0184/2026 - EFEITOS DA COVID-19 NAS GESTANTES DE ALTO RISCO E DE BAIXO RISCO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
EFFECTS OF COVID-19 ON HIGH-RISK AND LOW-RISK PREGNANT WOMEN: AN INTEGRATIVE REVIEW
Autor:
• Antonio Carlos de Quadros Junior - Quadros Junior, AC - <profjuniorquadros@yahoo.com.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4936-4342
Coautor(es):
• Thamirys Cosmo Grillo Fajardo - Fajardo, TCG - <thamirysfajardo@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0009-0006-8092-6656
• Andrea Cristina Botelho Silva - Silva, ACB - <andreabotelhobm@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0009-0006-8092-6656
• Camila Mendes da Silva Souza - Souza, CMS - <camila_mendes@usp.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4708-0733
• José Eduardo Caldeira - Caldeira, JE - <eduardocaldeira@g.fmj.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7231-4963
• Ana Laura de Sene Amâncio Zara - Zara, ALSA - <analauraufg@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7012-9078
• Saulo Duarte Passos - Passos, SD - <sauloduartepassos@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0908-2677
Resumo:
Objetivo: a gestação é um período sensível, que pode ser impactado por diversos fatores, incluindo condições pré-existentes e doenças. Tendo em vista o impacto da COVID-19 na sociedade contemporânea, o objetivo desta revisão foi verificar o estado da arte sobre os efeitos da COVID-19 em gestantes de alto e baixo risco. Método: revisão integrativa realizada em setembro de 2024 com busca em 12 bases eletrônicas de dados e complementada com revisão manual nas referências de artigos. Resultados: de 1.462 estudos, seis atenderam aos critérios de elegibilidade. Em todos eles os piores desfechos foram nos grupos de gestação de alto risco; em cinco deles os piores desfechos ocorreram no grupo de gestação de alto risco COVID-19 positivo; em cinco deles houve morte materna (0,8% da amostra total; 2,1% da amostra de gestação de alto risco); em quatro houve aumento da prematuridade; em três houve aumento do risco de pré-eclâmpsia/eclâmpsia; em dois houve mais partos cesáreos, maior severidade da doença, e aumento de risco para idade materna avançada. Conclusão: é possível concluir que os efeitos da COVID-19 nas gestantes de alto risco são mais severos que nas gestantes de baixo risco. Essa clareza é essencial para o melhor acompanhamento das gestantes.Palavras-chave:
Gravidez de alto risco; Gestante; COVID-19; SARS-CoV-2; Resultado da gravidezAbstract:
Objective: pregnancy is a sensitive period that can be impacted by several factors, including pre-existing conditions and diseases. Given the impact of COVID-19 on contemporary society, the objective of this review was to verify the state of the art regarding the effects of COVID-19 on high-risk and low-risk pregnant women. Method: an integrative review conducted in September 2024 with a search in 12 electronic databases and supplemented with a manual review of article references. Results: out of 1,462 studies, six met the eligibility criteria. In all of them, the worst outcomes were in the high-risk pregnancy groups; in five of them, the worst outcomes occurred in the COVID-19 positive high-risk pregnancy group; in five of them, there was maternal death (0.8% of the total sample; 2.1% of the high-risk pregnancy sample); in four, there was an increase in prematurity; in three, there was an increased risk of pre-eclampsia/eclampsia; in two, there were more cesarean deliveries, greater disease severity, and increased risk for advanced maternal age. Conclusion: it is possible to conclude that the effects of COVID-19 on high-risk pregnant women are more severe than on low-risk ones. This finding is crucial for effective monitoring of pregnant women.Keywords:
Pregnancy, High-risk; Pregnant women; COVID-19; SARS-CoV-2; Pregnancy outcomes.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
A gestação é um período durante o qual a mulher passa por inúmeras alterações biopsicossociais 1,2, ficando vulnerável e mais suscetível a doenças, especialmente as respiratórias 3. Essa vulnerabilidade é significativamente aumentada na presença de outros fatores complicadores, como comportamentos e comorbidades específicas, o que torna a gestação como de alto risco obstétrico. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, em seu Manual de Gestação de Alto Risco 4, capítulo 1, quadros 1 a 4, obesidade, aborto prévio, idade materna avançada, diabetes, doenças cardíacas, índice de massa corporal abaixo ou acima de valores pré-determinados, dentre outros, são considerados fatores de risco para a gestação. Tal classificação demanda um acompanhamento profissional de saúde atento e constante.
A infecção por SARS-CoV-2, o vírus causador da doença respiratória COVID-19 5, pode ocorrer em qualquer período da gestação, com potenciais impactos negativos sobre a mãe e o feto 6,7. Apesar de o Ministério da Saúde do Brasil não classificar explicitamente a COVID-19 como um dos fatores primários de estratificação de risco gestacional (4, capítulo 1, quadros 1 a 4, onde constam por exemplo diabetes, hipertensão arterial, obesidades e outras comorbidades, situações e comportamentos), ele reconhece a infecção por SARS-CoV-2 como um complicador grave da gestação, dedicando o capítulo 28 do referido Manual ao tema, no qual explicita inúmeros desfechos adversos (4, p. 311). A COVID-19 não apenas acarreta piores desfechos às gestantes, incluindo morte fetal e materna 4, como também pode ser um fator de complicação independente 8,9.
Apesar da vasta produção científica sobre o tema, ainda há lacunas importantes a serem preenchidas, seja por artigos originais, seja por revisões. Existem revisões integrativas sobre os efeitos da COVID-19 em neonatos 10, além de revisões 11,12 ou artigos originais 13 sobre os efeitos da COVID-19 em gestantes, porém, sem diferenciá-las quanto à classificação de risco obstétrico, ou então analisando somente um fator de risco específico, como pré-eclâmpsia, obesidade ou tabagismo 14–16. Essa ausência de estudos com distinção quanto aos riscos obstétricos limita a compreensão sobre como a infecção pelo SARS-CoV-2 afeta as condições preexistentes na gestação de alto risco, o que compromete a precisão na tomada de decisões clínicas e na formulação de políticas de saúde pública.
Diante da massiva produção científica sobre o tema, torna-se importante sintetizar as evidências disponíveis acerca dos efeitos da COVID-19 em gestantes de alto e de baixo. Compreender como a doença afeta cada um desses grupos pode subsidiar uma assistência mais assertiva pelos profissionais de saúde, bem como orientar gestores na adoção de estratégias e no fornecimento do suporte técnico mais adequado. Uma vez que, até onde sabemos, não há revisão integrativa específicas sobre esse tema, o objetivo deste artigo foi apresentar qual o estado da arte sobre os efeitos da COVID-19 em gestantes de alto e baixo risco.
MÉTODO
Foi conduzida uma revisão integrativa da literatura científica 17–19. O protocolo desta revisão está registrado no Open Science Framework (https://osf.io/y7bsg/).
