Artigos

Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS), na Declaração de Alma-Ata, em 1978, entende que os Cuidados de Saúde Primários (CSP) podem cobrir a maioria das necessidades de saúde da pessoa ao longo da sua vida.1 Em Portugal, em 1971, foi criada a 1ª rede de centros de saúde, que se dedicaram, prioritariamente, a atividades preventivas e à promoção da saúde materno-infantil.2 Ao longo do tempo os centros de saúde foram sofrendo várias mudanças, sendo que entre 2005-2010 foi dado um grande impulso à transformação dos CSP, com a criação, em 2006, das Unidades de Saúde Familiar (USF), que desenvolvem a sua atividade com base na contratualização de objetivos, fazendo corresponder incentivos financeiros e institucionais ao seu cumprimento, e dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) em 2008. 3, 4
A reconfiguração dos centros de saúde obedeceu a um duplo movimento. Os cerca de 360 centros de saúde, que tinham uma estrutura organizacional de tipo hierárquico piramidal, passaram a dispor de uma organização por equipas multiprofissionais com grau variável de autonomia técnica e de capacidade de auto-organização. Deste modo, os centros de saúde deram lugar a cerca de 1300 equipas multiprofissionais com “identidade” própria diferenciada por tipo de unidade: cuidados gerais abrangentes e longitudinais centrados na pessoa e na família (USF/Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados - UCSP); cuidados seletivos a grupos com necessidades especiais e intervenções na comunidade (Unidades de Cuidados na Comunidade - UCC); diagnóstico e vigilância do estado de saúde da população bem como coordenação de programas de proteção e promoção da saúde da população (Unidades de Saúde Pública - USP), cuidados de saúde, participação em projetos de saúde comuns e serviços de consultoria às demais unidades, compostas por psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros (Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados – URAP). 4
Este processo de “descentralização” foi acompanhado de um processo de sentido oposto - concentração de recursos e estruturas de gestão, ou seja, de dispositivos para a governação clínica e a gestão organizacional, para permitir escalas de análise epidemiológica e de resultados de ação, bem como para atingir economias de escala para maximizar a gestão de recursos. Os cerca de 360 centros de saúde deram lugar a 70 ACES, posteriormente reconcentrados em 55.
Os sistemas de saúde sempre foram complexos, difíceis de compreender e de mudar mas, devido aos recursos limitados, a generalidade dos países procura formas de melhorarem a eficiência dos sistemas de saúde. 5,6 Neste contexto, a Missão para os CSP (2005-2010), estabeleceu no seu Plano Estratégico para o triénio 2007-2009 três eixos de atuação: qualidade e mudança organizacional, governação clínica (GC) e gestão do conhecimento, sustentabilidade e desenvolvimento.7
Os dispositivos de Governação Clínica e de Saúde
Governar vem da palavra grega kubernân que significa pilotar. Recorrendo à metáfora da viagem, assume-se que a sua finalidade é a de pilotar a nave para chegar ao destino desejado, em segurança e com economia de meios. É um sistema abrangente, multidimensional que visa concretizar objetivos precisos, através da melhoria das práticas habituais.8, 9, 10
O conceito de GC foi importado para Portugal em 2001 e teve maior desenvolvimento nos CSP, onde tomou relevância com o termo Governação Clínica e de Saúde (GCS), aglutinando o conceito de Health Governance da OMS, com o de Clinical Governance do sistema britânico e passando a combinar duas ideias: melhorar os níveis de saúde e obter resultados clínicos a nível individual (cada pessoa) e resultados de saúde de âmbito grupal ou populacional (no caso, o ACES). Sendo esta última da responsabilidade do Conselho Clínico e da Saúde (CCS, dispositivo de GCS em cada ACES, na legislação que vigorou até 31 de dezembro de 2023). 11,12
A GCS nos CSP tinha como dimensões: a centralidade nas pessoas, nos profissionais, na inovação, na avaliação (accountability), na melhoria contínua de processos, na adequação de cuidados, segurança do doente e nos resultados/ganhos em saúde (Figura 1). 12
Este modelo de organização em rede permitiria desenvolver a inteligência coletiva e colaborativa nos ACES. A apropriação pelos profissionais deste novo paradigma necessitava mais do que uma mera transformação da organização. Implicava uma mudança no pensamento e no padrão das relações institucionais. Para tal, apostou-se no desenvolvimento e qualificação de uma cultura de GCS nos CSP, através da: definição do quadro conceptual e técnico-científico de referência; formação dos novos dirigentes; criação da comunidade da GC, envolvendo todos os CCS e um dispositivo de monitorização através de uma matriz de indicadores.
Com evidência limitada nos CSP, os primeiros indicadores foram inicialmente desenvolvidos na MCSP, para as USF e UCSP. Os esforços de avaliação de desempenho centraram-se, frequentemente, em indicadores de processo e não nos de resultado, sendo das principais limitações apontadas. Contudo, permitiram analisar dados que parecem evidenciar progressos consistentes em mais de quatro dezenas de indicadores de desempenho.
