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INTRODUÇÃO
A Política Nacional de Saúde Integral LGBT (PNSI-LGBT), criada em 2011, estabeleceu diretrizes para a organização dos serviços e a formação de trabalhadores da saúde, com o objetivo de atender às necessidades da população LGBT (gays, lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais).1 A partir do reconhecimento de que a orientação sexual e a identidade de gênero têm impacto na determinação social da saúde, no processo de sofrimento e adoecimento devido ao preconceito, bem como no estigma social.2 Essa política visa à promoção da saúde integral da comunidade LGBT, com ênfase na erradicação da discriminação e do preconceito institucional. Além disso, busca-se contribuir para a redução das desigualdades por meio de um Sistema Único de Saúde (SUS) universal, integral e equitativo.
A elaboração do Processo Transexualizador (PrTr) e o aperfeiçoamento das tecnologias e técnicas utilizadas no seu exercício tornaram-se possíveis graças à reivindicação social da comunidade LGBT nos Conselhos e Conferências de Saúde, além de outros espaços de luta por mudanças sociais. Seus marcos importantes foram a publicação da Portaria n° 457, de 19 de agosto de 2008, que instituiu o PrTr no SUS e definiu seu papel, e sua posterior redefinição pela Portaria n° 2.803, de 19 de novembro de 2013.3,4
Esse programa foi criado para disponibilizar ações assistenciais voltadas à realização de procedimentos corporais e ao acompanhamento psicossocial no processo de transição de gênero. Como consequência, busca-se a qualificação e diversificação das redes de serviços de saúde e de informação científica na área, bem como a promoção dos direitos sexuais das pessoas trans previstos na PNSI-LGBT. Já a Portaria n° 2.803/2013 ampliou o programa, incluindo também travestis e transexuais, e estruturou o cuidado em dois componentes: a Atenção Primária à Saúde (APS), que continua sendo a porta de entrada do(a) usuário(a) aos serviços de saúde, e a Atenção Especializada (AE), incumbida de realizar o atendimento hospitalar e ambulatorial.3
No que se refere aos procedimentos corporais de transição de gênero, o PrTr preconiza a hormonização associada à hormonioterapia cruzada, cujo objetivo é suprimir os hormônios endógenos e as características sexuais secundárias anatômicas e induzir alterações fenotípicas compatíveis com a identidade de gênero da pessoa sob cuidado. Ademais, permite a realização de cirurgias de modificação corporal e o acompanhamento pré e pós-operatório, com possibilidade ainda de desenvolver um Projeto Terapêutico Singular (PTS).3
É importante salientar que o programa prioriza o atendimento de qualidade, respeitando o nome social e realizando procedimentos de cuidado integral. No entanto, ainda é possível observar um cenário de marginalização institucional da população travesti e transexual, caracterizado pela discriminação, pela necessidade de diagnóstico para acesso aos serviços de saúde e pelo despreparo das equipes de saúde. 5 Apesar dos avanços na luta pelos direitos LGBT, como a implementação da Política Nacional de Saúde Integral de LGBT e a elaboração do programa PrTr, ainda há muito a ser feito para garantir um atendimento de qualidade para a população travesti e transexual. A construção da identidade de gênero e os conflitos relacionados à busca pela autonomia sobre o próprio corpo, bem como o enfrentamento da segregação coletiva e do desrespeito ao nome social, são questões relevantes na caminhada da população LGBT. Diante dos avanços na efetivação do direito à redesignação de gênero, este estudo busca identificar os desafios e avanços do PrTr realizado pelo SUS nos últimos 10 anos no Brasil.

METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de revisão narrativa da literatura, cujo objetivo é identificar os desafios e avanços presentes no PrTr do SUS. Buscou-se, portanto, responder à seguinte pergunta norteadora: “Quais são os desafios e avanços do processo transexualizador no sistema público de saúde brasileiro nos últimos 10 anos?”