A pergunta da presente revisão foi: “a COVID-19 afeta de maneira diferente gestantes de alto risco e de baixo risco?”, estruturada usando a estratégia PICO (População, Intervenção, Comparação e Desfechos), sendo P: gestantes; I: COVID-19; C: classificação de risco gestacional; D: desfechos maternos. A definição de gestação de alto risco utilizada foi a do Ministério da Saúde do Brasil 4.
Entre 21 e 29 de setembro de 2024 realizou-se busca nas seguintes bases de dados: Medline via Pubmed; Scielo; além de Medline, LILACS, IBECS, AIM Africa, BIGG, WPRIM, BDENF, CUMED, Index Psicologia, PAHO-IRIS e RDSM via BVS. Posteriormente, também foi realizada busca manual nas listas de referências dos artigos encontrados.
Foram utilizados os seguintes descritores e suas variações e sinônimos, em várias combinações: (COVID-19 OR SARS-CoV-2 OR 19-nCoV OR severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), (pregnant OR pregnancy OR parturient), (low-risk OR high-risk OR normal-risk), (symptom OR clinic OR clinical OR characteristic OR outcomes OR profile OR laboratory OR laboratories), (frequency OR frequencies OR incidence OR prevalence OR morbidity OR mortality), (comorbidities OR comorbidity OR preeclampsia OR pre-eclampsia OR gestational diabetes OR hypertension OR maternal age OR smoking OR urinary tract infections). Essa estratégia objetivou recuperar o maior número possível de estudos publicados, combinando descritores MeSH e DeCS e palavras-chave com os operadores booleanos (OR/AND/NOT).
Os critérios de inclusão foram: estudos primários ou originais; publicados em inglês, espanhol, português, italiano e francês; sem delimitação de tempo; desfechos maternos de gestantes com diagnóstico de COVID-19 (reação de transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase [RT-PCR], antígeno ou sorologia). Os critérios de exclusão foram: estudos duplicados; de revisão; que incluíram período anterior ao da COVID-19; sem informações suficientes de caracterização das gestantes; tratamentos medicamentosos; protocolos de procedimentos; vacinação; carta ao editor; editoriais; artigos não avaliados por pares (ex: repositórios medRxiv e bioRxiv).
RESULTADOS
Na Figura 1 estão detalhadas as etapas de identificação dos estudos. Dos 1.462 estudos iniciais, 415 eram duplicados. Após a leitura dos títulos e dos resumos, 974 estudos não atenderam aos critérios de inclusão. Em seguida, 73 estudos foram analisados integralmente, dos quais seis foram considerados elegíveis para a inclusão final.
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Figura 1. Fluxograma PRISMA de seleção dos estudos 19, setembro de 2024
Na Tabela 1, os grupos de gestantes de cada estudo são comparados, considerando-se tamanho amostral, técnica de testagem para COVID-19, classificação de risco gestacional, e distinção entre gestantes sintomáticas e assintomáticas.
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Tabela 1. Características metodológicas dos estudos elegíveis, onde COVID-19 (+): Grupo de gestantes COVID-19 positivas; COVID-19 (-): Grupo de gestantes COVID-19 negativas; Teste RT-PCR: reação de transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase; AR: Grupo de gestantes de alto risco; BR: Grupo de gestantes de baixo risco; e n/a: Não aplicável; (*) contexto explicado na seção Resultados. Setembro de 2024
A síntese dos dados foi predominantemente narrativa, agrupando os achados conforme as categorias de risco gestacional (alto e baixo) e a presença ou não de COVID-19.
Todos os seis estudos 20–25 foram escritos em inglês, e abrangeram cinco continentes (América do Norte, América do Sul, Ásia, Europa e Oceania) e 27 países (Alemanha, Argentina, Austrália, Bélgica, Brasil, Colômbia, Eslovênia, Espanha, Estados Unidos da América do Norte, Finlândia, Grécia, Índia, Irã, Iraque, Israel, Itália, Jordânia, Kosovo, Macedônia do Norte, Peru, Portugal, República Tcheca, Romênia, Rússia, Sérvia, Sultão de Omã e Turquia). Houve heterogeneidade de designs entre os estudos: dois estudos foram de coorte 22,25 (potencial risco de viés baixo a moderado), dois estudos caso-controle 20,23 (risco moderado devido ao viés de seleção inerente ao design), um relato de caso 21 (risco alto de generalização), e um estudo transversal retrospectivo 24 (risco moderado de viés). A amostra total inclui 2.203 gestantes, das quais 575 (26,1%) são de alto risco. Nenhum dos estudos foi randomizado, limitando a força de evidência. Outra observação é que em nenhum deles está explícita a definição de alto risco gestacional utilizada.
Os estudos 24 e 25 foram incluídos após análise aprofundada, mantendo o rigor científico. O estudo 24 comparou gestantes com diabetes (n=132) e sem diabetes (n=724). Outras comorbidades foram citadas, e somadas todas elas, a prevalência total de outras comorbidades relatadas foi de 95 (95/724; 13,12%). O grupo sem diabetes apresentou 44 gestantes com mais de 35 anos (44/724; 6,07%). Os autores não trazem com exatidão, mas certamente algumas dessas gestantes com idade avançada apresentam alguma das outras comorbidade. Tendo em vista os n de cada grupo, e o baixo impacto percentual da idade materna avançada e de outras comorbidades no grupo sem diabetes, na presente revisão, o grupo com diabetes está sendo assumido como de gestantes de alto risco, e o grupo sem diabetes, de baixo risco. No estudo 25 compararam gestantes COVID-19 positivas com e sem pré-eclâmpsia. Em ambos os grupos, algumas gestantes apresentaram outras comorbidades, mas a frequência de comorbidades foi significativamente maior no grupo pré-eclâmpsia positivo (p=0,03), sendo 31,5% das gestantes pré-eclâmpsia negativas com alguma comorbidade (hipertensão, diabetes e/ou obesidade), contra 63,6% das gestantes do grupo pré-eclâmpsia positivo, percentuais levantados pelos próprios autores. A partir deste resultado, o grupo pré-eclâmpsia negativo foi considerado como de gestação de baixo risco.
Sobieray et al. 25, Al Hashmi et al. 20, e Ghelichkhani et al. 23 não mencionaram tabagismo ou alcoolismo em seus estudos. D’Antonio et al. 22 não citou alcoolismo, mas os grupos eram homogêneos quanto ao tabagismo, com 3,1% entre as gestantes de baixo risco e 5,3% entre as gestantes de alto risco. Kurian et al. 24 e Aminimoghaddam et al. 21 relataram não terem em suas amostras gestantes com esses comportamentos.
Na Tabela 2 constam os principais resultados dos artigos selecionados. Em cinco dos seis estudos incluídos o grupo de gestantes de alto risco COVID-19 positivo apresentou os piores desfechos 21–25. No estudo 20 o pior cenário foi no grupo de gestantes de alto risco COVID-19 negativo.