Em 2017 foi criado o portal BI-CSP, com acesso público e diferentes perfis de acesso. 13 Para além de outras funcionalidades, tem servido de suporte ao processo de contratualização e ao desenvolvimento da cultura de GCS. Disponibiliza uma matriz de indicadores de desempenho que considera as áreas da GCS, permitindo monitorizar as várias dimensões da Figura 1. Desta avaliação resultava o Índice de Desempenho Global (IDG) que em 2024 foi substituído pelo IDE (Índice de Desempenho da Equipa) que integra o índice de perturbação (ratio profissionais-utentes, ausências, complexidade dos utentes, condições sociodemográficas).
Governação Clínica e de Saúde na Região de Lisboa e vale do Tejo
Em dezembro de 2008, a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P. (ARSLVT), desenvolveu um projeto de dinamização dos CCS (Projeto DiCCA), levado a cabo por um grupo de trabalho multidisciplinar que, com a participação dos profissionais, elaborou orientações e procedimentos para cada eixo estratégico, desenvolveu encontros/ workshops/ grupos de discussão, o que posteriormente, favoreceu a criação de uma comunidade (Rede) de práticas com partilha de documentos, experiências, metodologias e estratégias inovadoras.
Durante os anos que se seguiram assistiu-se, a nível nacional, a ausência de formação contínua dos CCS, para além da mudança frequente dos seus elementos, que contribuíam para a perda gradual do conhecimento do papel dos CCS e da relevância da GCS. Assim, a ARSLVT, em 2017:
a) recuperou o projeto DiCCA (II);
b) desenhou e implementou os Programas de Rastreio Oncológicos (PRO), do cancro do colo do útero (CCU) e do cancro do cólon e reto (CCR) na perspetiva da GCS, em estreita ligação com os CCS, através da sua integração nos projetos trabalhados no DiCCA II.
Na ARSLVT havia já duas décadas de tentativas falhadas de implementação dos PRO, com muitas resistências cristalizadas em vários pontos do sistema (centros de saúde e hospitais). Assim, a ARSLVT apostou no seu desenho e implementação, agora numa perspetiva de GCS de forma a maximizar os efeitos destas intervenções a nível da saúde individual e coletiva, com impactos positivos no desenvolvimento organizacional e sistémico. 14, 15
Entre 2017 e 2024 passou-se de uma taxa de cobertura populacional de 0% para 16,6% (97.815 pessoas convidadas e dessas 73.544 rastreadas) no caso de RCCR e de 0% para 51,4% das mulheres rastreadas para o CCU (100.998 convidadas e 98.245 rastreadas). Estes resultados exemplificam o que podem ser boas práticas de intervenção de saúde pública e de como se pode efetivar a GCS a nível local, numa escala populacional de 105.
c) Criou o instrumento de apoio ao desenvolvimento organizacional de todas as UF, (USF, UCSP, UCC, URAP e USP) – o manual DORA. Instrumento qualitativo que enfatiza dimensões como trabalho em equipa, centragem nas pessoas, comunidade, abertura, cooperação, capacidade adaptativa, cultura de aprendizagem, obtenção de resultados em saúde. O mote era “Que cada Equipa seja mestre e discípula de si própria, mestre e discípula de seus pares (outras equipas), mestre e discípula dos destinatários/parceiros dos seus serviços.” (citação de Victor Ramos)16

O momento atual da GCS
A 1 de janeiro de 2024 assistiu-se a uma nova reorganização do SNS com a extinção das ARS e a criação de 39 Unidades Locais de Saúde (ULS), que integram os hospitais e os ACES.17, 18 Esta fusão implica organizações prestadoras de diferentes níveis de cuidados com vista a melhorar a qualidade de vida de uma determinada população (integração vertical). Há a considerar o risco de priorização de alocação de recursos às necessidades imediatas (quase sempre atividades assistenciais de âmbito curativo hospitalar) em detrimento das atividades de promoção da saúde e de prevenção de doenças. Por outro lado, a existência de culturas muito distintas poderá levar a que a cultura dominante seja a da organização com maior dimensão, isto é, a hospitalar. A integração vertical existente nas unidades hospitalares pode constituir-se como uma ameaça e obstáculo à integração horizontal conseguida nos CSP.
As mudanças societais, a que se associam mudanças num sistema de saúde que se move em direção a estruturas cada vez mais descentralizadas, tem exigido uma evolução nos modelos de GCS.
O estudo desenvolvido destinou-se a responder às seguintes perguntas de investigação (a) qual a perceção de um painel de peritos acerca do papel do CCS no desenvolvimento da GCS e que impacto isso teve sobre a aplicação dos indicadores de desempenho na prática clínica; (b) Quais as micropolíticas que melhor serviriam a governação clínica e da saúde no novo modelo organizativo ULS.
Metodologia
Desenhou-se um estudo exploratório, descritivo, transversal e qualitativo, para se obterem as perceções de um painel de peritos sobre o desenvolvimento da GCS e o seu impacto no desempenho e quais as micropolíticas que poderiam contribuir para a GCS no novo modelo ULS.
