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INTRODUÇÃO
Pautar o acesso aos cuidados de saúde mental na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para a População em Situação de Rua (PSR) que faz uso prejudicial de álcool e outras drogas, requer reconhecer a complexidade dos fatores que atravessam a vida desses usuários e suas interações com a rede e seus serviços. Entre os múltiplos fatores que complexificam esta relação, existem barreiras e facilitadores que influenciam o acesso desses indivíduos aos serviços, o que torna-se imperativo para orientar políticas públicas e práticas de saúde mais inclusivas e efetivas.
A PSR é definida como um um grupo populacional heterogêneo, entretanto, são caracterizadas como um grupo populacional que vive em extrema pobreza, com vínculos familiares fragilizados e/ou rompidos, não possuem moradias convencionais e utilizam os espaços públicos das cidades como local de moradia e sustento. Algumas delas podem utilizar abrigos ou albergues para pernoite, o que não as descaracteriza como pessoas em situação de rua1.
A Pesquisa Nacional Sobre a População em Situação de Rua revelou o perfil desses indivíduos como predominantemente masculino (82%); racializado (67% de negros); e com o primeiro grau incompleto (63,5%)2. Esses e outros determinantes estruturais da saúde como classe social, identidade de gênero e migração contribuem para o quadro de iniquidade em saúde observado em sociedades desiguais como o Brasil3,4.
No que diz respeito à saúde da PSR, as condições de saúde mental se destacam como uma das principais demandas de tratamento. Na Pesquisa Nacional, mencionada anteriormente, 17% dos entrevistados relataram ter histórico de internação psiquiátrica e 28% ter passado por casas ou clínicas de recuperação relacionadas com o uso prejudicial de álcool e outras drogas2. Martins e colaboradores? apresentam como principais queixas deste público, os transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas, transtornos devido ao uso de álcool e esquizofrenia. Aspectos relacionados à saúde mental aparecem como motivação para a ida dessas pessoas para a rua, juntamente com o desemprego, conflitos familiares e, em menor expressão, outros problemas de saúde2,5. Além disso, segundo os dados do Cadastro Único do governo federal, que identifica a população em situação de pobreza e extrema pobreza cadastradas, o uso de álcool e outras drogas foi constatado em 29% das pessoas em situação de rua no Brasil6.
Observa-se que o cuidado em saúde mental, voltado às necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, se apresenta como um dos pontos prioritários no atendimento das pessoas em situação de rua. No Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos serviços de saúde na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) voltados para esse cuidado em específico, como os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (Caps AD), os serviços prestados pelas equipes de Consultório na Rua (eCR), entre outros7. Esses serviços devem ser balizados pelos princípios do SUS de modo a garantir o acesso à saúde de forma integral, universal e equânime.
A Política Nacional para a População em Situação de Rua (PNPSR) reforça a obrigatoriedade do Estado em garantir às pessoas em situação de rua o acesso amplo, simplificado e seguro aos programas e serviços que compõem as políticas públicas, entre elas, a da saúde1, considerando que 18% das pessoas em situação de rua mencionaram impedimentos para receber atendimento na rede de saúde2. No entanto, a literatura aponta a persistência de barreiras para o acesso desses indivíduos aos serviços do SUS6,9,10. Sobre os desafios enfrentados para o cuidado da PSR na RAPS, um estudo de revisão integrativa faz menção ao estigma, aos protocolos inflexíveis e à insuficiência na integração da rede de cuidado em saúde e ausência de corresponsabilização, por exemplo11.
Se consideramos o princípio da equidade enquanto uma característica orientadora do SUS, torna-se necessário levar em consideração o acesso à equidade em saúde como um processo em permanente transformação12. No entanto, tal transformação só se torna efetiva quando há devida compreensão dos fatores que afetam o acesso dos usuários.
