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INTRODUÇÃO
O aumento do número de casos de aids na categoria heterossexual ocorre com a participação, cada vez maior, das mulheres na cadeia de transmissão do HIV 1, provocando o aumento do risco de transmissão vertical 2, durante a gravidez ou durante o parto ou durante a amamentação 3. Entre 2002 e 2004, o maior número de notificações ao Programa Nacional de DST e Aids (PNDST-Aids), nas faixas etárias de 13 a 19 anos e de 20 a 24 anos era do sexo feminino, que, sendo sexualmente ativas, apresentam o desejo de maternidade; de 2000 a 2006, o número de gestantes HIV+ foi de 31921: 14526 da raça branca e 7799 da raça parda, 9985 residiam no Estado de São Paulo e 5860 no Estado do Rio Grande do Sul 4.
O desenvolvimento dos métodos de diagnóstico e de novas terapias proporcionou o aumento da sobrevida dos indivíduos com aids, tornando-os mais vulneráveis às conhecidas doenças oportunistas, que apresentam algum tipo de manifestação na cavidade oral, incluindo a cárie e a doença periodontal 5,6. MADIGAN et al 7 observaram diferenças entre a experiência de cárie em grupos de crianças HIV+ e HIV-, sendo que o grupo HIV+ apresentou um menor número de crianças sem cáries, além de mostrar um percentual maior de crianças com mais superfícies cariadas, perdidas e restauradas, principalmente naquelas com mais de seis anos de idade. O estado de imunossupressão pode ter alguma relação com a maior atividade da microbiota cariogênica (Streptococcus mutans e Lactobacillus), mas o uso de medicamentos contendo substrato cariogênico (carboidratos) e hábitos alimentares inadequados, comprovadamente, aumentam o risco de cárie e doença periodontal em qualquer indivíduo 6. A vulnerabilidade das crianças HIV+ é maior na dentição decídua 6, cujo risco está associado ao estilo de vida e à ineqüidade/iniqüidade do acesso aos serviços odontológicos 8.
A cárie e a doença periodontal são doenças preveníveis, curáveis e desnecessárias, na abordagem de eventos sentinelas, que são controladas pela higiene bucal e pela mudança de hábitos alimentares. Nas crianças, o controle da cárie depende da influência positiva da mãe, ou do tutor, que deve supervisionar a higiene bucal 9. Entretanto, nem sempre a figura materna está presente no cotidiano de uma criança HIV+, devido à incapacitação física e psicológica da aids ou devido ao óbito; muitas vezes, um tutor assume o papel de provedor das necessidades da criança; o cuidador (mãe ou tutor) influencia a criança com suas percepções, com seus valores e sua estima, que devem ser considerados na assistência 10.
O presente estudo pretende caracterizar os conhecimentos sobre saúde bucal, relativos às percepções, à promoção e aos cuidados, dos cuidadores de crianças HIV+, usando um questionário, estratificando por categoria socioeconômica e de qualidade de vida.

MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo descritivo, com a aplicação de um questionário aos cuidadores (mães ou tutoras) de crianças HIV+/aids, que receberam assistência na Unidade Especial de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (UETDI-HCRP), recrutados entre maio e outubro de 2005. Foram admitidos todos os cuidadores de crianças HIV+ que, após uma sessão de orientação odontológica, concordaram com o uso das informações e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Não foram realizados exames clínicos. O Comitê de Ética do HCRP aprovou o projeto (Processo HCRP nº 3005/2004), que foi executado com amostra de conveniência – não-probabilística.
Cinqüenta cuidadores foram entrevistados: sendo 28 mães e 22 tutores. O questionário foi dividido em três sessões: (1) o WHOQoL-bref, abordando os domínios físico, psicológico, social e do meio ambiente, que forneceu uma nota à “qualidade de vida” de indivíduos 11 (WHO 1994); (2) o Critério de Classificação Econômica Brasil (http://www.targetmark.com.br/janela.asp?id=51 disponível em setembro/2005), que é usado para a categorizar o consumidor brasileiro em sete estratos; e (3) um conjunto de perguntas, abordando percepção, cuidados e promoção da saúde bucal (temas), que são apresentadas nas tabelas 1 e 2.
Os escores observados nos quatro domínios do WHOQoL-bref foram considerados numa análise de agrupamento hierarquizado, usando a média das similaridades padronizadas, para gerar grupos homogêneos de informantes – clusters –, sob o ponto de vista da qualidade de vida 12. A estatística α-Crombach 13 foi utilizada na verificação da consistência interna entre as perguntas de cada domínio e entre os escores dos quatro domínios do WHOQoL-bref; o mesmo foi feito para as respostas do CCEB e dentre os temas sobre saúde bucal.


