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INTRODUÇÃO
Globalmente, há um esforço para aumentar a cobertura e aprimorar a qualidade dos dados sobre mortalidade. Assim, uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) para 2030, da Organização das Nações Unidas (ONU) é o estabelecimento de sistemas de registros civil e de estatísticas vitais válidos e confiáveis1. Esses esforços visam a construção de sistemas de informações de alta qualidade, que registrem com precisão todas as mortes e que gerem indicadores que reflitam de forma fidedigna o perfil epidemiológico da população2.
No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) é o responsável pelas estatísticas sobre mortalidade. Por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é possível analisar tanto a mortalidade geral, quanto indicadores relativos às causas do óbito, entre outras informações relevantes. O SIM foi criado em 1975 e informatizado em 1979, unificando a coleta de dados sobre mortalidade em todo país. A Declaração de Óbito (DO) é o documento que alimenta o SIM e contém variáveis que permitem elaborar indicadores e análises epidemiológicas, incluindo as causas de mortes atestadas pelo médico, possibilitando o diagnóstico e monitoramento das condições de saúde das populações ao longo do tempo3.
A qualidade do SIM pode ser avaliada pelo grau de cobertura, pela completude e/ou pela análise da causa básica do óbito4. O grau de cobertura é definido pelo registro no SIM dos óbitos realmente ocorridos na população de interesse. A completude é aferida pelo preenchimento dos diferentes campos constantes na declaração de óbito. Nas últimas décadas, houve uma melhora significativa da qualidade das informações de mortalidade no Brasil, tanto no que se refere à cobertura quanto à completude das informações na DO. Segundo estudo realizado pelo MS e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o SIM apresentou cobertura de 98% no Brasil em 2016, porém, foi inferior a 95% para óbitos ocorridos em casa e em municípios com menor densidade populacional e menor escolaridade5. A completude de algumas variáveis da DO ainda permanece como um grande desafio. A variável raça/cor apresentou melhora no seu preenchimento em todo país, com quase todos os estados com incompletude abaixo de 10%6. De maneira geral, persistem registros inadequados para escolaridade, ocupação e estado civil 6, 7, 8, 9.
Tradicionalmente, a aferição da qualidade do preenchimento da causa de óbitos na DO é baseada na proporção de causas mal definidas. Murray & Lopes (1996) introduziram o conceito de Código Garbage (GC), como parte da abordagem do Global Burden of Disease (GBD)10, para causas que não seriam as básicas do óbito ou seriam pouco específicas. Essa iniciativa tem por objetivo produzir informações úteis para subsidiar políticas voltadas para a melhoria das condições de saúde das populações.
Nos últimos anos, foram observados avanços em relação à melhor definição das causas básicas de morte, por meio da diminuição da proporção de CG11-19, refletindo bons resultados das ações do MS para qualificação dos dados de mortalidade no país. Os problemas de diagnóstico incompleto da causa básica, que geram classificações por códigos pouco úteis, passaram a ser priorizados e se tornaram foco de intervenções específicas realizadas pelo MS, por estados e municípios entre o final de 2016 e março de 201913. Entretanto, observou-se um aumento de CG durante a epidemia do COVID-19, ou seja, a partir de março de 202020, 21.
Uma das principais vantagens de estudos longitudinais é permitir que se estabeleçam relações temporais entre diferentes características e o desfecho de interesse. Os estudos anteriormente citados11-19 foram baseados em dados secundários das DO registradas no SIM. Portanto, ao nosso conhecimento, não existem estudos com dados primários de pesquisas de base populacional, especialmente com idosos, que analisem associações entre características sociodemográficas e condições de saúde pré-existentes com a causa de morte classificada como CG no atestado de óbito.
O Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil) é conduzido em amostra nacionalmente representativa de adultos mais velhos22,23. Uma publicação recente comparou os padrões de mortalidade dos participantes do ELSI-Brasil em relação aos registros nas estatísticas oficiais apresentadas pelo IBGE e pela Organização Mundial da Saúde. Os resultados mostraram que tanto as taxas de mortalidade quanto a expectativa de vida aos 50 anos de idade entre os participantes da coorte eram semelhantes àquelas das estatísticas supracitadas, com exceção para a ocorrência dos óbitos entre os mais idosos (80+ anos), que foi um pouco inferior nos participantes da coorte em comparação àquelas das estatísticas oficiais24.
O presente trabalho, por meio do relacionamento entre a base de dados do ELSI-Brasil e o SIM, teve como principal objetivo examinar a distribuição de CG como causa de morte e suas associações com características sociodemográficas e de saúde em participantes da coorte. Dois objetivos adicionais foram examinar a cobertura do registro de óbito e a distribuição da incompletude das informações constantes nesse registro.

MÉTODOS
Delineamento do estudo
As fontes de informações para a presente análise foram: (1) o inquérito da linha de base do ELSI-Brasil; (2) o primeiro seguimento da coorte e (3) os dados do SIM. O ELSI-Brasil é uma pesquisa longitudinal de base domiciliar, conduzida em 70 municípios situados nas cinco grandes regiões do país. A amostra do estudo foi delineada para representar a população brasileira com 50 anos ou mais, baseando-se em estratos de seleção (município, setor censitário e domicílio). Todos os moradores residentes nos domicílios selecionados com 50 anos ou mais foram elegíveis para a pesquisa. Os procedimentos para a coleta de dados incluíram questionário domiciliar, questionário individual e medidas físicas. O questionário domiciliar contém informações sobre as características da residência e informações sobre as condições socioeconômicas de todos os moradores. O questionário individual contém informações abrangentes sobre condições de saúde física e mental e seus potenciais determinantes. Maiores detalhes podem ser vistos em Lima-Costa et al, 201823.
O inquérito da linha de base do ELSI-Brasil foi conduzido em 2015-16 com 9.412 participantes. O primeiro seguimento da coorte foi conduzido em 2019-21. Entre os participantes da linha de base, 6.172 foram localizados, 3.240 foram perdidos para o seguimento e/ou haviam falecido; a informação sobre a ocorrência do óbito foi fornecida por um respondente substituto quando da visita ao domicílio, como parte das atividades do primeiro seguimento. Aqueles não localizados e aqueles que haviam falecido foram elegíveis para o relacionamento com a base de dados do SIM. O período de abrangência dos dados do SIM foi de maio de 2015 (início da coleta de dados do inquérito da linha de base) a março de 2021 (quando foi concluída a coleta de dados do primeiro seguimento. Maiores detalhes podem ser vistos em publicações anteriores22, 23,24.
Informações sobre mortalidade
O relacionamento entre as bases de dados do ELSI-Brasil e do SIM foi conduzido por técnicos da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do MS, nas dependências da Sala de Acesso Restrito. Foi realizado por meio da técnica dos Filtros de Bloom25, utilizando-se algoritmos da linguagem Python® no ambiente R® com as respectivas bibliotecas NumPy, Pandas e RecordLinkage. Para o relacionamento, foram consideradas as seguintes variáveis: nome do participante, sexo, data de nascimento, município de residência e o nome de sua mãe. Após aplicação dos algoritmos, foram gerados escores variando entre 0 a 10.000, sendo considerados para análise os pares com escore entre 9.000 e 10.000 pontos. Os pares com escores nesse intervalo foram verificados manualmente, analisando-se as seguintes variáveis, nesta ordem de importância: “nome da participante”, “data de nascimento” e “município de residência”. Por esse meio foi possível identificar que, entre as 707 mortes relatadas por familiar/respondente substituto, 609 (89,9%) tinham seus óbitos registrados no SIM. Entre os 2.533 não localizados, 263 (10,4%) haviam de fato falecido, segundo registro na mesma fonte. A presente análise foi baseada nos 872 óbitos registrados no SIM.
