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Introdução
Os alimentos in natura ou minimamente processados são provenientes de plantas ou animais e são consumidos sem ou com mínimas modificações. Os alimentos processados, por sua vez, são acrescidos de sal, açúcar, óleos e gorduras, modificando sua composição original. Em acréscimo, os alimentos ultraprocessados (AUP) são considerados formulações industriais, prontas para o consumo humano, e produzidas inteiramente de substâncias extraídas de alimentos, a exemplo de óleos, gorduras, açúcares, bem como de substâncias artificiais, entre as quais se destacam os corantes, conservantes, aromatizantes e realçadores de sabor1.
Em relação ao consumo alimentar da população brasileira, de acordo com os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2017-2018, observou-se que cerca de metade (49,5%) das calorias totais consumidas diariamente provém de alimentos in natura ou minimamente processados, 22,3% de ingredientes culinários processados, 9,8% de alimentos processados e 18,4% de AUP2. Esses dados apontam o processo de transição nutricional vivido pela população brasileira nos últimos anos, caracterizado pela substituição da refeição tradicional, composta principalmente de arroz e feijão, por uma alimentação com consumo aumentado de alimentos processados e AUP4.
A pandemia de covid-19 foi um dos fatores que contribuiu para a transição nutricional no Brasil. O aumento das desigualdades sociais, redução dos salários, alta taxa de desemprego, dificuldade de acesso aos alimentos, aumento dos níveis de ansiedade e maior tempo de exposição às mídias foram as principais causas para as mudanças no comportamento alimentar5,6,7. Essa crise sanitária pode ter contribuído para o aumento do consumo de AUP, impulsionado pela brusca alteração da rotina diária, isolamento social e sentimentos de estresse e tédio, tendo como consequência a adoção de alimentação com maior densidade calórica e baixa qualidade nutricional8.
Durante esse cenário da pandemia, em Teresina, capital do Piauí, observou-se prevalência de sobrepeso e obesidade de aproximadamente 53% e 18%, respectivamente. No mesmo período, ao comparar os dados de consumo alimentar entre 20199 e 202110, verificou-se redução no consumo de alimentos in natura e minimamente processados (de 34,7% para 33,7%) e aumento no consumo de AUP (de 16,5% para 17,9%) entre os residentes da região, sugerindo alterações no consumo alimentar regional associado à elevada prevalência de excesso de peso. Como consequência dessas alterações no consumo alimentar atual, observam-se repercussões negativas no estado nutricional da população, como o aumento da prevalência do excesso de peso/obesidade, diabetes, hipertensão e outras doenças crônicas não transmissíveis. (DCNT)11-16.
Mesmo com a existência de outros inquéritos de saúde realizados durante a pandemia, este é o primeiro estudo domiciliar que aborda o consumo alimentar segundo o grau de processamento e fatores associados durante a pandemia de covid-19 no estado do Piauí, contribuindo de forma relevante para a compreensão dos padrões alimentares regionais diante de um cenário atípico. Além disso, o Piauí é um estado em vulnerabilidade socioeconômica, o que pode comprometer o acesso a alimentos de qualidade. Portanto, o estudo torna-se relevante ao contribuir no fornecimento de dados regionais para a elaboração de políticas públicas com ações específicas de promoção da saúde e segurança alimentar na região. O estudo teve como objetivo investigar o consumo alimentar segundo o grau de processamento e fatores associados, em contexto de pandemia, no estado do Piauí.

Métodos
Delineamento e população do estudo
Estudo transversal analítico com subamostra do “Inquérito sorológico de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) e fatores associados em diferentes grupos etários” (EpiCOVID-Piauí), um inquérito domiciliar de base populacional, conduzido de março a novembro de 2022, em 24 municípios do estado do Piauí, sorteados conforme plano amostral desenhado para representar a população da capital Teresina (domínio 1) e dos municípios do interior do estado (domínio 2). Foram consideradas elegíveis pessoas a partir de um ano de idade residentes em domicílios permanentes particulares da zona urbana dos municípios cujos setores censitários foram sorteados. Neste estudo, foram incluídos os residentes com 2 anos de idade ou mais.