RESULTADOS
As estimativas de α-Crombach revelaram a qualidade metodológica do WHOQoL-bref e do CCEB, como instrumentos de mensuração do objeto de estudo, que serviram de referência, por serem válidos, na avaliação da consistência interna dos temas sobre saúde bucal. Entre os domínios do WHOQoL-bref o valor de correlação foi 0,9101; entre as questões do CCEB a correlação foi 0,8027 e entre os temas de saúde bucal a correlação foi 0,6355. Dentre as perguntas de cada domínio do WHOQoL-bref, a correlação entre as perguntas foram 0,8803, 0,8290, 0,8149 e 0,7669, nos domínios físico, psicológico, social e meio ambiente, respectivamente; dentre os temas sobre percepção, cuidados e promoção de saúde bucal as correlações foram 0,8992, 0,8224 e 0,4451, respectivamente.
A estratificação socioeconômica da amostra mostrou 40% de indivíduos da classe “C” e 60% das outras classes (“D” e “E”). As notas dos domínios do WHOQoL-bref foram maiores na classe “C”. A análise de agrupamentos, adotando o valor de similaridade de 3.8 (empírico) e usando os domínios do WHOQoL-bref, identificou três grupos distintos, com 15, 34 e 1 integrantes, que foram denominados por grupos “WA”, “WB” e “WC”, respectivamente. O “WC” foi desconsiderado por ter apenas um integrante. O grupo “WB” apresentou notas maiores que as do grupo “WA”, nos domínios do WHOQoL-bref, no CCEB e nos temas de saúde bucal, conforme mostra figura 1.
Em relação ao tema sobre a percepção da saúde bucal, a procura do dentista por “razões estéticas” foi observada em 55% dos cuidadores da classe “C” e 33% das outras classes; em 36% dos tutores e em 46% das mães. A busca por um “hálito puro” motivou a visita ao dentista em 34% dos cuidadores; em 45% da classe “C” e em 27% das outras classes; em 20% no “WA” e em 47% no “WB”. A “manutenção da saúde” foi relatada como motivo para ir ao dentista em 82% dos cuidadores. A busca do atendimento odontológico para obter uma boa “higiene” foi relatada em 66% dos cuidadores; para “evitar dor” em 38%; e, para “evitar gastos”, em 32%. Apenas uma mãe relatou não considerar a saúde bucal importante.
Em relação ao tema sobre cuidados com a saúde bucal, 32% relatam procurar o dentista com freqüência; 50% na classe “C” e 20% nas outras classes; 27% no grupo “WA” e 32% no grupo “WB”. Os cuidadores relataram escovar os próprios dentes diariamente em 90% das respostas; 30% escovam os dentes da criança. A criança escova ou tem seus dentes escovados em 84% das respostas; 100% da classe “C” e 73% das outras classes; 40% no grupo “WA” e 65% no grupo “WB”. O uso do fio dental pela criança foi observado em apenas 20%; 35% da classe “C” e 10% das outras classes. O uso de mamadeira noturna foi relatado por 42% dos cuidadores.
Em relação ao tema sobre promoção de saúde bucal, 36% das crianças não haviam visitado o dentista. Das crianças que já haviam visitado o dentista, 31% dos cuidadores relataram dificuldades para conseguir atendimento; 31% sentiram que o filho foi desprezado ou desrespeitado no tratamento; 14% tiveram o tratamento do filho negado. O recebimento de um “atendimento diferente” foi relatado em 24% dos cuidadores, mas 75% delas não procuram o dentista com freqüência; 20% sentiram que o filho foi rejeitado ou desrespeitado no tratamento, apesar de que 70% não procuram o dentista com freqüência; 14% revelaram que o tratamento do filho foi negado, mas apenas 43% procuram o dentista com freqüência. O dentista foi informado sobre o diagnóstico de aids por 56% dos cuidadores, sendo que todos dos dentistas reagiram negativamente. As orientações sobre prevenção dos problemas bucais foram dadas a 52% dos cuidadores; 70% da classe “C” e 40% das outras classes. As possíveis manifestações bucais decorrentes da aids foram informadas a apenas 32% dos cuidadores; 84% não receberam orientações sobre o açúcar contido em medicamentos; 98% não receberam orientações sobre a xerostomia provocada por medicamentos. As tabelas 1 e 2 mostram resultados observados na pesquisa.

DISCUSSÃO
Os instrumentos utilizados neste estudo, como o WHOQoL-bref, o CCEB e os temas sobre a saúde bucal, possibilitaram uma avaliação dos cuidadores de crianças HIV+ assistidas na UETDI-HCRP, viabilizando a abordagem da qualidade de vida, da classificação socioeconômica e dos determinantes sociais da saúde bucal. Os resultados mostraram a relação entre os níveis de qualidade de vida e as classificações socioeconômicas, que, por sua vez, estiveram relacionados às melhores respostas aos temas de saúde bucal. A lógica da sociedade moderna prevalece, quando somente os sujeitos com melhores condições de socioeconômicas conseguem romper a ineqüidade/iniqüidade e ter usufruir dos serviços de que necessita, contando com uma atenção profissional de melhor qualidade.