Este estudo buscou reunir as principais contribuições publicadas sobre o tema e identificar as lacunas no campo do cuidado para esses indivíduos, tendo como principal objetivo organizar, a partir de uma revisão integrativa de literatura, resultados de estudos sobre o acesso da PSR usuária de álcool e outras drogas aos serviços de Saúde Mental da RAPS no Brasil, com enfoque nas barreiras e facilitadores de acesso. Além disso, o estudo utilizou critérios de avaliação da qualidade dos artigos selecionados, permitindo uma discussão dos resultados encontrados com maior confiabilidade das informações apresentadas.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão, do tipo integrativa, cuja pergunta norteadora foi: “Quais são as barreiras e facilitadores de acesso das pessoas em situação de rua, em uso prejudicial de álcool e outras drogas, aos serviços de saúde mental no Brasil?”.
Para responder a esse questionamento, foi realizado um levantamento bibliográfico nas plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed, durante os meses de setembro/2023 e outubro/2023, em inglês, português e espanhol, e utilizando os descritores: Pessoas em situação de rua; População de rua; Moradores de rua; Centro de Atenção Psicossocial; Acesso; CAPS; RAPS; Consultório na Rua, Álcool e Drogas. Os operadores booleanos utilizados foram “AND” e “OR”.
Os artigos localizados foram submetidos aos seguintes critérios de inclusão: (i) artigos completos e com acesso livre; (ii) artigos disponíveis nos idiomas inglês, espanhol e português; (iii) artigos com resultados referentes ao Brasil. Foram excluídos, por sua vez: (i) artigos repetidos nas bases de dados e/ou duplicados dentro da mesma base de dados; (ii) relato de experiência e artigos de revisão de literatura, sendo elas integrativa, sistemática ou de escopo; (iv) notas técnicas, (v) teses e dissertações.
Os artigos foram selecionados primeiramente por meio da leitura do título e do resumo do artigo, de forma a visualizar se possuíam características referentes à pergunta norteadora da pesquisa. Após essa primeira etapa de exclusão, foram lidos na íntegra aqueles que possuíam informações que respondiam à pergunta norteadora da pesquisa ou apresentavam subsídios que o fariam. Ao final, permaneceram para análise dos resultados aqueles que responderam ao nosso questionamento e/ou abriram uma discussão ampla sobre o tema.
Todas as etapas foram realizadas por dois avaliadores de forma independente, e quando ocorreu discordância, o artigo foi apresentado a um terceiro avaliador, de forma a resultar em um consenso de sua exclusão ou inclusão no estudo.
Para a compilação dos resultados dos artigos selecionados, foi utilizado o programa Microsoft Office Excel. Para todos os artigos foram registradas as seguintes informações: título do artigo, autores, revista e ano de publicação; aspectos metodológicos dos estudos (local de realização, unidade de análise [nacional, regional ou local], objetivos do estudo, temporalidade [período de sua realização], tipo de desenho e método de análise dos resultados) e conclusão do artigo. Por fim, foram registradas as evidências do artigo em relação a barreiras e facilitadores de acesso das pessoas em situação de rua, em uso prejudicial de álcool e outras drogas, aos serviços de saúde mental no Brasil, que permitiram responder a pergunta norteadora do atual estudo.
