclusivamente qualitativos (61%), possivelmente refletindo a ênfase na respectiva formação profissional, e direcionamento das pesquisas em enfermagem para esta metodologia25.
Em 28 artigos (31,8%) foi utilizada exclusivamente a metodologia quantitativa. Nestes a variável quantitativa é determinada por proporção numérica ou dados relacionados, não sendo feita ao acaso, exigindo uma sustentação lógica da atribuição numérica. São estudos que atribuem objetivamente valor a propriedades, objetos, acontecimentos e materiais, tendo por característica a precisão, e, por conseguinte a eficácia13. A expectativa de impacto do PSF em resultados próprios do programa e nos indicadores de saúde fundamenta a utilização desta metodologia nestes trabalhos.
Em sua natureza o qualitativo aborda o subjetivo, e o espaço científico quantitativo o objetivo, mas não há oposições entre ambos, e desta interação tem-se uma abordagem mais complementar, uma realidade mais dinâmica14. Apesar desta vantagem, a abordagem qualiquantitativa foi utilizada em 16 (18,2%) estudos analisados. Destacaram-se os estudos de linha de base do Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF), que utilizaram as duas abordagens em conjunto em 4 dos 8 estudos realizados. O PROESF foi concebido para que o PSF obtivesse maior desempenho em grandes centros urbanos. Destacando o esforço do projeto para o desenvolvimento de recursos humanos e o processo avaliativo, determinando o PSF como porta de entrada do sistema, abrangendo maiores parcelas da população brasileira para ações básicas de saúde26.
Classificados os artigos de acordo com as abordagens metodológicas, estes foram analisados nos componentes de estrutura, processo e resultado. Na seqüência, foram subdivididos quanto à conclusão apresentada pelo autor, nos contextos estudados, em avaliações satisfatórias e insatisfatórias do PSF. Esses dados estão apresentados nas tabelas 4 e 5.
Observou-se que do total dos estudos, a maioria (57,7%) apresentou avaliação geral insatisfatória. Na análise por delineamentos, os qualitativos apresentaram maior proporção de avaliações gerais insatisfatórias (76,7%). Por outro lado, nos estudos quantitativos a maioria das avaliações gerais foi satisfatória (67,9%). Estudos com abordagem qualiquantitativa tiveram avaliações gerais insatisfatórias (57,1%) em número ligeiramente superior às satisfatórias (42,9%) (tabela 4).
Três estudos não foram incluídos nesses percentuais, por apresentarem resultados mais complexos. Um deles, de abordagem qualitativa, analisou a experiência de implantação do PSF em dois municípios da Bahia, com dois padrões de gestão. Os itens avaliados nos dois municípios apresentaram-se ora satisfatórios, ora insatisfatórios para as categorias avaliadas em decorrência das diferenças de gestão. Em outro estudo, de abordagem qualiquantitativa, integrante dos Estudos de Linhas de Base do PROESF, foram comparados municípios de diferentes regiões brasileiras (6 Estados), sendo identificados diferentes modelos de implantação e avaliações satisfatórias e insatisfatórias diretamente relacionadas ao processo de implantação. O terceiro estudo, integrando as avaliações de linha de base do PROESF, foi realizado em municípios com mais de 100.000 habitantes do Rio de Janeiro onde foram analisados indicadores de atenção básica em um enfoque qualiquantitativo, e, pela heterogeneidade da cobertura do PSF, não foi possível atribuir valor ao programa de forma específica.
Na tabela 5 estão demonstrados os 85 artigos classificados conforme as abordagens metodológicas, e os três componentes de avaliação: estrutura, processo e resultado15-16, especificando os itens avaliados em cada componente, e a avaliação geral (satisfatória ou insatisfatória).
O modelo Donabedian15-16 foi utilizado pela necessidade de organização dos resultados dos artigos. Essa referência, classicamente utilizada para avaliação dos serviços de saúde, é útil na identificação da presença ou ausência de atributos sobre qualidade17. Por outro lado, nem sempre é fácil a identificação dos três componentes propostos no modelo sistêmico de Donabedian17. Neste trabalho optou-se por utilizar a seguinte caracterização: estrutura: recursos utilizados para a assistência; processo: atividades utilizadas nos serviços de saúde para que os recursos passem a resultados; e resultado: o grau de alcance dos objetivos propostos em um programa de saúde 15-17.
A avaliação de estrutura verifica os recursos disponíveis, que podem ser classificados em humanos, materiais e financeiros, ressaltando o conhecimento de sua quantidade, especificidade e organização. É de fácil construção, tende a ser rápida e útil na identificação de problemas, informando o potencial que a organização se propõe a fazer. Seu limite está na dificuldade de estabelecimento de nexo causal. Dotar de um mínimo de estrutura torna-se necessário, entretanto, não garante a qualidade17.
Nos estudos com delineamento qualitativo, a avaliação de estrutura foi predominantemente insatisfatória, destacando-se em ordem decrescente: infra-estrutura predial e instalações, profissionais capacitados, medicamentos, referência e contra-referência. Na abordagem quantitativa, a avaliação de estrutura apresentou-se predominantemente satisfatória, em especial na relação de ESF/ESB e número de profissionais capacitados. Nos qualiquantitativos a avaliação de estrutura foi invariavelmente insatisfatória, destacando-se recursos financeiros, material de consumo, transporte, infra-estrutura predial e instalações e relação de ESF/ESB.