O grau de incompletude das informações sobre mortalidade foi definido pelo percentual de campos não preenchidos, considerando-se os campos em branco e os campos com o código 9 (ignorado), em relação ao total de óbitos identificados no SIM. As informações consideradas para esta análise foram idade, sexo, raça/cor da pele, escolaridade, ocupação, estado civil e local de ocorrência do óbito. Para a classificação do grau de incompletude das informações, foram utilizados os critérios propostos por Romero e Cunha (2006)26: excelente (incompletude abaixo de 5%); bom (entre 5% a 9,9%); regular (10% a 19,9%); ruim (20% a 49,9%); e muito ruim (50% ou mais de incompletude).
A classificação da causa do óbito como CG foi realizada conforme iniciativa da Carga Global de Doença (Global Burden of Disease - GBD)27. Dessa forma, as causas de morte classificadas como código garbage (CG) foram agrupadas em duas categorias: (1) CG-códigos R pertencentes ao capítulo XVIII da CID-10 (Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório não Classificados em Outra Parte – código R00 a R99); (2) CG-códigos não R: CG pertencentes a capítulos que não o Capítulo XVIII. Neste grupo foram incluídas as seguintes categorias: Septicemia (A40-A41); Acidente vascular cerebral (AVC) não especificada como hemorrágico ou isquêmico (I64, I67.4, I67.9, I69.4, I69.8); Doenças hipertensivas (I10); Insuficiência cardíaca e cardiopatias não especificadas (I50, I51); Neoplasia não especificada (C26, C55, C76, C79, C80); Pneumonia não especificada (J15.9, J18); Embolia Pulmonar (I26); Insuficiência Respiratória (J96); Transtornos respiratórios (J98); Insuficiência renal não especificada (N17.9, N19); Causas Externas com intenção indeterminada e acidentes não especificados (Y10-Y34, X59); Acidentes de transporte não especificados e homicídios não especificados (V89-Y09).
Informações obtidas na linha de base do ELSI-Brasil
As características sociodemográficas dos participantes da linha de base da coorte incluídas nesta análise foram: faixa etária (50-59, 60-69, 70-79, 80 e mais), sexo (feminino ou masculino), raça/cor da pele autorreferidas (branca, preta, parda, amarela), escolaridade em anos completos (<4, 4-7, 8-10, 11 e mais), arranjo domiciliar (vive só ou não), região de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul ou Centro-Oeste) e zona de residência (urbana ou rural). As características de saúde consideradas foram: diagnóstico médico prévio de hipertensão, diabetes, doença cardiovascular (angina, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca) e acidente vascular cerebral (AVC), assim como limitação funcional e fonte da atenção em saúde. A limitação funcional foi definida por alguma dificuldade para realizar pelo menos uma entre cinco atividades básicas da vida diária (vestir-se, tomar banho, comer, deitar e/ou levantar da cama, usar o toalete). A fonte da atenção em saúde foi aferida pelo relato do participante sobre ser afiliado ou não a plano privado de saúde; o uso exclusivo do Sistema Único de Saúde (SUS) foi atribuído àqueles que informaram não ter afiliação a plano privado de saúde.
Análise dos dados
Os resultados descritivos foram apresentados em frequências absolutas e relativas. A regressão de Poisson robusta foi utilizada para estimar as forças das associações entre características da linha de base e o evento de interesse, comparando-se código garbage em relação a não garbage; estes últimos incluíram todas as demais causas básicas de óbito registradas no SIM. As razões de prevalência, assim estimadas, foram baseadas em análises não ajustadas e ajustadas por sexo e/ou idade (em anos). Adicionalmente, utilizou-se a regressão logística ajustada por sexo para estimar as probabilidades preditas do registro de óbito como garbage (vs. não), ao longo da idade, associadas ao diagnóstico prévio de acidente vascular cerebral e presença de limitação funcional. As análises foram realizadas utilizando-se o Software Stata (versão 17).
