Artigos

Introdução
Reduzir a taxa global de mortalidade materna para menos de 70 mortes por 100.000 nascidos vivos é uma das metas da Agenda 2030, pactuada por 193 países1. A Venezuela, como signatária desse compromisso global, tem enfrentado desafios importantes para cumprir essa meta, exacerbados por políticas governamentais que dificultam o monitoramento e a transparência dos dados epidemiológicos oficiais2. As poucas evidências disponíveis na literatura sugerem que a Venezuela está se afastando dessa meta. O último boletim epidemiológico do país, por exemplo, revelou que entre 2015 e 2016 houve um aumento de 65,79% na mortalidade materna3.
Sabe-se que a atenção pré-natal é vital para a redução da morbimortalidade materna e infantil, embora não seja suficiente por si só4. Os cuidados nesse nível de atenção englobam ações preventivas, de promoção da saúde, diagnósticas e curativas que, se adequadamente implementadas, mitigam os riscos de desfechos negativos das gestações5. No entanto, o acesso e a qualidade da atenção prestada são frequentemente marcados por fatores sociais, culturais e econômicos, especialmente em países com altos níveis de desigualdades6–8.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2016, desenvolveu um guia com diretrizes para melhorar a qualidade dos cuidados pré-natais, estabelecendo critérios objetivos para a avaliação da adequação dos serviços prestados9. O documento "Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez: indo além da sobrevivência”9 oferece recomendações abrangentes para políticas, ações e protocolos de cuidados em saúde, organizadas em cinco dimensões: intervenções nutricionais, avaliações maternas e fetais, medidas preventivas, orientações para sintomas fisiológicos comuns e adaptações do sistema de saúde.
Devido à relevância e à facilidade de mensuração, dois critérios de adequação da atenção pré-natal têm sido amplamente explorados na literatura: o início precoce do acompanhamento e o número mínimo de consultas pré-natais 6–8,10. Recomenda-se que a primeira consulta ocorra até a 12ª semana de gestação. O número mínimo de consultas varia conforme a idade gestacional: para gestantes com 36-37 semanas, são recomendadas 6 consultas; para 38-39 semanas, 7 consultas; e para 40 semanas ou mais, no mínimo 8 consultas9.
Contudo, não é raro que estudos adotem parâmetros mais ou menos rigorosos para classificar a adequação do controle pré-natal segundo o número mínimo de consultas7,8,10. Isso ocorre porque a capacidade de ofertar serviços e de produzir dados de qualidade é desigual entre os países. Em países de alta renda, os estudos consideram o número mínimo de consultas com base não apenas na idade gestacional, mas também no nível de risco gestacional11. Por outro lado, pesquisas em países de baixa renda raramente dispõem de informações sobre a idade gestacional e lidam com realidades em que a realização de 4 consultas é considerada elevada para os padrões locais12.
Na Venezuela, ainda que o aumento da mortalidade materna3 dê indícios da inadequação da atenção pré-natal no país, são inexistentes estudos recentes e de abrangência nacional sobre o tema. Esse vazio informacional, que prejudica a capacidade política de tomada de decisão efetiva e restringe o controle social sobre o tema, é uma das consequências do desmantelamento de suas políticas de dados e informação2.
Para reforçar que a desinformação epidemiológica é uma política de Estado no país, é relevante mencionar o caso do último boletim epidemiológico, anteriormente mencionado. Esse boletim, que era divulgado semanalmente desde 1938, passou a ser censurado a partir de 2014. Quando a então Ministra da Saúde, Antonieta Caporale, decidiu publicá-lo novamente em maio de 2017, ela foi destituída do cargo, conforme noticiado pelo jornal “El País”13.
Com vistas a mitigar a falta de dados nos Sistemas de Informações oficiais, pesquisadores começaram a conduzir anualmente, desde 2015, a Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) 14. Esse levantamento fornece dados de abrangência nacional sobre as condições de vida da população venezuelana e, nas edições mais recentes, inclui perguntas sobre o controle pré-natal das mulheres que tiveram filhos nos 5 anos anteriores à pesquisa.
