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Introdução
O aumento das desigualdades sociais é fenômeno global que orienta a alocação dos recursos dos sistemas de saúde no acesso equitativo aos serviços ofertados1-3. Reduzir as diferenças evitáveis e injustas em saúde tem importância política internacional4. As pessoas pobres apresentam maior carga de doenças, entretanto, recebem parcela menor dos recursos em saúde, que são distribuídos inversamente5.
A Organização das Nações Unidas-ONU estruturou os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável - ODS6, na ‘Agenda 2030’. O ODS 3 objetiva vidas saudáveis e bem-estar para todos, sendo os Cuidados de Saúde Primários a espinha dorsal dos sistemas de saúde na melhoria da saúde, redução de despesas e de desigualdades. O ODS 10 busca a redução da desigualdade nos países e entre eles6, consistindo também esse primeiro em objetivo fundamental da Republica brasileira definido no art. 3º da Constituição Federal do Brasil7, norteador da ação do Estado.
O Relatório de Desenvolvimento Humano-RDH 2021-20228, aponta que o Índice de Desenvolvimento Humano-IDH do Brasil caiu três posições, passando da 84ª a 87ª. Ajustando o IDH à Desigualdade, no Índice de Desenvolvimento Humano Ajustado à Desigualdade – IDHAD, o Brasil ficou posicionado como o 87º país no ranking da desigualdade social, dentre os 191 classificados, apresentando um retrocesso social.
A alocação dos recursos na saúde para redução de desigualdades tem sido uma das estratégias utilizadas nas reformas dos sistemas de saúde no mundo1-3, sendo a saúde uma das dimensões-chave para melhoria do IDH. O arcabouço infraconstitucional do Sistema Único de Saúde – SUS regula o tema21-25. O arcabouço infralegal do SUS também regula a forma de partilha dos recursos dos orçamentos das unidades federadas9-15. Este estudo analisa a base normativa brasileira, definidora da distribuição de recursos financeiros entre entes federados na saúde, no intuito de refletir se os critérios de rateio utilizados para aloca-los estão em harmonia com o definido nas normas legais do SUS no desafio de reduzir desigualdades.
Metodologia
Estudo qualitativo, que analisa em textos legislativos publicados entre 1988 e 2023, critérios de rateio dos recursos federais e estaduais, transferidos para as unidades subnacionais para o financiamento do SUS. O estudo é um recorte do projeto “Plano de Melhoria dos Atos Normativos do Ministério da Saúde (MS) Visando Eficiência e Efetividade das Políticas de Saúde – LegiSUS, coordenado pelo Programa de Direto Sanitário – PRODISA, da Fundação Oswaldo Cruz Brasília.
A pesquisa selecionou textos legais editados pelo Poder Legislativo federal e infralegais editados pelo Poder Executivo federal, que regulam direta ou indiretamente os critérios de rateio desses recursos.
As normativas foram coletadas em três bancos de dados oficiais: (a) Palácio do Planalto; (b) Câmara dos Deputados. Os dispositivos constitucionais e infraconstitucionais foram selecionados aplicando os termos ‘Planejamento’, ‘Orçamento’ e ‘Sistema Único de Saúde; (c) Biblioteca Virtual em Saúde, usando os termos ‘Portaria de Consolidação’ e ‘Resolução de Consolidação’. A análise dos documentos foi baseada nas categorias16 ‘disparidades regionais’, ‘critérios de rateio’ e ‘incentivos’.
A seleção resultou em um corpus documental, seguindo critérios de Bauer & Aarts17 e Barros18 para traçar ligações lógicas entre os textos e convergências na compreensão de como o ‘critério de rateio’ se apresenta na coerência intratextos e na articulação intertextos18,19. Barros19 entende que na relação entre diferentes textos a intertextualidade amplia e desloca sentidos, na medida em que cria possibilidades e desloca sentidos. Desse modo, pode ser utilizada para melhorar uma explicação, apresentar uma crítica ou propor uma nova perspectiva.
O corpus dos atos normativos constitucionais e infraconstitucionais incluiu: Ato das Disposições Constitucionais Transitórias de 1988 (ADCT/1988)20; Constituição da República Federativa do Brasil-CF/887, Lei 8080/199021, Lei 8142/199022, Lei 8.689/199323, Decreto 1232/199424 e, Lei Complementar 141/201225. O corpus dos atos normativos infralegais foi composto pelas Portarias de Consolidação- PRCs nº 1, 2, 3, 4, 5, 6/2017 9-14 e, Resolução de Consolidação-RC CIT 1/202115.
Resultados e Discussão
O art. 3º, II e III da CF/1988 determina dois dos objetivos fundamentais da República brasileira: garantir o desenvolvimento nacional e reduzir as desigualdades sociais e regionais, desta forma a partilha de recursos é um dos fundamentos constitucionais, na busca da equidade orçamentária regional.
O quadro 1 demonstra os dispositivos das normativas legais acerca dos critérios para o rateio dos recursos orçamentários da União e dos estados para a cobertura dos serviços de saúde do SUS.