Amostra
Foi utilizado plano amostral probabilístico por conglomerado em três estágios de sorteio: setor censitário (1º estágio), quadra (2º estágio) e domicílio (3º estágio). O tamanho da amostra de participantes para cada domínio (capital e municípios do interior do estado) foi calculado no programa OpenEpi® por meio da equação: n = [EDFF * Np(1-p)] / [(d2 / Z2 1-?/2 * (N-1) + p * (1-p)], sendo N=tamanho da população de cada domínio; p=prevalência de infectados estimada em 50%; EDFF=efeito de desenho por conglomerado igual a 2,0; d=erro tolerável de 4,5%; e Z=escore padrão de distribuição normal de 1,96 (delimita 95% do nível de confiança). O número mínimo de participantes por domínio foi 950, totalizando 1.900 participantes para compor a amostra.
Em cada setor censitário, foram sorteadas duas quadras a partir de amostragem com probabilidade proporcional ao tamanho. Em cada quadra, foram sorteados oito domicílios, totalizando 600 unidades domiciliares. Em cada domicílio amostrado, todos os moradores foram convidados a participar do estudo. Caso um dos moradores estivesse ausente por ocasião da visita, o entrevistador retornaria ao domicílio em data e horário agendado e se, mesmo assim, o morador estivesse ausente na data e horário agendado, ele seria excluído da pesquisa. Em caso de recusa de todos os moradores do domicílio, outros domicílios, já previamente listados (domicílios reserva), foram inseridos na amostra.
Coleta de dados
Os dados foram coletados durante as visitas aos domicílios previamente sorteados. Foi aplicado um formulário digital padronizado com variáveis sociodemográficas e sobre consumo alimentar, usando o programa EpiCollect 5® instalado em tablets. Para a avaliação do consumo alimentar, foi utilizado um questionário simplificado, elaborado com base nos instrumentos utilizados na ConVid - Pesquisa de Comportamentos, conduzida pela Fundação Instituto Oswaldo Cruz, e na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Devido à ausência de algumas classes importantes de alimentos listados no questionário da ConVid, houve a necessidade de acrescentar alimentos listados no instrumento utilizado na POF, como: suco de fruta natural, arroz e macarrão, cereais e pães, embutidos processados, biscoito salgado, sorvetes, gelatinas, pudim e bebidas açucaradas. Os entrevistadores eram profissionais de saúde, alunos de graduação e pós-graduação da área de saúde, previamente treinados.
Variáveis
O consumo alimentar regular segundo o grau de processamento foi a variável dependente. Esta variável foi obtida por meio da pergunta: “Durante a pandemia de covid-19 (desde março/2020), você passou a consumir esses alimentos em quantos dias da semana?”. As alternativas de resposta para cada opção de alimento foram: 1 dia; 2 a 4 dias; 5 dias ou mais; não consome. Foram apresentadas as seguintes opções de alimentos: verduras e legumes; frutas; suco de fruta natural; feijão e outras leguminosas; arroz e macarrão; cereais, pão francês/pão massa fina da padaria; pão de forma, pão doce, pão bisnaguinha, pão de cachorro quente ou pão de hambúrguer (pacote); leites e derivados; ovos; carne vermelha; frango; peixe; embutidos processados; alimentos congelados prontos; lanches do tipo fast food; salgadinhos “de pacote”; biscoito salgado; chocolates, sorvetes, gelatinas, biscoitos doces, pudim, bolos doces com recheio ou outras sobremesas industrializadas; achocolatado; refrigerante e suco artificial. O consumo regular foi considerado nos casos em que os alimentos foram consumidos em cinco ou mais dias da semana (?5 dias por semana).
As opções de alimentos foram agregadas em dois grupos: alimentos in natura ou minimamente processados (arroz, feijão, leite, frutas, ovos, frango, suco de frutas, verduras e legumes, pão francês, cereais, carne vermelha e peixe) e ultraprocessados (AUP) (biscoito salgado, achocolatado, refrigerantes, pão de forma, doces e guloseimas, embutidos, salgadinhos, fast-food e congelados prontos). Assim, o consumo regular de alimentos in natura ou minimamente processados e de AUP foi considerado quando pelo menos uma das opções de alimentos de cada grupo foi consumido em ?5 dias por semana.
As variáveis independentes foram: local de residência (capital; interior – demais municípios do estado), sexo (feminino; masculino), faixa etária (2 a 19; 20 a 59; ?60 anos), raça/cor da pele (branca; preta; parda), escolaridade (até fundamental completo, médio ; completo/incompleto; superior completo/incompleto), renda familiar mensal total (?2 salários-mínimos; >2 salários-mínimos; em 2012, o salário-mínimo correspondia a R$ 1.212,00) e ser beneficiário de programas de transferência renda (não; sim).