As gestações de alto risco, em suma, foram mais afetadas pela COVID-19 do que as de baixo risco, com taxas maiores de desfechos adversos, como parto pré-termo 22–25, pré-eclâmpsia/eclâmpsia 21,23,25, parto cesáreo 20,22, severidade da doença 24,25 e morte materna 21–25. Gestantes de alto risco COVID-19 positivas apresentaram aumento de cinco vezes na probabilidade de parto pré-termo, de três vezes na probabilidade de pré-eclâmpsia e de duas vezes na de eclâmpsia, além de maior risco de morte materna 23.
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Tabela 2. Informações gerais dos estudos selecionados sobre os efeitos da COVID-19 nas gestações de alto risco e seus resultados principais. Setembro de 2024
DISCUSSÃO
Ao sumarizar o conhecimento atual sobre os efeitos da COVID-19 nas gestações de alto risco e de baixo risco, a presente revisão integrativa teve como objetivo entender se essa doença acomete diferentemente tais grupos de gestantes. A produção científica sobre COVID-19 é massiva (centenas de milhares de artigos publicados indexados), e tal tipo de artigo se torna importante no auxílio aos profissionais de saúde no atendimento das gestantes.
Como esperado, a COVID-19 afeta de maneira mais impactante as gestantes de alto risco 22,23. No entanto, fica evidente que mais estudos são necessários para comprovar tais efeitos, uma vez que em um dos seis estudos selecionados os piores desfechos maternos foram nas gestantes de alto risco COVID-19 negativas em comparação com as COVID-19 positivas 20. A associação da COVID-19 com gestantes de alto risco resulta em piores desfechos comparados às de baixo risco, como aumento da incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 21,23,25, prematuridade 22–24, parto cesáreo 20,22, severidade da doença 24,25, internações em unidade de tratamento intensivo 25, e morte materna 21–25. Além disso, condições de alto risco para gestação reconhecidas pelo Ministério da Saúde do Brasil também elevam a severidade da COVID-19 4,12,26. A interação desses fatores de risco com a COVID-19 durante a gestação ainda requer compreensão aprofundada, nesta constelação de doenças que podem acometer a gestante.
A maioria dos estudos publicados sobre COVID-19 na fase gestacional não discrimina a classificação de risco. As pacientes são classificadas pela sintomatologia 27, pela severidade 28, ou pela hospitalização 29. Isso dificulta o entendimento sobre os efeitos da COVID-19 especificamente sobre as gestantes com comorbidades pré-existentes e/ou com complicações durante a gestação 4. A estratificação adequada de risco é crucial para o atendimento de mulheres suspeitas de COVID-19 durante a gestação, visando a melhorar os desfechos maternos 22. Para tanto, faz-se necessário a explicitação do conceito de risco obstétrico que está sendo utilizado, se do próprio país, se critérios da Organização Mundial de Saúde ou outra. Na presente revisão, em nenhum dos seis estudos essa definição foi encontrada, o que pode explicar parte da variabilidade nos resultados encontrados. A classificação de “baixo risco” baseou-se predominantemente na ausência de comorbidades pré-gestacionais (como diabetes, pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial, mas excluindo outras condições de risco aumentado, como fatores sociodemográficos ou histórico de prematuridade.
A divergência entre os achados de D’Antonio et al. 22 e Kurian et al. 24 ilustra a complexidade da interação entre COVID-19 e condições de alto risco na gravidez. No estudo 22, pelo menos 70% das gestantes eram de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, onde a pandemia impactou desproporcionalmente o acesso aos cuidados pré-natais. Como os dados foram coletados na primeira onda da pandemia, é de supor que o pré-natal não foi realizado como preconizado pelas autoridades de saúde. Houve distanciamento social, pânico populacional, superlotação dos equipamentos de saúde etc. A interrupção do pré-natal combinada com a sobrecarga dos sistemas de saúde agravou a condição das gestantes de alto risco 30. Esse acompanhamento falho das gestantes de alto risco pode ter impactado negativamente as gestações. Necessário fortalecer as infraestruturas de saúde nesses contextos para mitigar os efeitos adversos da pandemia sobre a saúde materna.
É importante o cuidado equitativo entre gestantes de alto risco e aquelas com COVID-19 para mitigar riscos e otimizar desfechos maternos e neonatais 20. Ambos os grupos enfrentam maior probabilidade de complicações severas durante a gravidez e período de parto comparadas às gestantes de baixo risco. Os autores concluíram que gestantes de alto risco, mesmo sem COVID-19, enfrentam piores desfechos maternos em comparação com gestantes de baixo risco. Esse estudo de caso-controle ressalta que a condição de alto risco, independentemente da infecção por COVID-19, está associada a desfechos adversos.
Os estudos de Kurian et al. 24 e Sobieray et al. 25 indicam que comorbidades e condições de alto risco, como diabetes e pré-eclâmpsia, estão fortemente associadas a piores desfechos maternos e obstétricos no contexto da COVID-19. A COVID-19 por si só é um fator de risco independente para pré-eclâmpsia no grupo de alto risco 9. Isso sublinha a necessidade de monitoramento contínuo e cuidado especializado para gestantes de alto risco, especialmente no contexto da COVID-19.
A presente análise permite constatar que os efeitos da COVID-19 nas gestantes de alto risco são mais severos que nas gestantes de baixo risco 21–25. Tais resultados corroboram com Conde-Agudelo et al 14, que concluíram que a COVID-19 aumenta a probabilidade de desenvolvimento de pré-eclâmpsia e suas formas severas. Sobieray et al. 25 destacam que a combinação de COVID-19 com pré-eclâmpsia é extremamente perigosa, aumentando significativamente em oito vezes o risco de COVID-19 severa, em duas vezes admissões em unidades de tratamento intensivo, tempo de internação e mortalidade materna. A prevalência de pré-eclâmpsia foi três a quatro vezes maior em gestantes COVID-19 positivas do que em negativas 31. Tais resultados indicam que a COVID-19 é um fator de risco para gestantes de alto risco.
Comorbidades como diabetes pré-gestacional e gestacional, hipertensão, doença cardiovascular e obesidade foram os principais fatores de risco encontrados para as gestantes de alto risco 25. Esse achado corrobora com a literatura existente, que associa condições preexistentes a desfechos adversos na gravidez durante a pandemia 12. Diabetes (pré-gestacional ou gestacional), obesidade, pré-eclâmpsia e idade materna avançada se mostraram associados com piores desfechos maternos em gestantes COVID-19 positivas 12. Gestantes infectadas têm maior probabilidade de complicações severas comparadas às não infectadas, sugerindo que a COVID-19 é um fator de complicação independente significativo 8.
