Artigos

Um grande número de estudos epidemiológicos, conduzidos principalmente nos países de língua inglesa, tem investigado o relacionamento entre condições de saúde bucal e aspectos socioeconômicos e demográficos de diversas populações 1.
Em trabalho recente, Boing et al. 2 observaram que parte expressiva das publicações abordando a associação das condições socioeconômicas com cárie dentária e/ou doença periodontal tem como origem o Brasil. Segundo os autores, este país desponta com 9,3% da produção científica indexada na base de dados MEDLINE entre 1990 e 2001, ficando atrás apenas da Inglaterra e da Suécia, com 19,8% e 11,6% do montante de publicações, respectivamente. A quase totalidade dos artigos revisados por Antunes et al. 1 e Boing et al. 2 aponta para associações entre desfechos adversos de saúde bucal e piores condições socioeconômicas.
Um dos temas em epidemiologia da saúde bucal ainda pouco investigado consiste na dor de origem dentária (ou odontalgia). Essa condição, causada principalmente pela cárie dentária, afeta proporções consideráveis de populações humanas, mas, especificamente, estratos jovens e economicamente desfavorecidos 3. Além disso, a odontalgia produz impacto negativo sobre a qualidade de vida, ocasionando sofrimento, queda no desempenho laboral, no aprendizado e dificuldades no convívio social 4, 5.
Apesar da consistente associação entre as morbidades bucais mencionadas e piores condições socioeconômicas, diferentes autores 6, 7 consideram que os mecanismos pelos quais as condições sociais produzem agravos à saúde bucal não foram completamente elucidados. Há uma escassez de formulações teóricas que reflitam a complexidade dos processos sociais e de uma rede de causas entre aspectos da estrutura social e a saúde/doença. Isto sugere a necessidade de estudos e debates continuados sobre as teorias causais de desfechos de saúde bucal, inclusive a respeito da odontalgia.
O presente trabalho teve como objetivo rever a literatura científica de circulação nacional e internacional sobre os determinantes da odontalgia, colocar em debate teorias subjacentes e propor um modelo conceitual para estudo deste fenômeno.

Métodos
Todo o levantamento bibliográfico foi inicialmente conduzido na base de dados PUBMED, considerando-se o período de janeiro de 1966 a setembro de 2005. Utilizaram-se as expressões booleanas ‘toothache AND prevalence’ (estratégia 1), ‘toothache AND causes AND epidemiology’ (estratégia 2) e ‘(tooth pain OR toothache OR dental pain) AND perception’ (estratégia 3) para artigos com abstracts, desenvolvidos com seres humanos de todas faixas etárias e em qualquer idioma. Quando da obtenção dos resultados, todos os títulos foram lidos e, se identificados como relevantes, tiveram seus resumos também avaliados para inclusão na lista de trabalhos selecionados. As bases LILACS e BIOMED CENTRAL também foram pesquisadas de acordo com os mesmos critérios, na tentativa de localizar algum trabalho até então não selecionado. Referências duplicadas foram selecionadas apenas uma única vez.
Ainda nesta etapa, realizou-se busca em todas as três bases citadas com a expressão ‘(tooth pain OR toothache OR dental pain) AND Brazil’ (estratégia 4), objetivando-se localizar trabalhos relacionados ao tema em populações brasileiras.
Partindo do pressuposto que a cárie dentária constitui a principal causa da dor de dente, incluíram-se artigos com este tema e nos quais se detectou alguma discussão teórica de determinação. Este levantamento utilizou a expressão ‘dental caries AND social determinants’ (estratégia 5) desprovida de limites etários, temporais e de idioma, mas restringindo-se a trabalhos com abstracts.
Resultados e discussão
A Tabela 1 apresenta os resultados obtidos com a busca bibliográfica, de acordo com as combinações de termos utilizados (estratégias 1 a 5) e organizados segundo as bases de dados pesquisadas.