Quadro 1

O caput do art. 35 do Atos das Disposições Constitucionais Transitórias-ADCT20 estabeleceu o critério populacional simples, a partir de 1988 até 1998, para o rateio de recursos federais para as unidades subnacionais, articulando com o § 7º do art. 165 da CF/887, que determina que os orçamentos, compatibilizados com o plano plurianual, terão funções de reduzir desigualdades inter-regionais.
Entretanto o critério populacional simples não favorece a redução das desigualdades em razão de não abordar fatores sociais e econômicos, nem as influências de características ambientais, culturais e grupais26.
O § 2º do art. 35 do ADCT20 faz correlação com o art. 165, § 9º, III da CF/887 quanto à previsão de uma Lei Complementar (LC), explicitando em seu § 9º que cabe à lei complementar dispor sobre critérios para a execução equitativa7.
Ainda não regulamentados, o art. 195, § 10 e o art. 198, § 3º, IV da CF/1988, estabelecem que a lei definirá os critérios de transferência de recursos para o sistema único de saúde e ações de assistência social da União para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, e dos Estados para os Municípios, bem como as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União7.
O Congresso Nacional ainda não discutiu o tema e permanece um vácuo legislativo sobre a definição dos critérios para a execução equitativa do rateio de recursos da União, com vistas à redução das desigualdades inter-regionais.
Outros dispositivos legais expressam critérios de rateio para recursos da saúde: Lei 8080/199021, Lei 8.142/199022, Lei 8.689/199323, Decreto 1.232/199424 e, Lei Complementar 141/201225, analisados a seguir.
A Lei nº 8080/1990 define no art. 35:

Art. 35 - Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;
VI - previsão do plano quinquenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados21.

Tais critérios para descentralização dos recursos financeiros sinalizam disposição em diretrizes transparentes de descentralização dos recursos. Entretanto não é autoaplicável e necessita da definição de metodologia para consolidar o conjunto de critérios enunciados.
A metodologia definiria os indicadores a serem utilizados para cada critério podendo estabelecer, por exemplo, que os critérios podem ter pesos diferentes. Um dos problemas identificados nos primeiros estudos27-32, foi que os critérios do art. 35 da Lei 8080/199021 apontam orientações diferentes. O critério perfil epidemiológico da população, transmite o desejo de uma distribuição mais equitativa, enquanto o desempenho técnico, econômico e financeiro refere eficiência33.
Na falta de uma orientação para a aplicabilidade do conjunto de critérios e a depender dos pesos a serem atribuídos na proposta metodológica qualquer resultado pode ser atingido na sua utilização. Talvez seja a mais importante limitação da Lei nº 8.080/1990 sobre repasse de recursos: não explicitar que as transferências federais devem buscar a correção das disparidades regionais33.
O art. 35, § 1º da mesma Lei 8080/199021, determinava que a metade dos recursos destinados a estados e municípios deveria ser distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio. De mesma forma está estabelecido no art. 3º, § 1, da Lei 8142/1990, como segue:
Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo22.