A revisão narrativa é um método apropriado para alcançar os objetivos desta pesquisa, pois busca-se monitorar publicações recentes sobre o PrTr para compilar dentro de um estudo o que os autores entendem como avanços e como desafios dentro de diferentes abordagens. Isso inclui a análise de artigos que discutem aspectos da implementação e expansão do programa e seu modelo de suporte à população, bem como as expectativas e experiências dos usuários ao buscar e/ou acessar o serviço. Para categorizar adequadamente os dados em relação aos objetivos do estudo, os artigos selecionados nas bases de dados serão analisados em concordância com o que os respectivos autores apontam como avanços e desafios. Essas informações serão agrupadas a partir dos conceitos teóricos abordados por Merhy (1997), sobre a categorização do trabalho em saúde através das tecnologias. 6 Esse tipo de revisão permite ao leitor adquirir e comparar um determinado recorte do conhecimento sobre um tema específico em um curto espaço de tempo. No entanto, a revisão narrativa não possui uma metodologia que permita a reprodução dos dados e não fornece respostas quantitativas para questões específicas.7
A busca foi realizada durante o mês de junho de 2022 nas bases de dados Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Utilizaram-se os descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “processo transexualizador”, “transexualização”, “SUS”, “desafio(s)”, “avanço(s)” e seus sinônimos (“melhoria”, “crescimento”, “desenvolvimento”, “sucesso”). Para o recorte geográfico e populacional, empregaram-se os descritores “Brasil” e “população transexual” ou “trans” ou “transexual(is)”. Foram usados como critério de inclusão: artigos científicos em língua portuguesa e originais dos últimos dez anos. Para este recorte, levou-se em consideração um período de tempo em que se preservasse o estado da arte, mas também considerasse as restrições impostas pelo Covid-19 nos serviços de saúde e na produção científica. Para a plataforma Google Acadêmico foi utilizada como estratégia de refinamento de busca a presença da palavra Processo Transexualizador nos títulos. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão, artigos em língua estrangeira, trabalho de conclusão de curso (TCC), dissertações ou teses.
Após a busca nas bases de dados, foram encontrados 64 trabalhos, sendo que 28 foram excluídos por se tratar de revisão ou TCC, e nove eram artigos duplicados. Das 27 produções com potencial de inclusão, duas se tratavam de teses de pós-graduação e sete foram descartadas após leitura, pois não respondiam aos questionamentos da pesquisa, resultando em 18 estudos selecionados para análise.

Fig.1

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e discussões serão organizados de acordo com a classificação proposta por Merhy (1997)6, que categoriza as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde em tecnologias leves, leve-duras e duras, a fim de identificar os avanços e desafios para a efetivação dessas tecnologias no PrTr do SUS.
As tecnologias leves envolvem relações focadas na criação de vínculos, autonomia, acolhimento e cuidado. As tecnologias leve-duras são configuradas como o conhecimento técnico-científico e saberes estruturados que operam no processo de trabalho. As tecnologias duras, por outro lado, são representadas por máquinas e equipamentos tecnológicos envolvidos nos segmentos laborais. Destarte, a predominância de um tipo de tecnologia indica as características da produção do cuidado e a maneira como a gestão dessa assistência opera, formando os projetos terapêuticos que vão incidir sobre o problema de saúde do beneficiário.6,8
Os processos produtivos são conduzidos através do trabalho vivo e das tecnologias leves, que ocorrem na interação entre os indivíduos envolvidos. Estes processos geram relações e interações, que podem resultar na construção de acolhimentos, vínculos e responsabilidades, além de jogos de transferências, entre outros aspectos. As tecnologias leves são elementos fundamentais para fomentar a reciprocidade, o respeito e a interação entre os profissionais de saúde que prestam cuidados e os membros da comunidade que necessitam desses cuidados.
Conforme sugerido por Merhy, é essencial uma interação entre usuários, familiares e profissionais, que envolva a escuta ativa do indivíduo e o respeito por seu sofrimento e história de vida, a fim de evitar que o utente se afaste em algum momento de seu trajeto no sistema de saúde. A assistência e a atenção prestadas, quando adequadas e humanizadas, podem minimizar o impacto do deslocamento social e, consequentemente, o adoecimento. Por outro lado, a ausência desses cuidados perpetua a negligência, o abandono e o desamparo, afastando a comunidade LGBT dos serviços de saúde. 6,8,9
Portanto, é fundamental compreender as tecnologias utilizadas no atendimento a indivíduos travestis e transexuais. O objetivo é assegurar o uso racional dessas tecnologias, evitando uma abordagem focada em exames, procedimentos, normas e prescrições. Em vez disso, a ênfase deve ser na comunicação, nas relações, no acolhimento e na humanização da atenção e do cuidado. 10
A análise baseada nesse agrupamento é apropriada, pois os pressupostos teóricos abordadas por Merhy6,8 convergem com as necessidades metodológicas da revisão, tendo em vista a reflexão crítica e o carecimento de uma nova perspectiva sobre os processos de gerenciamento do cuidado. Esse prisma é endossado por uma realidade organizacional dos serviços de saúde que está alinhada com as práticas de cuidado. Tal realidade é sustentada pelo uso diferenciado e inovador de vários tipos de tecnologias que vão além das pertencentes ao modelo tecnológico usado no desenvolvimento da administração científica e no modelo clínico de assistência.
