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Introdução:
Em 1966, nos EUA, surge a Medicina de Família, como um movimento de reforma médica para responder aos impasses do alto custo e superespeçialização da assistência médica.
Esse movimento espalha-se para a América Latina e é introduzido no Brasil em 1973 através da OMS (Organização Mundial de Saúde) e ABEM (Associação Brasileira de Ensino Médico). Até esse momento, no Brasil, o direito a saúde era exclusivo aos inseridos no mercado de trabalho, a chamada cidadania regulada; a assistência individual e curativa ficava a cargo da Previdência Social, enquanto que os cuidados preventivos e coletivos ficavam a cargo do Ministério da Saúde e Secretárias de Saúde sendo realizados através de programas específicos e limitados. A baixa resolutividade da assistência, a grande exclusão de parte da população e a crise financeira levam a eclosão da Reforma Sanitária.
O projeto da Reforma Sanitária é aprovado na Constituição de 1988 e inova com o conceito de Direito a Saúde para todos e a criação do Sistema Único de Saúde, tendo como diretrizes: a universalidade, integralidade e participação social. (1, 2,3)Em 1994 é criado o Programa de Saúde da Família como uma estratégia da Atenção Básica, reorientando o modelo assistencial com a implantação de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde.(4,5)
O financiamento do novo modelo assistencial deixa de ser baseado em procedimentos para ser per capita, o que é denominado de piso fixo de atenção básica (PAB), e é direcionado do Ministério da Saúde para os municípios, além disso, a NOB 96 garante o piso de atenção básica variável, que é direcionado conforme ações realizadas pelo município, como o Programa de Saúde da Família. (6) Propõe-se também a separação de ações de financiamento e execução de serviços através das Organizações Sociais (OS), modelo jurídico de organizações públicas não-estatais de direito privado, para gerir complexos equipamentos públicos, como hospitais, universidades, entre outros. As OS tem o direito, entre outras coisas, de contratar pessoal sem concurso público; adotar normas próprias para compras e contratos; adotar orçamentos regrados por contratos de gestão etc. (1) A exemplo de OS no município de São Paulo: Associação Comunitária Monte Azul, SPDM (Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina) e Santa Marcelina.
Com a reforma, as Unidades Básicas de Saúde passaram a ser muito mais do que porta de entrada do sistema de saúde, servindo de local essencial para a realização da integralidade das ações individuais e coletivas de saúde, além da linha de contato entre as práticas de saúde e as práticas sociais que determinam a qualidade de vida da população.(1,7).
O Programa de Saúde da Família atua através de equipes mínimas formadas por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde enquanto que a ampliada conta ainda com dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico em higiene dental. Essas equipes são responsáveis por ações de promoção, prevenção, recuperação, reabilitação dos agravos e doenças mais freqüentes na comunidade, uma responsabilidade que abrange o acompanhamento de aproximadamente 3 a 4 mil e 500 pessoas.( 5)
O médico tem papel fundamental no Programa de Saúde da Família seja na avaliação da demanda do paciente, dos riscos individuais do adoecer, como na elaboração de um projeto terapêutico para responder as necessidades de atenção, desde prevenção até reabilitação. Além disso, tem que incorporar no seu atendimento individual aspectos referentes ao emocional, ao familiar, ao social e à prevenção. Junto com as ações de assistência, o médico deve realizar ações educativas, coletivas e comunitárias em conjunto com os demais profissionais da equipe, bem como participar do planejamento e organização do processo de trabalho. O programa estipula como atividades semanais dos médicos: o atendimento de consultas na unidade; atividades educativas de grupo; reuniões de equipe e atendimento domiciliar, compreendido como importante para a aproximação dos profissionais com a realidade do local onde vivem as famílias; e ainda estipula instrumentos que permitem avaliar a cobertura da população e a produção dos profissionais. (1)
O programa como estratégia da Atenção Básica tem atualmente uma cobertura populacional em torno de 46,2% que corresponde a 85,7 milhões de pessoas, segundo dados do Ministério da Saúde. No município de São Paulo, essa cobertura é de 25,02%. Segue abaixo um gráfico ilustrativo da cobertura do Programa em 2007 no país:

ESF: equipe de saúde da família
ACS: agente comunitário de saúde
ESB: equipe de saúde bucal
A grande cobertura populacional, junto as suas importantes funções para com saúde da população em geral, torna o programa o ”carro chefe da Atenção Básica em Saúde”, é nesse enfoque que discutiremos nesse estudo algumas dificuldades encontradas para atuação eficaz do mesmo: a dificuldade de contratação do profissional médico para atuação nas equipes, sua manutenção e dedicação ao programa.