As crianças HIV+, através dos relatos de seus cuidadores, apresentaram dificuldades de acesso à atenção odontológica, devido ao estigma da doença, que desde o início da epidemia vem funcionando como um mecanismo de ampla exclusão social. Apesar das discussões promovidas dentre os profissionais sobre os procedimentos de biossegurança, para controlar a infecção cruzada em consultórios odontológicos e para diminuir o risco de acidentes profissionais, ainda se observa a seletividade da assistência, tanto na esfera pública quanto da privada. Independentemente da aids, a cadeia asséptica deve ser mantida para todos os clientes/pacientes, além do uso de equipamentos de proteção, como óculos, luvas, gorro, jaleco e máscara; o material de descarte deve receber atenção especial (agulhas e materiais biológicos). Tais recomendações garantem a segurança dos profissionais e dos clientes/pacientes, em qualquer tipo de atendimento odontológico, além da aids, da hepatite, da tuberculose, da hanseníase, da sífilis etc 15 (BRASIL 2000).
A prevenção primária, da cárie e da doença periodontal, deve figurar no rol de orientações ao indivíduo com aids, além do auto-exame das manifestações orais, que podem auxiliar no diagnóstico precoce da condição de imunossupressão. No tratamento da aids, a xerostomia pode ser provocada pelos medicamentos usados no tratamento da aids, pelas condições emocionais, pelo constante estado de apreensão etc; recomenda-se o uso de saliva artificial, em alguns casos, para não promover ulceração da mucosa e desmineralização do esmalte. Em crianças, a supervisão da higiene bucal deve ser uma rotina dos cuidadores, nas escovações diárias e, principalmente, após as mamadeiras ou as ingestões noturnas. O uso de fio dental é fundamental. O auto-exame possibilita o diagnóstico precoce da condição de imunossupressão, pela identificação de lesões estranhas na mucosa, na gengiva ou na língua. A candidíase bucal, a queilite, a gengivite necrosante, as leucoplasias, a herpes, as neoplasias e as lesões ulceradas podem ser manifestações da evolução da aids e devem ser examinadas pelo médico.
A mudança de hábitos dos cuidadores também é importante, pois a criança é diretamente influenciada pelo meio em que está inserida e os bons exemplos perpetuam. Vários cuidadores manifestaram valorizar a “estética”, a “higiene”, a “dor” e o “gasto”, que têm representação simbólica no campo da auto-estima, do auto-cuidado, do bem-estar e da inclusão social, ou, à semelhança dos domínios de WHOQoL-bref, pelos domínios físicos, emocionais, sociais e do meio ambiente. Muitas vezes, as mães biológicas não apresentam as condições físicas ou psicológicas necessárias ao cuidado do filho com aids; em outras vezes a figura da mãe biológica não existe mais.
Neste estudo, observou-se que a “estética” é uma motivação para procurar o dentista, revelado em 55% dos indivíduos da classe socioeconômica “C” e em 33% das outras classes; que pode ser reflexo de uma auto-estima elevada e que pode refletir a vontade de continuar a viver com qualidade. ELDRIDGE & GALLANGHER 6 relataram que 30% dos entrevistados procuraram o dentista por causa da dor e que a saúde bucal não representa uma prioridade para esses pacientes; neste estudo, os relatos indicaram que 68% procuram o dentista para evitar a dor, que pode denotar a preocupação em se manter a qualidade de vida, apesar de que a saúde bucal, além de somente uma mãe não ter considerado a ida ao dentista como importante. Os resultados mostraram que os cuidadores escovam os dentes da criança em 30% dos entrevistados; este percentual deve aumentar, recomendando-se a supervisão constante da higiene bucal. No estudo, o percentual de uso do fio dental foi baixo nas crianças da classe “C” (35%), mas foi mais baixo nas outras classes (10%). No estudo de ELDRIDGE & GALLANGHER 6 houve 30% de crianças que nunca haviam ido ao dentista; neste estudo observou-se 36%.
O uso da mamadeira noturna, sem higienização bucal, também merece a atenção dos cuidadores, por ser um hábito que aumenta o risco de cárie, principalmente se for acompanhada da sacarose que aumenta o potencial cariogênico. ELDRIDGE & GALLANGHER 6 encontraram relatos de uso de mamadeira noturna em 50% dos entrevistados; neste estudo o percentual foi de 42%. MADIGAN et al 7 encontraram diferenças estatisticamente significativas entre a experiência de cárie, tanto em dentes permanentes quanto em dentes decíduos, em grupos de crianças HIV+ e HIV-, sendo mais susceptíveis o primeiro grupo; entretanto, não houve diferença estatística na freqüência do consumo de carboidrato. SHETTY 5 acrescenta que as crianças HIV+ estão sob maior risco de cárie e de gengivite, em relação às crianças HIV-.