Diante disso, o presente artigo objetiva estimar a prevalência de gestantes venezuelanas que tiveram um controle pré-natal inadequado, bem como identificar fatores sociodemográficos, econômicos e relativos à assistência pré-natal associados.

Métodos
Fonte de dados e amostra
Os dados utilizados foram provenientes da ENCOVI 2021. O inquérito domiciliar foi conduzido na Venezuela entre fevereiro e abril de 2021, pelo Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales (IIES) da Universidade Católica Andrés Bello (UCAB).
O questionário da ENCOVI 2021 teve 21 seções e 36 subseções, incluindo 788 perguntas no total. Suas questões abordavam temas diversos relacionados, por exemplo, à educação, saúde, nutrição e acesso a alimentos, pobreza, desemprego e acesso à serviços básicos da população residente no país.
A amostragem para o levantamento da pesquisa foi realizada de forma probabilística por conglomerados em três estágios, com base na renda familiar per capita obtida na ENCOVI 2019/20, a nível estadual. Mais informações sobre a metodologia da ENCOVI 2021 são disponibilizadas no documento técnico da pesquisa15.
Participaram da pesquisa 13.954 lares. Ao nível individual, a amostra contou com a participação de 42.444 pessoas. Para uma maior aproximação da amostra com a população venezuelana, realizou-se a sua ponderação com pesos baseados nos dados do Censo de 2011 e nas projeções populacionais de 2021, realizadas pelo World Population Prospects (WPP) 2019, da Organização das Nações Unidas (ONU).
Foram selecionadas para a amostra as mulheres em idade fértil (de 12 a 49 anos de idade) que tiveram filho nos 5 anos anteriores à data da pesquisa. Considerando que o rígido controle da pandemia no país exigiu medidas com potencial de gerar mudanças nos padrões do controle pré-natal16, adotou-se como critério de exclusão as respondentes que tiveram seu último filho após o dia 28/03/2020 - data em que a OMS decretou o início da pandemia17. Com isso, a amostra final (n=2.218) incluiu mulheres em idade fértil que tiveram seu último filho entre 09/02/2016 e 27/03/2020.

Variáveis
O desfecho de interesse do presente estudo foi a inadequação do controle pré-natal. A sua classificação se deu a partir de duas condições: a realização da primeira consulta pré-natal após os 3 meses e a realização de menos de 6 consultas pré-natais em todo o período gestacional. Aquelas que se enquadrassem em pelo menos uma das condições descritas, foram consideradas para o desfecho.
A escolha pelo desfecho negativo (inadequação) foi feita em decorrência das limitações da ENCOVI 2021. Ao não dispor de dados sobre a idade gestacional, o inquérito impossibilita a identificação da adequação da atenção recebida baseada no número esperado e realizado de consultas11. Ou seja, considerou-se que a realização de menos de 6 consultas foi inapropriada, a despeito da idade gestacional, sendo o desfecho, portanto, uma medida proxy da inadequação controle pré-natal7.
Para a caracterização das mães selecionadas e identificação dos fatores associados ao desfecho, foram considerados os seguintes fatores sociodemográficos e econômicos: a faixa etária da mãe à época do nascimento do filho (até 19 anos, 20 a 34 anos ou 35 anos ou mais); o número de gestações anteriores (0; 1 a 2; 3 ou mais); a situação conjugal (Unida/Casada ou Solteira/Viúva/Divorciada); a escolaridade (ensino primário ou menos, ensino médio incompleto, ensino médio completo e ensino superior incompleto ou mais); a situação de pobreza (não pobre, pobre não extremo e pobre extremo); o nível de insegurança alimentar (IA) (sem IA, IA leve, IA moderada e IA severa).