O art. 35, § 1º da Lei 8080/199021 foi revogado pelo art. 47 da LC 141/201225, mas o texto da Lei 8142/199022 não recebeu atualização, havendo neste caso desarticulação intertextos.
O art. 3º da Lei 8142/199022, adiou a vigência do art. 35 da Lei 8080/199021, definiu que enquanto o artigo não fosse regulamentado seria utilizado exclusivamente o critério populacional simples e as transferências deveriam ser regulares e automáticas. De forma exclusiva o critério populacional simples nunca chegou a ser utilizado pelo Ministério da Saúde-MS33,34.
A aplicação do critério populacional simples, até a regulamentação do art. 35 da Lei 8080/199021, está ratificada no art. 4º da Lei 8.689/199323 e no art. § 1º do Decreto 1.232/199424, havendo neste caso articulação intertextos.
O vazio na definição de metodologias para aplicação na partição dos recursos, descumprindo o princípio constitucional da transparência, afeta o ciclo de planejamento das unidades subnacionais, comprometendo a capacidade dos gestores de planejar a execução da política pela ausência ou parcialidade das informações necessárias ao exercício de discricionariedade na medida da limitação dos recursos. Do mesmo modo favorece a proliferação de critérios infralegais.
O Plano Quinquenal de Investimentos da Rede, conforme o art. 35 da Lei 8080/1990, é o VI critério de distribuição de recursos. O art. 2º, III da Lei 8142/1990, por sua vez, dispõe sobre o Plano Quinquenal do Ministério da Saúde. Pressupondo que se trata do mesmo instrumento, apesar da nomenclatura diversa, há entre as duas leis federais um diálogo de modelos de descentralização de recursos para investimentos: a descentralização paradoxalmente centralista35, com reforço do poder Executivo Nacional, nos padrões do federalismo brasileiro22 e o modelo da descentralização para organização sistêmica, em Redes, conforme a política de saúde21. No parágrafo único do art. 2º a Lei 8142/1990 retoma a ideia de investimento na rede.
A LC 141/201225, define no art. 1º, III, os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao DF e aos Municípios e, dos Estados destinados aos seus respectivos Municípios, na progressiva redução das disparidades regionais. Pretendia regulamentar os § 10 do art. 195 e § 3º do art. 198 da CF/19887. Contudo, esses artigos permanecem pendentes de regulamentação. Especificamente sobe os critérios de rateio dos recursos para o financiamento da saúde, a LC 141/201225 apresenta seis critérios: (i) necessidades de saúde da população; (ii) dimensão epidemiológica; (iii) dimensão demográfica; (iv) dimensão socioeconômica; (v) dimensão espacial; e (vi) capacidade de oferta de ações e serviços de saúde, além de manter àqueles dispostos no art. 35 da Lei 8080/1990.
Tal escolha legislativa conduz a um excesso de critérios, reproduz as ambiguidades do art. 35 da Lei 8080/1990 e agrupa critérios que caracterizam as condições da demanda e a oferta de serviços. Todo este conjunto de critérios deve ser considerado na metodologia aplicada no rateio de recursos federais e estaduais da saúde, voltados a garantir uma maior equidade na sua distribuição.
O art. 17, § 1º da LC 141/201225, define que a metodologia será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no caso dos recursos federais, e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, cabendo ao MS definir e publicar anualmente os montantes a serem transferidos. O § 2º, do art. 17, dispõe que os recursos destinados a investimentos deverão ter programação realizada anualmente e em sua alocação, deverão ser considerados critérios para reduzir desigualdades na oferta de serviços de saúde e garantir a integralidade da atenção. Pode-se interpretar que o rateio dos recursos para investimentos deve ser feito em separado, utilizando critérios para a redução das desigualdades na oferta desses serviços e não no conjunto de critérios previstos no art. 17 da LC 141/2012.
Para além da dubiedade na interpretação e aplicação da norma, inexiste vinculação explicita da programação dos recursos de investimentos ao Plano Quinquenal de Investimentos da Rede, como previsto no art. 35, VI da Lei 8080/1990 e no art. 2º, III da Lei 8142/1990, assim como não há vinculação explicita com o Plano de Aplicação dos Recursos dos Fundos de Saúde previsto no art. 30 da LC 141/2012, demonstrando incoerência intratextos e ausência de articulação intertextos.
O art. 19 de LC 141/2012 define que o rateio dos recursos dos estados transferidos aos municípios para ações e serviços públicos de saúde será realizado segundo o critério de necessidades de saúde da população e levará em consideração as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e a capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde, observada a necessidade de reduzir as desigualdades regionais, nos termos do inciso II do § 3º do art. 198 da CF/1988. O mesmo artigo, em seu § 1º estabelece que os Planos Estaduais de Saúde deverão explicitar a metodologia de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual de recursos aos municípios, pactuadas pelos gestores estaduais e municipais, na CIT, e aprovadas pelo Conselho Estadual de Saúde. O art. 19 repete, portanto, critérios do art. 17 da LC 141/2012 quando se refere às transferências dos estados para municípios.
Assim, somando os critérios na Lei 8080/1990 e da LC 141/2012 existem 14 critérios de rateio na construção de indicador composto para alocação equitativa, visando sua aplicação no cálculo do rateio de recursos federais e estaduais da saúde, aguardando definição da metodologia para o repasse global para as unidades subnacionais.
Até janeiro de 2024, a CIT não apresentou a metodologia esperada, entretanto segue aprovando incentivos em substituição à constituição do método de cálculo, conforme apresentado nos quadros 2 e 3.