Todos os 24 trabalhos que produziram estimativas da ocorrência de odontalgia nas populações estudadas (capturados através das estratégias 1, 2 e 4) foram publicados em língua inglesa e eram provenientes, em ordem decrescente de participação, dos Estados Unidos (7), Reino Unido (3), Brasil (3), Canadá (2), Suécia (2), Finlândia (2), Sri Lanka (1), Kuwait (1), Jordânia (1), Uganda (1) e Coréia do Sul (1). Não foi o propósito do presente artigo revisar extensamente a literatura acerca da odontalgia e de fatores associados. Se necessário, o leitor é referido à publicação de Pau et al. 3 para uma revisão mais ampliada nesta perspectiva.
Nos 24 estudos anteriormente citados, o delineamento adotado foi o transversal e a ocorrência de odontalgia foi estimada a partir das medidas de prevalência pontual (no momento de realização da entrevista) e prevalências para períodos, tais como para a vida inteira (no caso de pesquisas com crianças em idade escolar ou pré-escolar), para os últimos 24, 12 e 6 meses e para as últimas quatro semanas. As prevalências apresentaram uma grande variação, observando-se o menor valor de 5,0% no Reino Unido 8 e o maior de 62,3% na Finlândia 9.
Estudos epidemiológicos podem ser classificados em descritivos e/ou causais, conforme sugerido por Miettinen 10, dependendo do modo como se analisa a ocorrência de eventos de saúde e seus determinantes. Sob o ponto de vista descritivo, a ocorrência do parâmetro de interesse é relacionada com seus determinantes na ausência de qualquer interpretação etiológica/causal. Estudos desta natureza são capazes de avaliar risco, oferecer prognósticos e diagnósticos, direcionar a alocação de recursos e serviços, bem como avaliar o desempenho dos últimos.
De outro modo, o estudo da causalidade debruça-se sobre complexas relações estabelecidas por fatores envolvidos na determinação de desfechos. Para tanto, se faz necessária a construção de um arcabouço teórico e, em decorrência, o desenvolvimento e a aplicação de métodos e ferramentas analíticas adequados 7, 10. Assim, é causal o estudo que utiliza um modelo teórico para o entendimento das associações testadas entre as diferentes exposições e o desfecho de interesse. O conhecimento das relações causais é base para a intervenção, pois permite a modificação intencional e sistematizada de desfechos de saúde através da “perturbação” de seus determinantes 10. É neste sentido que autores como Unell et al. 11 concluem que as associações identificadas entre diversos fatores e dor de dente contribuem para a identificação de grupos de risco específicos, mas não aprofundam o entendimento causal.
Se aplicada a classificação de Miettinen 10 aos trabalhos até agora revisados, perceber-se-á que todos se enquadram na categoria de estudos descritivos. Tratando-se de interpretações causais, estes trabalhos carecem de um componente teórico evidente. Em sua maioria, procuram verificar o efeito controlado de variáveis sobre a ocorrência de dor dentária em nível individual, não explorando inter-relações e efeitos combinados de fatores de ordem macro e micro sobre o desfecho investigado. Atestam que a principal causa biológica da odontalgia é a cárie dentária, aferida através do número de dentes cariados não-tratados ou perdidos por cárie 12, 13. Além desta, citam outros fenômenos produtores de dor, quais sejam as doenças periodontais 14 e o trauma dentário 15. Adicionalmente, especulam maneiras pelas quais alguns fatores modificariam a ocorrência de odontalgia, dentre eles as condições socioeconômicas 16, idade 17, fumo 18, acesso aos serviços odontológicos 13, freqüência de escovações dentais diárias 19 e sexo e/ou gênero 20.
Bastos et al. 16 argumentam que escolaridade e renda (tomadas como proxy de condições socioeconômicas) poderiam influenciar a ocorrência de odontalgia, na medida em que indivíduos mais abastados e/ou com maior grau de instrução teriam maior chance de viver em habitações de melhor qualidade e com instalações básicas, que poderiam prevenir infecções e doenças. Além disso, estes grupos poderiam ter maior chance de: (a) desenvolver hábitos saudáveis em saúde bucal; (b) apresentar renda suficiente para aquisição de produtos de higiene oral; e (c) fazer escolhas saudáveis em suas dietas. No entanto, falta a essa argumentação enfoque acerca do papel da nutrição e do estado imunitário sobre a ocorrência de cárie e de suas conseqüências. Há evidências de que o estado nutricional influencia a formação e o desenvolvimento dos dentes, observando-se um risco aumentado para ocorrência de cáries em indivíduos que experimentam episódios de desnutrição leve a moderada no primeiro ano de vida 21. Assim, poder-se-ia supor que o estado nutricional/imunitário constitui uma das vias pelas quais as condições socioeconômicas modificam a ocorrência de odontalgia: grupos mais favorecidos economicamente teriam maior chance de apresentar melhor estado nutricional/imunitário, menor número de defeitos do esmalte dentário (hipoplasias) e, conseqüentemente, menor risco de cárie e dor.