O nível de pobreza foi estimado pela ENCOVI-2021 a partir da renda per capita domiciliar relacionada ao valor da “Canasta Alimentaria Normativa (CAN)”, medida que define o custo de um conjunto de alimentos essenciais necessários para uma dieta básica e saudável18. Definiu-se como “não pobre” os casos em que a renda per capita domiciliar foi maior ou igual a duas vezes o valor da CAN per capita. Se a renda per capita foi maior ou igual ao valor do CAN per capita, mas menor que o dobro do seu valor, considerou-se "pobre não extremo". Se a renda per capita do entrevistado foi menor que o valor da CAN, considerou-se extremamente pobre.
Por sua vez, o grau de IA foi estimado com base na “Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA)”19. A ELCSA é classificada a partir de 15 perguntas sobre experiências dos entrevistados nos 3 meses anteriores à data da entrevista. Essas perguntas mensuram a quantidade e qualidade dos alimentos disponíveis e identificam as estratégias utilizadas para lidar com a escassez alimentar. Conforme entendimento da própria ELCSA, aqueles com IA severa foram considerados em situação de fome.
As seguintes características da assistência pré-natal foram analisadas: i) a natureza das instituições em que realizou a maioria das consultas pré-natais (públicas ou privadas); ii) o mês de gestação em que realizou a primeira consulta pré-natal (até 1 mês, 2 meses, 3 meses ou 4 meses ou mais); iii) o número total de consultas pré-natais (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ou 8 e mais).

Análise estatística
Para a caracterização da população estudada estimou-se a frequência absoluta e relativa das variáveis consideradas no estudo. Além disso, a média do mês de realização da primeira consulta, e do número de consultas pré-natais foram estimados para cada grupo analisado. Os intervalos de confiança de 95% de todos os resultados foram estimados considerando o plano amostral da pesquisa.
Para a análise dos fatores associados à inadequação do controle pré-natal, estimou-se razões de prevalência brutas e ajustadas, por meio de modelos de regressão de Poisson com variância robusta, assim como seu p-valor e seus intervalos de confiança de 95%. Considerou-se significativas as associações com p-valor <0,05. Apenas as variáveis que apresentaram associação significativa com o desfecho foram consideradas no modelo multivariado.
As análises foram realizadas no pacote estatístico SPSS 21, considerando o peso amostral obtido para calibração da amostra.
Por se utilizar exclusivamente de dados secundários, a presente pesquisa é dispensada de submissão e aprovação por Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
A Tabela 1 mostra as características do controle pré-natal das venezuelanas que tiveram filhos entre fevereiro de 2016 e março de 2020, revelando a fragilidade da assistência às gestantes no país. A prevalência de inadequação do controle pré-natal foi de 36,3% (IC95% 34,3-38,3), sendo que cerca de 25% das venezuelanas haviam iniciado o controle tardiamente, enquanto 28% realizaram 5 consultas ou menos.
Verifica-se, ainda, que a atenção pré-natal na Venezuela ocorre majoritariamente em instituições públicas. Apenas 3 em cada 10 se utilizaram de serviços privados de saúde para o acompanhamento pré-natal (Tabela 1).
Na Tabela 2 são apresentadas as características sociodemográficas das mães analisadas. Adolescentes (19 anos de idade ou menos) representaram 13,7% (IC95% 12,2-15,1) da amostra e 72,0% (IC95% 70,1-73,9) se encontravam na faixa etária de 20 a 34 anos de idade. Mais de 65% delas já tinham filhos e encontravam-se casadas ou unidas. Quase 70% delas haviam completado ao menos o ensino médio, sendo que 28,8% (IC95% 26,9-30,6) ingressaram no ensino superior.
Em contraste, percentuais expressivamente menores estavam livres da pobreza (3,0%; IC95% 2,3-3,7) e da insegurança alimentar (6,3%; IC95% 5,3-7,3) (Tabela 2). Encontravam-se em condições de extrema vulnerabilidade 86,1% (IC95% 84,7-87,6) das mães que estavam em situação de extrema pobreza e 21,8% (20,1-23,5) que enfrentavam a fome.