Durante a busca de artigos para esta revisão foram encontradas revisões sobre a relação da COVID-19 com diversos fatores de risco para a gestação como pré-eclâmpsia 14, obesidade 15 e tabagismo 16. Contudo, os estudos que abordam a população gestante focam nos fatores de risco para COVID-19 sem diferenciar entre gestações pelo seu risco. Embora esses estudos sejam necessários para o compreender a COVID-19 e suas implicações e enfrentamentos, o foco principal é a doença, enquanto a presente revisão se concentra nas gestantes. Assim, é possível inferir que a condição “gestação de alto risco” não tem sido suficientemente estudada. Essa lacuna sublinha a relevância do presente artigo. A escassa produção científica sobre gestantes de alto risco é ainda mais notória no contexto da pandemia de COVID-19. Não foram localizados estudos de meta-análise específicos para gestação de alto risco, e poucos artigos tratam dessa população, focando em um curto período da doença, juntamente com uma baixa casuística. O Ministério da Saúde do Brasil estima que 15% das gestações sejam de alto risco 32. Essa condição aumenta o risco de mortalidade materna, cuja redução é um dos Objetivos do Milênio. Na presente revisão, houve 18 mortes maternas dentre 2.203 gestantes (0,8%). Dentre as gestantes de alto risco (n=575) ocorreram 12 mortes (2,1%). Embora tenha havido uma diminuição das taxas de mortalidade materna nas últimas décadas, elas permanecem altas, especialmente no Brasil e em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento 4.
Kurian et al. 24 e D’Antonio et al. 22 apresentaram resultados distintos sobre a sintomatologia em gestantes de alto risco. D’Antonio et al. observaram que gestantes de alto risco eram predominantemente assintomáticas, enquanto Kurian et al. encontraram que comorbidades pré-existentes tendem a aumentar a sintomatologia, corroborando com meta-análise 33. Tais divergências nos resultados podem refletir, além de diferenças metodológicas, contextos de saúde distintos. D’Antonio et al. (n=887, 27 países) incluíram predominantemente gestantes de países em desenvolvimento (70% da amostra), onde o acesso ao pré-natal foi possivelmente severamente impactado na primeira onda pandêmica (2020-2021), exacerbando o risco nas gestantes de alto risco mesmo quando assintomáticas. Por outro lado, o estudo de Kurian et al. correspondeu ao período pós-primeira onda (2022), já com os efeitos de uma possível reorganização parcial dos serviços de saúde indianos. Assim, além da caracterização clínica, o contexto epidemiológico e de acesso aos serviços de saúde constitui variável crítica frequentemente negligenciado em comparações entre estudos.
A obesidade é um fator de risco cada vez mais comum durante a gestação, especialmente em sociedades modernas, com implicações significativas para a saúde materna e fetal. No início da pandemia, a obesidade não recebeu a atenção devida 15, devido ao desconhecimento sobre sua importância nesse contexto. No entanto, rapidamente ficou evidente que a obesidade aumenta a frequência de internações em unidades de tratamento intensivo, a necessidade de ventilação mecânica e a gravidade da COVID-19 34. No estudo de Sobieray et al. 25, que incluiu 19% de gestantes obesas, foi observada uma forte associação entre obesidade e diabetes em gestantes de alto risco COVID-19 positivas. Esses dados sublinham a importância de intervenções de saúde pública que promovam estilos de vida saudáveis e gerenciem a obesidade antes e durante a gravidez para mitigar riscos potenciais.
Durante a pandemia foi debatido se a COVID-19 influenciava o aumento de partos cesáreos. Nos artigos selecionados, das 2.203 gestantes, 1.002 realizaram parto cesáreo (45,5%). Das 575 gestantes de alto risco, 321 realizaram parto cesáreo (55,8%). No único estudo selecionado que foi realizado exclusivamente com gestantes brasileiras 25, 76% delas realizaram parto cesáreo. Antes da pandemia, o Brasil já apresentava uma alta taxa de partos cesáreos. Globalmente, a pandemia não alterou significativamente a tendência de partos cesáreos 35. A escolha pelo parto cesáreo já era mais prevalente no país, não é uma consequência da pandemia de COVID-19, e nem de ser gestação de alto risco 36 mas a pandemia parece ter reforçado a escolha pelo parto cesáreo. Enquanto a Organização Mundial da Saúde preconiza que somente 15% dos partos devam ser cesáreos, no Brasil esse percentual é de até 60% 37. Esse número é preocupante, e vale o debate aprofundado sobre o tema entre os profissionais da saúde envolvidos e os gestores de saúde pública.
O tabagismo e o consumo de álcool são reconhecidos como fatores de risco externos significativos durante a gestação. Estas substâncias têm o potencial de interferir no desenvolvimento fetal e na saúde materna, contribuindo para complicações obstétricas e neonatais. Esses dados sobre comportamento foram pouco explorados ou até mesmo ignorados nas pesquisas analisadas nesta revisão, e com uma casuística limitada, este tema merece atenção especial no contexto da pandemia de COVID-19 pela potencial gravidade. A necessidade de melhor compreender os impactos de fatores de risco gestacionais comportamentais como o tabagismo e o consumo de álcool torna-se ainda mais premente em tempos de pandemia, no qual as condições de saúde pública podem exacerbar os riscos associados e podem causar prejuízos psicológicos 38.
Duas revisões destacam que o tabagismo na gestação pode agravar a COVID-19 16,39, facilitando a entrada do vírus no organismo 39. Apesar de algumas evidências sugerirem que o fumo poderia inibir o crescimento do SARS-CoV-2 16, essa ideia é controversa e não deve ser considerada benéfica, já que o tabagismo está relacionado a condições de alto risco, como hipertensão, doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e tumores 16. Na presente revisão, apenas D’Antonio et al. 22 avaliaram o impacto do tabagismo, constatando que apenas 3,6% da amostra era composta por fumantes, sem diferenças significativas entre os grupos. Esse dado sugere uma possível subnotificação, pois as gestantes podem omitir o uso de tabaco devido à conscientização sobre seus riscos. Em torno de 9,6% das gestantes brasileiras admitiram fumar durante a gestação, cenário que piora muito quando há ingestão de álcool entre gestantes fumantes 40. Esse estudo mostrou ocorrência três vezes maior de ingesta de álcool quando comparada às não fumantes, com uma prevalência geral de 14%. A discrepância nos dados de prevalência do tabagismo e alcoolismo entre gestantes destaca a necessidade de investigação mais aprofundada e metodologias mais precisas, bem como a necessidade de intervenções de políticas públicas direcionadas para reduzir esses comportamentos entre gestantes no Brasil.
Em situação pandêmica, as gestantes devem ser incluídas no grupo de alta prioridade, incluindo a preferência nos grupos vacinais, e receberem a mesma intervenção não-farmacológica que a população geral 41. Essas observações destacam a necessidade de ação de saúde pública assertiva para atender adequadamente às necessidades de gestantes de alto risco, especialmente em tempos de pandemia.
A vacinação nas gestantes é segura e recomendada 42, contudo, os estudos incluídos na presente revisão foram conduzidos predominantemente entre 2020 e 2021, anteriormente à massificação das vacinas contra o SARS-CoV-2 na maioria dos países. Portanto, a presente revisão não fornece dados diretos ou indiretos sobre segurança ou eficácia vacinal em gestantes.