Por fim, os artigos finais selecionados13-25 foram avaliados segundo a sua qualidade metodológica, adaptando para estudos não experimentais os métodos validados de Downs & Black26 e Patias e Hohendorff27, com utilização de 12 itens de avaliação, sendo eles: (i) título coerente com estudo apresentado; (ii) resumo sintetizando os principais elementos do estudo (problema, objetivo, método e principais resultados); (iii) introdução contemplando a descrição do tema de estudo, com revisão crítica e relevante da literatura teórica e empírica; (iv) objetivos descritos de forma clara e condizente com o desenvolvimento do artigo; (v) clareza na apresentação dos resultados, com consistência entre trechos e temas/categorias apresentados, demonstrando a compreensão que o/a pesquisador/a teve dos resultados apresentados; (vi) desenho metodológico descrito de forma coerente, de acordo com o delineamento qualitativo utilizado no estudo; (vii) discussão com descrição dos achados do estudo, com os principais resultados sumarizados e discutidos de acordo com uma teoria, modelo ou com pesquisas prévias; (viii) critérios de definição de amostra bem definido; (ix) instrumentos para coleta dos dados adequados em relação ao objetivo do artigo; (x) limitações do estudo definidas e relatadas com clareza; (xi) descrição das principais contribuições para a área ou disciplina, bem como para as políticas públicas com aplicação prática e sugestões para novos estudos; (xii) resultados coerentes com os dados apresentados. Para cada uma dessas categorias foi computado o valor “1”, quando presente o critério avaliado, e “0” quando ausente. Nos casos de não aplicação do critério, o valor computado do escore foi de “1”. Quanto mais próximo do valor total (12/100%) melhor a qualidade do estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A Figura 1 apresenta as etapas de seleção para a estruturação da revisão em que foram identificados inicialmente 972 artigos. A partir dos critérios de exclusão foram retirados 595 artigos duplicados (61,2%) e 32 documentos selecionados na busca que se apresentaram como artigos de revisão de literatura, notas técnicas, teses ou dissertações (3,3%), resultando em um total de 345 artigos. Após essa etapa, foram excluídos 332 artigos após a leitura do título, resumo ou texto na íntegra (34,2%), restando um total de 13 artigos (1,3%) que compuseram a revisão final.

Fig.1
O Quadro 1, a seguir, apresenta a qualidade metodológica dos artigos selecionados, avaliada a partir da adaptação dos métodos validados 26,27. Considerando os 12 critérios de avaliação já apresentados na seção de metodologia, cinco artigos foram classificados com valor acima de 90%, dois com valores entre 70% e 89%, e seis entre 50% e 69%. As principais limitações identificadas nos estudos estão relacionadas à falta de descrição das principais contribuições para a área ou disciplina, bem como para as políticas públicas com aplicação prática e apresentação de sugestões para novos estudos; falta de critérios bem definidos de definição de amostra; e a ausência de apresentação bem definida das limitações do estudo.

Quadro 1

As características gerais dos artigos são apresentadas no Quadro 2.

Quadro 2
Dentre os artigos analisados, um deles (7,7%) realizou uma análise comparativa internacional entre os serviços móveis de atendimento às pessoas em situação de rua de Portugal, EUA e Brasil. Doze deles (92,3%) foram desenvolvidos em nível municipal. Todos os 13 (100%) artigos eram de pesquisa qualitativa, com múltiplas metodologias e instrumentos de análises, publicados em revistas nacionais (brasileiras) e datados entre 2015 e 2022. Quatro artigos (30,8%) não apresentaram os meses nos quais a coleta das informações foi realizada, o que comprometeu a avaliação de alguns resultados (Quadro 2).
Em relação aos objetivos dos artigos, todos os selecionados, de forma mais direta ou indiretamente, tinham como propósito do estudo avaliar itinerários terapêuticos e produção do cuidado às pessoas em situação de rua e as barreiras que interferem no acesso desses indivíduos aos serviços de saúde (Quadro 2).
De todos os artigos selecionados, alguns não tratavam diretamente do acesso da PSR aos serviços de saúde dos municípios que tratam do cuidado específico em saúde mental das pessoas em situação de rua em uso prejudicial de álcool e outras drogas. Ainda assim, foram identificados em todos os artigos selecionados caracterizações positivas e negativas relacionadas ao acesso aos serviços de saúde de forma geral, categorizadas no atual artigo como “barreiras” ou “facilitadores” (Quadro 3).

Quadro 3

A seguir, serão apresentadas e discutidas por categorias, as barreiras e facilitadores de acesso da PSR, em uso prejudicial de álcool e outras drogas, aos serviços de saúde mental da RAPS no Brasil, seguindo a ordem dos fatores mais citados aos menos citados.