Quadro 2

O partilhamento federativo dos recursos financeiros da União no SUS é praticado em grande parcela por incentivos, referidos nos quadros 2 e 3. Uma evidência pode ser observada na Política Nacional de Atenção Hospitalar, na PRC 2, Anexo 2 do ANEXO XXIV10, nas diretrizes para contratualização de hospitais no âmbito do SUS, quanto à composição dos valores pré e pós-fixados, para pagamento dos serviços contratados, compostos por incentivos e produção de serviços, como segue:
Art. 17 - O valor pré-fixado será composto:
I - pela série histórica de produção aprovada da média mensal dos 12 (doze) meses anteriores à celebração do contrato da média complexidade; e
II - por todos os incentivos de fonte federal, estadual, do Distrito Federal e municipal, com detalhamento de tipo e valor, vinculados ao alcance das metas qualiquantitativas.
§1º Integram o componente pré-fixado dos instrumentos formais de contratualização os seguintes incentivos financeiros:
I - Incentivo de Adesão à Contratualização (IAC);
II - Incentivo de custeio das Redes Temáticas de Atenção à Saúde;
III - Incentivo de Atenção Especializada aos Povos Indígenas (IAE-PI);
IV - recursos do Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF);
V - valores referentes ao Fator de Incentivo ao Ensino e Pesquisa (FIDEPS), extinto pela Portaria nº 1.082/GM/MS, de 2005;
VI - Incentivo de Integração ao SUS (Integrasus);
VII - outros recursos pré-fixados de fonte estadual ou municipal; e
VIII - outros recursos financeiros pré-fixados que venham a ser instituídos.
[...]
Art. 18 - A parte pós-fixada será composta pelo valor de remuneração dos serviços de Alta Complexidade e do FAEC, calculados a partir de uma estimativa das metas físicas, remunerados de acordo com a produção autorizada pelo gestor contratante10.