Objetivos:

O estudo tem os seguintes objetivos:
1.Identificar o perfil dos médicos que atuam ou atuaram no programa
2.Identificar as principais dificuldades enfrentadas por esses profissionais
3.Ressaltar a importância desse profissional no programa
4.Levantar a porcentagem de equipes sem esse profissional no município de São Paulo

Materiais e Métodos:

O perfil dos profissionais e suas principais dificuldades foram levantados através de questionário aplicado a médicos que atuam ou atuaram no Programa de Saúde da Família no município de São Paulo, após esclarecimento dos objetivos do estudo e preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido. O período da coleta foi de fevereiro de 2008 até maio do mesmo ano. Em anexo o termo de consentimento livre e esclarecido e questionário.

Questionário baseado nas principais falas dos médicos no estudo de Capozollo:
◦Perfil dos profissionais que atuam ou atuaram no programa
1. Características dos médicos que trabalham ou trabalharam no programa:
□está atuando no programa atualmente
□recém formado
□tempo de formação:_______
□outras especialidades________________________________________________
□outro trabalho
2. Motivo pelo qual atuou ou atua no programa:
□afinidade pelo programa e intenção de especialização na área
□não passou na residência desejada e por isso foi trabalhar no programa
□desejou nova forma de atuação
□motivo salarial
□outra opção:_______________________________________________________
3. Experiência do profissional no programa:
□ experiências anteriores em UBS
□ experiências anteriores com o programa
□não tem experiências
◦Avaliação do trabalho no programa
4. Relação de trabalho com a equipe
□harmoniosa
□difícil
5. Tempo destinado às consultas individuais.
□adequado
□excessivo
□ pouco tempo
6. Tempo destinado às atividades coletivas:
□adequado
□excessivo
□pouco tempo
7. O perfil da divisão de tempo entre consultas individuais e atividades coletivas condiz com a necessidade da área de abrangência:
□sim
□não
8. O perfil da divisão de tempo entre as consultas individuais e atividades coletivas condiz com as diretrizes do programa:
□sim
□não
9. O vínculo com as famílias da área é:
□importante para condução dos casos
□importante, porém desgastante
□prejudicial para condução dos casos
10. A carga horária dos médicos é:
□adequada
□excessiva
11. A demanda da área de abrangência pode ser considerada:
□alta
□adequada
□baixa
12. A incidência de casos complexos (que não seriam de responsabilidade das unidades básicas) é:
□alta
□moderada
□baixa
13. A retaguarda para casos complexos pode ser considerada:
□adequada
□insuficiente
14. Existe incentivo ou facilidades para especializações na área de atuação:
□sim
□não
15. Você tem interesse em especializações na área:
□sim
□não
16. Você considera o salário:
□muito bom
□bom, porem não reflete o desgaste e o tempo destinado ao trabalho
□ruim
A importância do profissional médico foi levantada através de uma única pergunta feita aos profissionais não médicos que atuam ou atuaram no programa e população coberta pelo programa, após preenchimento do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Segue abaixo a pergunta:
Você acha a função do médico no Programa, explique sua resposta:
□muito importante, essencial
□importante, não essencial
□não importante
A Atenção Básica forneceu os dados sobre o déficit de médicos nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2007.

Resultados:

Foram coletadas 54 entrevistas médicas, sendo que 32 foram conseguidas durante o Congresso de Saúde da Família e 22 de médicos atuantes em Unidades de PSF (Programa Saúde da Família) fora do congresso. A coleta dos dados ocorreu de fevereiro a maio de 2008. Foram coletadas 44 entrevistas de profissionais não médicos.