Barreiras de acesso
Discriminação
A categoria discriminação foi identificada na maioria dos artigos através de temas como o racismo, estigma e preconceito direcionados às pessoas em situação de rua 13-18,20-25. Essas barreiras estão relacionadas ao preconceito fundado em estereótipos acerca desses indivíduos, às ações discriminatórias e excludentes quanto ao uso de álcool e outras drogas, à situação de pobreza, às condições precárias de higiene e ao marcador racial desta população, que é em sua maioria negra 2,5. A noção de etnia/raça identificada neste contexto é um construto sociopolítico que revela marcadores de iniquidades e injustiças sociais, refletindo na distribuição de poder entre grupos sociais, possuindo reconhecido impacto sobre as condições de saúde e acesso à utilização dos serviços 28.
A discriminação nos serviços de saúde pode contribuir com o processo de humilhação social 13; produzir um sentimento de inferioridade nas pessoas em situação de rua 14; fragilizar a relação de confiança dos sujeitos com os serviços de saúde; precarizar os vínculos sociais; gerar medo de serem mal atendidas ou de não serem reconhecidas nos serviços 17. Esse receio se funda no processo de discriminação vivenciado de forma ainda mais severa por se tratar de pessoas em situação de rua que fazem uso de álcool e outras drogas, o que resulta num duplo estigma 15. A partir de uma lógica proibicionista, a pessoa que faz uso prejudicial de álcool e outras drogas, é reconhecida como doente ou criminosa. Esse estigma dificulta que seja enxergado o sujeito para além da droga e seja constituído com ele formas de agência para esse uso 29.
O processo de estigmatização implica na redução da identidade social dos indivíduos em situação de rua a uma posição de descrédito e inferioridade devido à imposição da ótica daqueles que conformam às normas sociais vigentes. Isso não apenas legitima a exclusão social e a discriminação, mas também estabelece barreiras ao acesso igualitário de serviços, uma vez que os estigmatizados não são vistos em paridade com os “normais”30. Esta identidade estigmatizada influencia tanto a autopercepção da pessoa em situação de rua quanto a percepção dos prestadores de serviços de saúde. O estigma associado a indivíduos em situação de rua, enraizado em distinções sócio-históricas de normalidade e desvio 30, cria barreiras significativas ao acesso equitativo aos serviços de saúde. Esse estigma é perpetuado tanto pela sociedade quanto pelas instituições de saúde, desencorajando a PSR a buscar cuidados em saúde por medo de discriminação e de receber tratamento inadequado.
No que tange ao racismo, este aparece de maneira velada no serviço de saúde e os trabalhadores podem não perceber que o praticam, por se tratar de uma violência mais “sutil” que pode ser caracterizada como violência institucional 14. Por vezes a violência institucional se manifesta na recusa de atendimento 21,22 ou a partir de uma postura policialesca dos profissionais com os usuários14. As situações mencionadas nos serviços de saúde, enquanto espaço de reprodução das relações sociais, remetem às concepções estrutural e institucional do racismo, ou seja, são decorrentes da própria estrutura social e se materializa nas instituições 31,32. Desse modo, o racismo institucional compromete a qualidade do atendimento e da relação profissional-usuário, limita o acesso dos indivíduos e fragiliza o princípio da equidade no SUS32.
Rigidez dos serviços
Essa categoria engloba vários aspectos que influenciam e resultam em barreiras de acesso da PSR usuária de álcool e outras drogas aos serviços de saúde, dentre elas a dissonância entre os modos de vida da PSR e o modo de oferta de cuidado pelos serviços de saúde, ou até mesmo, a dificuldade ou ausência de consideração dos modos de vida desta população para se pensar as ofertas ou necessidade de adaptação das ofertas de cuidado 13-15,17,21,22,24. Um estudo evidenciou que as pessoas em situação de rua dependem de outras ofertas, como alimentação e abrigamento, que apresentam horários de chegada e saída rígidos e não flexibilizados, o que faz com que esses indivíduos não tenham autonomia de gestão sobre o seu próprio tempo 21.