No que tange à relação indicada entre piores condições socioeconômicas e maior ocorrência de dor, verifica-se alguma controvérsia na literatura científica. Apontando para a ligação entre piores condições socioeconômicas e menor limiar para dor, Khasar et al. 22 identificaram a epinefrina, catecolamina secretada em situações de estresse, como substância produtora de hiperalgesia (aumento da sensibilidade aos estímulos nociceptivos) em estudo laboratorial com ratos. Este achado reforça a hipótese de que indivíduos menos favorecidos economicamente estariam mais expostos a eventos estressantes e poderiam apresentar menor limiar para dor. No entanto, tem sido demonstrado que o estresse crônico também é capaz de suscitar mecanismos inibitórios do fenômeno doloroso 23, o que fomenta o debate no estudo das relações sugeridas acima.
Diferenças na ocorrência de dor dentária segundo grupos etários poderiam ser atribuídas a menores expectativas em relação à saúde bucal entre os indivíduos mais velhos, de modo que certa quantidade de dor seria “esperada” com a velhice e, portanto, menos relatada 17. Um menor número de dentes em risco de apresentar dor também poderia influenciar a prevalência do fenômeno nos grupos mais idosos 17. Outra suposição seria que esta diferença decorre da representação de um grupo social mais saudável (mortalidade seletiva) e menos suscetível à dor 24. Níveis de pressão arterial elevados, freqüentes em populações mais velhas, também poderiam contribuir para a menor sensibilidade à dor, algo já demonstrado em estudos experimentais, localizados através da estratégia de busca bibliográfica 3 25-27 (Tabela 1).
O tabagismo, por sua vez, reduziria o fluxo salivar, provocando cáries, dificuldades de cicatrização e exposição de raízes dentárias acometidas por doença periodontal, situações estas que podem ocasionar dor de dente. Ainda, diferenças psicológicas e socioculturais podem existir entre entre aqueles que se tornam fumantes e aqueles que não aderem ao fumo, alterando a progressão e a percepção de doenças e sintomas 28. Por outro lado, Croucher et al. 29 comentam o possível efeito inibitório da nicotina sobre a dor, identificando a “dor oral” como uma barreira à interrupção do fumo em 62% das voluntárias a um programa de cessação do tabagismo.
Quanto ao acesso a serviços, há evidências de que a utilização de serviços de saúde entre grupos sociais distintos é provocada por diferentes motivos: enquanto minorias étnico-raciais e grupos populacionais com menores níveis de escolaridade visitam o dentista por problemas de saúde bucal autopercebidos, indivíduos de cor branca e com maiores níveis de escolaridade o fazem para consultas preventivas ou de acompanhamento 30. Dessa forma, a presença de barreiras e o acesso restrito aos serviços odontológicos poderiam resultar em menor número de oportunidades para detecção e tratamento precoces da cárie dentária e outros agravos à saúde bucal, com decorrente prevenção dos casos de dor.
A freqüência de escovações dentais diárias foi o fator mais fortemente associado com experiência de odontalgia no estudo de Honkala et al. 19. Os autores também relatam que o fato de escovar os dentes menos de uma vez por dia esteve relacionado com a pior condição socioeconômica e o menor desempenho escolar de crianças finlandesas. Além disso, destacam o efeito deste hábito sobre a prevenção de cáries e, em decorrência, da odontalgia.
A influência do sexo e/ou do gênero na prevalência de dor de dente permanece inconclusiva. Segundo revisão de literatura 20, ainda há muita controvérsia no campo de conhecimento das dores oro-faciais em geral, de modo que não se sabe até que ponto diferenças na predisposição e resposta à dor refletem características de gênero, de acordo com normas sociais para expressão da dor e/ou peculiaridades biológicas ligadas ao sexo, tais como mecanismos biológicos distintos pelos quais se processa o fenômeno doloroso.