Ainda na Tabela 2 são apresentadas as médias de meses de gestação no início do controle pré-natal e do número total de consultas, de acordo com as variáveis analisadas. A média de meses de gestação na primeira consulta variou de 2,0 (IC95% 1,6-2,4) entre as mães não pobres a 3,3 (IC95% 3,1-3,5) entre aquelas no nível de escolaridade “Ensino médio incompleto”. Por sua vez, o número médio de consultas variou de 5,8 (IC95% 5,5-6,0) entre as mães que tinham no máximo completado o ensino primário a 7,6 (IC95% 7,1-8,1) entre aquelas que não se encontravam em situação de pobreza.
No geral, mães adolescentes, com 3 ou mais filhos, que se consultavam em instituições públicas, que tinham menor escolaridade e em pior situação de IA e pobreza, apresentaram desvantagens no número médio de consultas e de meses de gestação na primeira consulta (Tabela 2).
Na Tabela 3 encontram-se as prevalências e os fatores associados à inadequação do controle pré-natal, analisados a partir dos modelos brutos e ajustados de regressão de Poisson com variância robusta. As maiores prevalências de controle pré-natal inadequado foram verificadas entre mães: com nível de escolaridade “ensino médio incompleto” (51,0%; 46,3-55,6) ou “ensino primário ou menos”(45,4%; IC95% 38,9-51,8); com 3 ou mais gestações anteriores (46,8%; IC95% 41,6-52,0); e da faixa etária de 19 anos ou menos (43,8%; 38,2-49,4).
No modelo bivariado, observou-se que a faixa etária da mãe e a situação conjugal não apresentaram associação significativa com a inadequação do controle pré-natal (Tabela 3). As características associadas nessa fase do modelo foram, em ordem decrescente de intensidade: a escolaridade, a situação de pobreza extrema, o número de gestações anteriores, a situação de IA e a natureza das instituições de realização das consultas.
Após o ajuste do modelo, as variáveis de IA e da natureza das instituições perderam a significância estatística da associação (Tabela 3). Mantiveram-se associadas, embora com menor intensidade: ter tido 3 ou mais gestações anteriores (RPaj= 1,22; IC95% 1,04-1,44) em comparação às que não tinham outros filhos e a situação de pobreza extrema (RPaj= 1,55; 1,22-1,97) em comparação com aquelas que não vivenciavam a extrema pobreza.
A escolaridade foi a característica mais associada à inadequação do controle pré-natal, mesmo quando considerados os demais fatores na análise . Em comparação com as que tinham maior escolaridade, tiveram prevalências menores e significativas todos os subgrupos analisados. No entanto, as maiores desigualdades foram verificadas na comparação com aquelas situadas nos dois piores níveis de escolaridade, sendo a prevalência cerca de 2 vezes maior entre elas do que entre as que tinham ao menos ingressado no ensino superior (Tabela 3).


Discussão
Os resultados do estudo demonstraram que, na Venezuela, 36% das mulheres que gestaram um(a) filho(a) entre 09/02/2016 e 27/03/2020 tiveram um controle pré-natal inadequado. Essa alta prevalência foi ainda maior para grupos específicos de venezuelanas, revelando desigualdades, mesmo em uma população genericamente pobre2. A partir das análises ajustadas demonstrou-se que a experiência prévia de 3 ou mais gestações, a situação de extrema pobreza e, principalmente, o baixo nível de escolaridade foram fatores independentemente associados à inadequação do controle pré-natal no país.
A frequente exposição de gestantes a um controle pré-natal aquém de condições mínimas de adequação expõe a fragilidade da atenção pré-natal na Venezuela. No entanto, o contraste das estimativas do desfecho com as condições socioeconômicas das mães analisadas revelou-se surpreendente. Cenários ainda mais graves eram esperados, considerando que 86% da amostra estava em situação de extrema pobreza e apenas 6% estavam livres da insegurança alimentar.