Análise estatística
As análises dos dados foram realizadas no software Stata® (Statacorp, College Station, Texas, USA), versão 14, utilizando-se o módulo survey, adequado para análise de dados para amostras complexas. Considerando as taxas de não resposta e com a intenção de controlar viés de seleção, utilizou-se o método rake para a construção dos pesos de pós-estratificação em cada domínio (capital e interior), de forma que a distribuição da amostra após a ponderação fosse idêntica à da população17. Para tanto, foram utilizadas estimativas da população residente, segundo sexo, faixa etária e escolaridade máxima do domicílio, a partir de dados do quarto trimestre da PNAD Contínua de 2022, realizada pelo IBGE18.
Foram calculadas frequências ponderadas segundo as variáveis do estudo. Calculou-se a estimativa de prevalência do consumo alimentar segundo opções de alimentos e segundo grau de processamento, além da razão de prevalência (RP) com intervalo de confiança de 95% (IC95%) por meio da regressão de Poisson, com variância robusta, para medir a magnitude de associação entre as variáveis de estudo. Utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson para avaliar a associação entre as variáveis independentes e o consumo alimentar segundo grau de processamento dos alimentos. As diferenças entre as estimativas foram consideradas estatisticamente significativas quando não houve sobreposição dos respectivos IC95%.
Aspectos éticos
O projeto EpiCOVID-Piauí foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Piauí (UFPI), sob o parecer Nº 4.644.991. Todos os participantes foram informados quanto aos objetivos da pesquisa, podendo, inclusive, solicitar sua desistência a qualquer momento. Os participantes foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para fazer parte do estudo.
Resultados
Foram incluídos 2.104 participantes neste estudo, dos quais 51,8% eram do sexo feminino, 26,2% possuíam 2 a 19 anos de idade, 59,3% possuíam 20 a 59 anos de idade e 14,5% possuíam 60 anos ou mais de idade. Predominaram pessoas de cor de pele parda (62,5%), seguidas de brancas (22,3%) e pretas (15,2%). O nível de escolaridade predominante foi até ensino fundamental completo (40,9%), seguido por ensino médio (34,1%) e superior (25,0%). A maioria da população estudada referiu ter renda familiar mensal total de até 2 salários-mínimos (66,9%) e 60,9% afirmaram ter recebido algum auxílio financeiro do governo federal por meio de programas de transferência de renda (dados não apresentados em tabelas). A Tabela 1 apresenta a prevalência de consumo regular (?5 dias por semana) de alimentos segundo sexo na população analisada com idade ?2 anos no estado do Piauí. O consumo regular global de alimentos in natura ou minimamente processados foi de 90,6% (IC95%: 87,6-93,0), enquanto 35% (IC95% 31,4-38,7) referiram consumo regular global de AUP. Os alimentos in natura ou minimamente processados mais consumidos regularmente foram: arroz (74,4%), feijão (60,2%), leite (44,1%), frutas (41,3%), ovos (35,4%) e frango (32,9%). No grupo de AUP destacaram-se: biscoito salgado (13,8%), achocolatado (11,0%) e refrigerantes (9,0%). Não houve diferença estatisticamente significante no consumo alimentar segundo sexo.
A prevalência de consumo regular (?5 dias por semana) de alimentos segundo faixa etária na população com idade ?2 anos no estado do Piauí está descrita na Tabela 2. O consumo de alimentos in natura ou minimamente processados foi maior entre adultos e idosos quando comparados ao grupo de crianças e adolescentes. Os seguintes alimentos foram consumidos em frequência significativamente superior por adultos e idosos, respectivamente: feijão (63,9%; IC95%: 59,4-68,2; 65,9%; IC95%: 58,8-72,3), leite (46,6%; IC95%42,3-50,9; 51,7%; IC95%: 45,6-57,0), frutas (44,7%; IC95%: 40,0-49,4; 55,3%; IC95%: 49,3-61,1), verduras e legumes (31,3%; IC95%: 27,4-35,5; 32,0%; IC95%: 25,7-39,1) e cereais (22,7%; IC95%: 18,8-27,1; 26,0%; IC95%: 20,9-31,7) (Tabela 2).