Além disso, a falta de uma rotina diária vinculada a horários precisos e ausência de relógio ou calendário pode dificultar a pessoa em situação de rua a se organizar para o dia e horário do seu atendimento, por exemplo, podendo gerar uma falta de orientação temporal 22. As demandas cotidianas desses indivíduos possuem uma necessidade de agilidade e são muito distintas das necessidades da população domiciliada, o que requer estratégias de operacionalização dos serviços de saúde na perspectiva da equidade 33.
A lógica administrativa burocrata ou a burocracia excessiva foi apontada por seis artigos 15,17,18,21,23,24, com destaque à exigência de documentos de identificação ou cartão do SUS para a concretização do atendimento 17,18,21,23,24. Tal prática contradiz a legislação nacional que prevê que a atenção integral à saúde deverá se dar independentemente da apresentação de documentos que comprovem domicílio ou inscrição no cadastro no SUS 33.
A falta de possibilidades de flexibilização da rigidez dos serviços foi apontada como barreira de acesso. Algumas das situações descritas se relacionavam com fluxos, regras, horários para consultas e exames que muitas vezes não incluem os modos de vida da PSR e não permitem flexibilização 17,21, demonstrando incapacidade do serviço de se adequar às necessidades das pessoas em situação de rua 16,22,24. Os serviços de baixa exigência (Low Threshold Service) se apresentam como uma importante ideia-força para um efetivo cuidado daqueles que usam álcool e outras drogas. Em um acolhimento ativo e irrestrito por uma eCR, um acolhimento em um momento de crise no CAPS AD, ou programas de reinserção social com flexibilidade de modos de organização e horários, se faz possível a partir da constituição de uma posição subjetiva frente ao uso deletério da droga 34.
A noção institucional dos serviços centrada na estrutura física 14,16,24 é uma barreira de acesso, e demonstra uma separação explícita entre a vida dentro dos serviços e a vida na rua, como se houvesse desconexão entre esses espaços 14. Tal barreira se relaciona com outro dificultador, que diz respeito às concepções de território de atuação dos serviços, baseadas em linhas traçadas no mapa ou com a delimitação da atuação do serviço dentro de suas paredes institucionais 17,24, sem considerar as possibilidades de atuação externa como busca ativa, ações planejadas no espaço da rua, entre outros. A esse respeito, há uma compreensão, muitas vezes, nos serviços do SUS, da territorialização baseada apenas em divisões geográficas e administrativas, deixando de lado o conceito de território que engloba a sua fluidez e sua intrínseca relação com os modos de vida das pessoas que o habitam 35.
A imposição de abstinência é apontada como outra barreira de acesso aos serviços de saúde 15,23. É importante destacar que tal barreira se relaciona também com a categoria discriminação, a partir da reprodução dos estigmas que permeiam as pessoas que fazem uso de drogas. Percebe-se uma desconexão entre a oferta em alguns serviços de saúde e as diretrizes do Ministério da Saúde, que prevê uma atuação sob a lógica da redução de danos. Nesta perspectiva, é fundamental o reconhecimento de que há pessoas que não podem, não conseguem ou não desejam interromper o uso, por isso deve-se ter como objetivo a redução dos riscos associados ao uso, sem, necessariamente, intervir na oferta ou no consumo 36.
Há ainda negativas de atendimento às pessoas em situação de rua por estarem desacompanhadas de alguma equipe móvel, como as eCR, ou encaminhadas por algum outro serviço, seja da saúde ou assistência social 23. Apesar de ser uma barreira que diz da rigidez dos serviços, também apresenta relação com o processo de discriminação que a PSR vivencia. Situações como essa desprezam os princípios doutrinários do SUS de universalidade e equidade.