Em se tratando dos 10 artigos restantes, cabe repassar que os termos de busca bibliográfica (estratégia 5) estiveram relacionados com cárie dentária, mas, por conterem discussões/elaborações teóricas acerca da determinação deste desfecho (tido como a principal causa da dor dentária), foram incluídos nesta revisão e estendidos ao tema aqui abordado.
De maneira geral, estes artigos também constatam a inexistência de formulações e debate acerca de teorias causais complexas para a determinação de morbidades bucais, em especial a cárie dentária 31, 32. A esta altura, depreende-se o motivo pelo qual inexistem abordagens consistentes aplicadas à causação da dor dentária: se o estudo da cárie, a doença bucal mais investigada no mundo, é caracterizado pela ausência de tal riqueza teórica, o estudo da dor de dente (uma de suas mais importantes conseqüências) invariavelmente também o será.
Holst 33 observa a necessidade de mudança de um modelo marcadamente biologicista para a adoção de outros mais abrangentes, propostos pela Epidemiologia Social. Também merece destaque o comentário de Watt 34 sobre teorias emergentes e suas implicações para o campo da promoção de saúde bucal. Maior importância tem sido atribuída à incorporação de aspectos ambientais, econômicos, sociais e comportamentais no entendimento das doenças da boca. Dessa forma, colocam-se em pauta as teorias do ciclo vital e curso de vida 35, do modelo salutogênico 36 e do capital social 37 como forma de avançar na compreensão da ocorrência de agravos à saúde bucal.
Exemplos de aplicação das teorias do ciclo vital e curso de vida no estudo de condições gengivais, trauma dentário e cárie dentária são os trabalhos de Poulton et al. 38, Nicolau et al. 39-41, Thomson et al. 42 e Peres et al. 43. Quanto às teorias do modelo salutogênico e do capital social, as publicações de Freire et al. 44 e Pattussi et al. 45 também as abordam no âmbito da saúde bucal, respectivamente.
Entre os modelos de determinação propostos, o mais comumente mencionado é o de Brunner et al. 46, no qual a estrutura social influencia a saúde por meio de circunstâncias materiais relacionadas a ela e através do contexto social presente em escolas, famílias, locais de trabalho e outros ambientes sociais. Estes, por sua vez, afetam estados psicológicos e condicionam comportamentos em saúde. Igualmente, a saúde depende da situação geográfica, da conjuntura histórica de cada população, além de experiências prévias e constituição genética do indivíduo 31, 46. Holst et al. 31 adaptaram este modelo para o estudo de condições bucais, o qual está ilustrado na Figura 1.
Em sua ilustração, Holst et al. 31 reconhecem a importância de recursos (fatores) materiais, tais como renda e escolaridade, na determinação de comportamentos em saúde e da cárie dentária. Em nível individual, fatores como exposição a fluoretos, higiene bucal e consumo de açúcares afetariam a ocorrência e progressão da cárie, pois estariam diretamente relacionados com modificações do ambiente bucal (ecologia bucal), tornando-o mais ou menos cariogênico.
Ao mesmo tempo em que modelo da Figura 1 representa o estresse psicossocial e o capital social como potenciais determinantes das desigualdades em saúde por refletirem, em parte, as relações de poder e as estruturas econômicas, tal abordagem parece não especificar a contribuição dos serviços e das políticas de saúde. Ademais, sua interpretação carece de uma estrutura temporal, onde fique esclarecida a ordem, os períodos críticos de atuação e os efeitos cumulativos de cada um dos fatores ilustrados. Outra limitação diz respeito à sua simplificação. A categoria analítica denominada ‘ambiente social’, por exemplo, envolve, entre tantos outros, aspectos como a provisão de serviços e as desigualdades socioeconômicas, os quais ainda não tiveram papel totalmente esclarecido nas relações com estados de saúde 7. Mesmo assim, modelos de determinação baseados na organização social e que considerem todas as categorias ilustradas na Figura 1 não são freqüentes no pensamento em saúde, o que conserva sua relevância em meio à pesquisa e propostas de intervenção em saúde coletiva.