A técnica Policy Delphi é um método para estruturar um processo de comunicação em grupo, em torno de um problema complexo, explorando áreas de consenso e dissenso entre os peritos.19, 20, 21, 22, 23. A amostra foi considerada heterogénea, dado que os membros não trabalhavam nos mesmos locais, pertenciam a diferentes grupos profissionais e lidaram, a níveis distintos, com a GCS.
A seleção dos peritos foi intencional, na medida em que se pretendia que tivessem contacto prévio e direto com o desenvolvimento da GCS, nos CSP, quer ao nível académico, quer ao nível das estruturas centrais, regionais e locais do sistema de saúde.
Foram convidados 10 peritos, dos quais 7 eram médicos, um técnico superior de saúde, um fisioterapeuta e um enfermeiro. Apesar de 7 destes peritos serem médicos de família (profissão com maior protagonismo na implementação da GCS), as funções que desempenharam foram em níveis diferentes. Cinco peritos desenvolveram atividade ao nível central e regional do sistema de saúde, dois a nível académico e três desenvolveram atividades de implementação e desenvolvimento de GCS, ao nível local.
A participação no estudo foi voluntária e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes. O estudo cumpriu com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial e com a Lei de Proteção de Dados Pessoais, que transpôs para o ordenamento jurídico nacional o Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento e do Conselho, de 27 de abril de 2016.
Neste estudo utilizámos três rondas, durante três meses. O questionário (constituído por uma escala Likert, com possibilidade de expressão de comentários e de respostas abertas) foi construído no Google Forms e o link enviado individualmente. O primeiro envio ocorreu em 27 de setembro de 2024. Obtivemos respostas de todos os convidados. Estas originaram muitas nuances sobre os problemas em estudo que permitiu uma abordagem construtivista, à qual se associou a fenomenológica, no sentido em que, os relacionamentos de que se fala no estudo (entre pessoas, grupos, instituições) são processos inacessíveis ao que aparece aos sentidos, permitindo a dedução de consequências empiricamente observáveis. Serviu, ainda, para a análise indutiva dos dados que foi acompanhada da inclusão de muitas das respostas dos peritos no artigo, comum na análise fenomenológica das práticas vivenciadas pelos sujeitos.24 Abordagens foram mantidas na ronda seguinte.
O segundo questionário continha três perguntas abertas sobre temas que tinham ficado pouco esclarecidos na ronda anterior. Foi enviado, a 10 de novembro de 2024, usando o mesmo formato e plataforma, e todos responderam. O envio foi acompanhado de um sumário narrativo das respostas recebidas na ronda anterior, assinalando áreas de consenso e dissenso. Foi também enviado o link do primeiro questionário e dada a possibilidade de alterar as posições iniciais, bem como uma cópia das respetivas respostas à ronda anterior. Nenhum dos peritos fez qualquer alteração.
No final das duas rondas havia material para a construção da matriz de decisão, enviada ao painel, na ronda seguinte que se iniciou a 25 de novembro de 2024, sobre micropolíticas que visavam a integração da GCS, com origem na análise de todas as respostas anteriores. Apenas 6 respondentes enviaram resposta (60,0%).
Seguimos estudos que utilizaram métodos mistos. 25, 26 Utilizou-se uma escala de Likert e recorreu-se aos estudos mais recentes de produtividade, acesso e efetividade nos CSP, de fontes oficiais, de modo a ser feita uma triangulação de dados. O grupo de investigação possui experiência prévia de investigação qualitativa e quantitativa e experiência profissional nos CSP e de contacto direto com a GCS, que lhes permitiu compreender as respostas, em contexto.
A análise dos dados seguiu uma orientação construtivista, uma vez que o estudo está estruturado em torno de “verdades” livremente partilhadas pelos peritos, decorrente das suas interações sociais, ou seja, um conhecimento situado, assim produzido e partilhado. O trabalho analítico utilizou uma análise temática. 27, 28 Este tipo analítico é referido como um método e não como uma metodologia. As fases percorridas foram: a transcrição e familiarização com os dados; a identificação de palavras chave nas respostas; seleção de códigos, desenvolvimento temático e o desenvolvimento do modelo conceptual. Não houve recurso a programas informáticos na análise de dados, sendo cada fase analítica desenvolvida pela equipa de investigação.
Resultados
Estatística descritiva
As características sociodemográficas dos membros do painel de peritos apontaram a fraca representatividade do grupo de “não médicos” e isso pode representar uma fragilidade do estudo.
Os resultados da escala de Likert, cujas perguntas sintetizavam as competências dos CCS foram analisados (Tabela 1). 29, 30 A distribuição das respostas mostra polarização, com uma concentração nas respostas positivas (Concordo e Forte concordância), mas também um número significativo de respostas negativas. A resposta em todas as categorias indica a diversidade de opiniões entre os profissionais.
