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O exame radiográfico é um valioso método auxiliar de diagnóstico nos diversos procedimentos adotados pelo cirurgião-dentista, sendo utilizado em qualquer manobra clínica pré-, trans- ou pós-operatória.
Desde a descoberta dos raios X por Wilhelm Conrad Röntgen, em novembro de 1895, várias pesquisas vêm enaltecendo a importância desta radiação para a humanidade, bem como suas ações deletérias devido à ação ionizante. Em nosso organismo a ação ionizante se faz sentir especialmente nos cromossomos, cujos efeitos se manifestam durante a divisão celular, causando a evolução anormal ou morte da célula1, sendo os principais riscos associados com baixas doses de radiação: o câncer, as mutações e as anomalias congênitas.2
As autoridades afirmam que qualquer dose de radiação tem potencial de produzir danos, mas, de acordo com a literatura, os efeitos potenciais da radiação advinda de aparelhos de raios X odontológico são mínimos, sendo o risco de indução de um câncer fatal por uma radiografia panorâmica de 1:1.000.000 e por uma radiografia intra-oral de 1:10.000.000.3 Todavia, apesar de o risco ser muito baixo, é importante considerar que os efeitos da radiação podem ser acumulativos, por isso todos os dentistas têm a responsabilidade profissional com seus pacientes, sua equipe e a si mesmo de minimizar todos os riscos que possam estar associados à radiação.3,4
A conscientização dessa ação deletéria dos raios X, através de efeitos somáticos ou genéticos, levou os pesquisadores a buscar medidas de segurança na aplicação desta radiação, surgindo na Alemanha em 1913 as primeiras regras para o uso dos raios X.5 Oito anos depois, em 1921, foram relatadas as primeiras recomendações de proteção radiológica pelo ‘British X-ray and Radium Committee’. Todavia, foi somente em 1928 que foram estabelecidas as primeiras normas de proteção pela ‘International Commission of Radiological Protection’.6
Seguindo a tendência mundial, em 01 de junho 1998 o Ministério da Saúde do Brasil estabeleceu a portaria nº 453 intitulada “Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico”7, que se preocupa com a necessidade de garantir a qualidade nos procedimentos de radiodiagnóstico prestados à população, assim como assegurar os requisitos mínimos de proteção radiológica aos profissionais da área de saúde.
A preocupação com as medidas de radioproteção adotadas pelos cirurgiões-dentistas tem levado diversos pesquisadores a estudar o assunto em todo o mundo, assim como no Brasil, buscando avaliar os cuidados adotados para minimizar a exposição aos raios X, como também o uso dessa radiação nos consultórios e serviços públicos em geral. A metodologia aplicada nesses estudos consiste na elaboração de questionários, contendo diversas perguntas fechadas e/ou abertas sobre o assunto em questão.
Assim, constituiu o objetivo desta pesquisa verificar a situação atual dos consultórios odontológicos do município de Aracaju, quanto às especificações técnicas preconizadas pelo Ministério da Saúde, no que diz respeito às condições de instalação, manutenção e uso dos aparelhos de raios X e às medidas de proteção adotadas pelos cirurgiões-dentistas entrevistados.

MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS), segundo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Tratou-se de uma pesquisa de campo, de caráter descritivo, com uma abordagem quantitativa através de levantamento de dados, utilizando a técnica de coleta de informações baseada num questionário com perguntas fechadas, elaborado especialmente para este fim e que foi entregue e recolhido pessoalmente. A partir desse questionário buscou-se avaliar de forma simples, porém ampla, o conhecimento e o comportamento dos entrevistados em relação às normas de proteção radiológica vigentes.
O universo desta pesquisa foi composto pelos cirurgiões-dentistas do município de Aracaju/SE, que executam o exame radiográfico na sua rotina clínica, sendo a amostra, inicialmente, compreendida por 30% de todos os cirurgiões dentistas inscritos entre 1974 e 2004 no Conselho Regional de Odontologia – Secção Sergipe (275 dos 917 profissionais), considerando um nível de confiança de 95 % (erro relativo de 5%). Contudo, dos profissionais que constituíam a amostra planejada, foi conseguido um retorno de 103 questionários, sendo o nível de confiança de 92% (erro relativo 8%).
A amostra foi selecionada a partir do banco de dados fornecido pelo Conselho Regional de Odontologia, onde depois de feitas as devidas exclusões, foram sorteados de forma aleatória e através do número de inscrição nesse Conselho.