Há um reconhecido potencial de determinadas teorias para explicar a gênese e o inter-relacionamento de fatores determinantes de desfechos de saúde, incorporando complexidade ao modelo proposto na Figura 1. Lynch et al. 47, apoiando-se na teoria do ciclo vital e curso de vida, detectaram associações entre comportamentos deletérios em saúde e características psicossociais adversas com piores condições socioeconômicas no início da vida, menores níveis de escolaridade e trabalho manual (blue-collar work) na vida adulta. Neste sentido, sugerem que uma condição economicamente desfavorecida no início do ciclo vital pode oferecer diferentes oportunidades, suporte e encorajamento para o desenvolvimento, a manutenção e a extinção de comportamentos em saúde, bem como inclinações psicossociais específicas. De interesse para o campo da saúde bucal, identificou-se que homens nascidos em condições de desvantagem socioeconômica apresentaram comportamentos alimentares caracterizados pelo menor consumo de frutas, vegetais, caroteno e vitamina C 47.
Em estudo transversal, Abegg et al. 48 verificaram que comportamentos em saúde bucal, especificamente as práticas de higiene, foram mais freqüentes e mais bem realizadas por indivíduos de melhor condição socioeconômica. Isto porque tais comportamentos dependem, em grande parte, das rotinas e da flexibilidade com que se executam as atividades cotidianas. Parece bastante razoável afirmar que há um gradiente social no controle e na flexibilidade com que se executam tarefas diárias, fazendo com que indivíduos de estratos sociais desfavorecidos apresentem uma rotina mais penosa e menos flexível em termos de horários e opções.
Petersen 49, baseado em evidências empíricas advindas de um estudo financiado pela Organização Mundial da Saúde, coloca outro modelo em discussão (Figura 2). Através dele, prega-se que desfechos em saúde bucal estão distalmente relacionados com fatores socioambientais e características dos serviços em saúde bucal disponíveis, aspectos não levantados pelo modelo anteriormente citado (Figura 1). Em nível proximal e somados ao uso dos serviços estão os comportamentos de risco modificáveis, como as práticas de higiene bucal, hábitos alimentares, tabagismo e consumo excessivo de álcool. Este modelo também considera como um de seus desfechos a qualidade de vida relacionada à saúde bucal, contemplando as dimensões de: (a) auto-avaliação dos dentes; (b) percepção de dor e desconforto; (c) capacidade mastigatória; (d) sorrir; e (e) exercício de funções sociais. A dimensão (b) abrange o foco do presente artigo, sugerindo seu potencial para colaborar não somente no entendimento da determinação da cárie, mas igualmente da odontalgia.
É importante frisar que as teorias e evidências levantadas não tomam lugar do modelo biopsicossocial proposto para o entendimento do fenômeno doloroso em seres humanos. Este último, estabelecido após elaboração da teoria do portão, considera que fatores ambientais e biológicos são potenciais moduladores do fenômeno. Assim, estados psicológicos, experiências prévias, padrões culturais e contexto social no qual se experimenta o estímulo nociceptivo podem influenciar a maneira como se percebe e se atribuem significados à dor. É também por meio deste modelo que se reconhecem os efeitos da hipnose, atenção/distração e técnicas/terapias cognitivo-comportamentais para o combate da dor. Ainda relevante nesta perspectiva é a contribuição de aspectos étnico-raciais sobre a percepção dolorosa. Edwards et al. 50 sugerem que diferenças biológicas ainda não totalmente identificadas, diferenças no acesso aos serviços de saúde para o tratamento/alívio da dor, estresse crônico decorrente de constante discriminação (não apenas o racismo), assim como diferentes respostas/maneiras de adaptação (pain coping behaviours) podem ser responsáveis pela maior sensibilidade de negros à dor em estudos experimentais.
Cabe ainda mencionar que o modelo biopsicossocial mantém o enfoque no nível do indivíduo e de fatores modificadores proximais, sendo bastante utilizado na abordagem clínica de condições dolorosas e respostas para seus diversos tratamentos. Isto significa que alguns de seus pontos fortes e aspectos relevantes devem ser incorporados quando da formulação de modelos conceituais mais abrangentes.