Resultados dos questionários:
• Perfil dos médicos
Dos 54 entrevistados, 48 estavam atuando no Programa de Saúde da Família, vinculados ou não à residência médica e quarto não citaram.
22,2% dos médicos entrevistados disseram ser recém formados.

Ressalta-se que quase metade dos entrevistados(48%) não respondeu essa pergunta.39% menos de 5 anos de formação,4% de 5-10 anos e 9% mais de 10 anos.
Somente 15 responderam o item outro trabalho, desses somente três assinalaram positivamente.
1. Abaixo a representação gráfica do motivo pelo quais os profissionais atuam ou atuaram no PSF: anexo 1
Consideramos nessa questão 59 respostas, pois alguns entrevistados responderam mais de um item.
55,5% dos médicos referiram alguma experiência anterior, seja ela UBS tradicional ou PSF.
• Avaliação do trabalho no programa
A resposta da relação de trabalho com a equipe de saúde da família foi praticamente unânime: 96,1% dos entrevistados afirmaram que a relação é harmoniosa, somente dois caracterizaram como difícil e dois entrevistados responderam o item regular não registrado no questionário e, por isso, foram descartados.
74% dos entrevistados marcaram pouco na questão tempo destinado às consultas individuais, somente um entrevistado marcou tempo excessivo.
65% dos entrevistados apontaram que o tempo destinado às atividades coletivas é pouco.
O perfil da divisão de tempo entre consultas individuais e atividades coletivas foi considerado não condizente com as necessidades da área de abrangência para 70,3% dos médicos, em contrapartida 53,8% consideraram não condizente com as diretrizes do Programa Saúde da Família (PSF).O vínculo com as famílias foi considerado importante para a condução dos casos para 71,6% (38), mas 28,3% consideraram importante, porém desgastante.
Para 64% dos entrevistados a carga horária de 40 horas é adequada,36% consideram-na excessiva. 92,5% dos médicos assinalaram que a demanda da área de abrangência é alta.
Abaixo a representação gráfica do ponto de vista dos médicos que atuam no PSF sobre a incidência de casos complexos, entendidos aqui como os casos que não seriam de responsabilidade das UBS:anexo 2
87% dos entrevistados referiram incidência alta ou moderada de casos complexos.
Abaixo a representação gráfica da retaguarda dos casos complexos sob o ponto de vista dos entrevistados:anexo 3
83% dos entrevistados negaram a existência de incentivo ou facilidades de especialização na área de atuação, em contrapartida 83% têm interesse de especialização na área.
Abaixo a representação gráfica da avaliação salarial dos médicos no PSF, segundo médicos entrevistados:anexo 4
Abaixo a representação gráfica da função dos profissionais não médicos entrevistados: anexo 5
93% dos 44 profissionais não médicos consideram a função do médico essencial. O espaço destinado às considerações foi preenchido basicamente com os lembretes de que todos os profissionais são importantes na equipe.
Planilha de déficit de médicos por supervisão nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2007(dados da Atenção Básica):anexo 6
Discussão:

É importante relatar que 22,2% dos médicos são recém-formados e 75% (dos que citaram tempo de formação) têm menos de cinco anos de formação evidenciando que devemos incentivar o conhecimento da Medicina de Família e Comunidade nas faculdades e incentivar as especializações e atualizações contínuas.
Para benefício da Medicina de Família e Comunidade, 44% dos médicos referem afinidade pelo programa, mas é alta a porcentagem de médicos que citam também a motivação salarial e a dificuldade de ingresso nas residências médicas, totalizando 25,2% dos entrevistados, o que evidencia que os profissionais realmente vinculados às diretrizes do programa não são muitos e deveriam, de alguma forma, ser valorizados. Ressalta-se aqui que 32 dos 54 entrevistados estavam no Congresso de Saúde da Família e Comunidade e, portanto, teriam alguma vinculação com o programa. Separando as duas categorias de entrevistados em participantes do congresso ou atuantes em UBS com PSF, temos que a primeira respondeu afinidade em 58,8%, enquanto que a segunda em 24%. Para motivação salarial e o não ingresso na residência médica, a primeira participou com 3%, enquanto que a segunda com 56%. Os médicos atuantes sem vinculação com especializações ou residência médica transformam o programa em oportunidades de trabalho.
45% dos médicos não têm experiências anteriores em UBS tradicionais ou no programa, levantando a necessidade de especializações e atualizações na área.
50 dos 52 médicos referiram que a relação com a equipe é harmoniosa, resultado satisfatório já que o trabalho do programa é dependente de todos os membros da equipe. Dois dos entrevistados inseriram a resposta regular e não foram computados.
Como lembrado no estudo de Matumoto et al, o trabalho em equipe na prática apresenta dificuldades de ordem técnica e, principalmente, interpessoal, obstáculos epistemológicos (do campo do conhecimento) e epistemofílicos (do sentimento e subjetividade). O mesmo estudo cita a influência das demandas sobre as relações das equipes, gerando ansiedade e angústias nos trabalhadores, tanto pela demanda reprimida quanto por seu conteúdo (pobreza).(13).
74% dos entrevistados acham pouco o tempo destinado às consultas individuais, levantamos aqui um dilema: será que os médicos estão insatisfeitos com o tempo destinado as consultas individuais por não serem condizentes com as necessidades da área ou será que os mesmos continuam com o enfoque assistencial individual e por isso acham o tempo inadequado? Uma situação que chama atenção é que dos 22 entrevistados fora do Congresso, 13 (59%) relataram tempo adequado às consultas individuais, completamente diferente da outra categoria de entrevistados, onde todos declararam pouco tempo.
Com relação ao tempo destinado às atividades coletivas, a situação é diferente, 35% dos entrevistados declaram adequado e 65%, pouco, mostrando que os médicos têm consciência da importância dessas atividades, mas, por algum motivo, não destinam tempo adequado a essa atividade. O perfil da divisão de tempo entre consultas individuais e atividades coletivas foi considerado não condizente com as necessidades da área de abrangência para 70,3% dos médicos, em contrapartida 53,8% consideraram não condizente com as necessidades do Programa Saúde da Família (PSF), os dados sugerem que o profissional tem se preocupado mais com as diretrizes do programa do que com as reais necessidades da população de sua área de abrangência. Essa constatação faz pensar que talvez não se faz planejamento estratégico e, que por vezes, as necessidades da população não estão restritas as diretrizes do programa.
Todos os médicos acreditam que o vínculo com as famílias é importante na condução dos casos, porém não é inexpressiva a parcela que a considera também desgastante, levantando a necessidade de diminuir de alguma forma o desgaste desse profissional.
A maioria dos médicos considera a carga horária adequada, não representando esse um motivo importante para a falta desse profissional.
87% referiram incidência alta ou moderada de casos complexos.
É quase unânime a declaração de que a demanda da área e a incidência de casos complexos sem referência adequada são altas, evidenciando um grande motivo para possível insatisfação do profissional.
A falta de incentivo ou facilidade de especialização foi levantada de forma incisiva, anunciando uma insatisfação, 81,4% dos entrevistados têm interesse de especialização na área.
O salário não foi considerado um problema já que 46 dos 54 médicos o consideram bom.