O presente artigo é uma revisão integrativa, com rigorosas busca e seleção dos artigos, mas, por conceito, com menos profundidade na análise dos dados que uma revisão sistemática. A escassez de artigos e a variabilidade metodológica dos estudos, especialmente na formação dos grupos de gestação de alto e baixo risco, podem representar limitações. Embora essa diversidade metodológica dos artigos selecionados não seja uma limitação intrínseca da revisão, ela pode restringir o aprofundamento na discussão do tema 43. Por outro lado, o estudo possui algumas forças dignas de nota. Até onde sabemos, não há revisão publicada sobre este tema especificamente. A seleção dos artigos foi realizada seguindo os procedimentos PRISMA de revisão sistemática/meta-análise, com amplo espectro de busca, garantindo que os artigos selecionados representem de forma abrangente o que já foi publicado. A amostra incluiu 2.203 gestantes de 27 países em cinco continentes, das quais 470 (21,3%) eram gestantes de alto risco COVID-19 positivas. Esses números conferem ao estudo uma força considerável para análise.
Os resultados da presente revisão sustentam a importância de monitorar e fornecer suporte contínuo às mulheres com gestação de alto risco, especialmente no contexto da COVID-19, para mitigar resultados adversos. Condições como pré-eclâmpsia e diabetes são preocupações conhecidas, e a idade materna avançada também se mostrou um fator de risco importante. Isso permitirá o planejamento de estratégias de saúde mais assertivas para o acompanhamento e tratamento das gestantes. Além disso, é crucial promover hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e prática regular de exercícios físicos. Recomenda-se que futuras pesquisas: a) utilizem definições padronizadas de alto risco conforme diretrizes nacionais específicas; b) controlem variantes virais, status vacinal e período pandêmico; c) executem análises de subgrupos por trimestre de exposição e presença de comorbidades específicas; d) utilizem métodos de síntese quantitativa sempre que possível, com avaliação formal de risco de viés; e e) documentem de maneira mais completa comportamentos de risco obstétrico para melhor interpretação dos desfechos.
DECLARAÇÃO de DISPONIBILIDADE de DADOS
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
REFERÊNCIAS
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A gestação é um período durante o qual a mulher passa por inúmeras alterações biopsicossociais 1,2, ficando vulnerável e mais suscetível a doenças, especialmente as respiratórias 3. Essa vulnerabilidade é significativamente aumentada na presença de outros fatores complicadores, como comportamentos e comorbidades específicas, o que torna a gestação como de alto risco obstétrico. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, em seu Manual de Gestação de Alto Risco 4, capítulo 1, quadros 1 a 4, obesidade, aborto prévio, idade materna avançada, diabetes, doenças cardíacas, índice de massa corporal abaixo ou acima de valores pré-determinados, dentre outros, são considerados fatores de risco para a gestação. Tal classificação demanda um acompanhamento profissional de saúde atento e constante.
A infecção por SARS-CoV-2, o vírus causador da doença respiratória COVID-19 5, pode ocorrer em qualquer período da gestação, com potenciais impactos negativos sobre a mãe e o feto 6,7. Apesar de o Ministério da Saúde do Brasil não classificar explicitamente a COVID-19 como um dos fatores primários de estratificação de risco gestacional (4, capítulo 1, quadros 1 a 4, onde constam por exemplo diabetes, hipertensão arterial, obesidades e outras comorbidades, situações e comportamentos), ele reconhece a infecção por SARS-CoV-2 como um complicador grave da gestação, dedicando o capítulo 28 do referido Manual ao tema, no qual explicita inúmeros desfechos adversos (4, p. 311). A COVID-19 não apenas acarreta piores desfechos às gestantes, incluindo morte fetal e materna 4, como também pode ser um fator de complicação independente 8,9.
Apesar da vasta produção científica sobre o tema, ainda há lacunas importantes a serem preenchidas, seja por artigos originais, seja por revisões. Existem revisões integrativas sobre os efeitos da COVID-19 em neonatos 10, além de revisões 11,12 ou artigos originais 13 sobre os efeitos da COVID-19 em gestantes, porém, sem diferenciá-las quanto à classificação de risco obstétrico, ou então analisando somente um fator de risco específico, como pré-eclâmpsia, obesidade ou tabagismo 14–16. Essa ausência de estudos com distinção quanto aos riscos obstétricos limita a compreensão sobre como a infecção pelo SARS-CoV-2 afeta as condições preexistentes na gestação de alto risco, o que compromete a precisão na tomada de decisões clínicas e na formulação de políticas de saúde pública.
Diante da massiva produção científica sobre o tema, torna-se importante sintetizar as evidências disponíveis acerca dos efeitos da COVID-19 em gestantes de alto e de baixo. Compreender como a doença afeta cada um desses grupos pode subsidiar uma assistência mais assertiva pelos profissionais de saúde, bem como orientar gestores na adoção de estratégias e no fornecimento do suporte técnico mais adequado. Uma vez que, até onde sabemos, não há revisão integrativa específicas sobre esse tema, o objetivo deste artigo foi apresentar qual o estado da arte sobre os efeitos da COVID-19 em gestantes de alto e baixo risco.
MÉTODO
Foi conduzida uma revisão integrativa da literatura científica 17–19. O protocolo desta revisão está registrado no Open Science Framework (https://osf.io/y7bsg/).
A pergunta da presente revisão foi: “a COVID-19 afeta de maneira diferente gestantes de alto risco e de baixo risco?”, estruturada usando a estratégia PICO (População, Intervenção, Comparação e Desfechos), sendo P: gestantes; I: COVID-19; C: classificação de risco gestacional; D: desfechos maternos. A definição de gestação de alto risco utilizada foi a do Ministério da Saúde do Brasil 4.
Entre 21 e 29 de setembro de 2024 realizou-se busca nas seguintes bases de dados: Medline via Pubmed; Scielo; além de Medline, LILACS, IBECS, AIM Africa, BIGG, WPRIM, BDENF, CUMED, Index Psicologia, PAHO-IRIS e RDSM via BVS. Posteriormente, também foi realizada busca manual nas listas de referências dos artigos encontrados.
Foram utilizados os seguintes descritores e suas variações e sinônimos, em várias combinações: (COVID-19 OR SARS-CoV-2 OR 19-nCoV OR severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), (pregnant OR pregnancy OR parturient), (low-risk OR high-risk OR normal-risk), (symptom OR clinic OR clinical OR characteristic OR outcomes OR profile OR laboratory OR laboratories), (frequency OR frequencies OR incidence OR prevalence OR morbidity OR mortality), (comorbidities OR comorbidity OR preeclampsia OR pre-eclampsia OR gestational diabetes OR hypertension OR maternal age OR smoking OR urinary tract infections). Essa estratégia objetivou recuperar o maior número possível de estudos publicados, combinando descritores MeSH e DeCS e palavras-chave com os operadores booleanos (OR/AND/NOT).
Os critérios de inclusão foram: estudos primários ou originais; publicados em inglês, espanhol, português, italiano e francês; sem delimitação de tempo; desfechos maternos de gestantes com diagnóstico de COVID-19 (reação de transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase [RT-PCR], antígeno ou sorologia). Os critérios de exclusão foram: estudos duplicados; de revisão; que incluíram período anterior ao da COVID-19; sem informações suficientes de caracterização das gestantes; tratamentos medicamentosos; protocolos de procedimentos; vacinação; carta ao editor; editoriais; artigos não avaliados por pares (ex: repositórios medRxiv e bioRxiv).