A falta da disponibilização de dados oficiais limita a produção científica acerca da saúde materna e neonatal no país e inviabiliza uma comparação dos achados ao nível intranacional. No único estudo venezuelano recente encontrado sobre a atenção pré-natal, Betancourt e García (2020)20 analisaram a aderência ao controle pré-natal de 50 gestantes em um ambulatório de Buchivacoa/Falcón, entre 2018 e 2019. Seus achados foram expressivamente piores dos aqui relatados: 98% das mulheres iniciaram o controle de forma tardia e nenhuma realizou mais de 7 consultas20. Essa diferença provavelmente se deve à restrição da amostra, selecionada em uma localidade de extrema vulnerabilidade. No entanto, a identificação dos fatores que levaram a uma aderência inadequada do controle pré-natal nos auxilia na compreensão de fatores causais do desfecho aqui analisado. Os principais motivos para a não aderência foram a falta de dinheiro, a dificuldade para conseguir transporte e a distância do ambulatório20. Além disso, filas de espera e pendências com a documentação necessária para a marcação de consultas também foram dificuldades frequentemente mencionadas.
A OMS9 ao sintetizar as evidências científicas, demonstrou que a inicialização precoce e a periodicidade regular e constante são fatores indispensáveis para a efetividade da assistência pré-natal na redução de riscos relacionados a agravos e óbitos maternos e neonatais. Embora essas sejam apenas algumas das condições necessárias para a adequação da assistência pré-natal, elas ainda estão muito longe de serem alcançadas ao nível global. Segundo dados de 2022 da UNICEF21, apenas 69% das mães realizavam ao menos 4 consultas pré-natais no mundo.
Para além das condições aqui analisadas, o controle pré-natal adequado depende de outras condições. Recomendações e aconselhamento sobre o tratamento de sintomas fisiológicos comuns na gravidez, alimentação saudável, atividades físicas e consumo de tabaco e outras substâncias danosas, bem como a imunização oportuna e a realização de exames preventivos são, tanto quanto o número e início de consultas, condições necessárias para uma adequada atenção pré-natal9. Nesse contexto, é crucial interpretar adequadamente os achados apresentados. Afirmar que 36% das gestantes tiveram um controle pré-natal inadequado não implica que as 64% restantes receberam atenção adequada.
Considerando os inesperados achados e a débil utilização de cuidados pré-natais no mundo, torna-se fundamental a análise do controle pré-natal venezuelano em perspectiva internacional. Estudo de 2014 realizado em países de baixa renda na América Latina, Ásia e na África subsaariana, identificou, de forma agregada, uma média de 4,4 consultas pré-natais por gestantes12. A média de consultas variou de 4,2 consultas nos países da África Subsaariana a 5,6 consultas nos da América Latina. A Venezuela, também país de baixa renda22, possuía um número médio de consultas consideravelmente maior (6,5) do que os encontrados no estudo referido.
Por outro lado, países vizinhos, com melhores condições econômicas, possuem uma atenção pré-natal mais adequada. No Brasil, 88,1% das puérperas haviam realizado a primeira consulta no primeiro trimestre de gravidez e 89,4% das mulheres que tiveram 37 semanas de gestação ou mais no momento do parto haviam realizado ao menos 6 consultas pré-natais, segundo dados de 201923. Inquérito realizado no mesmo ano no Peru, revelou que a prevalência desses indicadores foi de 81,1% e 89,7% no país, respectivamente.
Quanto aos fatores associados à inadequação do controle pré-natal na Venezuela, observou-se que a faixa etária da mãe à época do nascimento, a situação conjugal, e a natureza da instituição de realização das consultas e a IA não foram características estatisticamente associadas. Esses achados estão em discordância com evidências de outros países5,12,24,25.