Inicialmente, a análise dos artigos selecionados se concentrará em destacar os avanços e desafios abordados no contexto das tecnologias leves. Estas incluem a humanização do atendimento, o estabelecimento de vínculos terapêuticos e a individualização do cuidado. Esses aspectos serão discutidos por meio dos seguintes avanços identificados: a Atenção Primária como porta de entrada; as ações educativas sobre o nome social e o acolhimento da população transsexual nas Unidades de Saúde; e o reconhecimento da necessidade de participação ativa. Os desafios incluem: uma rede de apoio restrita (abrangendo família, sociedade e trabalhadores do SUS); a persistência de estigmas nos serviços de saúde e da identificação de gênero performativa; e a fragmentação do cuidado (manifestada no desrespeito ao nome social, à participação ativa, à escuta qualificada e ao acolhimento e vínculo).
Em segundo lugar, a análise se concentrará nos conhecimentos estruturados envolvidos no PrTr, sob a perspectiva das tecnologias leve-duras. Os avanços notáveis incluem a associação do PrTr a hospitais universitários, o que resultou em um aumento na produção de conhecimento e ensino. Além disso, a despatologização da transexualidade, expressa no CID11 e no Conselho de Psicologia, bem como o incentivo à terapêutica não patologizante, são considerados avanços significativos. No entanto, os desafios persistem. Estes incluem o desrespeito ao processo de despatologização no SUS, a necessidade de um diagnóstico psiquiátrico e a patologização, bem como a exigência de ausência de transtornos mentais e sexuais.
No terceiro ponto, será examinada a influência de dispositivos tecnológicos, normas e estruturas organizacionais na eficácia das tecnologias duras envolvidas no PrTr. Os avanços são evidenciados pelo aprimoramento das tecnologias duras (cirurgia de redesignação sexual e hormonioterapia), pela habilitação do PrTr em mais uma Unidade de Atendimento Especializado (UAE) e pela hormonioterapia como forma de autorreconhecimento. Todavia, os desafios perduram: dificuldade de acesso aos medicamentos; efeitos colaterais da hormonioterapia; escassez de UAE e dificuldade de acesso ao PrTr (filas de espera e desigualdade regional); e PrTr clandestino.
Por último, serão enumeradas, de forma sucinta, outras problemáticas secundárias que, embora não estejam diretamente relacionadas às tecnologias em saúde, foram abordadas pelos autores com expressiva importância no processo de transição de gênero.
Para discorrer melhor acerca dos apontamentos elucidados pelos autores, em cada seção será apresentado uma tabela que traz as principais problemáticas ou conquistas encontradas durante a análise das referências bibliográficas selecionadas.
TECNOLOGIAS LEVES: A FRAGILIZAÇÃO DO CUIDADO
A Saúde Pública tem sido pioneira e porta de entrada para acolher as populações mais vulneráveis, reconhecendo as desigualdades sociais como determinantes que geram o processo de adoecer e morrer de forma diferenciada para a comunidade LGBT.11 Além disso, a APS foi reforçada pela Portaria nº 2803/2013 como porta de entrada prioritária no acesso integral ao PrTr, em que deve existir o acolhimento humanizado e o respeito ao nome social, seguido pelo encaminhamento à AE.12 É nesse nível de atenção à saúde que se realiza a principal tecnologia leve do PrTr - o ato de vínculo entre a pessoa sob cuidado e o trabalhador de saúde.
Quadro 1 – Avanços e desafios nas tecnologias leves do Processo Transexualizador.

