Artigos

INTRODUÇÃO
O serviço de saúde emergência tem como objetivo prestar um tratamento imediato e provisório aos casos de acidentes ou enfermidades imprevistas, os quais não podem ser resolvidos nos outros níveis de assistência.1, 2 A capacidade de atender casos de alta complexidade, de forma rápida e eficaz, leva a uma persistente e histórica preferência por consultas nesse tipo de serviço, independente da adequação desse atendimento e do modelo assistencial de saúde.3-7 Por outro lado, este serviço tem como característica o alto custo, bem como, na maioria das vezes, a falta de continuidade no atendimento, levando a baixa adesão ao tratamento e solicitação de exames complementares desnecessários.7-9
A grande maioria dos estudos de demanda existentes na literatura foram realizados em países desenvolvidos.7, 10 Muitos deles utilizam dados secundários e entre os que utilizam dados primários vários investigam um único serviço de emergência em lugares com vários serviços de emergência. Entre os poucos estudos realizados em países em desenvolvimento6, 8, 9, 11, 12, somente um utiliza dados primários. Trata-se de um estudo brasileiro, que foi desenvolvido em uma cidade de grande porte, em um serviço de emergência específico.8 A avaliação de um serviço de emergência específico em um local que conta com outros serviços de emergência não proporciona uma amostra representativa da demanda de emergência da cidade.
A literatura mostra que a demanda do serviço de emergência tem aumentado ao longo dos anos.1, 13, 14 A observação desta tendência, na década de noventa, mostrou um aumento do número de consultas e do tempo de permanência na emergência, com diminuição do número e da capacidade dos serviços que prestavam esse atendimento, embora o número de leitos e a área física para este fim tenham sido ampliados.4, 15, 16 Estudos apontam que os usuários do serviço de emergência são indivíduos de baixo nível socioeconômico, consultam por conta própria, principalmente em horário de trabalho, sem diferença entre os sexos, com tendência a aumento da utilização entre mulheres de 41 a 50 anos8, 9, 11, 17-20. O tipo de sistema de saúde adotado pelos países parece ser modificador de efeito para nível econômico, sendo que os pobres consultam mais em países que possuem um sistema universal de saúde, indicando uma maior eqüidade em saúde21.
Os principais motivos de consulta variam muito entre os estudos. O estudo de Rodrigues encontrou os sinais e sintomas mal definidos e as alterações do aparelho locomotor e conjuntivo como motivos mais freqüentes de consulta no serviço de emergência 6. Já o estudo de Abdallat identificou as patologias torácicas e abdominais como principais motivos de consulta em adultos11. Esta variabilidade reflete tanto as diferenças reais na demanda atendida quanto variabilidades metodológicas dos estudos como definição de critérios de exclusão, abordagem de sinais e sintomas mal definidos e classificação de motivos de consulta utilizada e representatividade da demanda de emergência no serviço avaliado.
Este estudo tem a vantagem de utilizar dados primários coletados de forma padronizada e de ser realizado em uma cidade de médio porte, de um país em desenvolvimento, com sistema público de saúde, que conta com um único serviço de emergência na cidade. Esta característica proporciona uma amostra representativa da demanda deste serviço. Assim, o presente artigo tem por objetivo avaliar as características da demanda do serviço de emergência. Seus achados contribuem para apontar pontos positivos deste serviço e aspectos que necessitam ser melhorado. Além disso, ao conhecer as motivações da população para buscar este serviço é possível identificar aspectos sobre os quais a população necessita maior esclarecimento.

MÉTODO
Foi realizado um estudo transversal para caracterizar a demanda do serviço de saúde de emergência da cidade de Pelotas no período de 20 de setembro a 03 de outubro de 2004.
A população do estudo foi constituída por indivíduos com 15 anos ou mais, de ambos os sexos, que procuraram o serviço púbico de emergência durante o período do estudo. Foram excluídos os indivíduos que apresentavam dificuldade de comunicação, não decorrente do problema de saúde que o levou a consultar na emergência, como por exemplo, pessoas com deficiência mental ou que sofreram acidente vascular cerebral, além de indivíduos levados pela polícia militar para realização de corpo delito. Os indivíduos que retornaram mais de uma vez no serviço (7,3%) no período do estudo responderam o questionário apenas uma vez.