Foram considerados critérios de exclusão do sujeito: ser especialista em radiologia; trabalhar em centros de diagnóstico por imagem; não atuar no município visado (Aracaju); falecimento; e não exercer a profissão.
A amostra final representa os profissionais que, após esclarecimento dos objetivos da pesquisa, dispuseram-se a participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e respondendo o questionário, durante as visitas do pesquisador.
Os dados colhidos nos questionários foram tabulados para serem analisados, sendo os resultados organizados como um banco de dados no programa Microsoft Excel 2003® e expressos sob a forma de percentagem. As conclusões basearam-se numa combinação de análise descritiva e discussão, sob o ponto de vista clínico, dos vários itens abordados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A preocupação com as medidas de radioproteção adotadas pelos cirurgiões-dentistas tem levado diversos pesquisadores a estudar o assunto em todo o mundo, como Farman & Nortjé8, na África do Sul; Farman & Hines9, na América do Norte; Smith5, na Alemanha; Monsour et al.10, na Austrália; Mageean11, na Irlanda do Norte; Goren et al.12 e Geist & Katz13, nos Estados Unidos da América; Svenson & Petersson14, Svenson et al.15 e Svenson et al.16, na Suécia; Mutyabule & Whaites17, em Uganda; Jacobs et al.18, na Bélgica; Stavrianou et al.19, na Grécia; e Ilgüy et al.20, na Turquia.
No Brasil, alguns trabalhos de relevância são os de Melo et al.21, em São Paulo/SP; Capelozza & Álvares22, em Bauru/SP; Garcez Filho et al.23, em Aracaju/SE; Salineiro & Capelozza24, em Araçatuba/SP; Bóscolo et al.25, em Minas Gerais; Spyrides et al.26, no Rio de Janeiro/RJ; Barbosa & Gewehr27, nos Estados do Sul; e Silveira et al.28, em Olinda/PE.
Contudo, após mais de 8 anos da publicação das Diretrizes de Proteção Radiológica no Diário Oficial da União7, percebe-se que muitos erros são cometidos na prática diária nos consultórios odontológicos, como também a existência de muitos questionamentos por parte dos profissionais.
Na presente pesquisa, que emprega somente observação indireta através do uso de questionário auto-aplicável, não foi necessário a realização de estudo piloto, visto que a metodologia adotada, semelhante à da maioria dos pesquisadores revisados, está internacionalmente validada. Apenas na elaboração do questionário houve pequena adaptação dos itens abordados outrora, de forma a adequá-los à realidade local.
Em relação ao conhecimento pelos profissionais das normas vigentes e à inspeção da Vigilância Sanitária quanto ao uso da radiação no consultório odontológico, encontrou-se que 65% dos profissionais haviam recebido a visita da Vigilância, sendo que apenas 35,9% afirmaram ter conhecimento das normas vigentes. Dados semelhantes foram encontrados por Barbosa & Gewehr27, onde apenas 40% conheciam o conteúdo da portaria 4537. Entretanto, esses valores diferem dos encontrados por Melo et al.21, onde 54% conheciam as recomendações internacionais do período, e dos estudos de Garcez Filho et al.23 em que, de acordo com os autores, 88,6% dos entrevistados conheciam, ainda que superficialmente, as normas vigentes na época.
De acordo com a portaria 4537, art. 5 §10, alínea a, em radiografias intra-bucais a tensão no tubo de raios X deve ser maior ou igual a 50 kVp, preferencialmente maior que 60 kVp. Dos profissionais que souberam informar a respeito, foi encontrado que 34% dos aparelhos utilizados possuíam tensão maior que 60 kVp, 11,6% em 60 kVp e 2,9% em 50 kVp. Os valores da corrente destes aparelhos variaram entre 6 e 10 mA, segundo informação dos 42,7% que souberam informar.
Pelo fato de a tensão e a corrente do equipamento influenciar diretamente no poder de penetração da radiação e no contraste da imagem gerada11,29, é de relevante preocupação o fato de muitos cirurgiões-dentistas não conhecerem a tensão (51,5%) e a corrente (57,3%) de seus equipamentos, sendo esse fato também observado por Spyrides et al.26, em 62% dos entrevistados; por Mutyabule & Whaites17, em 65% deles; e por Ilgüy et al.20, em 86,9%.