Quadro 1

Sobre esse aspecto, Oliveira (2020)13 afirma que os usuários do serviço podem receber de seus cuidadores atos de afeto de ordens tristes - enviesados na reprodução de estigmas - e alegres - realizados a partir da expansão das possibilidades de cuidados, ao exercitar, por exemplo, a escuta qualificada e o respeito ao nome social. No entanto, após a etapa de análise dos artigos científicos, verificou-se que 12 das 18 referências encontraram na relação hierarquizada entre esses dois atores de saúde o principal obstáculo para a efetivação do acesso ao programa, conforme evidenciado no Quadro 1. Isso se traduz em uma fragilização do cuidado, em que, segundo Roccon (2022)14, o desrespeito ao uso do nome social, a discriminação da transexualidade e das travestilidades, a falta de escuta qualificada e, consequentemente, a ausência de acolhimento e vínculo por parte dos trabalhadores do SUS são perpetuados nos atos de saúde, contribuindo para processos de adoecimento e sofrimento dessa população.
A Carta dos Direitos dos Usuários e Usuárias do SUS (2009) introduziu o direito ao nome social no SUS.15 Esse direito foi amplamente difundido posteriormente nos estabelecimentos de saúde e mídias sociais pela Campanha de Divulgação do Respeito ao Uso do Nome Social, proposta e implementada em 2013 pelo Comitê Técnico de Saúde LGBT (CTSLGBT). Quando o(a) usuário(a) é chamado(a) pelo nome que se identifica, fortalece-se o reconhecimento do seu corpo e de sua vida, encaminhando os atos de saúde para o respeito às diferenças culturais, físicas, de gênero e de sexualidade, sem o emprego de rotulações normativas.16
No entanto, atualmente, mesmo com a instituição desse dever, cumprir tal prerrogativa ainda configura um desafio no atendimento à população transexual.2 A variável social que se refere à retificação e utilização do nome social nos ambientes de saúde é um importante marcador de questões rotineiras de violências vivenciadas pela população trans, mesmo que esse seja um direito estabelecido por lei.12,13 Grubba (2020)17 reconhece que a ampliação do olhar e da escuta qualificada permite ao profissional enxergar a complexidade da construção da identidade de gênero do sujeito a quem cuida. No entanto, autores que abordam sobre a fragilização do cuidado (desrespeito ao nome social, à participação ativa à escuta qualificada e ao acolhimento e vínculo), expressos no Quadro 1, concordam que se perpetua uma relação hierárquica sustentada pelo modelo biomédico clássico de cuidado, em que o profissional de saúde é o detentor do conhecimento terapêutico e o paciente um receptor passivo na produção de sua própria saúde.2,11,12,13,14,18,19,20,21,22,23 Tal comportamento reproduz estigma e constrangimento para o(a) usuário(a), fazendo com que este(a) tenha receio de frequentar o serviço e, assim, o cuidado em saúde se fragilize para esse grupo.18
O estigma, seja institucionalizado ou não, de ordem burocrática, cultural ou institucional, permeia toda a relação do indivíduo com a sociedade e, inevitavelmente, interfere em sua busca por atendimentos nos serviços de saúde23, contribuindo para a fragilização do cuidado. Esse empecilho se materializa a partir de conflitos familiares causados pela rejeição, rede de apoio restrita, fragilidade em termos de cobertura previdenciária, dificuldade na garantia do trabalho e acesso aos medicamentos, tratamento fora do domicílio (TFD), espaço de inserção
escolar, moradia e demais espaços sociais. 11,14,24
Por essas razões, torna-se necessário adotar ações educativas contínuas pelos serviços de saúde, de forma que os profissionais do SUS tenham conhecimento da obrigatoriedade e da importância do respeito ao nome social, além de promover o diálogo horizontal entre o profissional de saúde e a pessoa transexual em cuidado. Como resultado, poderá ser aprimorado o acolhimento e vínculo do usuário em transição desde a APS até a AE, combatendo os preconceitos e a fragilização do cuidado, e aproximando-se mais da possibilidade terapêutica do processo transexualizador.2
TECNOLOGIAS LEVE-DURAS: A PATOLOGIZAÇÃO DA TRANSEXUALIDADE
Em 2013, o Conselho Federal de Psicologia (CFP) apresentou uma nota técnica sobre o PrTr, na qual desclassificou a transexualidade e a travestilidade como condições psicopatológicas. Portanto, a assistência psicológica não deve se orientar por modelos patologizantes.12 Além disso, a OMS tem mudado o modelo de cuidado para pessoas trans em todo o mundo, começando com a publicação da Classificação Internacional de Doenças (CID) 11 em 2018 que:
“removeu o Transtorno de Identidade de Gênero das desordens mentais, tornando-o uma Incongruência de Gênero nas condições de saúde sexual. Entendeu-se que, [...] está claro que não se trata de uma desordem mental, e que a classificação enquanto desordem pode causar um grande estigma para pessoas trans” (OMS apud GRUBBA, 2020). 17
Por outro lado, de acordo com a versão anterior do manual, CID-10, para fazer o diagnóstico de identidade de gênero, a identidade transexual deve estar presente por pelo menos dois anos. O acompanhamento terapêutico serve para confirmar e validar o diagnóstico, além de servir como uma espécie de autorização obrigatória para a cirurgia de redesignação sexual. O diagnóstico não deve estar associado a outros transtornos mentais, como esquizofrenia, e não deve haver identificação de anormalidade intersexual, genética ou de cromossomo sexual.12
Além disso, como identificado no Quadro 2, seis dos 18 artigos analisados reconhecem no discurso médico-científico patologizante uma problemática intrínseca à forma como o PrTr ainda é instituído nas políticas atuais no Brasil. Para terem suas identidades reconhecidas, as pessoas trans são impelidas a um processo de diagnóstico patológico clássico nos espaços de saúde do país, no qual o acesso ao PrTr se dá apenas por meio de um laudo psicológico ou psiquiátrico.25 Todas as dimensões de cuidado oferecidas no programa - hormonioterapia, cirurgia de redesignação sexual (CRS) ou avaliações clínico-laboratoriais - perpassam a patologização, na qual se produz um ato de objetificação da pessoa em transição, que passa a
ser vista como manifestação de uma doença.19
De acordo com o modelo patologizante, o PrTr é destinado a indivíduos que experimentam desconforto com sua anatomia genital e buscam afirmar sua identidade e gênero social, mesmo que isso envolva rejeitar o próprio corpo. Esse modelo afirma que a recusa em se identificar com as características biológicas pode levar a desequilíbrios psicológicos, automutilação e até mesmo suicídio.13,21,23

Quadro 2

No entanto, Petry (2015)19, a partir de entrevistas com mulheres trans que passaram pelo PrTr, argumenta que esse discurso é problemático em um contexto de cuidados fragilizados. Isso porque, durante o tratamento pré-cirúrgico, as pessoas em transição são ensinadas a demonizar seus órgãos sexuais e outras características biológicas que possuem, seguindo normas sociais preestabelecidas. Essa tendência de construir uma identidade de gênero de forma passiva e estigmatizante priva a pessoa sob cuidados do poder de expressar sua própria identidade de gênero no processo de transição.
Portanto, a construção de estratégias de cuidados implica na despatologização das vivências trans e na reorganização das práticas de cuidado, eliminando planos terapêuticos impositivos ou compulsórios. É importante reconhecer as pessoas trans em sua totalidade, garantindo seus plenos direitos e combatendo as desigualdades decorrentes da transfobia no diagnóstico e no tratamento clínico. Nesse sentido, Souza (2020)4 destaca a recomendação de que os ambulatórios do PrTr devem estar associados a hospitais universitários ligados à produção científica, contribuindo para o desenvolvimento de pesquisas e aprimoramento de técnicas na área. Assim, discutir o processo de despatologização e subverter as estruturas discriminatórias em relação aos marcadores de identidade de gênero assumem responsabilidades imediatas.12
TECNOLOGIAS DURAS: A DIFICULDADE DE ACESSO AO PrTr
As tecnologias duras no PrTr incluem a hormonioterapia e a cirurgia de redesignação sexual (CRS), oferecidas na AE. A CRS é o objetivo final do programa. A AE é dividida em duas modalidades de atendimento: ambulatorial, responsável pela hormonização e acompanhamento clínico antes e depois da operação; e o hospitalar, responsável pela cirurgia e pelo acompanhamento pré e pós-operatório. Para ter acesso à CRS, é necessário passar por pelo menos dois anos de acompanhamento clínico-ambulatorial, que inclui uma equipe multidisciplinar e terapia em grupo. Durante esse período, o paciente também recebe hormonioterapia, a fim de suprimir os caracteres sexuais secundários e desenvolver as características do gênero desejado.2
A fim de analisar a aplicação das tecnologias em questão nas unidades de atenção especializada (UAE), o quadro 3 resume tanto seus avanços quanto seus desafios. Entre os principais desafios, destacam-se a prática clandestina de hormonioterapia e a escassez de UAE integradas ao PrTr, o que dificulta o acesso dos pacientes aos serviços. Apesar desses desafios, há avanços significativos no desenvolvimento das tecnologias utilizadas nos últimos anos, e a hormonioterapia tem se mostrado uma alternativa eficaz para promover o autoconhecimento e a autoaceitação das pessoas em processo de transição de gênero.