Aspectos Éticos
O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Minas Gerais (CAAE: 34649814.3.0000.5091 e CAAE: 33492820.3.0000.5091, respectivamente). Os participantes do estudo assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando acesso às suas informações constantes em banco de dados secundários, para efeitos de pesquisa científica. Para o relacionamento das bases de dados do ELSI-Brasil e do SIM, os arquivos foram devidamente criptografados para garantir o sigilo das informações do participante do estudo. Foi adotado protocolo elaborado pela Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde, assinado conjuntamente por membro da equipe indicado pela referida secretaria e pela coordenação do ELSI-Brasil.

RESULTADOS
Esta análise foi baseada em 872 óbitos dos participantes do ELSI-Brasil. Os resultados mostraram que 89,9% dos óbitos informados por um respondente substituo estavam devidamente registrados no SIM. Como pode ser visto na Tabela 1, em relação à incompletude das informações, observou-se que a ocupação e a escolaridade ocupavam a primeira posição entre campos não preenchidos (64,0% e 40,1%, respectivamente), seguidas pelo estado civil (8,4%). A raça/cor apresentou proporção de incompletude igual a 3,8%. As demais variáveis, quais sejam sexo, idade e local de ocorrência do óbito foram classificadas como excelentes, com informações preenchidas em todos os registros de óbitos.
Como mostrado na Tabela 2, dos 872 óbitos ocorridos no período estudado, 254 (29,1%) dos registros foram classificados como CG. Destes, as maiores proporções foram para acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (5,6% em relação ao total de óbitos), pneumonia não especificada (5,5%), outras causas mal definidas e as não especificadas (2,9%) e insuficiência cardíaca e cardiopatias não especificadas (2,3%).
A Tabela 3 mostra a distribuição das características sociodemográficas e o local da ocorrência do óbito dos participantes do ELSI-Brasil que faleceram durante o período de acompanhamento, assim como resultados das análises das associações entre características com o registro de CG no SIM. Do total de óbitos, 27,3% ocorreram entre pessoas com 80 anos ou mais, 50,2% entre mulheres, 49,3% entre pardos, 49,8% entre aqueles com escolaridade inferior a 4 anos, 85% entre os que residiam com outra pessoa, 40,3% entre residentes da região sudeste e 84,9% entre residentes em áreas urbanas. A maioria dos óbitos ocorreu em hospital (70,4%) e 20,9% no domicílio do participante. Após ajustamentos pela idade e/ou sexo, observou-se que somente a idade (RP ajustadas = 1,45; IC 95% 1,04-2,01 e 1,46; IC 95% 1,05-2,03, respectivamente, para as faixas etárias de 70-79 e 80+ anos, em comparação à faixa etária de 50-59 anos) e a raça/cor da pele (RP ajustada = 1,27; IC 95% 1,01-1,61 para pardos em comparação aos brancos) apresentaram associações estatisticamente significantes com o registro de CG.
A Tabela 4 mostra a distribuição das características de saúde e aspectos relacionados e resultados das análises de associações entre essas características e o registro de CG no SIM. Entre aqueles que faleceram, 63,9% haviam tido diagnóstico médico prévio de hipertensão, 26% de diabetes, 21,4% de doença cardiovascular e 14% de acidente vascular cerebral. Cerca de 1/3 (37,4%) apresentavam limitação funcional e 77,9% eram usuários exclusivos do SUS. Após ajuste por idade e sexo, observou-se que somente acidente vascular cerebral (RP = 1,53; IC 95% 1,21-1,94) e limitação funcional (RP = 1,41; IC 95% 1,14-1,73) apresentaram associações estatisticamente significantes com o registro de CG como causas de morte no SIM.
As probabilidades preditas do registro da causa de morte como CG, segundo diagnóstico médico prévio de acidente vascular cerebral e presença de limitação funcional estão apresentadas na Figura 1. Para as ambas as condições essas probabilidades aumentaram com a idade, em curvas paralelas ao longo da mesma, independentemente do sexo.