Outro fator que influencia no tempo de exposição e na qualidade da imagem é a sensibilidade do filme radiográfico. Segundo as Diretrizes7, deve ser usado o receptor de imagem mais sensível que possa fornecer o nível de contraste e detalhe necessários. Apesar de ainda ser encontrado filmes de sensibilidade D, hoje no mercado estão disponíveis filmes de sensibilidade E, que reduz o tempo de exposição em 52%, comparando-se com o de sensibilidade D; como também são comercializadas películas com sensibilidade F, que necessitam de 20% menos tempo de exposição que as de sensibilidade E.19 Na presente pesquisa, foi encontrado que 50,5% dos profissionais utilizam filmes de sensibilidade E e 20,4% de sensibilidade E/F. Apenas 4 cirurgiões-dentistas (3,9%) continuam utilizando películas de baixa velocidade (sensibilidade D).
Valores semelhantes foram encontrados por Farman & Hines9; Monsour et al.10; Capelozza & Álvares22; Svenson & Petersson14; Svenson et al.15; Spyrides et al.26; Geist & Katz13; Tosoni et al.30; e Jacobs et al.18. Apenas os resultados de Goren et al.12 divergiram, onde somente 13% dos profissionais de Nova Iorque (EUA) utilizavam filmes de sensibilidade E. Novamente é destacável o número de entrevistados que não souberam informar o tipo de filme usado (25,2%), em concordância com os achados de Mutyabule & Whaites17, que encontraram 40%, sendo menor que os 65,8% relatados por Ilgüy et al.20
Pelos melhores resultados obtidos e menores irradiações teciduais que oferece, em radiografias intra-bucais deve-se utilizar, preferencialmente, a técnica do paralelismo com localizadores longos, dispositivos de alinhamento (posicionadores), e prendedores de filme de modo a evitar que o paciente tenha que segurá-lo (art. 5 §8, alínea d)7. Observou-se que 62,1% dos entrevistados utilizam essa técnica adaptada no seu dia-a-dia, demonstrando uma adequação às exigências atuais quando comparado ao valor de 81,4% encontrado por Garcez Filho et al.23 em 1990.
Valor semelhante foi encontrado por Goren et al.12; entretanto, a técnica da bissetriz foi mais utilizada nos achados de Melo et al.21, em mais de 80%; Monsour et al.10, em 75%; Spyrides et al.26, em 71%; Mutyabule & Whaites17, em 80%; e Tosoni et al.30, em 73,9%. O fato de a maioria (62,1%) utilizar posicionador, garantindo uma melhor perpendicularidade do feixe primário em relação ao filme, pode ter influenciado para que o número de repetições dos exames radiográficos variasse numa média de até duas repetições por dia de trabalho.
O art. 5 §9, alíneas c e d, das Diretrizes7 faz referência ao posicionamento adequado do operador ou qualquer membro da equipe, em relação à direção do feixe primário, e a não estabilização do cabeçote localizador e/ou do filme radiográfico durante as exposições. Portanto, a estabilidade do cabeçote deve ser verificada constantemente, evitando movimento depois de posicionado, o que pode resultar em perda de nitidez e meia lua, e no caso de ser necessário manter o filme na boca do paciente, isto deve ser feito por um acompanhante do mesmo.29
Na presente pesquisa, foi encontrado que 40,8% dos entrevistados pede ao paciente para segurar o cabeçote a fim de estabilizá-lo e que a maioria (76,8%) utiliza o posicionador para manter o filme na posição correta, apesar de 9,7% manter o filme na boca do paciente quando este não conseguia fazê-lo. Ao contrário dos dados encontrados por Melo et al.21, que relataram que considerável parte dos entrevistados mantinham pessoalmente o filme na boca do paciente ou alguém da equipe o fazia (22%); Monsour et al.10 encontraram que 40% dos profissionais o faziam; Garcez Filho et al.23, 37,1%; Salineiro & Capelozza24, 5%; Jacobs et al.18, 8%; e Ilgüy et al.20 relatou 16,8%.
De acordo com as Diretrizes de Proteção7, em seu art. 5 §7 alínea e, os equipamentos para radiografias intra-bucais devem possuir um localizador de extremidade de saída aberta para posicionar o feixe e limitar a distância foco-pele. Além disso, um método efetivo de redução da dose de radiação é manter a área irradiada a menor possível, compatível com o tamanho do objeto radiografado, sendo isso conseguido com o uso de cones localizadores longos.4 Em Aracaju, a maioria dos cirurgiões-dentistas entrevistados (83,5%) tem em seus consultórios equipamentos para radiografias intra-bucais com localizadores de extremidade de saída aberta para posicionar o feixe e limitar a distância foco-pele, sendo 56,3% localizadores tipo cilindro aberto plástico, e 27,2% cilindro aberto blindado. Dados semelhantes foram encontrados por Salineiro & Capelozza24 e Spyrides et al.26, sendo superiores aos encontrados por Capelozza & Álvares22, onde 51% dos aparelhos possuíam localizadores cilíndricos; e aos de Mutyabule & Whaites17, onde somente 39% possuíam cilindro plástico aberto. Todavia, 10,7% dos aparelhos têm localizador cônico, não sendo este tipo apropriado por haver interação do feixe primário com a extremidade de saída do localizador (art.5 §7 alínea e)7. Valor semelhante foi encontrado por Tosoni et al.30 que relataram que 9,7% dos profissionais ainda utilizam localizadores cônicos.