Pelotas é uma cidade de porte médio do Sul do Brasil, com 93,2% vivendo na zona urbana (323.158 habitantes). Nesta população o índice de analfabetismo é de 5,8%, 47,5% são homens, e 65% da população pertenciam à faixa etária estudada. A taxa de crescimento anual projetada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Censo Demográfico de 2000, IBGE) é de 1,5 ao ano. A cidade disponibiliza uma razoável rede básica de saúde, constituída por 50 unidades de saúde que prestam atendimento primário (totalizando, aproximadamente, 120.000 atendimentos mensais). No nível secundário, oferece 27 especialidades médicas e serviços diagnósticos e terapêuticos; e no nível terciário, conta com cinco hospitais que são conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS), totalizando 940 leitos/ SUS. O município tem também um serviço de emergência – Pronto Socorro Público (PSP), que faz atendimento local e regional.22
O PSP localiza-se no Hospital Universitário São Francisco de Paula / Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), e o Gestor do serviço é a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) em parceria com outra Universidade. No período do estudo, o serviço de emergência contava com 32 médicos socorristas, pediatras e cirurgiões, 7 neurologistas, 2 cirurgiões vasculares, 2 cirurgiões torácicos, 10 enfermeiras, 40 auxiliares de enfermagem, 4 ambulâncias, 9 recepcionistas e 15 auxiliares administrativos. Atende em média 210 pessoas/dia.22 Os planos de saúde privados não contam com serviço de emergência própria embora alguns disponibilizem serviço de pronto atendimento.
Foram estudadas as variáveis demográficas (idade, sexo, cor da pele e status conjugal atual); variáveis socioeconômicas, como nível econômico (classes A - E, do “Critério de Classificação Econômica Brasil”, ANEP, www.anep.org.br, baseada na acumulação de bens; entretanto, ao invés de levar em conta a escolaridade do chefe da família, utilizou-se a escolaridade do sujeito do estudo), escolaridade, status ocupacional e variáveis comportamentais como tabagismo e uso abusivo de álcool (avaliado através do teste CAGE).23
Quanto às variáveis relacionadas à queixa atual, foram coletadas: duração dos sintomas, se o problema apresentava ou não risco de vida, necessidade de tratamento imediato (nas 24 horas), absenteísmo no trabalho e/ou escola, diagnóstico (classificados através das três primeiras categorias do Código Internacional das Doenças -CID) e definido a partir da Ficha de Atendimento do PSP (FA), conduta médica (solicitação de exames, administração de medicamentos endovenosos (EV) e encaminhamentos pós consulta). Considerou-se acidente aquele ocorrido em lugar público, tráfego, trabalho e domésticos (foram excluídos aqueles conseqüentes de picadas de insetos e mordedura de animais ou humanos). Investigou-se também a realização de consulta anterior pela queixa atual e nos casos positivos, o local desta consulta. Caracterizou-se o turno de atendimento no PSP, tempo de espera desde a chegada ao serviço até ser chamado para o atendimento, meio de transporte utilizado para chegar no PSP e quem sugeriu consultar na emergência.
A necessidade em saúde foi avaliada a partir da autopercepção em saúde e de doenças crônicas auto-referida. Investigou-se se o paciente tinha convênio de saúde, bem como, número de consultas no PSP no último ano e nos últimos três meses. Observou-se também se o individuo tinha médico definido, considerando que sim quando além de afirmar ter um médico que costumava ir, na maioria das vezes, lembrava seu nome e consultava com ele há mais de 12 meses. O suporte social foi avaliado pela presença de acompanhante e de alguém que tire a ficha (ou marque a consulta) quando o indivíduo necessita consultar.
O questionário foi aplicado por entrevistadores previamente treinados para este estudo. O trabalho de campo foi realizado durante as 24 horas do dia, em três turnos: 7:00 – 13:00 horas, 13:00 – 19:00 horas e 19:00 – 7:00. Cada turno contou com equipes de quatro entrevistadores e um auxiliar de pesquisa, responsável pelo preenchimento do nome e endereço do entrevistador no questionário, no momento em que era feita a FA e entrega imediata do questionário aos entrevistadores, para dessa forma evitar perdas. Cada entrevistador demorou em média 46 minutos para aplicar cada questionário.
Aquele paciente que por qualquer motivo não pode terminar de responder o questionário no momento da consulta, foi contatado posteriormente para completá-lo. Os contatos ocorreram através de visitas hospitalares, domiciliares ou por telefone. Foram consideradas como perdas ou recusas, aqueles casos em que não foi possível a realização da entrevista após três tentativas com entrevistadores diferentes.