RESULTADOS
Na Figura 1 estão detalhadas as etapas de identificação dos estudos. Dos 1.462 estudos iniciais, 415 eram duplicados. Após a leitura dos títulos e dos resumos, 974 estudos não atenderam aos critérios de inclusão. Em seguida, 73 estudos foram analisados integralmente, dos quais seis foram considerados elegíveis para a inclusão final.
*** INSERIR FIGURA 1
Figura 1. Fluxograma PRISMA de seleção dos estudos 19, setembro de 2024
Na Tabela 1, os grupos de gestantes de cada estudo são comparados, considerando-se tamanho amostral, técnica de testagem para COVID-19, classificação de risco gestacional, e distinção entre gestantes sintomáticas e assintomáticas.
*** INSERIR TABELA 1
Tabela 1. Características metodológicas dos estudos elegíveis, onde COVID-19 (+): Grupo de gestantes COVID-19 positivas; COVID-19 (-): Grupo de gestantes COVID-19 negativas; Teste RT-PCR: reação de transcriptase reversa seguida de reação em cadeia da polimerase; AR: Grupo de gestantes de alto risco; BR: Grupo de gestantes de baixo risco; e n/a: Não aplicável; (*) contexto explicado na seção Resultados. Setembro de 2024
A síntese dos dados foi predominantemente narrativa, agrupando os achados conforme as categorias de risco gestacional (alto e baixo) e a presença ou não de COVID-19.
Todos os seis estudos 20–25 foram escritos em inglês, e abrangeram cinco continentes (América do Norte, América do Sul, Ásia, Europa e Oceania) e 27 países (Alemanha, Argentina, Austrália, Bélgica, Brasil, Colômbia, Eslovênia, Espanha, Estados Unidos da América do Norte, Finlândia, Grécia, Índia, Irã, Iraque, Israel, Itália, Jordânia, Kosovo, Macedônia do Norte, Peru, Portugal, República Tcheca, Romênia, Rússia, Sérvia, Sultão de Omã e Turquia). Houve heterogeneidade de designs entre os estudos: dois estudos foram de coorte 22,25 (potencial risco de viés baixo a moderado), dois estudos caso-controle 20,23 (risco moderado devido ao viés de seleção inerente ao design), um relato de caso 21 (risco alto de generalização), e um estudo transversal retrospectivo 24 (risco moderado de viés). A amostra total inclui 2.203 gestantes, das quais 575 (26,1%) são de alto risco. Nenhum dos estudos foi randomizado, limitando a força de evidência. Outra observação é que em nenhum deles está explícita a definição de alto risco gestacional utilizada.
Os estudos 24 e 25 foram incluídos após análise aprofundada, mantendo o rigor científico. O estudo 24 comparou gestantes com diabetes (n=132) e sem diabetes (n=724). Outras comorbidades foram citadas, e somadas todas elas, a prevalência total de outras comorbidades relatadas foi de 95 (95/724; 13,12%). O grupo sem diabetes apresentou 44 gestantes com mais de 35 anos (44/724; 6,07%). Os autores não trazem com exatidão, mas certamente algumas dessas gestantes com idade avançada apresentam alguma das outras comorbidade. Tendo em vista os n de cada grupo, e o baixo impacto percentual da idade materna avançada e de outras comorbidades no grupo sem diabetes, na presente revisão, o grupo com diabetes está sendo assumido como de gestantes de alto risco, e o grupo sem diabetes, de baixo risco. No estudo 25 compararam gestantes COVID-19 positivas com e sem pré-eclâmpsia. Em ambos os grupos, algumas gestantes apresentaram outras comorbidades, mas a frequência de comorbidades foi significativamente maior no grupo pré-eclâmpsia positivo (p=0,03), sendo 31,5% das gestantes pré-eclâmpsia negativas com alguma comorbidade (hipertensão, diabetes e/ou obesidade), contra 63,6% das gestantes do grupo pré-eclâmpsia positivo, percentuais levantados pelos próprios autores. A partir deste resultado, o grupo pré-eclâmpsia negativo foi considerado como de gestação de baixo risco.
Sobieray et al. 25, Al Hashmi et al. 20, e Ghelichkhani et al. 23 não mencionaram tabagismo ou alcoolismo em seus estudos. D’Antonio et al. 22 não citou alcoolismo, mas os grupos eram homogêneos quanto ao tabagismo, com 3,1% entre as gestantes de baixo risco e 5,3% entre as gestantes de alto risco. Kurian et al. 24 e Aminimoghaddam et al. 21 relataram não terem em suas amostras gestantes com esses comportamentos.
Na Tabela 2 constam os principais resultados dos artigos selecionados. Em cinco dos seis estudos incluídos o grupo de gestantes de alto risco COVID-19 positivo apresentou os piores desfechos 21–25. No estudo 20 o pior cenário foi no grupo de gestantes de alto risco COVID-19 negativo.
As gestações de alto risco, em suma, foram mais afetadas pela COVID-19 do que as de baixo risco, com taxas maiores de desfechos adversos, como parto pré-termo 22–25, pré-eclâmpsia/eclâmpsia 21,23,25, parto cesáreo 20,22, severidade da doença 24,25 e morte materna 21–25. Gestantes de alto risco COVID-19 positivas apresentaram aumento de cinco vezes na probabilidade de parto pré-termo, de três vezes na probabilidade de pré-eclâmpsia e de duas vezes na de eclâmpsia, além de maior risco de morte materna 23.
*** INSERIR TABELA 2
Tabela 2. Informações gerais dos estudos selecionados sobre os efeitos da COVID-19 nas gestações de alto risco e seus resultados principais. Setembro de 2024
DISCUSSÃO
Ao sumarizar o conhecimento atual sobre os efeitos da COVID-19 nas gestações de alto risco e de baixo risco, a presente revisão integrativa teve como objetivo entender se essa doença acomete diferentemente tais grupos de gestantes. A produção científica sobre COVID-19 é massiva (centenas de milhares de artigos publicados indexados), e tal tipo de artigo se torna importante no auxílio aos profissionais de saúde no atendimento das gestantes.
Como esperado, a COVID-19 afeta de maneira mais impactante as gestantes de alto risco 22,23. No entanto, fica evidente que mais estudos são necessários para comprovar tais efeitos, uma vez que em um dos seis estudos selecionados os piores desfechos maternos foram nas gestantes de alto risco COVID-19 negativas em comparação com as COVID-19 positivas 20. A associação da COVID-19 com gestantes de alto risco resulta em piores desfechos comparados às de baixo risco, como aumento da incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 21,23,25, prematuridade 22–24, parto cesáreo 20,22, severidade da doença 24,25, internações em unidade de tratamento intensivo 25, e morte materna 21–25. Além disso, condições de alto risco para gestação reconhecidas pelo Ministério da Saúde do Brasil também elevam a severidade da COVID-19 4,12,26. A interação desses fatores de risco com a COVID-19 durante a gestação ainda requer compreensão aprofundada, nesta constelação de doenças que podem acometer a gestante.