Fragilidades dos serviços
Na categoria fragilidades dos serviços foram identificadas barreiras geradas pela incapacidade ou fragilidade dos serviços em realizar articulação em rede, seja entre a rede intrasetorial ou intersetorial, considerando também a falta de integração e divergências de alinhamento do cuidado entre os atores que compõem essas redes 16-18,22,24.
Nesse aspecto, um dos artigos destaca que apesar do CAPS ser o principal instrumento de implementação da RAPS, essa política não se restringe apenas a ele e deve se concretizar a partir da tessitura de uma rede com fluxos de encaminhamentos bem definidos e que contribua para o cuidado dos usuários de forma integral 24.
Outros fatores identificados estavam relacionados ao déficit estrutural e de recursos humanos 16,18,25, que, para além de se apresentarem como barreiras, são fatores que precarizam o processo de trabalho e a oferta de cuidado, e a distância física entre os serviços de saúde e os locais ocupados pelas pessoas em situação de rua 21.
Uma barreira encontrada trata-se da carência de um sistema que possibilite respostas mais concretas e imediatas diante da demanda do usuário 17, evidenciando que, por vezes, faltam recursos na rede de saúde em momento oportuno à demanda do usuário. Ainda nesse sentido, a impessoalidade na oferta dos procedimentos foi apontada como barreira 17, identificando que os serviços atuam predominantemente a partir da lógica biomédica, sem considerar a determinação social da saúde 36. Ressalta-se a importância de organizar o cuidado não apenas a partir das orientações técnicas, sendo necessária a inclusão dos interesses e desejos dos sujeitos aos quais o cuidado é direcionado 17.
Outra barreira apontada foi a violência interpessoal entre usuários, bem como entre usuários e trabalhadores nos serviços de saúde que se dá a partir das relações estabelecidas nesses espaços 14. Por fim, a última barreira diz respeito a uma fragilidade no processo de comunicação em saúde com o público do serviço, que pode gerar o desconhecimento sobre os serviços 15, suas funções, ofertas de cuidado, possibilidades de acesso.

Facilitadores de acesso
Relacionais
No que diz respeito aos facilitadores relacionais, o vínculo entre usuários e trabalhadores e/ou serviços foi apontado em nove artigos 15,16,18-22,24,25 e a postura de escuta e acolhimento dos profissionais em seis 15,17-20,22 revelando-se como importantes ferramentas de tecnologia leve de cuidado em saúde 38, considerando a importância de um acolhimento sem julgamentos e que considera a realidade dos sujeitos.
Outro facilitador encontrado foi a mediação de outros profissionais e/ou articulação entre os profissionais de eCR com profissionais de outros serviços 22,24 para favorecimento do acesso, considerando as “parcerias” pessoais estabelecidas entre os trabalhadores dos serviços. Apesar de ser apresentada como um facilitador, tal situação se revela como denúncia das barreiras de acesso ao indicar que o acesso do usuário perpassa os arranjos informais e não institucionalizados. Essa tentativa de construção de arranjos com alguns profissionais da rede de saúde pode ser interpretada como um favor, e, apesar de estratégicos ou até mesmo subversivos na tentativa de garantir o acesso dos usuários ao SUS, não garantem a continuidade do cuidado, e não suprem os problemas de acesso da PSR ao SUS 39.
A busca ativa dos usuários é identificada como um facilitador do acesso 16,22, sendo a mesma uma das atividades da Estratégia Saúde da Família (ESF), que se refere ao deslocamento do profissional do serviço até o usuário como estratégia para ampliação da resolutividade, operando como possibilidade de ampliação do acesso e promoção da equidade 40. Tal prática deve estar no norte assistencial dos CAPS, que deve organizar o cuidado das pessoas em sofrimento mental e seus familiares a partir de uma noção de território ampliada, sendo constituído sobretudo “pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, seus interesses, seus amigos, seus vizinhos, sua família, suas instituições, seus cenários (igreja, cultos, escola, trabalho, boteco etc.)”41.