Em contrapartida, o consumo regular (?5 dias por semana) de AUP foi significativamente maior entre pessoas de 2 a 19 anos de idade (41,7%; IC95%: 32,3-51,7) em comparação com os idosos (22,2%; IC95%: 17,1-28,3). Achocolatado (15%; IC95%: 10,3-21,3) e refrigerantes (12,2%; IC95%: 8,2-17,7) foram os AUP de maior consumo regular entre crianças e adolescentes de 2 a 19 anos. Pessoas com ?60 anos de idade consumiram de forma menos frequente salgadinhos (2,0%; IC95%: 0,9-4,7) quando comparados às pessoas mais jovens (2 a 19 anos de idade) (8,5%; IC95%: 5,1-13,9) (Tabela 2).
O consumo regular (?5 dias por semana) de alimentos in natura ou minimamente processados foi significativamente maior entre as pessoas com renda familiar mensal total >2 salários-mínimos (95,8%; IC95%: 92,3-97,8). Os alimentos mais consumidos por esse grupo foram: leite (53,6%; IC95%: 47,5-59,6), frutas (56,6%; IC95%: 51,2-61,8), ovos (47,1%; IC95%: 41,6-52,5), verduras e legumes (35,4%; IC95%: 29,9-41,2), cereais (29,6%; IC95%: 24,6-35,1). Não houve diferença significativa no consumo regular de AUP segundo renda familiar mensal total (Tabela 3).
Na Tabela 4, apresenta-se a prevalência e razão de prevalência de consumo regular (?5 dias por semana) de alimentos in natura ou minimamente processados segundo variáveis sociodemográficas no estado do Piauí. O maior consumo de alimentos desse grupo foi observado em pessoas residentes na capital (98,6%; IC95%:96,5-99,4), com idade de 20 a 59 anos (94,1%; IC95%: 91,9-95,7) e ?60 anos (92,6%; IC95%: 88,1-95,5), pretos (95,0%; IC95%: 90,7-97,4) e pardos (91,2%; IC95%: 87,4-94,0), com escolaridade média (92,9%; IC95%: 89,0-95,5) e superior (95%; IC95%: 91,2-97,2), renda familiar >2 salários-mínimos (95,8%; IC95%: 92,3-97,2) e que não receberam benefício dos programas de transferência de renda do governo federal (95,2%; IC95%: 83,4-91,0).
O consumo regular (?5 dias por semana) de AUP foi significativamente maior entre pessoas com idade de 2 a 19 anos (41,7%; IC95%: 32,3-51,7) em relação aos idosos (22,2%; IC95%: 0,40-0,75), sem diferença segundo local de residência, sexo, raça/cor da pele, escolaridade, renda familiar mensal total ou benefício dos programas de transferência de renda do governo federal (Tabela 5).

Discussão
Os achados desse estudo, com pessoas de idade ?2 anos do estado do Piauí, identificaram que o consumo de alimentos segundo grau de processamento, durante a pandemia de covid-19, esteve associado a fatores como local de residência, idade, raça, escolaridade, renda e ser beneficiário de programas de transferência de renda do governo federal. A população do estado do Piauí, em sua maioria, consumiu alimentos in natura e minimamente processados de forma regular (?5 dias por semana), resultado semelhante ao observado por Satin et al.19 e Andrade et al.20, em estudos realizados antes e durante a pandemia de covid-19, respectivamente. Esse consumo foi mais prevalente entre adultos e idosos, sendo também relatado em outras capitais brasileiras como Belo Horizonte (MG)21 e São Paulo (SP)22, além de outros países como a Espanha23.
O feijão foi o alimento in natura ou minimamente processado mais consumido pelas pessoas com idade entre 20 e 59 anos e ?60 anos no estado do Piauí. Esse resultado evidencia a presença de traços culturais na alimentação local, pois o feijão é um dos maiores símbolos culturais da alimentação de toda população brasileira, além de ser um importante marcador de alimentação saudável24.
Aliado à manutenção de traços culturais, o maior consumo de alimentos in natura e minimamente processados, especialmente, em cenário de pandemia, pode ser atribuído a diversos fatores, como preocupação com a saúde, a melhoria do sistema imunológico contra uma doença que até então desconhecida, além de mais tempo disponível para preparar alimentos em casa, devido à maior permanência em casa, comércios fechados e acesso limitado a opções alimentícias20,25,26.