Quanto ao tipo de marcador de tempo de exposição, é indicado pelo Ministério da Saúde7 o tipo eletrônico, sendo ideal o uso do marcador digital, pela maior precisão na marcação do tempo, já que um marcador de tempo eficiente é essencial na prevenção de superexposição.11 Dos dentistas entrevistados, 44,7% utilizavam o marcador eletrônico e 34% faziam uso do marcador digital, totalizando 78,7% de profissionais seguindo as normas vigentes. Na literatura, Capelozza & Álvares22 registraram 86% de marcadores de tempo eletrônico; Spyrides et al.26, 82%; e Jacobs et al.18, 65%. Entretanto Mutyabule & Whaites17 relataram que 51% dos marcadores de tempo em Uganda, África, eram do tipo mecânico, número superior aos 18,4% encontrados nesta presente pesquisa.
A utilização do sistema de acionamento de disparo com retardo, apesar de ser defendido por Pereira31, é hoje de uso proibido, segundo o art.5 §8 alínea h das Diretrizes de Proteção do Ministério da Saúde7. Apesar disso, 44,7% dos profissionais ainda fazem uso deste dispositivo durante o exame radiográfico. Esse número é ainda menor que os 92% encontrado por Spyrides et al.26 no Rio de Janeiro.
O processamento radiográfico é uma das etapas mais importantes para obtenção de exames com qualidade; assim, métodos criteriosos devem ser adotados durante a sua execução. Diferentemente de Goren et al.12, que encontrou mais de 50% dos consultórios com processamento radiográfico automatizado, e de Svenson & Petersson14, com 89% dos processamentos desta forma, mas semelhante aos 100% achados por Spyrides et al.26 e os 94,4% relatados por Tosoni et al.30, todos os profissionais aqui entrevistados utilizavam o método manual de revelação, sendo 68% das câmaras escuras portáteis confeccionadas em acrílico vermelho e somente 32% em material opaco, como estabelece as normas (art.5 §6 alínea b)7.
Sabe-se ainda que o método tempo/temperatura é o mais indicado para o processamento, sendo proibido qualquer inspeção visual do filme durante os processamentos manuais (art.5 §12 alínea d)7. Apesar disto, 67% dos cirurgiões-dentistas entrevistados ainda utilizam-se deste artifício, sendo que dos 35% que não receberam a visita da Vigilância, 83,3% revelam por este método, demonstrando a importância desta Instituição na conscientização dos profissionais. O método visual também predominou nos trabalhos de Capelozza & Álvares22, com 97,2%; Salineiro & Capelozza24, com 100%; Spyrides et al.26, com 83%; Barbosa & Gewehr27, com 60%; e Tosoni et al.30, com 81,6% dos processamentos.
Entretanto, apesar de 33% dos cirurgiões afirmarem revelar pelo método tempo-temperatura, apenas 28,2% fazem uso de cronômetro, termômetro e tabela de revelação. Ou seja, 4,8% dos profissionais optam por revelar por uma técnica que eles não dispõem de todo material necessário para tal. Melhor resultado foi o encontrado por Farman & Hines9, na América do Norte, onde 93% dos profissionais faziam monitoração diária da temperatura das soluções processadoras.