Um avanço significativo observado nos últimos anos foi a criação de unidades especializadas no atendimento a pacientes com transtorno de identidade de gênero. Em 2018, o Hospital das Clínicas do Recife-PE foi incluído na lista das cinco UAEs habilitadas no país, juntando-se à UFG-Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, UFRGS- Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFPE - Hospital das Clínicas, UERJ- Hospital Universitário Pedro Ernesto e FMUSP - Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina, conforme a Portaria nº 2.736 de 09 de dezembro de 2014.26 Apesar dessas conquistas, é importante salientar que o número de UAEs ainda é insuficiente para atender a demanda da população brasileira. As dimensões continentais do país e seu contingente populacional contribuem para a desigualdade
regional de acesso aos serviços.2,4,20

Quadro 3

Embora as unidades especializadas disponibilizam uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos, como a transgenitalização em mulheres trans, implantes de próteses mamárias de silicone, tireoplastia, mamoplastia masculinizadora e histerectomia, ainda há uma grande fila de espera e muitas pessoas não têm acesso aos serviços necessários. Além disso, os homens trans ainda enfrentam dificuldades para realizar o procedimento de transgenitalização, que ainda é considerado experimental no país, o que representa um obstáculo significativo para essa população.11
De acordo com Santos (2022),11 em um estudo sobre o PrTr no Hospital das Clínicas do Recife-PE, constatou-se que em 2021, 81% dos usuários inscritos no Espaço Trans, que é um centro de referência no atendimento de transexuais, residem na região metropolitana do Recife. Isso demonstra a baixa prevalência de usuários de outras localidades, o que é paradoxal, uma vez que o Hospital das Clínicas é o único hospital do SUS que realiza o processo transexualizador no Nordeste. Essa situação evidencia a restrição geográfica do acesso aos serviços de saúde, configurando desigualdade regional e prejudicando a efetivação do cuidado.
A dificuldade em obter modificações corporais desejadas tem levado muitas pessoas a recorrer a serviços clandestinos, inclusive à hormonioterapia não supervisionada. Nesse contexto, a ausência de regulamentação para a distribuição de medicamentos hormonais, como a testosterona, nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), torna o acesso à hormonioterapia um ponto controverso no processo de transição de gênero. Aliado à desigualdade regional de acesso e à urgência do autorreconhecimento, práticas de hormonização por conta própria são comuns entre pessoas transexuais, o que implica em riscos para sua saúde. Isso porque a terapia hormonal realizada sob supervisão médica é considerada segura e garante os efeitos desejados, mas a hormonioterapia clandestina amplia os efeitos adversos dessas medicações.27
Embora a hormonioterapia legal também possa produzir efeitos colaterais, como a redução de ereção e libido, a sensibilização do humor em mulheres trans, trombose de veias profundas, alterações tromboembólicas, aumento da pressão arterial, alterações hepáticas e problemas ósseos, esses malefícios são considerados menores quando comparados ao benefício do autorreconhecimento do gênero almejado e à minimização do sofrimento da pessoa transexual. No entanto, é fundamental tornar a hormonioterapia uma estratégia segura, capaz de produzir cuidados e melhorias na qualidade de vida do grupo beneficiado, a fim de evitar que se torne uma causa mortis devido aos múltiplos impactos da hormonização desassistida.19,20,22
Essa problemática se une a outras demandas identificadas por Santos (2022),11 como o desinteresse dos médicos em realizar cirurgias, a falta de insumos, a falta de priorização das demandas da população transexual e o escasso financiamento destinado a esse serviço.
Por fim, é necessário reconhecer que transexuais e travestis enfrentam situações de extrema vulnerabilidade social. Os agravos decorrentes das precárias soluções encontradas para lidar com o sofrimento em relação ao estranhamento em seus corpos dizem respeito, principalmente, à omissão ou restrição da ajuda médica em termos biotecnocientíficos experimentais.