Os supervisores do trabalho de campo estiveram executando sua tarefa das 6:45 às 24:00 horas, diariamente, estando presente em todas as trocas de plantão para auxiliar os entrevistadores e evitar perda de pacientes. A supervisão do período das 00:00 às 6:45 foi realizada através da checagem com a lista produzida pelo próprio PSP, com a comparação dos dados de identificação do paciente.
A entrada de dados foi realizada no programa Epi Info 6.04d (CDC, Atlanta, 2001), enquanto a limpeza e análise dos dados foram realizadas no pacote estatístico Stata 8 (StataCorp, College Station, Tx, 2001). Foi realizada uma analise descritiva, examinando as freqüências e medidas de tendência central e dispersão das variáveis em estudo, além da análise bivariada, estratificada por idade e sexo, utilizando-se os testes do Qui-quadrado e tendência linear, levando-se em consideração um nível de significância de 5%.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. Foi solicitado ao entrevistado consentimento verbal informado para aplicar o questionário e coletar informações sobre sua consulta na ficha de atendimento e junto ao médico que prestou o atendimento. O sigilo das informações e o direito de recusa foram garantidos ao entrevistado. Foi respeitado o estado de saúde do entrevistado, transferindo a entrevista para outro momento, quando necessário.


RESULTADOS
Das 1759 pessoas elegíveis para o estudo, obteve-se uma amostra de 1647 indivíduos, sendo que destes, 112 foram completados posteriormente, por telefone ou através de visita domiciliar ou hospitalar. O percentual de perdas e recusas foi de 6,4%, com distribuição por sexo e idade semelhantes à amostra em estudo. Foram considerados inelegíveis 3,9% dos indivíduos.
A população do estudo foi composta por indivíduos com idades entre 15 e 100 anos, com média de 44 anos (dp= 20 anos), mais da metade foi constituída de mulheres (52,1%), 76,8% eram brancos e 54,6% eram casados ou tinham companheiro. Quanto ao acúmulo de bens, metade pertencia ao nível econômico C e 33,4% aos níveis econômicos D e E, e quanto à escolaridade, 36,3% tinham estudado até quatro anos, com média de 6 anos completos de estudo (dp= 3,8 anos) e 12% de analfabetismo (não sabiam ler e escrever ou só assinavam seu nome) (Tabela 1).
Do total, 51,8% não tinham nenhuma ocupação no momento da consulta (não estudavam e não trabalhavam). Entre os trabalhadores, quase metade trabalhava de 41 a 60 horas por semana. Metade dos indivíduos nunca fumou e 30,9% eram fumantes no momento da consulta. Segundo a classificação de CAGE, 5,9% faziam uso abusivo de bebida alcoólica. (Tabela 1)
A tabela 2 descreve as variáveis relacionadas com a queixa atual, estratificada por idade. Mais da metade dos pacientes estava sintomático a mais de 24 horas quando resolveu consultar no PSP, e a duração dos sintomas apresentou associação direta com a idade (p<0,001). Dos sujeitos estudados, 70% consideravam que seu problema apresentava risco de vida, aumentando com a idade (p<0,001). Por outro lado, 6,9% achavam que poderiam esperar até o outro dia para consultar, sem diferença entre os grupos etários.
Um terço dos indivíduos consultou anteriormente pelo problema atual, principalmente na rede pública de saúde (mais de 80%), aumentando a possibilidade de ter ocorrido essa consulta prévia com aumento da idade. Além disso, 35,7% dos indivíduos faltaram ao trabalho e/ou escola, sem diferença entre as idades, e 17% buscaram o serviço por ter sofrido algum tipo de acidente, sendo este inversamente associado à idade (tabela 2).
O diagnóstico médico variou com a idade. Entre os mais jovens, os principais diagnósticos foram àqueles relacionados com causas externas e entre os idosos, aqueles relacionados com o aparelho circulatório. Foram solicitados exames em 41,6% das consultas e administrado fluído ou medicação endovenosa em 33,5% das vezes, com freqüências dessas variáveis estatisticamente maiores entre os mais idosos quando comparados com os mais jovens. Mais da metade dos que tinham menos de 65 anos foi encaminhado para casa após a consulta atual, entre os que tinham 65 anos ou mais 44,2% tiveram este encaminhamento. Os idosos internaram em 18,6% das vezes, sendo que entre os mais jovens, apenas 4,1% foram internados (tabela 3).