A média de 2.93 indica uma tendência central ligeiramente positiva nas respostas, sugerindo uma inclinação geral para concordância moderada. Já a moda demonstra que “concordo” foi a resposta mais frequente, demonstrando uma tendência geral de aprovação das afirmações contidas na escala. O desvio padrão de 1.34 sugere uma dispersão considerável nas respostas. Embora haja uma tendência central positiva, existe uma variabilidade significativa nas opiniões dos respondentes. O valor do desvio padrão sugere que há uma falta de consenso claro entre os respondentes, o que pode refletir diferenças nas experiências ou perspetivas dos peritos. A predominância de respostas positivas (65% - Concordo e Forte concordância) sugere que, apesar das divergências, há uma tendência geral para aceitarem que os CCS cumpriram com as competências que lhes tinham sido atribuídas.
As perguntas onde se verificou maior polarização foram: na que remete para o apoio dos CCS quanto à obtenção de ganhos em saúde e na questão da complementaridade e cooperação entre unidades funcionais e entre níveis de cuidados.
Resultados do diálogo iterativo
Resume-se no Quadro I as principais ideias apuradas e respetivos exemplos.
Tendo por base o conjunto de fatores que influenciaram o desenvolvimento da GCS resumidos no Quadro I, foram feitas 3 perguntas na segunda ronda sobre a recomendação de micropolíticas que promovessem a GCS no modelo ULS. Desse conjunto de ideias foram organizados os seguintes temas, que se apresentam no Quadro II.
Decisão dos peritos sobre micropolíticas para a GCS no modelo ULS
De acordo com a recomendação da técnica Policy Delphi organizou-se uma matriz de decisão com os itens resultantes do debate iterativo, em que os peritos ficaram face a um conjunto de critérios situacionais: a desejabilidade, a viabilidade, a importância, a confiança (na validade do argumento ou da premissa) e a simplicidade de implementação.19
Foram atribuídos valores entre 1 e 4 a cada critério, sendo que 1 é menos importante e 4 mais importante. A ponderação de cada critério variava, igualmente, de 1 a 4, com a correspondente percentagem. Cada perito preencheu uma tabela e o score de cada critério correspondeu à sua moda.19 Finalmente organizou-se uma tabela única, com todas as respostas válidas e calculou-se de novo a moda dos scores obtidos. A moda obtida sobre esses valores demonstra aquele que foi mais frequente, e também uma tendência geral de aprovação das opções de micropolítica apresentadas aos peritos.
Como se vê na tabela 2 não houve nenhuma opção de micropolíticas que recolhesse a unanimidade dos valores atribuídos, embora apenas um (Ações Baseadas na Melhor Evidência Científica) ficasse com o valor 3. Por esse motivo, considerámos que todas as restantes ideias poderão incluir a nossa proposta de micropolíticas que contribuirão para uma GC integrada.
Discussão
A legislação que sucessivamente era criada reconhecia a importância estratégica dos CCS na implementação e desenvolvimento de uma cultura de GCS nos CSP. De uma forma geral, os peritos reconheceram que os CCS assumiram esta importância através do compromisso com as competências que lhes estavam atribuídas. Contudo, apesar das revisões à lei enquadradora da organização dos ACES, nunca chegou a ser revisto e aperfeiçoado o quadro legal e normativo do exercício das funções dos CCS, das suas responsabilidades, direitos e garantias, o que poderá ter contribuído para um turn over das equipas CCS, com perda do conhecimento e experiência adquiridos. O baixo reconhecimento financeiro não parece ter suplantado a motivação interna de alguns para um papel percecionado como importante. Os peritos entenderam que foram os CCS que tiveram papel de relevo no desenvolvimento da GCS uma vez que foi um projeto que ficou dependente da motivação dos profissionais envolvidos, a partir do momento em que deixou de ter o suporte que tinha sido garantido de início. Vários reconheceram que se tratavam de profissionais interessados e dedicados que levaram por diante as suas responsabilidades.
As mudanças não podem apenas ser perspetivadas no plano das intenções. A GCS exige uma transformação a nível de toda a organização para a qual a liderança clínica e as culturas organizacionais são particularmente importantes. A cultura organizacional é a cola social que junta toda a organização.35 Porém, para a introdução de mudanças teremos sempre de considerar, de um lado a pressão racionalizadora do estado e do outro a vertente técnico-científica e dos profissionais de saúde.36
Os peritos entendem que o desenvolvimento da GCS nos CSP foi muito condicionado pelas derivas políticas, que criaram descontinuidade no processo, mas também votaram a iniciativa ao abandono. Se olharmos para dentro das instituições podemos falar em prioridades estratégicas, como é o caso da GC, mas teremos, também, de olhar para o contexto externo à organização. O efeito das crises sobre a saúde tem sido muito debatido, em particular os da crise de 2010-2012, quando Portugal foi obrigado a assinar um Memorando de Entendimento, com mais de 50 medidas e ações a implementar, só no setor da saúde.37 No que respeita à política orçamental, Portugal teve de controlar os custos no setor, visando obter poupanças de 550 milhões de euros.38 O reforço deveria ser nos CSP, com o intuito de reduzir o recurso desnecessário a consultas hospitalares e urgências.
É neste contexto de desinvestimento nos CCS, que a ARSLVT, em 2017, tomou medidas para enquadrar e apoiar os CCS na sua missão, explicitadas na introdução.