Segundo Pereira17, uma boa infra-estrutura retrata bons resultados. E, a elevada proporção de avaliações insatisfatórias na estrutura certamente representa impacto no resultado do PSF nos contextos estudados. Essa situação pode estar se reproduzindo em todo contexto nacional, ainda mais levando em consideração que as limitações mencionadas são comuns a um número significativo de municípios brasileiros. A superação desses nós críticos na estrutura é um passo necessário para que se consolide o programa.
A avaliação de processo centraliza-se no uso dos recursos, verificando seu emprego de forma correta, detectando assim procedimentos desnecessários e apontando alternativas. Esse tipo de avaliação pode ser examinado a nível individual e coletivo17. A avaliação de processo inclui tudo o que os profissionais de saúde fazem para os indivíduos, assim como a habilidade com que realizam as tarefas15. Espera-se com esse tipo de avaliação uma melhor assistência e economia de recursos17.
Nos estudos de abordagem qualitativa, a maioria das avaliações gerais de processo foi insatisfatória, destacando-se as análises de mudança no processo de trabalho, acolhimento e interdisciplinaridade/intersetorialidade. Em oposição a estes resultados, na abordagem quantitativa destacaram-se avaliações gerais de processo satisfatórias em relação à modificação do processo de trabalho e acolhimento. Para os trabalhos com abordagem qualiquantitativas, a avaliações gerais de processo foram insatisfatórias na maioria dos itens analisados e, em relação à mudança no processo de trabalho, houve uma discreta predominância de avaliações gerais satisfatórias.
Segundo Schimith e Lima27, a definição do novo modelo a ser construído pelo PSF depende de conjunturas micro e macroestruturais, as primeiras dadas na organização dos espaços dentro de cada ESF, e as últimas dependentes de movimentos rítmicos de organização do PSF, como estratégia integrante de uma Política Nacional de Saúde. Neste sentido, o MS propõe o PSF com o objetivo de modificar o modelo de assistência vigente no Brasil, reestruturando a atenção básica, com foco na família, assumindo o papel de estratégia estruturante9. Nos contextos estudados, mediante diferentes abordagens, verificou-se que a avaliação de processo identificou práticas insuficientes ou inadequadas e, portanto, na maior parte dos casos, avaliadas insatisfatoriamente. Isto certamente representa a dificuldade de romper-se com o modelo biomédico em direção de uma nova prática assistencial24.
Para Ribeiro et al.24, o desafio do modelo é alicerçar os serviços de saúde em condições sócio-políticas materiais e humanas, e que a qualidade seja valorizada para quem exerce e para quem recebe a assistência. Para a total reversão do modelo tradicional “é fundamental que as contradições e dificuldades que permeiam a proposta não a levem a destruir-se, e, sim, a modificar-se no sentido de melhor qualificação” (p. 445).
A avaliação de resultado analisa o que ocorre com uma pessoa após passar pelos serviços de saúde, verificada pela satisfação do usuário, que pode ser medida pela busca por cuidado e sua obtenção de forma episódica ou contínua, ou pelos níveis de saúde/doença17. Desta maneira a opinião do usuário e o impacto em indicadores de saúde são itens valorizados na avaliação de resultado. O PSF enquanto estratégia tem como base a epidemiologia, sincronizada com o modelo de determinação social da doença28. Embora a utilização da epidemiologia seja um princípio do SUS e a construção e obtenção de indicadores uma atribuição das ESF, observaram-se poucos trabalhos utilizando esses dados.
Na análise de resultado, no delineamento quantitativo, a grande maioria apresentou avaliações positivas, destacando-se o impacto em indicadores de saúde, com 16 avaliações satisfatórias em um subtotal de 26 estudos. Já nos estudos com delineamento qualitativo, as avaliações de resultados do programa e satisfação do usuário, entre outras, foram em igual número, satisfatórias e insatisfatórias. Nos estudos com abordagem qualiquantitativas, todos os itens de resultado avaliados apresentaram avaliação geral satisfatória.
Da análise das avaliações do PSF, envolvendo estrutura, processo e resultado, é possível formular julgamento sobre o nível alcançado da qualidade, dos problemas e falhas, trazendo à tona a busca de estratégias para a correção de aspectos não satisfatórios nos contextos estudados20. Portanto, os dados obtidos nestas pesquisas de avaliação permitem o direcionamento de futuras intervenções, uma vez que a avaliação não tem um fim em si mesma. Para consolidar essa estratégia há necessidade de avaliação constante para que os resultados, sendo eles negativos ou positivos, tornem-se um meio para o alcance dos objetivos propostos; se negativos, podendo servir como correções do curso, se positivos, como reforço da própria estratégia26.
Também se deve levar em conta que a caracterização de uma avaliação sugere, pela dinâmica da sociedade e evolução do saber, que o juízo de valor estipulado não é definitivo, nem absoluto20, pois está sujeito a situações de mudanças ao longo do tempo, ditadas pelo aprimoramento dos serviços.
Sabendo que os juízos de valores não são estáticos, e observando as avaliações dos componentes julgados como insatisfatória para estrutura e processo, e satisfatória para resultado, verificou-se uma discrepância, já que o alcance dos resultados de um programa está vinculado diretamente com os outros componentes.