Os turnos de maior demanda foram tarde e noite, com uma grande concentração nos horários das 14 às 17 horas e das 19 às 21 horas, atingindo um pico de atendimento no período das 19 às 20 horas. Os idosos consultaram significativamente mais durante o dia e os mais jovens, principalmente à tardinha e a noite (p<0,001). Os dias da semana de maior demanda foram domingo e feriado, com média de 155 consultas por dia, e a média de consultas nos dias úteis foi de 121 consultas. Cerca de 70% dos entrevistados esperaram até 15 minutos para serem atendidos, sendo que o tempo de espera foi inversamente associado à idade do indivíduo (p=0,01). A sugestão de consulta variou significativamente com a idade, sendo que os extremos de idade consultaram principalmente por sugestão de familiares e amigos e os indivíduos com idade entre 35 a 64 anos consultaram principalmente por conta própria (tabela 4).
Quando questionados sobre o motivo da escolha pelo PSP, não se evidenciou diferença entre as idades, 58,2% referiu que esse serviço tinha mais condições de resolver o problema, 42,1% procurou o PSP pela facilidade de fazer exame e 40,7% para receber medicação de alívio dos sintomas, no momento da consulta. O meio de transporte mais freqüentemente utilizado para ir até o PSP foi o carro (46,5%), seguido de ônibus (22,5%) e ambulância (12,5%). Os idosos usaram mais ambulância e táxi que os jovens, enquanto que estes foram mais vezes a pé, de motocicleta ou bicicleta (tabela 4).
Quase 20% dos indivíduos consultaram três ou mais vezes no PSP no último ano e 5,9%, três ou mais vezes nos últimos três meses. A idade esteve diretamente associada com o número de consultas prévias no PSP. Quando precisavam consultar, 46,1% deles contavam com suporte social de um familiar ou amigo, principalmente os idosos (tabela 5).
Aproximadamente metade dos indivíduos considerou sua saúde regular ou ruim, sendo inversamente associado com idade. As doenças crônicas foram mais freqüentemente encontradas entre os mais velhos, quando comparados com os mais jovens. Do total, 34,6% se diziam hipertenso e 30,1% referiam ter depressão, enquanto no grupo de maiores de 64 anos o percentual destas patologias atingia 59,8 e 38,5%, respectivamente. (tabela 5).
Aproximadamente 17% referiam ter algum tipo de convênio de saúde, não se observando diferença entre as idades, 28,1% tinham médico definido, apresentando direta relação com a idade (tabela 5).
Os homens consultaram mais à tardinha e as mulheres, principalmente durante a noite e madrugada. Os homens tiveram mais diagnósticos relacionados a causas externas, com menor duração dos sintomas até a busca por atendimento e consideravam sua saúde melhor, quando comparados com as mulheres. As mulheres apontaram mais freqüentemente do que os homens o fato de não conseguir marcar consulta como motivo para procurar o serviço de emergência (p=0,008).

DISCUSSÃO

Este estudo possibilitou conhecer as características da população que consulta no serviço de emergência, diversos aspectos do atendimento desta demanda e os motivos pelos quais os sujeitos buscaram este nível de atenção.
O fato de Pelotas ter um único serviço de emergência, que atende a demanda de SUS e a maioria dos planos de saúde da região, permitiu abranger a grande maioria da população que busca atendimento de emergência. O percentual de perdas e recusas foi pequeno, com distribuição por sexo e idade semelhante ao da amostra estudada. Embora o PSP seja um local estressante, os pacientes não tiveram grande dificuldade em responder o questionário, visto que o número de entrevistas que necessitou ser completada posteriormente foi pequeno.