Quadro 3

A prática dos incentivos no SUS induz as unidades subnacionais a incorporar políticas, programas e serviços, por acréscimo de receita financeira. Recursos que são distribuídos com base populacional alcançam os 5.568 municípios, o DF e o Distrito Estadual de Fernando de Noronha36, sendo a única transferência governamental da União no SUS, aplicável com autonomia municipal.
Grande parte das transferências entre governos ocorre por incentivos distribuídos conforme critérios que têm alguma correlação com os critérios legais de forma seletiva, atendendo não ao conjunto de critérios legais, mas a subconjuntos, construídos por componentes da estrutura institucional do SUS para cada política e seus componentes operacionais, recortando dispositivos de leis federais.
Nas variações de composição dos incentivos pode-se citar o caso da Atenção Primária à Saúde (APS) onde o modelo de financiamento, publicado em 2019, estabelece a combinação de um conjunto de critérios, agrupados em quatro componentes: (i) capitação ponderada; (ii) pagamento por desempenho; (iii) incentivos para ações estratégicas e, iv) incentivo financeiro com base em critério populacional14.
Parte do conjunto é fixa e outra é variável14, ambas utilizam critério de base demográfica: a parte fixa se baseia na estimativa populacional brasileira mais recente, divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A parte variável, na população cadastrada no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) pela equipe de Saúde da Família (eSF) e equipe de Atenção Primária (eAP), portanto é per capita na lógica do cadastramento da “pessoa/usuário” com registro no Cadastro de Pessoa Física ou Carteira Nacional de Saúde, ponderada por atribuição de pesos por pessoa, considerando critérios de vulnerabilidade socioeconômica, perfil demográfico e classificação geográfica. Prioriza o cadastramento de pessoas vulneráveis, pondera por um primeiro ajuste demográfico, com valores superiores para pessoas com até 5 anos e a partir de 65 anos de idade cadastradas pelas eSF e, um ajuste de tamanho e distância municipal por tipificação rural-urbana dos municípios, conforme IBGE14,37.
A ponderação do critério demográfico descrita no art. 35, § 2º da Lei 8080/1990 faz correlação com crescimento populacional: “critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional”21. A parte fixa do financiamento da APS tem o valor per capita definido anualmente14,38,39.
Nos anos de 2022 e 2023 o valor do incentivo financeiro com base em critério exclusivamente populacional foi igual: R$ 5,95 (cinco reais e noventa e cinco centavos/ano) e a base populacional utilizada foi a estimativa IBGE referente a 2021 para os dois exercícios, conforme definido nas portarias anuais que os estabeleceram38,39. Isto equivale a R$0,49 mês (quarenta e nove centavos), transferido aos municípios e Distrito Federal nas 12 (doze) competências financeiras, de forma regular e automática, com um impacto financeiro de R$ 1,2 bilhão38,39, correspondendo a 74% a menos que o praticado até o ano de 2019, quando o impacto anual era de R$ 4,8 bilhões40. Nos períodos 2022 e 2023 não foram utilizados indicadores de crescimento populacional mas estimativas de anos anteriores, sendo utilizado para ponderar o critério demográfico um indicador de processo de implantação de política. Entre os anos de 2013 a 2018 o PAB fixo variava de R$ 23,00 (vinte e três reais) a R$ 28,00 (vinte e oito reais) por habitante/ano, dependendo das características socioeconômicas da unidade subnacional, transferido em parcelas aos municípios e Distrito Federal, nas 12 (doze) competências financeiras, de forma regular e automática40. O PAB variável tinha basicamente uma missão: induzir os gestores a adotar e ampliar a Estratégia Saúde da Família (ESF).
Até outubro de 2023, o rateio dos recursos da atenção primária utiliza uma metodologia de cálculo que está disponível no endereço eletrônico da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde14, que não atende ao disposto nas normas legais demonstrando incoerência intertextos.
Ainda buscando a coerência entre a norma legal e infralegal, o critério demográfico estabelecidos nos arts. 17 e 19 da LC 141/2012 refere-se às necessidades de saúde da população geral e não apenas àquela cadastrada, atribuindo maior peso à mais vulnerável. O SUS tem princípios de um sistema de acesso universal e igualitário à saúde, mas a forma como o incentivo pós-fixado está desenhado para a Atenção Primária à Saúde deixa de atender ao § 1ºdo art. 2º da Lei 8080/1990 e invoca a Cobertura Universal da Saúde – CUS, preconizada pela OMS41, que tem como foco a cobertura de segmentos populacionais e, nesta perspectiva, CUS é conceitualmente diferente de Sistema Universal de Saúde42.
Na PRC 3, em Elementos Constitutivos da Rede de Atenção à Saúde – item 6.2. Estrutura Operacional, referente ao Sistema de Governança, encontra-se:
6.2 A alocação dos recursos de custeio da RAS deve ser pautada por uma combinação de critérios de necessidades de saúde envolvendo variáveis demográficas, epidemiológicas e sanitárias e, ainda, ao desempenho no cumprimento dos objetivos e das metas fixadas. [...]11.

Desta forma, os critérios para alocação de recursos dispostos no sistema de governança das redes coincidem parcialmente com os critérios estabelecidos pelas normas legais, com atenção especial para o critério necessidade de saúde que, tomando como base o conceito ampliado de saúde, é um universo a ser definido por dimensionamento de desigualdades relativas entre condições demográficas, epidemiológicas, socioeconômicas e geográficas das populações dos estados brasileiros, dentre outras43. A equidade em recursos de saúde é dividida em dimensões verticais e horizontais4. Equidade horizontal refere-se aos membros da sociedade que têm igual necessidade de recursos de saúde e os recebem igualmente44. A equidade vertical enfatiza que indivíduos com diferentes níveis de necessidade podem receber diferentes aportes de recursos de cuidados de saúde45.
A PRC 3, recomenda no sistema de governança, a unificação dos processos decisórios sobre investimentos, pela ampliação do acesso, integralidade e equidade na organização da estrutura regional de atenção à saúde e sustentabilidade. Como legalmente há a previsão do Plano Quinquenal de Investimento da Rede21, este instrumento deverá abrigar a unificação do processo decisório. Em ‘Diretrizes e Estratégias para Implementação da RAS’, consta como estratégia o “Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS”, onde está estabelecida a necessidade de:
Definir os mecanismos de alocação dos recursos de custeio e investimento para a implementação da RAS; e, Definir os critérios/índice de necessidades de saúde envolvendo variáveis demográficas, epidemiológicas e sanitárias, com vistas à distribuição equitativa para o financiamento da RAS [...]11.