De maneira suplementar, nós realizamos algumas análises para verificar se a pandemia da COVID-19 afetou os indicadores mais importantes anteriormente citados. Do total de óbitos considerados neste estudo, 113 ocorreram a partir de março de 2020 (o Brasil reconheceu a existência da transmissão comunitária do vírus no dia 20 de março de 2020)28; durante esse período, 24,8% dos óbitos entre participantes do ELSI-Brasil foram registrados como CG. Excluindo-se os óbitos registrados no SIM após o início da pandemia, as associações entre diagnóstico prévio de acidente vascular cerebral e limitação funcional (ou seja, antes de março de 2020), foram semelhantes ao observado no período total de acompanhamento (RP = 1,59; IC 95% 1,25-2,02 e RP = 1,47; IC 95% 1,18-1,83, respectivamente).

DISCUSSÃO
Esse estudo mostra resultados da qualidade das informações dos participantes do ELSI-Brasil registradas no SIM, para o período compreendido entre 2015 e 2021, com ênfase na codificação da causa básica da morte como garbage. Os resultados mostraram que 90% das mortes informadas por um substituto estavam registradas no referido sistema. A ocupação e a escolaridade foram as informações com níveis mais baixos de completude no SIM, sendo classificadas como muito ruim e ruim, respectivamente, de acordo com a classificação adotada para a interpretação desses resultados, previamente indicada26. As demais características investigadas (idade, sexo, raça/cor da pele, estado civil e local de ocorrência do óbito) apresentaram completude entre boa e excelente de acordo com a mesma classificação.
Em relação à incompletude dos registros de óbitos considerados nesta análise, os resultados são consistentes com estudos anteriores, conduzidos entre 2000 e 2023 e baseados nos óbitos da população adulta. Os resultados desses estudos indicaram excelente completude de registros no SIM das variáveis sexo, idade, e raça/cor, assim como o local de ocorrência do óbito 9. Via de regra, este e outros estudos indicaram que escolaridade apresenta preenchimento insatisfatório6,7,8,9 ou muito ruim no período supracitado8.
Os CG são um indicador de qualidade da assistência à saúde, capazes de identificar desigualdades no acesso e na qualidade da atenção médica13,14. Na presente análise cerca de 1/3 dos óbitos foram classificados nessa categoria. Essa proporção é consistente com observações anteriores realizadas em dezessete municípios da região Norte (29,3%)29, em municípios da região Nordeste (30%)30 e, ainda, semelhante ao reportado pelo Ministério da Saúde (34%).31 Dada a magnitude do problema, é importante ressaltar que futuras análises sobre causas da morte entre participantes do ELSI-Brasil devem considerar metodologias de correção capazes de minimizar o viés causado pelos CG 16.
Interessante observar que entre as várias características sociodemográficas consideradas neste estudo, faixa etária e raça/cor apresentaram associações estatisticamente significantes com o registro de CG no SIM. A probabilidade um registro de óbito como CG foi cerca de uma e meia vezes maior nas duas faixas etárias superiores (70-79 e 80 anos ou mais). Esse achado está conforme o esperado, uma vez que é comum o aumento do número de comorbidades em idades mais avançada24, dificultando assim um diagnóstico mais preciso. Aqueles com raça/cor autorreferida como pardos foram também mais propensos a ter seus registros de óbito como CG. Entretanto, este foi um achado isolado, com magnitude marginal, que não se estendeu para aqueles que se classificaram como pretos. Para que esse achado fosse relevante, esperaríamos um gradiente por raça/cor da pele nas suas associações com CG.
Os fatores mais fortemente associados ao registro de CG na ocorrência do óbito foram acidente vascular cerebral e a limitação para realizar atividades básicas da vida diária. Em todo o mundo, em 2019, o acidente vascular cerebral foi a segunda principal causa de morte e a terceira principal causa de incapacidade, inclusive no Brasil32. A recuperação após o acidente vascular cerebral pode ser longa e há um elevado risco de recorrência. Muitos sobreviventes enfrentam incapacidades duradouras ou déficits neurológicos parciais33.