A maioria dos estudos publicados sobre COVID-19 na fase gestacional não discrimina a classificação de risco. As pacientes são classificadas pela sintomatologia 27, pela severidade 28, ou pela hospitalização 29. Isso dificulta o entendimento sobre os efeitos da COVID-19 especificamente sobre as gestantes com comorbidades pré-existentes e/ou com complicações durante a gestação 4. A estratificação adequada de risco é crucial para o atendimento de mulheres suspeitas de COVID-19 durante a gestação, visando a melhorar os desfechos maternos 22. Para tanto, faz-se necessário a explicitação do conceito de risco obstétrico que está sendo utilizado, se do próprio país, se critérios da Organização Mundial de Saúde ou outra. Na presente revisão, em nenhum dos seis estudos essa definição foi encontrada, o que pode explicar parte da variabilidade nos resultados encontrados. A classificação de “baixo risco” baseou-se predominantemente na ausência de comorbidades pré-gestacionais (como diabetes, pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial, mas excluindo outras condições de risco aumentado, como fatores sociodemográficos ou histórico de prematuridade.
A divergência entre os achados de D’Antonio et al. 22 e Kurian et al. 24 ilustra a complexidade da interação entre COVID-19 e condições de alto risco na gravidez. No estudo 22, pelo menos 70% das gestantes eram de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, onde a pandemia impactou desproporcionalmente o acesso aos cuidados pré-natais. Como os dados foram coletados na primeira onda da pandemia, é de supor que o pré-natal não foi realizado como preconizado pelas autoridades de saúde. Houve distanciamento social, pânico populacional, superlotação dos equipamentos de saúde etc. A interrupção do pré-natal combinada com a sobrecarga dos sistemas de saúde agravou a condição das gestantes de alto risco 30. Esse acompanhamento falho das gestantes de alto risco pode ter impactado negativamente as gestações. Necessário fortalecer as infraestruturas de saúde nesses contextos para mitigar os efeitos adversos da pandemia sobre a saúde materna.
É importante o cuidado equitativo entre gestantes de alto risco e aquelas com COVID-19 para mitigar riscos e otimizar desfechos maternos e neonatais 20. Ambos os grupos enfrentam maior probabilidade de complicações severas durante a gravidez e período de parto comparadas às gestantes de baixo risco. Os autores concluíram que gestantes de alto risco, mesmo sem COVID-19, enfrentam piores desfechos maternos em comparação com gestantes de baixo risco. Esse estudo de caso-controle ressalta que a condição de alto risco, independentemente da infecção por COVID-19, está associada a desfechos adversos.
Os estudos de Kurian et al. 24 e Sobieray et al. 25 indicam que comorbidades e condições de alto risco, como diabetes e pré-eclâmpsia, estão fortemente associadas a piores desfechos maternos e obstétricos no contexto da COVID-19. A COVID-19 por si só é um fator de risco independente para pré-eclâmpsia no grupo de alto risco 9. Isso sublinha a necessidade de monitoramento contínuo e cuidado especializado para gestantes de alto risco, especialmente no contexto da COVID-19.
A presente análise permite constatar que os efeitos da COVID-19 nas gestantes de alto risco são mais severos que nas gestantes de baixo risco 21–25. Tais resultados corroboram com Conde-Agudelo et al 14, que concluíram que a COVID-19 aumenta a probabilidade de desenvolvimento de pré-eclâmpsia e suas formas severas. Sobieray et al. 25 destacam que a combinação de COVID-19 com pré-eclâmpsia é extremamente perigosa, aumentando significativamente em oito vezes o risco de COVID-19 severa, em duas vezes admissões em unidades de tratamento intensivo, tempo de internação e mortalidade materna. A prevalência de pré-eclâmpsia foi três a quatro vezes maior em gestantes COVID-19 positivas do que em negativas 31. Tais resultados indicam que a COVID-19 é um fator de risco para gestantes de alto risco.
Comorbidades como diabetes pré-gestacional e gestacional, hipertensão, doença cardiovascular e obesidade foram os principais fatores de risco encontrados para as gestantes de alto risco 25. Esse achado corrobora com a literatura existente, que associa condições preexistentes a desfechos adversos na gravidez durante a pandemia 12. Diabetes (pré-gestacional ou gestacional), obesidade, pré-eclâmpsia e idade materna avançada se mostraram associados com piores desfechos maternos em gestantes COVID-19 positivas 12. Gestantes infectadas têm maior probabilidade de complicações severas comparadas às não infectadas, sugerindo que a COVID-19 é um fator de complicação independente significativo 8.
Durante a busca de artigos para esta revisão foram encontradas revisões sobre a relação da COVID-19 com diversos fatores de risco para a gestação como pré-eclâmpsia 14, obesidade 15 e tabagismo 16. Contudo, os estudos que abordam a população gestante focam nos fatores de risco para COVID-19 sem diferenciar entre gestações pelo seu risco. Embora esses estudos sejam necessários para o compreender a COVID-19 e suas implicações e enfrentamentos, o foco principal é a doença, enquanto a presente revisão se concentra nas gestantes. Assim, é possível inferir que a condição “gestação de alto risco” não tem sido suficientemente estudada. Essa lacuna sublinha a relevância do presente artigo. A escassa produção científica sobre gestantes de alto risco é ainda mais notória no contexto da pandemia de COVID-19. Não foram localizados estudos de meta-análise específicos para gestação de alto risco, e poucos artigos tratam dessa população, focando em um curto período da doença, juntamente com uma baixa casuística. O Ministério da Saúde do Brasil estima que 15% das gestações sejam de alto risco 32. Essa condição aumenta o risco de mortalidade materna, cuja redução é um dos Objetivos do Milênio. Na presente revisão, houve 18 mortes maternas dentre 2.203 gestantes (0,8%). Dentre as gestantes de alto risco (n=575) ocorreram 12 mortes (2,1%). Embora tenha havido uma diminuição das taxas de mortalidade materna nas últimas décadas, elas permanecem altas, especialmente no Brasil e em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento 4.
Kurian et al. 24 e D’Antonio et al. 22 apresentaram resultados distintos sobre a sintomatologia em gestantes de alto risco. D’Antonio et al. observaram que gestantes de alto risco eram predominantemente assintomáticas, enquanto Kurian et al. encontraram que comorbidades pré-existentes tendem a aumentar a sintomatologia, corroborando com meta-análise 33. Tais divergências nos resultados podem refletir, além de diferenças metodológicas, contextos de saúde distintos. D’Antonio et al. (n=887, 27 países) incluíram predominantemente gestantes de países em desenvolvimento (70% da amostra), onde o acesso ao pré-natal foi possivelmente severamente impactado na primeira onda pandêmica (2020-2021), exacerbando o risco nas gestantes de alto risco mesmo quando assintomáticas. Por outro lado, o estudo de Kurian et al. correspondeu ao período pós-primeira onda (2022), já com os efeitos de uma possível reorganização parcial dos serviços de saúde indianos. Assim, além da caracterização clínica, o contexto epidemiológico e de acesso aos serviços de saúde constitui variável crítica frequentemente negligenciado em comparações entre estudos.