Outra vertente essencial neste aspeto foi focada pelos peritos quando afirmaram que, apesar das escolhas políticas não terem privilegiado a GCS, ficou aberto um percurso que pode ter continuidade, muito às custas da cultura de trabalho em equipa interprofissional criada que influencia, ao mesmo tempo, a satisfação dos profissionais. O trabalho interprofissional define-se como uma parceria de abordagem colaborativa, participativa e coordenada, várias vezes focadas pelos peritos, para a tomada de decisões partilhadas, em torno das questões sociais e de saúde dos cidadãos e é a que alcança melhores resultados e maior satisfação, quando comparada às equipas multiprofissionais.39
As organizações de saúde são “sistemas adaptativos complexos” e para que exista uma verdadeira integração de cuidados é necessário que se constituam equipas multiprofissionais, suficientemente flexíveis e abertas para se adaptarem continuamente e responderem às necessidades das pessoas e das famílias.40
Os PRO, implementados na ARS-LVT, numa perspetiva de GCS, continuam a ser considerados dos melhores exemplos de integração de cuidados, uma vez que, entre outas características, através de uma plataforma informática única integram todas as respostas que as pessoas necessitam, desde o rastreio até ao eventual tratamento. 14, 15
Apesar deste bom exemplo, foi identificado como fator de constrangimento à integração de cuidados a relação entre os ACES, as unidades funcionais e as ARS. Estas foram criadas como estruturas regionais intermédias com o objetivo de se obterem mais ganhos em eficiência e produtividade a nível local.41 Desde a sua criação passaram a ser o nível intermédio de gestão destinado à aplicação da política de saúde ao nível regional. Esse papel foi muitas vezes entendido com um impedimento ao desenvolvimento de projetos locais e um nível hierárquico que poderia ser abolido, até porque, desde o seu aparecimento, a autonomia dos ACES era um desígnio legislativo.
O conceito de autonomia nos cuidados de saúde está a evoluir de uma abordagem individualista para uma que enfatiza a responsabilidade relacional, que promove a colaboração e a tomada de decisões partilhadas entre os prestadores de cuidados e os utentes. Esta mudança é essencial para a criação de um sistema de saúde mais integrado e ágil.42 Portugal depara-se, no momento, com uma alteração organizativa importante e que pode impactar negativamente nesta questão. A 1 de janeiro de 2024 foram extintas as ARS e respetivos ACES com a criação das ULS, fundindo os CSP com os hospitais.17 Apesar de poder ser uma oportunidade de aproximação dos profissionais dos hospitais e da atenção primária, e por isso facilitadora de práticas clínicas mais integradas, o novo modelo organizativo não prevê dispositivo de governação clínica e de saúde (os CCS dos ex-ACES têm desaparecido) e estruturalmente está organizado por hierarquias profissionais (direções clínicas médicas, direção de enfermagem) e não por equipas multiprofissionais em torno das necessidades das pessoas e das famílias, o que poderá vir a ser um obstáculo e até um retrocesso no que diz respeito à integração de cuidados que se pretende.
Os peritos referiram que não se obteve a colaboração e complementaridade entre UF e organizações fora dos ACES, o que ficou evidenciado quer na primeira ronda em resposta a um conjunto de perguntas fechadas, quer na segunda ronda que já permitia a emergência de ideias dos peritos através de perguntas abertas. Os cuidados centrados nas pessoas baseiam-se no respeito e compreensão mútuos e na promoção do direito à autodeterminação da pessoa doente o que requer colaboração entre profissionais, e entre diferentes estruturas.43 A crescente especialização dos profissionais e dos serviços representa, por um lado, uma oportunidade de eficiência no continuum de cuidados, mas, ao mesmo tempo, uma crescente dificuldade de coordenação e de integração.44 É neste contexto que os peritos entendem que têm existido cooperações pontuais. Quando várias organizações estão envolvidas no continuum de cuidados de saúde, os limites à integração de cuidados são definidos por políticas, leis, regulamentos, assunção de despesa, mas também pelas diferenças culturais.45 A gestão destes processos não é mais do que uma metodologia dedicada à criação de estruturas de gestão horizontal para facilitar o fluxo de valor dentro e entre organizações. Reconhecemos que é difícil combinar a gestão verticalmente orientada com a gestão horizontal de processos nos cuidados de saúde. Pelos testemunhos recolhidos entendemos que esta incompatibilidade é o problema maior que a GC enfrenta.
Foi sublinhada, pelos peritos, a questão da sobrevalorização dos indicadores e as consequências nas assimetrias e desigualdades que daí sobressaíram. Salienta-se que apesar da ideia inicial ser a da cobertura de todo o país com USF, só foi possível, até 2024, a cobertura parcial (cerca de 67%) o que tem gerado iniquidades que se perpetuam no tempo para profissionais e utentes.13,46 As USF (adesão voluntária pelos profissionais) passaram a ter uma população “controlada” e com incentivos pelo desempenho e as UCSP a suportar a pressão dos utentes sem médico de família, proporcionalmente com menos profissionais, sem incentivos pelo desempenho e, em geral, com acesso a menor investimento nas condições de trabalho. Estas iniquidades acrescentavam ainda mais desafios ao trabalho dos CCS no apoio às UF e aos desígnios da GCS.