O exame dos componentes das redes apontou para uma diversidade de repasses na forma de incentivos financeiros, utilizados como critérios para o financiamento das cinco Redes Temáticas de Atenção à Saúde e para uma das Redes de Serviços de Saúde, a Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador-RENAST11, indutores de operacionalização das políticas.
A Rede de Cuidado à Pessoas com Deficiência11, em seu art. 23, reconhece a CIT como o lócus para definição dos critérios para implantação de cada componente e seu financiamento por parte da União. No entanto o que se encontra legalmente definido como atribuição da CIT para o rateio de recursos da União, é pactuar a metodologia que será utilizada no cálculo do indicador composto para alocação equitativa25, não é a definição de critérios, ocorrendo incoerência intertextos.
A RENAST11 delega paras os gestores federais e estaduais a definição do financiamento das ações de saúde do trabalhador para garantia do repasse fundo-a-fundo, mas enquanto o indicador composto não for utilizado, a norma legal estabelece a aplicação do critério populacional simples para o cálculo rateio dos recursos da União, mesma obrigação estabelecida para os estados e seus correspondentes recursos, em repasse global fundo-a-fundo, ocorrendo neste caso, ausência de articulação e incoerência intertextos.
Em sentido oposto, em 2021, a RC CIT nº 115, ao referir-se ao Planejamento Regional, define que o modelo de financiamento existente deve mudar, tomando como base a alocação global dos recursos, para atender ao disposto na LC 141/2012. A alocação global demandará pactuar a metodologia utilizada no cálculo do indicador composto na CIT, observando-se neste caso, coerência intertexto.
O modelo de transferência de recursos com valorização de incentivos financeiros fragmentados para o financiamento do SUS, em contraposição ao repasse global definido legalmente, contribui para uma visão e operacionalização fragmentada do sistema.
A Norma Operacional Básica-NOB 01/199646 criou fortemente os incentivos financeiros para repassar recursos de acordo com os programas definidos pelo MS, sendo possível identificar nas PRCs 1, 2,3, 4, 5 e 6 uma visão residual do modelo utilizado por aquela norma. A modernização do repasse global ainda não se concretizou, e a lei ainda não foi atendida.
Os critérios de rateio constantes nas normas infralegais são as bases atuais utilizadas no SUS para definição do cálculo dos valores a serem transferidos para as unidades subnacionais. Sob tais bases onde há mais desenvolvimento econômico, social e capacidade instalada mais recurso é alocado, confirmando teorias desenvolvimentistas e a ideia do círculo vicioso pobreza-doença, transformada em "causação cumulativa circular", de Gunnar Myrdal47, que vislumbra as políticas públicas como fator contra-cíclico para combater subdesenvolvimento.
Incentivos vinculados a critérios redistributivos para o financiamento das redes de atenção e implantação de políticas continuam sendo editadas.
Quanto ao papel das instituições na edição de normas sobre critério de rateio de recursos da saúde, os art. 165, § 9º, III e art. 198, § 3º, II da CF/1988, reservam como competência privativa da União a edição de LC constitucional para o estabelecimento de critérios de rateio dos recursos destinados às ações e aos serviços públicos de saúde entre os entes da Federação, inclusive aqueles recursos provenientes dos Estados e destinados aos respectivos municípios para a execução equitativa para redução de disparidades regionais.
O SUS opera por decisões colegiadas representativas tripartite na CIT e bipartite na CIB, onde se discute planejamento e financiamento. A prática de financiamento por meio de incentivos é decisão colegiada dos gestores. Cabe à CIT decidir sobre os aspectos operacionais do sistema, como foros de negociação e pactuação para a gestão compartilhada do SUS21.
Ao Conselho de Saúde cabe a aprovação da metodologia, conforme arts. 17 e 19 da LC 141/2012. Ao Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde cabe definir e publicar anualmente utilizando metodologia pactuada nas correspondentes CIT e CIB, os montantes a serem transferidos aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios.
Contudo, portaria não integra o processo legislativo disciplinado pela Constituição Federal do Brasil, não consiste em lei nem substituto da mesma, estando em posição inferior na disposição hierárquica jurídica.
Os recursos para investimento, da mesma forma que o custeio, vêm sendo rateados na forma de incentivo e por demanda do gestor subnacional, sem planejamento, como no exemplo constante no art. 606 da PRC 6, que trata do incentivo à formação de especialistas na modalidade residência médica em áreas estratégicas do SUS, no âmbito da Estratégia de Qualificação da RAS:
Art. 606. O ente federativo ou estabelecimento hospitalar de que trata o art. 744 da Portaria de Consolidação nº 5 interessado no recebimento do incentivo financeiro de investimento, no que for pertinente, para ampliação e aquisição de material permanente deverá, após a autorização da SAS/MS de que trata o art. 598, § 3º, encaminhar proposta ao Ministério da Saúde para análise e aprovação [...]14.