A obesidade é um fator de risco cada vez mais comum durante a gestação, especialmente em sociedades modernas, com implicações significativas para a saúde materna e fetal. No início da pandemia, a obesidade não recebeu a atenção devida 15, devido ao desconhecimento sobre sua importância nesse contexto. No entanto, rapidamente ficou evidente que a obesidade aumenta a frequência de internações em unidades de tratamento intensivo, a necessidade de ventilação mecânica e a gravidade da COVID-19 34. No estudo de Sobieray et al. 25, que incluiu 19% de gestantes obesas, foi observada uma forte associação entre obesidade e diabetes em gestantes de alto risco COVID-19 positivas. Esses dados sublinham a importância de intervenções de saúde pública que promovam estilos de vida saudáveis e gerenciem a obesidade antes e durante a gravidez para mitigar riscos potenciais.
Durante a pandemia foi debatido se a COVID-19 influenciava o aumento de partos cesáreos. Nos artigos selecionados, das 2.203 gestantes, 1.002 realizaram parto cesáreo (45,5%). Das 575 gestantes de alto risco, 321 realizaram parto cesáreo (55,8%). No único estudo selecionado que foi realizado exclusivamente com gestantes brasileiras 25, 76% delas realizaram parto cesáreo. Antes da pandemia, o Brasil já apresentava uma alta taxa de partos cesáreos. Globalmente, a pandemia não alterou significativamente a tendência de partos cesáreos 35. A escolha pelo parto cesáreo já era mais prevalente no país, não é uma consequência da pandemia de COVID-19, e nem de ser gestação de alto risco 36 mas a pandemia parece ter reforçado a escolha pelo parto cesáreo. Enquanto a Organização Mundial da Saúde preconiza que somente 15% dos partos devam ser cesáreos, no Brasil esse percentual é de até 60% 37. Esse número é preocupante, e vale o debate aprofundado sobre o tema entre os profissionais da saúde envolvidos e os gestores de saúde pública.
O tabagismo e o consumo de álcool são reconhecidos como fatores de risco externos significativos durante a gestação. Estas substâncias têm o potencial de interferir no desenvolvimento fetal e na saúde materna, contribuindo para complicações obstétricas e neonatais. Esses dados sobre comportamento foram pouco explorados ou até mesmo ignorados nas pesquisas analisadas nesta revisão, e com uma casuística limitada, este tema merece atenção especial no contexto da pandemia de COVID-19 pela potencial gravidade. A necessidade de melhor compreender os impactos de fatores de risco gestacionais comportamentais como o tabagismo e o consumo de álcool torna-se ainda mais premente em tempos de pandemia, no qual as condições de saúde pública podem exacerbar os riscos associados e podem causar prejuízos psicológicos 38.
Duas revisões destacam que o tabagismo na gestação pode agravar a COVID-19 16,39, facilitando a entrada do vírus no organismo 39. Apesar de algumas evidências sugerirem que o fumo poderia inibir o crescimento do SARS-CoV-2 16, essa ideia é controversa e não deve ser considerada benéfica, já que o tabagismo está relacionado a condições de alto risco, como hipertensão, doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica e tumores 16. Na presente revisão, apenas D’Antonio et al. 22 avaliaram o impacto do tabagismo, constatando que apenas 3,6% da amostra era composta por fumantes, sem diferenças significativas entre os grupos. Esse dado sugere uma possível subnotificação, pois as gestantes podem omitir o uso de tabaco devido à conscientização sobre seus riscos. Em torno de 9,6% das gestantes brasileiras admitiram fumar durante a gestação, cenário que piora muito quando há ingestão de álcool entre gestantes fumantes 40. Esse estudo mostrou ocorrência três vezes maior de ingesta de álcool quando comparada às não fumantes, com uma prevalência geral de 14%. A discrepância nos dados de prevalência do tabagismo e alcoolismo entre gestantes destaca a necessidade de investigação mais aprofundada e metodologias mais precisas, bem como a necessidade de intervenções de políticas públicas direcionadas para reduzir esses comportamentos entre gestantes no Brasil.
Em situação pandêmica, as gestantes devem ser incluídas no grupo de alta prioridade, incluindo a preferência nos grupos vacinais, e receberem a mesma intervenção não-farmacológica que a população geral 41. Essas observações destacam a necessidade de ação de saúde pública assertiva para atender adequadamente às necessidades de gestantes de alto risco, especialmente em tempos de pandemia.
A vacinação nas gestantes é segura e recomendada 42, contudo, os estudos incluídos na presente revisão foram conduzidos predominantemente entre 2020 e 2021, anteriormente à massificação das vacinas contra o SARS-CoV-2 na maioria dos países. Portanto, a presente revisão não fornece dados diretos ou indiretos sobre segurança ou eficácia vacinal em gestantes.
O presente artigo é uma revisão integrativa, com rigorosas busca e seleção dos artigos, mas, por conceito, com menos profundidade na análise dos dados que uma revisão sistemática. A escassez de artigos e a variabilidade metodológica dos estudos, especialmente na formação dos grupos de gestação de alto e baixo risco, podem representar limitações. Embora essa diversidade metodológica dos artigos selecionados não seja uma limitação intrínseca da revisão, ela pode restringir o aprofundamento na discussão do tema 43. Por outro lado, o estudo possui algumas forças dignas de nota. Até onde sabemos, não há revisão publicada sobre este tema especificamente. A seleção dos artigos foi realizada seguindo os procedimentos PRISMA de revisão sistemática/meta-análise, com amplo espectro de busca, garantindo que os artigos selecionados representem de forma abrangente o que já foi publicado. A amostra incluiu 2.203 gestantes de 27 países em cinco continentes, das quais 470 (21,3%) eram gestantes de alto risco COVID-19 positivas. Esses números conferem ao estudo uma força considerável para análise.
Os resultados da presente revisão sustentam a importância de monitorar e fornecer suporte contínuo às mulheres com gestação de alto risco, especialmente no contexto da COVID-19, para mitigar resultados adversos. Condições como pré-eclâmpsia e diabetes são preocupações conhecidas, e a idade materna avançada também se mostrou um fator de risco importante. Isso permitirá o planejamento de estratégias de saúde mais assertivas para o acompanhamento e tratamento das gestantes. Além disso, é crucial promover hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e prática regular de exercícios físicos. Recomenda-se que futuras pesquisas: a) utilizem definições padronizadas de alto risco conforme diretrizes nacionais específicas; b) controlem variantes virais, status vacinal e período pandêmico; c) executem análises de subgrupos por trimestre de exposição e presença de comorbidades específicas; d) utilizem métodos de síntese quantitativa sempre que possível, com avaliação formal de risco de viés; e e) documentem de maneira mais completa comportamentos de risco obstétrico para melhor interpretação dos desfechos.
DECLARAÇÃO de DISPONIBILIDADE de DADOS
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
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