Apesar deste tipo de indicadores proporcionarem um meio objetivo e quantificável de avaliar desempenho, a dependência em relação aos dados quantitativos pode incorporar problemas, como o reducionismo (indicadores reduzem a complexidade dos factos a simples números) e potencial desalinhamento com os objetivos reais. A mensuração ficará sempre dependente da qualidade do registo. 47, 48
Estas dificuldades levaram à procura de indicadores que avaliavam a performance global nos CSP (o caso do IDG), conceito multifacetado que envolve métricas e enquadramentos para avaliar a qualidade, o acesso e a eficácia dos CSP, em muitos países.49
Contudo, em matéria de sobrevalorização de indicadores, é importante referir que a comparação de indicadores internacionais de qualidade revelou que Portugal demonstra um desempenho acima da média dos países da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento (OCDE), quer no que tange os indicadores relativos às admissões hospitalares evitáveis, quer no indicador relativo às admissões hospitalares por motivo de amputações major de membros inferiores, em diabéticos (ano 2022).50 Estabelece-se assim, uma tensão interna, entre os que afirmam que, nem sempre, os resultados dos indicadores correspondem a melhores resultados na saúde dos cidadãos e os resultados positivos obtidos em estudos comparativos.
Os incentivos, particularmente os financeiros, funcionam como mecanismos de estímulo à melhoria da qualidade dos cuidados prestados nos CSP, como parece demonstrado nos resultados obtidos, de modo a responderem eficazmente à evolução das necessidades de saúde das populações. 51
As componentes de micropolítica que foram apresentadas aos peritos mereceram igual destaque, com exceção das ações baseadas na melhor evidência científica. O cumprimento dos requisitos mínimos descreve aquilo que é o ponto de partida para o arranque do projeto, sem o qual não se conseguirão resultados. A participação do cidadão e da comunidade deverá ser o ponto de partida, pois será o garante de relevância e capacidade de resposta. A digitalização e integração dos sistemas de informação, em estreita conjugação com a organização aprendente facilitam o processo adaptativo, criando respostas rápidas para situações e desafios novos. A valorização do trabalho na área da GCS deve ser negociada com todos os interessados e destina-se a garantir a integração. A definição de papéis e responsabilidades merece destaque, por garantir que todos os intervenientes conhecem as suas responsabilidades. A garantia do alinhamento estratégico requer planeamento sequencial de responsabilidades e contribui para a criação de confiança. A cultura de confiança centra-se na compreensão partilhada e dinâmica das histórias e valores do grupo. Quanto às estratégias de avaliação da qualidade, estas deverão estar alinhadas com a estratégia nacional, reconhecendo que toda a intervenção para melhorar a qualidade terá reflexos na qualidade percebida pelo utente.
Limitações do estudo
Uma pesquisa exploratória, transversal e qualitativa, realizada com um grupo de 10 especialistas, apresenta restrições importantes a considerar. O número de participantes, mesmo que adequado, pode não abranger toda a amplitude de visões e perceções sobre o assunto.19 Existe possível viés amostral, já que a seleção dos especialistas pode não representar a comunidade pertinente, possivelmente omitindo visões significativas. Por ser um estudo exploratório, não oferece respostas conclusivas, apenas indicando caminhos para estudos posteriores. A metodologia qualitativa trabalha com a subjetividade dos depoimentos, que refletem as vivências dos participantes. O acordo final pode resultar do desgaste de um processo dividido em três etapas distintas, cada qual com diversas questões dissertativas.
Conclusões
Apesar das suas limitações, o estudo representa uma primeira análise sobre a GCS nos CSP.
Os especialistas do painel identificaram a importância dos CCS no avanço da GCS. Também evidenciaram obstáculos económicos e sociopolíticos ao progresso do projeto, reconhecendo, também, que a dispersão dos cuidados e as disparidades entre as UF que integram o sistema geram dificuldades reais de integração horizontal nos CSP. Concordaram que as atividades clínicas, especialmente nas USF, são orientadas para os indicadores de desempenho.
A generalização das unidades locais de saúde (ULS) precisa de ser acompanhada do desenvolvimento de um novo modelo de governação clínica e de saúde que enquadre, interligue e oriente todas as equipas dos centros de saúde e dos hospitais (integração vertical).
As limitações socioeconómicas apontadas não justificam projetos inacabados, pois nem sempre dependem de recursos financeiros, mas de liderança eficaz.

?


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organização Mundial da Saúde. Cuidados de saúde primários [Internet]. www.who.int. Available from: https://www.who.int/world-health-day/world-health-day-2019/fact-sheets/details/primary-health-care
2. Serviço Nacional de Saúde: Breve Interpretação e linhas para a sua transformação. Lisboa: Fundação para a Saúde – Serviço Nacional de Saúde, 2019. [Formato digital disponível em: http://www.FSNS.pt ]
3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio. Diário da República n.º 108/1999, Série I-A de 1999-05-10
4. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro. Diário da República n.º 38/2008, Série I de 2008-02-22
5. Hunter DJ. Role of politics in understanding complex, messy health systems: an essay by David J Hunter. BMJ. 2015 Mar 9;350(mar09 5):h1214–4.