OUTRAS PROBLEMÁTICAS VIVENCIADAS NO PrTr
Mesmo com avanços, as políticas públicas específicas para o público LGBT, apesar de estarem previstas em muitos dos programas governamentais, são precárias no que tange à educação, segurança, trabalho, assistência social, previdência e saúde, bem como as direcionadas ao combate da homofobia e transfobia.18,19,22,28 Dessa forma, devido às desigualdades de gênero na sociedade e ao preconceito ocasionado pela quebra da expectativa em relação ao padrão social binário, ainda é grande a marginalização das pessoas trans, o que compromete sua inserção no mercado formal de trabalho, levando as mulheres transexuais a serem induzidas ao trabalho sexual como alternativa de sobrevivência.19,20,21
Outro fator que contribui para a fragilização dessas pessoas diz respeito à saúde mental. Além do estigma, a falta de apoio familiar e social é um elemento significativo para os processos de adoecimento e vulnerabilização dessa população. É necessário, portanto, um atendimento psicossocial mais amplo para que elas estejam realmente amparadas em todas as mudanças às quais buscam no processo de transição de gênero. Dessa forma, reconhece-se que o indivíduo não busca necessariamente uma mudança de sexo, mas sobretudo corrigir inconsistências do seu corpo, construindo sua identidade diariamente.16,21,24,25

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ampliação da Portaria n° 2803/2013 e a garantia de políticas públicas que favoreçam o acesso aos serviços de saúde por parte de parcelas da população estigmatizada e marginalizada constituem um importante avanço no exercício da igualdade, da integralidade do cuidado e do respeito às diversas formas de expressão humana, propiciando o atendimento em saúde não só à comunidade de transexuais, mas também de travestis, homens transexuais e a população transgênero em geral. No entanto, autores como Santos (2022)11, Sousa (2018)12 e Rocon (2016)20 apontam desafios como a escassez de produtos essenciais e de profissionais interessados em cuidar destes(as) usuários(as), o que dificulta o próprio cuidado. Embora existam hospitais especializados no PrTr no Brasil, estes enfrentam defasagem de profissionais capacitados e falta de materiais básicos e medicamentos específicos para realização dos procedimentos cirúrgicos, comprometendo a efetividade dos serviços prestados e incentivando a busca por assistência clandestina e manutenção da fila de espera.
Os recursos disponíveis na rede de atenção à saúde direcionados ao PrTr não suprem satisfatoriamente as demandas em saúde da população trans. Parâmetros como continentalidade territorial, população adscrita e distribuição espacial dos pontos de apoio são fundamentais para a efetividade das estratégias, porém, tais parâmetros não atendem às necessidades existentes. Além disso, o próprio corpo e experiências da população trans são deslegitimados(as) em suas vivências, persistindo sinais de transfobia estrutural e institucional, bem como a concepção patológica presente no PrTr.
Embora a rede de cuidado LGBT compreenda a APS como porta de entrada do usuário, responsável pelo cuidado e pelo encaminhamento ao nível especializado, o que os autores apontam é uma rede ainda frágil e em construção.4,11,12 Uma explicação possível para isso é a percepção do(a) usuário(a) que resiste em reconhecer a APS como um ponto de apoio, embasada na descrença e em relatos de desrespeito, mas também pelo despreparo dos profissionais da saúde em prestar um atendimento qualificado, o que compromete a plena garantia dos direitos sociais de quem busca pelo serviço. Portanto, embora haja ganhos evidentes para a população trans com a regulamentação e disponibilidade do PrTr no SUS, os achados demonstram uma necessidade de ampliar o acesso aos serviços e melhorar as condutas consideradas estigmatizantes.
A pesquisa realizada apresentou importantes limitações, uma vez que há poucos estudos científicos que medem a quantidade e o tipo de procedimentos, bem como a demanda e os atendimentos prestados em hospitais que oferecem serviços de transexualização pelo SUS. Embora pareça haver uma correlação entre a distância que o usuário se encontra da unidade hospitalar especializada e a probabilidade de procurar por serviços de saúde, este aspecto não foi explorado nesta revisão. Entretanto, os resultados sugerem a necessidade de estudos adicionais para investigar as implicações socio-organizacionais do PrTr em relação às dimensões geográficas no Brasil. Novos estudos são necessários para abordar esse tema e fornecer insights para melhorias no acesso aos serviços de saúde para a população LGBT.

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