Com relação a idade materna à época da gestação, estudos apontam que gestantes adolescentes ou mais longevas fazem uso menos apropriado dos cuidados pré-natais12,24. Já em relação à situação conjugal, estudos apontam que gestantes solteiras/viúvas são mais suscetíveis ao controle pré-natal inadequado12,24. Os resultados discordantes, aqui apresentados, demonstram que, no cenário de grave crise econômica e social, as condições socioeconômicas das venezuelanas têm maior associação com a utilização dos serviços do que as suas características demográficas.
Diferentemente da proposta do presente artigo, na literatura, a IA costuma ser um tema mais relacionado aos agravos na saúde da gestante26 e aos desfechos maternos e neonatais das gestações27, do que propriamente ao acesso/aderência/adequação do controle pré-natal. Aqui, optou-se pela incorporação do indicador na análise por dois motivos. Primeiro, pela constatação da alta prevalência de IA entre venezuelanas. Segundo, porque esse indicador expressa de forma mais direta as dificuldades de acesso às necessidades reais dos indivíduos do que a situação de pobreza, que é medida em termos monetários, o que, por vezes, esconde desigualdades territoriais em termos de poder de compra e oferta de produtos no território28,18. No entanto, os achados do estudo rejeitaram a hipótese proposta, indicando que a inadequação do controle pré-natal está sendo mais determinada por questões como o acesso à informação adequada e à necessidade de gastos financeiros, do que pela dificuldade de acesso à alimentos.
O maior número de gestações anteriores mostrou-se associado à inadequação do controle pré-natal, o que está em concordância a literatura8,10,12,24. Estudos propõem que as experiências gestacionais anteriores fornecem uma maior sensação de segurança para essas gestantes, o que as levam a realizar um menor número de consultas8,24. Complementarmente, sugere-se, aqui, outra hipótese. Mães com maior número de filhos, especialmente aquelas em situação de fragilidade econômica, possuem maior carga de trabalho maternal29, condição que limita o tempo e disposição dessas mulheres para a rotina adequada de consultas.
A escolaridade materna, por sua vez, foi a característica com associação mais forte dentre as analisadas. Esse achado também está consistente com a literatura6,8,10,12. O efeito positivo da educação na utilização dos serviços de saúde tem sido atribuído a um aumento da autonomia individual, ao maior controle sobre os próprios recursos e maior habilidade para acessar e processar adequadamente os cuidados de saúde8.
Uma outra hipótese, que pode explicar a maior intensidade da associação da escolaridade com o controle pré-natal, refere-se a possível deterioração das condições socioeconômicas das mães selecionadas na amostra no contexto de aprofundamento da crise econômica na pandemia de Covid-19. As entrevistadas, embora tenham respondido ao inquérito em uma fase aguda da pandemia (2021), tiveram filhos antes da chegada da mesma. Nesse sentido, ao contrário da renda e da situação de IA que podem ter sido afetadas de um ano para o outro, a escolaridade sintetiza desvantagens socioeconômicas carregadas por todo o curso de vida.
A população em extrema-pobreza, no entanto, também é submetida a uma pior adequação do controle pré-natal. Isso se deve não apenas às dificuldades materiais para a acessibilidade às consultas, mas também à falta de tempo, já que, em situação de carestia e insegurança social, as gestantes precisam se manter economicamente ativas, muitas vezes, em jornadas de trabalho extenuantes. Embora essa associação seja comum, não é consensual na literatura 6,12,24. Um estudo peruano, por exemplo, não encontrou associação entre adequação do controle pré-natal e renda8. A menor influência da renda em relação à escolaridade sugere que o aumento da oferta de serviços pré-natais e das condições de acessibilidade a eles só serão efetivos na melhora do controle pré-natal a medida em que sejam implementados juntos a políticas que: (i) adaptem as recomendações dos profissionais de saúde para que pessoas com menor grau de instrução compreendam adequadamente a importância do controle pré-natal; (ii) esclareçam, para essa mesma população, o funcionamento e as formas de utilização da rede de serviços de saúde.