6. Doru Botezat, Oprea L, Gavrilovici C. The integration of health services. health networks. Social Research Reports. 2013 Jan 1;(23):68–81.
7. Portugal. Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/2005, de 22 de setembro de 2005. Diário da República n.º 196/2005, Série I-B de 2005-10-12
8. Branco A, Ramos V. Cuidados de Saúde Primários em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2:5-12. 2001.
9. Phillips CB, Pearce CM, Hall S, Travaglia J, Lusignan S, Love T, et al. Can clinical governance deliver quality improvement in Australian general practice and primary care? A systematic review of the evidence. Medical Journal of Australia. 2010 Nov;193(10):602–7.
10. Scally G, Donaldson LJ. Looking forward: Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. British Medical Journal [Internet]. 1998;317(7150):61–5. Available from: https://www.bmj.com/content/317/7150/61
11. World Health Organization. Health Systems Governance [Internet]. World Health Organisation. World Health Organization: WHO; 2019. Available from: https://www.who.int/health-topics/health-systems-governance#tab=tab
12. Serviço Nacional de Saúde. Grupo Técnico Nacional da Governação Clínica e Governação de Saúde nos Cuidados de Saúde Primários. Perguntas e respostas essenciais. 2017. Disponível em: https://bicsp.min-saude.pt/pt/biblioteca/Biblioteca/Governa%C3%A7%C3%A3o%20Clinca%20e%20de%20Sa%C3%BAde.pdf
13. Serviço Nacional de Saúde. Bilhete de identidade dos Cuidados de Saúde Primários. Online. [Acessível em: bicsp.min-saude.pt]
14. Equipa Regional de Rastreios da ARSLVT. Programa de Rastreio do Cancro do Cólon e Reto. Lisboa: ARSLVT; 2019 [Formato digital disponível em: http://www.arslvt.min-saude.pt/ ]
15. Equipa Regional de Rastreios da ARSLVT. Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero. Lisboa: ARSLVT; 2019 [Formato digital disponível em: http://www.arslvt.min-saude.pt/ ]
16. ERA-LVT. DORA: Apoio ao Desenvolvimento Organizacional das Unidades Funcionais dos ACES. Lisboa: ARSLVT; 2019 [Formato digital do manual disponível em: http://www.arslvt.min-saude.pt/]
17. Presidência do Conselho de Ministros. Decreto-Lei n.º 102/2023, de 7 de novembro. Diário da República n.º 215/2023, Série I de 2023-11-07.
18. Santana R. Almeida CN. Acompanhamento do modelo de implementação, desenvolvimento e monitorização das ULS. NOVA Escola Nacional de Saúde Pública. 2024. Disponível em: https://www.sns.min-saude.pt/wp-content/uploads/2024/04/Relatorio-Final_ULS.pdf
19. Turoff M, Linstone HA, The B, Policy Delphi, Kahlil Gibran. The Policy Delphi. Technological Forecasting [Internet]. 2002 Jan 1;2:80–96. Available from: https://www.researchgate.net/publication/265086472_The_Policy_Delphi
20. Franklin KK, Hart JK. Idea Generation and Exploration: Benefits and Limitations of the Policy Delphi Research Method. Innovative Higher Education. 2006 Sep 12;31(4):237–46
21. de Loë RC, Melnychuk N, Murray D, et al. Advancing the state of Policy Delphi practice: a systematic review evaluating methodological evolution, innovation, and opportunities. Technol Forecast Soc Change 2016; 104: 78–88
22. Zartha Sossa JW, Halal W, Hernandez Zarta R. Delphi method: analysis of rounds, stakeholder and statistical indicators. foresight. 2019 Sep 10;21(5):525–44.
23. Niederberger M, Spranger J. Delphi technic in health sciences: a map. 2020. Front. Public Health 8:457. Doi: 10.3389/pubh.2020.00457.
24. da Silva, Juliana Cristine Brandão, et al. Algumas considerações acerca da fenomenologia e a fenomenologia de Merleau-Ponty. Cadernos da FUCAMP 29 (2024).
25. Sisk BA, Antes AL, Bereitschaft C, Bourgeois F, DuBois J. Acceptability of Adolescent Portal Access Policies to Parents and Adolescents: A Delphi Study. Journal of Adolescent Health. 2024 Nov
26. Chamberlain D, Harvey C, Hegney D, Tsai L, Mclellan S, Sobolewska A, et al. Facilitating an early career transition pathway to community nursing: A Delphi Policy Study. Nursing Open [Internet]. 2019 Sep 30 [cited 2021 Jan 25];7(1):100–26. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6917954/
27. Maguire M, Delahunt B. Doing a thematic analysis: A practical, step-by-step guide for learning and teaching scholars. All Ireland Journal of Higher Education [Internet]. 2017 Oct 31;9(3). Available from: https://ojs.aishe.org/index.php/aishe-j/article/view/335
28. Naeem M, Ozuem W, Howell KE, Ranfagni S. A step-by-step Process of Thematic Analysis to Develop a Conceptual Model in Qualitative Research. International Journal of Qualitative Methods [Internet]. 2023;22(1):1–18. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/16094069231205789
29. O’Brien BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for Reporting Qualitative Research. Academic Medicine. 2014 Sep;89(9):1245–51.