Considerações finais

Apesar de algumas limitações, como a análise somente de artigos, excluindo teses e dissertações, e a dificuldade da análise de alguns artigos, acredita-se que este estudo atingiu seu objetivo.
Observou-se que as publicações concentraram-se a partir do ano de 2005; os principais sujeitos pesquisados foram os profissionais da ESF e usuários do PSF em geral e destacaram-se os periódicos Cadernos de Saúde Pública e Ciência e Saúde Coletiva. Os estudos foram realizados principalmente em São Paulo, Bahia e Ceará e tendo como principais objetivos a avaliação dos processos de trabalho da ESF e avaliação do impacto do PSF.
Considerando-se os diferentes delineamentos metodológicos empregados, os componentes de estrutura, processo e resultado apresentaram avaliações satisfatórias e insatisfatórias de forma variável. Independente do delineamento metodológico utilizado, a maioria (57,7%) dos estudos apresentou avaliação geral insatisfatória para o PSF.
A edificação do SUS e, por conseguinte, do PSF, ainda está em seu início mesmo opondo-se a interesses corporativos e financeiros, porém sob louvação daqueles que, através de suas práticas e ações, acreditam na sua concretização como estratégia de reorganização da saúde no Brasil7.
Alguns resultados evidenciam uma discrepância entre o preconizado e o exercício do PSF. Para melhorar este quadro, a avaliação dentro do PSF deve ser problematizada, discutida e institucionalizada, através de estudos acadêmicos ou pesquisas, e também como parte do trabalho da equipe multidisciplinar. Para tanto, deve-se levar em consideração que não há um processo definitivo na avaliação do PSF, mas um processo em construção onde mudanças são referendadas e exigidas a cada dia tanto no programa como na avaliação.
Nesse contexto, reitera-se o papel dos profissionais de saúde quanto à implantação do PSF, pois são eles que efetivamente implementam ou não os princípios e diretrizes preconizados pelo programa.
Ao se estabelecer a meta de qualidade de um programa na atenção à saúde, a avaliação é um mecanismo que auxilia nesse propósito23. Demonstrou-se a importância da avaliação dentro do PSF, sendo que mais estudos devem ser realizados nesse sentido, sempre atentando para os objetivos e o detalhamento metodológico utilizado.

Colaboradores

MH Lentsck participou na concepção, metodologia, coleta de dados, análise e interpretação dos dados e redação. ACGC Kluthcovsky e FA Kluthcovsky participaram na metodologia, análise e interpretação dos dados, revisão crítica e redação final do texto.

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