A discussão acerca da natureza institucional dos locais de consulta exige uma caracterização do sistema de saúde venezuelano. Como é comum na América Latina, a Venezuela conta com um sistema altamente fragmentado, sendo ele dividido em 3 setores: seguro social, seguro privado e sistema público30. A oferta dos serviços de saúde entre os setores, no entanto, tem se alterado à medida que o acesso a rede de serviços do seguro social, tem se universalizado31. Em 2014, metade da população era dependente do sistema público de saúde, enquanto 26,7¨% eram filiados ao seguro social e 16,2% a seguros privados 30.
Segundo dados da OMS32 de 2021, o gasto per capita com saúde na Venezuela foi de US$ 160 constantes (2021). Considerando os 32 países latino americanos que dispunham de informações sobre esse indicador na plataforma da OMS32 para o mesmo ano, a Venezuela possuía o segundo menor nível de gastos com saúde, ficando à frente apenas do Haiti. Além disso, dentre esse pequeno volume de despesas, 66% são provenientes de gastos das famílias.
Roa(2018)30, pontua que a privatização do financiamento da saúde se deve à baixa prioridade fiscal dada ao setor de saúde pelo governo venezuelano. Em 2021, apenas 5% do total de despesas governamentais venezuelanas foram destinadas à saúde, percentual que situa o país na 160ª posição entre 189 países32. É impróprio, portanto, atribuir unicamente à crise econômica a responsabilidade pelo ínfimo financiamento da saúde no país.
Como resultado, observa-se no país uma forte deterioração do sistema público de saúde que impacta, sobretudo, sua infraestrutura e disponibilidade de recursos humanos30,33. Alguns dos problemas do sistema de saúde mais apontados na literatura são: a emigração em massa dos profissionais de saúde; a escassez de medicamentos e produtos básicos de saúde; a falta de serviços básicos nas unidades de saúde (por exemplo, água) e a baixa disponibilidade de leitos33,34.
A deterioração do sistema de saúde por certo afeta a prestação de serviços da atenção pré-natal. Tendo isso em vista, a não associação da inadequação do controle pré-natal com o caráter público ou privado das instituições prestadoras dos cuidados indica que a provisão dos serviços de saúde privados também tem sido impactada.
Além das mencionadas, limitações do estudo devem ser destacadas. Primeiro, a natureza transversal do inquérito impede a identificação da causalidade das associações encontradas. Destaca-se, também, que a realização da ENCOVI 2021 coletou dados de forma presencial durante a pandemia de Covid-19, o que levou a um número elevado de não respostas em determinadas áreas, afetando a representatividade da amostra em nível estadual. No entanto, ajustes metodológicos foram implementados para atenuar essa limitação, como detalhado no relatório técnico da pesquisa15. Outra importante limitação deriva da decisão de incluir apenas mães que tiveram filhos antes do início da pandemia. O maior intervalo de tempo entre o período gestacional e o momento da pesquisa pode ter introduzido um grau de imprecisão nas respostas relacionadas ao acompanhamento pré-natal, devido à possível falha de memória ou alterações nas percepções ao longo do tempo.
No entanto, as fortalezas e a relevância do estudo merecem ser destacadas. A crise multidimensional na Venezuela tem gerado inúmeros problemas para sua população, sendo a maior parte deles invisibilizados. Todo esforço dos pesquisadores venezuelanos e da comunidade internacional para expor os desfechos da crise humanitária e das violações dos direitos humanos é digno de publicização. Ao dar luz mais uma faceta dessa complexa, o estudo fortalece a luta dos movimentos sociais e dos cidadãos venezuelanos por seus direitos. Ele carrega a esperança de contribuir para a formulação de políticas que enfrentem a crescente mortalidade materna3 e infantil35 no país, tornando-se um chamado urgente à ação.




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