30. Ministério da Saúde. Decreto-lei n.º 253/2012, de 27 de novembro. Diário da República n.º 229/2012, Série I de 2012-11-27, páginas 6757 – 6767
31. Ghavamabad LH, Vosoogh-Moghaddam A, Zaboli R, Aarabi M. Establishing Clinical Governance Model in Primary Health care: a Systematic Review. Journal of Education and Health Promotion [Internet]. 2021 Sep 30;10(10):338. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8552259/
32. Balding C. Strengthening clinical governance through cultivating the line management role. Australian Health Review. 2005;29(3):353
33. Kapur K, McAleer S, Persson F, Bjerre-Christensen U. Improving the effectiveness of short-term courses for multidisciplinary health care professionals. Practical Diabetes. 2015 Jun;32(5):180–5.
34. Mowday RT, Steers RM, Porter LW. The measurement of organizational commitment. Journal of Vocational Behavior. 1979 Apr;14(2):224–47
35. Tsai Y. Relationship between organizational culture, leadership behavior and job satisfaction. BMC Health Services Research [Internet]. 2011 May 14;11(1). Available from: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-11-98
36. Adam P, Herzlich C. Sociologie de la maladie et de la médecine. 1994
37. Coelho P, José J de S, Martins JE. “Quando a saúde ficou a perder ou a crise passou ao lado” : Um olhar sociológico sobre os efeitos da crise e da austeridade na saúde autopercebida dos mais velhosi. Forum Sociológico. 2022 Jun 30;(40):11–9.
38. Banco de Portugal. Memorando de entendimento sobre as condicionalidades de política económica. (2011). Disponível em: https://www.bportugal.pt/sites/default/files/anexosmou_pt.pdf
39. Körner M, Wirtz MA, Bengel J, Göritz AS. Relationship of Organizational culture, Teamwork and Job Satisfaction in Interprofessional Teams. BMC Health Services Research [Internet]. 2015 Jun 23;15(1). Available from: https://link.springer.com/article/10.1186/s12913-015-0888-y
40. Kelly S, Allison MA. The Complexity Advantage: How the Science of Complexity Can Help Your Business Achieve Peak Performance. 1999
41. Organização Mundial da Saúde. (2010). Portugal Health system performance assessment: 2010. Copenhagen: WHO Regional
42. Ricardo E, Eliabe Monteiro Mendonça. Características e Autonomia dos Gestores das Unidades de Saúde na Atenção Básica / Characteristics and Autonomy of Health Unit Managers in Primary Care. ID on line REVISTA DE PSICOLOGIA. 2022 Oct 31;16(63):550–9.
43. McCormack B, Dewing J, Mccance T. Developing person-centred care: addressing contextual challenges through practice development. Faculty of Science, Medicine and Health - Papers: part A. 2011 Jan 1;16(2).
44. Lawrence PR, Lorsch JW. Differentiation and Integration in Complex Organizations. Administrative Science Quarterly. 1967;12(1):1–47
45. Karlsson M, Garvare R, Zingmark K, Nordström B. Organizing for sustainable inter-organizational collaboration in health care processes. Journal of Interprofessional Care. 2019 Jul 22;1–10
46. Entidade Reguladora da Saúde. Estudo cuidados de saúde primários. Qualidade e eficiência nas UCSP e USF. 2024. Disponível em: www.ers.pt. 2024. Available from:https://www.ers.pt/pt/atividade/regulacao-economica/selecionar/estudos/lista-de-estudos/estudo-cuidados-de-saude-primarios-qualidade-e-eficiencia-nas-ucsp-e-usf/
47. Batterham R. How Can We Argue With Performance Indicators. 2017 Jun 7;
48. Patton MQ. Qualitative evaluation and research methods. International Journal of Information Management, (1990).
49. Marcos, José, Cavalcanti, Leite, Saraiva., Cláudia, Alfaiate., L, Gomes., Anderson, Ribeiro, Correia., Fátima, Jorge. The Perception of quality and the performance in primary health Care of central Alentejo – Portugal. Cogent Business & Management, (2023).;10(1) doi: 10.1080/23311975.2023.2208423
50. Entidade Reguladora da Saúde. Cuidados de saúde primários – Qualidade e eficiência nas UCSP e USF. 2024. Disponível em: https://www.ers.pt/pt/atividade/regulacao-economica/selecionar/estudos/lista-de-estudos/estudo-cuidados-de-saude-primarios-qualidade-e-eficiencia-nas-ucsp-e-usf/
51. Hanson K. Introducing The Lancet Global Health Commission on financing primary health care: putting people at the centre. The Lancet Global Health. 2022 Jan;10(1):e20–1.

Tab.1

Tab.2

Quadros

Fig.1