Apesar disso, foi observado que mais de um terço da população piauiense apresentou consumo regular de AUP. Pesquisas com dados de inquéritos nacionais indicam o alarmante consumo desse grupo de alimentos, sendo atração visual, praticidade, hiperpatabilidade, facilidade de acesso e o marketing digital alguns dos fatores determinantes para a sua escolha27. O consumo elevado de AUP resulta em prejuízo nutricional e aumento do risco de desenvolvimento de DCNT28.
Durante a pandemia, esse cenário foi potencializado pelo isolamento social, que favoreceu o aumento de tempo de tela, sedentarismo e intensificação de sentimentos como ansiedade, tédio e medo29. Tais fatores associados ao consumo excessivo de AUP podem contribuir para desenvolver/aumentar o estado inflamatório, capaz de desencadear respostas imunológicas anormais, como por exemplo, ataque de células e tecidos saudáveis do corpo30. Desse modo, os elevados teores de calorias, gorduras e açúcares presentes nesses alimentos causam um expressivo desequilíbrio no balanço energético, tendo como consequência principal, a obesidade, além de outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)16.
Os AUP foram mais consumidos pelo grupo etário mais jovem (2 a 19 anos), achado coerente com o os resultados do estudo de Costa et al.31, no qual observou-se maior consumo de AUP entre as menores faixas etárias, associado ainda pelo maior tempo de tela. Assim, tem-se a exposição do público infantojuvenil a um marketing persuasivo e apelativo acerca dos AUP, tanto em redes sociais e jogos on-line, presentes em mais de 90% dos anúncios de alimentos32. Essa exposição estimula o consumo desses alimentos considerados convenientes e práticos, porém prejudiciais às sinalizações fisiológicas de fome e saciedade, com consequente consumo excessivo e ganho de peso corporal31.
Deve-se ressaltar que os resultados obtidos indicam que os idosos tendem a não consumir AUP de forma excessiva em sua rotina, evidenciando que o hábito alimentar consolidado em etapas iniciais da vida pode ser um dos principais determinantes do consumo desses alimentos nessa faixa etária, estando de acordo com os determinantes de consumo alimentar apontado por Smaira et al.33.
Esse comportamento pode ser explicado tanto pela chegada mais expressiva dos AUP nas prateleiras apenas no início da década de 1980, quanto pela manutenção do hábito cultural dos idosos de preparar/cozinhar suas refeições, mesmo em cenário de pandemia de covid-1934.
Corroborando esse achado, dados da Pesquisa Nacional de Saúde (2019)35 apontam que apenas 7,1% dos idosos brasileiros relataram ter consumido 5 ou mais porções de AUP no dia anterior a pesquisa. Isso pode estar relacionado a maior preocupação com a saúde, devido as elevadas taxas de morbimortalidade por DCNT36 e declínio cognitivo37, favorecendo escolhas alimentares mais adequadas nessa faixa etária. Considerando o papel crucial dessas escolhas na manutenção da saúde, capacidade funcional e bem-estar, torna-se essencial a compreensão e estímulo ao consumo de alimentos in natura e minimamente processados entre os idosos38.
Por tratar-se de um estudo transversal, não é possível realizar inferências causais acerca da influência dos fatores associados sobre o consumo regular de alimentos segundo grau de processamento durante a pandemia. Outras possíveis limitações são o viés de respostas dos participantes e o uso de questionário de frequência alimentar simplificado, o que dificulta o detalhamento sobre as quantidades dos alimentos ingeridas quando comparado a outros métodos. Além disso, a faixa etária de 2 a 19 anos pode apresentar mudanças relacionadas ao consumo alimentar entre seus subgrupos etários, mas que não puderam ser exploradas devido ao tamanho amostral previamente calculado.
O presente estudo identificou associação entre fatores como local de residência, idade, raça, escolaridade, renda e ser beneficiário de programa de renda com o consumo alimentar segundo o grau de processamento durante a pandemia. Ademais observou-se prevalência elevada de consumo regular (?5 dias por semana) de AUP, principalmente, no subgrupo de menor faixa etária (2 a 19 anos). Assim, evidencia-se a necessidade de planejamento e implementação de políticas públicas objetivando a promoção de hábitos alimentares mais saudáveis, de modo que seja possível uma melhor disseminação de informação acerca dos riscos desse consumo exagerado de ultraprocessados e estímulo ao consumo de alimentos in natura ou minimamente processados.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.


Referências
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