A utilização de avental plumbífero, com no mínimo 0,25mm de chumbo e que garanta a proteção do tronco dos pacientes, está bastante difundida entre os profissionais das áreas da saúde. Assim como os dados relatados por Farman & Hines9, Monsour et al.10, Goren et al.12, Salineiro & Capelozza24, Spyrides et al.26 e Silveira et al.28, a grande maioria (98,1%) dos cirurgiões-dentistas avaliados na presente pesquisa afirmaram ser rotina o uso deste aparato, demonstrando um acentuado aumento no seu uso, quando comparado aos 48,6% encontrados por Garcez Filho et al.23 em 1990, na mesma cidade. No entanto o uso de protetores de chumbo para tireóide apresenta uma menor adesão por parte dos entrevistados, sendo observado em 70% dos consultórios. Farman & Hines9 encontraram 97% dos entrevistados utilizando este protetor; Monsour et al.10 obteve 50% de respostas positivas; Goren et al.12, 60%; e Silveira et al.28 encontraram 66,6%. Salineiro & Capelozza24 e Spyrides et al.26 não encontraram nenhum protetor de tireóide nos consultórios dos profissionais por eles pesquisados; Barbosa & Gewehr27 encontraram 42%; Tosoni et al.30, 18,9%; e Ilgüy et al.20, apenas 3,7%.
A proteção do profissional também tem sido enfatizada, uma vez que o poder de penetração das radiações ionizantes é inversamente proporcional ao quadrado da distância, sendo essencial a adoção de medidas eficazes que atenuem a sua penetração. Dessa forma é necessário que, em exames intra-bucais em consultórios, o operador mantenha-se à uma distância de, pelo menos, 02 metros do tubo e do paciente durante as exposições. Se a carga de trabalho for superior a 30mAmin por semana, o operador deve manter-se atrás de uma barreira protetora com uma espessura de, pelo menos, 0,5mm equivalentes ao chumbo (art.5 §9 alínea b)7. Foi encontrado no presente estudo que 7,8% dos dentistas utilizam o biombo como forma de proteção; 27,2% relatam se proteger atrás de uma parede de alvenaria, saindo da sala durante o exame, não sendo o mais indicado, pois o operador deve observar e ouvir o paciente durante as exposições (art.5 §8 alínea g)7; 32% utilizam avental plumbífero, pois em seus consultórios não é possível distanciar-se o suficiente do tubo; e 33% afirmaram utilizar do distanciamento como forma de auto-proteção, todavia 38% dos consultórios destes profissionais não permitem um distanciamento de mais de 2 metros.
Trabalhos anteriores demonstram concordância com os fatos aqui relatados. Monsour et al.10 encontraram que 9,1% dos profissionais utilizavam biombo ou outro tipo de barreira protetora e que considerável número ficava a menos de 2 metros de distância da fonte. Salineiro & Capelozza24 apontaram que 90% saíam da sala durante o exame, e Silveira et al.28 que 92,9% utilizavam este artifício, número maior que os 25% encontrados por Jacobs et al.18
Uma forma muito eficaz no controle individual do nível de radiação recebida é através da monitoração pessoal, no qual dosímetros são usados para mensurar a dose de radiação a que o indivíduo está exposto em um período pré-determinado. Neste estudo, apesar de 9,8% dos cirurgiões-dentistas da cidade não saberem do que se trata a monitoração pessoal, foi encontrado que 8,7% fazem uso deste dispositivo, resultado superior aos 3,6% encontrados por Ilgüy et al.20
Como proteção do público em geral, é indicado pelo Ministério da Saúde7 que as salas equipadas com aparelhos de raios X devem dispor de sinalização visível nas portas de acesso, contendo o símbolo internacional da radiação ionizante acompanhado da inscrição “raios X, entrada restrita”, e de quadro com orientações de proteção radiológica. É importante também que a sala de espera para os clientes esteja protegida de radiações secundárias. Segundo Marques Jr. et al.32, as divisórias de madeira apresentaram elevada transmissão da radiação (entre 53 e 89%); as paredes de tijolos com furos, assim como a de 5cm de concreto, revelaram baixa transmissão de radiação, entre 0,00114 e 0,00789%, valores que indicam uma proteção relativa da ordem de 10.000 a 100.000 vezes; por fim, as barreiras de tijolos maciços, 10cm de concreto e chumbo apresentaram as mais baixas transmissões observadas, variando entre 0,00084 e 0,00051%, o que equivale a uma proteção de 100.000 a 1.000.000 de vezes.
Em Aracaju, apenas 1,9% dos consultórios avaliados apresentam algum tipo de sinalização de radiação. Com relação à parede que separa a sala de espera do consultório, ou sala onde está instalado o equipamento, esta é de madeira em 33% dos casos, de alvenaria em 64% e em 1,9% dos consultórios não havia qualquer divisória. Garcez Filho et al.23 haviam encontrado 71,4% de divisórias de madeira, demonstrando uma tendência de adequação dos consultórios às normas de proteção, como o encontrado por Salineiro & Capelozza24, com 93% de divisórias de alvenaria.