Quando comparados aos dados para região urbana da cidade de Pelotas (Censo Demográfico 2000, IBGE e de estudo de base populacional realizada na cidade em 2002)24, observou-se que a população usuária do serviço de emergência distribuiu-se de forma semelhante entre os sexos, e concentrou um maior percentual de idosos, não brancos, indivíduos sem companheiro, menor escolaridade, fumantes e etilistas. Esses achados concordam com grande parte das publicações e parecem estar relacionados as maiores necessidades em saúde desse grupo populacional.4, 17, 19, 20, 25-28 Quanto ao nível econômico, a demanda esteve concentrada nos níveis D e E que também apresentaram maiores necessidades em saúde e no nível C que provavelmente tem maior facilidade de acesso ao serviço de saúde.21
As diferenças encontradas entre os grupos etários mostram suas necessidades e comportamentos distintos. As pessoas mais velhas demoraram mais para procurar atendimento médico, tiveram mais consultas anteriores pela queixa atual, consideraram mais freqüentemente sua saúde regular ou ruim e seu problema atual, uma urgência; devendo estar associado a maior prevalência de doenças crônicas nessa faixa etária, que determina maior utilização do serviço de emergência. Tais achados provavelmente estão relacionados com o aumento da expectativa de vida da população, que determina o surgimento de doenças complexas. 17, 27
Os diagnósticos mais freqüentemente encontrados no serviço de emergência variam na literatura, dependendo da classificação e dos critérios de exclusão utilizados no estudo, além de estarem intimamente relacionados à idade.26, 27 O atual estudo encontrou entre os mais jovens, consultas relacionadas às lesões por causas externas e, entre os idosos, patologias relacionadas ao aparelho circulatório o que reflete o perfil de adoecimento dos respectivos grupos etários. Cabe ressaltar que, como em outros estudos, foi grande a quantidade de diagnósticos mal definidos, confirmando o caráter provisório do atendimento prestado e mostrando que o conjunto de exames utilizados não contribui de forma importante para a precisão do diagnóstico.26, 29
Os dias da semana com maior demanda foram domingo e feriado, discordando de Rodrigues et al 6 que encontraram maior demanda no primeiro dia depois do fim de semana. O horário de maior volume de consultas observado foi das 19 às 20 horas, estando associado à menor idade e sexo feminino. Os artigos revisados encontraram maior demanda de consultas em horário de trabalho, 11, 30, 31 sendo que Richards et al encontraram maior demanda das 13 às 23 horas.32 Tais achados podem estar associados ao fato de Pelotas apresentar uma ampla rede de atenção básica, que funciona nos dias úteis, principalmente em turnos diurnos, que pode estar conseguindo filtrar um pouco essa demanda. É importante ressaltar que o pico de maior demanda, coincide com o horário de troca de plantão, o que poderia dificultar a dinâmica do atendimento.
Ao contrário do esperado, o transporte mais usado foi o carro, ao invés do ônibus.8 O percentual de pessoas que chegaram ao PSP, de ambulância, foi baixo, mas consistente com outros estudos. Isso pode estar relacionado ao fato de, no período do estudo, Pelotas contar com uma frota de 4 ambulâncias públicas que realizavam somente transporte, sem prestar serviço de emergência móvel.
A freqüência de médico definido foi maior entre os idosos do que entre os mais jovens estando de acordo com a literatura.21 Segundo artigos revisados, a falta de um médico definido dificulta o acesso aos serviços básicos de saúde, levando a maior utilização do serviço de emergência, mais solicitação de exames e maior prescrição de medicamentos desnecessários.8, 26, 33, 34 Neste estudo, o percentual de pessoas com médico definido que consultaram no serviço de emergência foi menor que aquele encontrado por Sassi et al, na população que consulta o serviço básico de saúde21, sugerindo que aqueles que consultam no serviço de emergência tem menos médico definido.
As diferenças mais importantes entre os sexos se relacionaram ao horário de atendimento e diagnóstico. Essa diferença quanto ao horário da consulta pode estar relacionada ao fato de as mulheres dependerem de outras pessoas para cuidar dos filhos para que possa sair para consultar. No que se refere ao diagnóstico, o tipo de trabalho e o meio de transporte utilizado pelo homem, o coloca em maior risco de sofrer acidentes.6, 8
Em geral, as pessoas que procuraram o serviço de emergência o fizeram por conta própria ou por sugestão de familiar, estando de acordo com a literatura8, 35 e; escolheram este serviço por acreditar em sua melhor condição para resolver o problema e pela facilidade de fazer exames no momento da consulta.1, 7, 9 A média de tempo de espera de quinze minutos para consultar no PSP, o fato de haver solicitação de exames em quase metade das consultas e de ser utilizado medicamento EV em um terço dos indivíduos que procuram o PSP sugerem que este serviço atende, ao menos em parte, as expectativas dos usuários.