Outro exemplo na PRC 5, trata do Programa Academia da Saúde:
Art. 18. Ficam definidos as regras e os critérios referentes aos incentivos financeiros de investimento para construção de polos; fica unificado o repasse do incentivo financeiro de custeio por meio do Piso Variável da Atenção Básica (PAB Variável); [...]
Art. 19. O Programa Academia da Saúde será desenvolvido nas seguintes modalidades de polos, a serem construídas pelo Distrito Federal e pelos municípios interessados, observadas as estruturas do Anexo I:[...]13.

Nenhuma norma infralegal faz referência ao Plano Quinquenal de Investimentos da Rede (Art. 35, VI da Lei 8080/1990; Art. 2°, III da Lei 8142/1990), algumas de forma geral aludem que os critérios atendam ao disposto na LC 141/2012, onde o Plano Quinquenal de Investimentos está confirmado como critério para ratear o recurso. O SUS não conta com o Plano Quinquenal de Investimento.
Há necessidade de aprofundamento da discussão de indicadores regionais e definição de instrumentos que possam ser utilizados regionalmente nas transferências de recursos, bem como de elaboração de um Plano Nacional Quinquenal de Investimento da Rede, que favoreça pela via da reorganização da rede SUS a unificação dos processos decisórios, fortalecendo a governança e a redução das desigualdades sociais.
Considerações finais
As contradições expressas no arcabouço jurídico/normativo impactam na execução descentralizada do SUS, reforçando o modelo de federalismo centralizado, limitando a autonomia das unidades subnacionais na operacionalização da política de saúde e o combate às desigualdades sociais, uma agenda política importante a ser enfrentada no Brasil.
Como até o momento, não houve atendimento ao disposto nas normas infraconstitucionais quanto à metodologia para aplicação dos critérios, não há como avaliar o impacto do uso das mesmas sobre as desigualdades no país.
As discussões de produção e pactuação da metodologia do indicador composto, a ser aplicado no rateio dos recursos da União e dos Estados, deve contemplar os componentes da rede SUS na sua organicidade e não fragmentadas ao interior de cada componente da política e da rede, apartadas de discussão abrangente, comprometendo a visão sistêmica e os fundamentos da partilha de recursos que é a busca da equidade regional para superação das desigualdades sociais.
As dimensões cooperativas esperadas e expressas no desenho constitucional do SUS também se encontram impactadas por componentes competitivos entre unidades subnacionais, em demandas por recursos fragmentados, para além da influência dos fatores socioeconômicos tradicionais. No caso dos critérios de rateio dos recursos da saúde, há que se buscar melhor entendimento sobre os conflitos de interesses que atuam macropoliticamente por meio de expressões jurídico-institucionais, cujo domínio representa uma forma particular de poder, aprofundando em outros estudos uma abordagem sobre a legitimidade e adequação das instituições nesta discussão. Tal conhecimento potencializaria a compreensão dos achados do presente estudo.

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