93% dos profissionais não médicos consideram a função do médico essencial, reforçando a importância do médico no programa. Muitos profissionais complementaram a resposta reforçando que todos os profissionais são essenciais, mostrando a visão do trabalho em equipe, onde nenhuma parte é menos ou mais importante.
Com relação aos dados da Atenção Básica: A Coordenadoria Leste apresentou o maior déficit de médicos nos meses estudados (outubro, novembro e dezembro).
Das 27 supervisões 14 tiveram déficit de médicos aumentado de outubro para dezembro, esse fato pode ser explicado pelo fato dos médicos saírem do trabalho para se preparar para a prova de residência médica que ocorre no final do ano e começo do seguinte.
Dez das 27 supervisões apresentaram um déficit de médicos acima de 20% na média do período analisado, uma única observação fica na supervisão da Penha, onde o déficit em outubro ficou abaixo de 20%, mas foi considerada, pois nos meses seguintes apresentou um déficit elevadíssimo de 37,5%.
Podemos observar também que as supervisões que apresentaram déficits elevados tendem a mantê-los durante o período, o que sugere que essas regiões permanecem sem médicos por um período prolongado.
Em recente apresentação do I Encontro de Ligas Acadêmicas de Medicina de Família e Comunidade resumido na revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade alguns pontos de interesse desse estudo foram levantados, o primeiro deles expõe a dificuldade em conciliar o Curso Médico com as atividades extracurriculares, o que impossibilita a vivência do aluno e, consequentemente, o conhecimento de atuações relativamente novas como a Medicina de Família e Comunidade; o enfoque terciário da faculdade de Medicina, hospitalocêntrico, dificultando o surgimento do gosto pela Atenção Primária; a participação maior de alunos de enfermagem na Liga, mostrando o
desinteresse dos estudantes de medicina pela área. (8) Alguns avanços ocorerram no sentido de melhorar a percepção dos estudantes sobre o perfil do médico exigido na Medicina de Família e Comunidade, as novas diretrizes para o ensino médico, instituídas em 2001 preconizam a formação do médico generalista, humanista, crítico e reflexivo, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, como ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano. No entanto como exposto pelas Ligas no parágrafo acima o enfoque hospitalocêntrico ainda é mantido nas faculdades.(9)
Um outro avanço foi a inserção dos acadêmicos na comunidade já no início do curso, possibilitando o contato com as pessoas no seu contexto famíliar e comunitário, mas isso não ocorre em todas faculdades.(10)
Santos em seu estudo intitulado de “A interdisciplinaridade e o trabalho em equipe no Programa de Saúde da Família” ressalta pontos positivos e negativos do trabalho no programa. Entre os positivos estão uma melhor cobertura assistencial da população e o acréssimo salarial importante, e entre os negativos, estão a falta de desenvolvimento do atendimento especializado e da atenção hospitalar, gerando demanda reprimida e dificuldade de encaminhamentos dos problemas que não podem ser resolvidos no nível primário; dificuldade do trabalho multiprofissional gerada principalmente pela deficiência da formação acadêmica, também pela falta de perfil exigido e trabalho em período integral, gerando ações individuais dos profissionais verdadeiramente engajados; a ênfase à especialização, prejudicando a humanização da atuação profissional; a população esta acostumada com o antigo sistema assistencial, tendo dificuldade em absorver novas práticas. Através de entrevistas com médicos, enfermeiras e agentes comunitários de saúde, o estudo “Consenso e diferenças em equipes de saúde da familia” enfatiza que as relações da equipe com a comunidade vinculam-se à busca de consulta médica e medicamentos.
A necessidade de um processo de capacitação contínua e eficaz das equipes, muitas vezes deixada de lado devido a grande demanda e a necessidade de se cumprir as metas exigidas.(11)
A grande demanda, a existência de salários mais elevados em outros locais, a resistência da comunidade, a dificuldade de referência e contra-referência, a difícil relação com os outros membros da equipe e principalmente a desvalorização do profissional do programa por outros médicos tornam o trabalho médico no desgastante. (12) De forma resumida expomos nessa tabela as justificativas plausíveis para o déficit de médicos:

Anterior a formação Durante a atuação no Programa
Falta de vivência em Medicina de Família Dificuldade de encaminhar (referência e contra)
Enfoque hospitalocêntrico das faculdades Dificuldade na retaguarda hospitalar
Desinteresse do acadêmico Dificuldade na relação com outros profissionais
Período integral de trabalho
Ênfase à especialização e desvalorização profissional pelos próprios colegas
Falta de entendimento da população sobre o programa
Grande demanda
Melhores possibilidades salariais

Ressaltamos nesse estudo a necessidade de capacitação contínua dos médicos que atuam no programa, por vezes, submetidos a demandas variadas sem referências adequadas. Contudo os médicos de família têm sua capacitação não fornecida e até dificultada, por causa de alguns parceiros que exigem tempo de trabalho no programa para liberação ou mesmo não permitem cursos de especialização na área. Poucos já são os médicos que querem se especializar, menor ainda o número daqueles que conseguem.
O médico de Família e Comunidade é arrebatado por problemas de saúde variados, muitas vezes resultado do meio social, sem grandes possibilidades de mudança já que dependem de mudanças em outras esferas como Educação, Economia, Saneamento,..., mas que tem a unidade como única porta de entrada. Sem referência adequada e retaguarda apropriada vê-se, a única possibilidade de resolução dos problemas da sua comunidade, muitas vezes tendo que tratar casos que não seriam da Atenção Primária, zela por pessoas que não sabem ao certo a função e os limites desse profissional, ficando ele, e a equipe, como um todo, de escudo frente a qualquer reclamação em saúde. Por tudo isso esse profissional sofre desgastes físicos e psicológicos importantes, necessitando de melhores condições de trabalho, salariais e não salariais, além de capacitação contínua.
Pretende-se também com esse estudo discutir as exigências para aquisição do título de especialista em Medicina de Família e Comunidade. Em 2007, eram exigidos 36 meses consecutivos ou não de atuação na área ou conclusão de residência médica em Medicina de Família e Comunidade, nesse ano são exigidos 48 meses de atuação, essa mudança pode ser interpretada como importante para qualificação profissional ou mais uma dificuldade a ser enfrentada por esse profissional.Talvez a dificuldade de aquisição e manutenção dos médicos no Programa poderia ser atenuada pelas facilidades de especialização e aquisição de títulos.
Mas nem tudo são dificuldades, o médico que atua no programa provavelmente, dentre todas as especialidades, é o que sente mais de perto a gratidão das pessoas frente ao seu trabalho e o que mais percebe o resultado biológico e psicológico de uma boa relação médico-paciente.
O vínculo criado com os pacientes e o trabalho em equipe pode ser capaz de gerar uma grande família e trazer muitas gratificações.
Na revista DR! de 2008 o professor titular de Clínica Médica da Unifesp, Dr. Antonio Carlos Lopes, explicava porque do pedido de demissão da Comissão Nacional de Residência Médica(CNRM) e entre outras coisas disse: ‘”… enquanto houver fila no SUS a alternativa é atender, não podemos dispensar um paciente que aguardou seis horas por atendimento e dispensá-lo porque não é urgencia…”, apesar do professor estar se referindo a interferência do Ministério da Saúde nos hospitais, essa é uma situação que ultrapassa os limites hospitalares atingindo também a Atenção Primária. Em resposta o secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde, Francisco Campos, disse: “A Atenção Básica de qualidade, implantada por meio da estratégia Saúde da Família, é capaz de resolver em torno de 85% dos casos: menos pacientes precisam ser encaminhados, desordenando os serviços de média e alta complexidade para os casos mais graves”.
As filas no SUS são em parte devido a falta de médicos nas UBS, o excesso de pessoas de responsabilidade das equipes de saúde da família, a dificuldade de referenciar os pacientes, desconhecimento da população sobre qual serviço procurar; na verdade o que se observa hoje no sistema de saúde é um vai e vem de pacientes sem destino certo, procuram as UBS, são referenciados para os AMAS, recebem atendimento emergencial, voltam para as UBS, são referenciados para os hospitais ou centros de especialidades, que os referencia para as UBS e etc.

Conclusão:

De forma resumida exposição dos pontos positivos e negativos do trabalho médico levantados no estudo:
Pontos Positivos ou não considerados fortes impecilhos Pontos Negativos
Afinidade pelo PSF Interesses diversos para atuação, incluindo o não ingresso na residência médica
Relação harmoniosa com a equipe Pouco tempo destinado às atividades individuais e coletivas
Vínculo com a população Perfil de divisão de tempo não condizente com as necessidades da área
Carga horária adequada Perfil de divisão de tempo não condizente com prioridades do programa
Salário adequado Alta demanda
Alta incidência de casos complexos
Referências inadequadas
Falta de incentivo à especialização