Nossos resultados são coerentes com o fato de que indivíduos com histórico de AVC frequentemente têm suas causas de morte classificadas como AVC inespecífico, considerado um CG, especialmente os casos de AVC hemorrágico e isquêmico. Os códigos AVC não especificado e hipertensão são os códigos predominantes nas estimativas de mortalidade por AVC do estudo Global Burden of Disease (GBD). Em indivíduos com menos de 50 anos, esses eventos geralmente são atribuídos a tipos hemorrágicos, enquanto em maiores de 50, predominam os isquêmicos. Esse cenário destaca a necessidade de aprimorar o registro das causas de morte e a importância dos métodos de redistribuição para melhorar a precisão das estimativas globais de mortalidade por AVC34.
Além disso, a presença de limitações para realizar atividades básicas da vida diária muitas vezes está associada a um prévio diagnóstico de acidente vascular cerebral, sendo difícil separar os seus determinantes e consequências. Adicionalmente, a limitação funcional está associada a um estado de saúde fragilizado, frequentemente acompanhado por várias comorbidades.35,36 A presença dessas condições, tanto de forma isolada quanto de forma concomitante, resulta em condições médica complexas, que podem tornar o diagnóstico da causa de óbito mais desafiador.37, 38
Este estudo tem vantagens e limitações. A principal vantagem é o fato de ser conduzido em uma amostra nacionalmente representativa de adultos brasileiros mais velhos residentes na comunidade. Por outro lado, isso implica em que pessoas mais velhas hospitalizadas ou em instituições de longa permanência não são elegíveis em estudos de base domiciliar como no caso do ELSI-Brasil e isso pode levar a uma subestimativa para os indicadores analisados. Com base nas informações de um substituto, fomos capazes de localizar 90% dos óbitos informados no SIM. Essa proporção é inferior à estimada pelo Ministério da Saúde com relação à cobertura do SIM (98%) para a população geral3. Entretanto, nossos achados, tanto da completude das informações no SIM6-9, quanto da proporção de Códigos Garbage11-19, foram consistentes com achados anteriores, sugerindo que esse potencial subnotificação não afetou de forma importante os resultados principais desta análise. Outra potencial fonte de tendenciosidades seria a epidemia da COVID-19, com relatos de que esta teve alguma influência no registro de óbitos como garbage.20,21 Por essa razão, efetuamos análise suplementar para confirmar ou não essa informação entre os participantes da coorte. Os nossos resultados não foram afetados pela epidemia, pelo menos no que se refere às informações aqui consideradas.
Concluindo, o envelhecimento populacional representa um dos maiores desafios da atualidade, particularmente em países de média e baixa renda onde o processo de envelhecimento vem ocorrendo com maior velocidade, em um contexto de grandes desigualdades sociais e de saúde35. A presente análise representa o primeiro esforço no nosso país para quantificar as condições de saúde associadas a códigos inespecíficos e de pouca utilidade na declaração do óbito entre adultos mais velhos residentes na comunidade. Os resultados destacam a importância do acidente vascular cerebral e da limitação funcional na determinação de códigos garbage na declaração de óbito, sugerindo que ações específicas voltadas para identificar a cadeia de eventos que as determinam podem ter impacto na melhoria do registro da causa de morte entre adultos brasileiros mais velhos.
Agradecimentos
À equipe técnica da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente do Ministério da Saúde pelo relacionamento entre as bases de dados do ELSI-Brasil e do SIM, permitindo a realização das presentes análises.
Financiamento
O ELSI-Brasil foi financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE – Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (Processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS - Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa na Atenção Primária, Departamento dos Ciclos da Vida da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (Processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).












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