A postura de negociação dos profissionais com usuários foi descrita como facilitador de acesso 17 e tem relação direta com a postura de escuta e acolhimento, tendo em vista a preservação e estímulo à autonomia do usuário. Tal prática coaduna com as diretrizes do SUS que aponta a redução de danos como estratégia de cuidado para as os usuários de substâncias psicoativas (SPAs), respeitando seu desejo e autonomia no processo de cuidado, com ações de informação, educação e aconselhamento e que contribuam para a adoção de comportamentos mais seguros 36. Tal postura incorpora o reconhecimento do usuário do serviço como sujeito no seu processo de cuidado em saúde, visando o estabelecimento de normas para a condução da sua própria vida 17.
Por fim, o reconhecimento do serviço como local de proteção foi identificado como um facilitador do acesso 14. No que tange a vida nas ruas, a vulnerabilidade ao risco da violência faz parte do cotidiano, o que gera insegurança e medo de dormir, afetando diretamente a qualidade de seu sono e bem-estar. Neste sentido, o reconhecimento dos serviços como um local de proteção favorece tanto o acesso, quanto a permanência e continuidade do cuidado nos serviços de saúde.
Atuação na perspectiva da equidade
A equidade é um dos princípios doutrinários do SUS, pensada a partir da necessidade de diminuir as iniquidades no acesso existentes nos serviços de saúde 42. Na categoria que trata sobre a atuação na perspectiva da equidade foram identificadas estratégias que podem funcionar como facilitadores de acesso da PSR, entre eles, a possibilidade de itinerância com deslocamento dos serviços até o território foi apontada em cinco artigos 16,18,22-24, o que dialoga com a categoria da busca ativa, a partir do estabelecimento de um deslocamento do serviço até o local de permanência dos usuários.
Outro facilitador identificado se refere aos encaminhamentos tanto para a rede de saúde (intrasetorial)16,24,25, quanto à capacidade de articulação da intersetorialidade, estabelecendo parcerias entre diferentes políticas públicas 16,21,24, possibilitando, dessa forma, uma rede de alianças e pactuações para o cuidado das pessoas em situação de rua. Considerando que pobreza e exclusão social são os eixos centrais para se pensar na saúde da PSR, a necessidade de efetivação de políticas públicas estruturantes e de forma intersetorial é fundamental para um processo concreto de garantia de direitos e superação das mazelas que atravessam violentamente esses corpos 39.
A capacidade de incorporação do imprevisível ou não programado a partir da demanda e do desejo dos usuários 17,18,20, a flexibilidade dos serviços com possibilidade de adaptações de fluxos e protocolos a partir do reconhecimento dos modos de vida da PSR17,20, a capacidade de responder à solicitação do cuidado no momento da demanda 22, funcionam como facilitadores a partir de práticas equitativas que consideram as diferentes necessidades de acesso.
A característica de ser um serviço em regime de porta aberta 22, se referindo ao atendimento da pessoa por demanda espontânea, é identificado como um facilitador que contribui com a oportunidade de cuidado, sem a necessidade do estabelecimento de um encaminhamento prévio.
Assistenciais
No que diz respeito aos aspectos assistenciais, destaca-se que doze artigos, dos treze selecionados apontam a atuação das equipes móveis como facilitadores do acesso 14-25 ao se deslocarem para oferta de cuidado in loco, exemplificado nesses artigos a partir do trabalho realizado pelas eCR.
Outro aspecto importante demarcado como facilitador refere-se à multiprofissionalidade, interprofissionalidade ou integração entre diferentes categorias profissionais 16,20,24, identificado como potencializador das ofertas a partir da possibilidade de atuação integrada de vários núcleos de saberes para a construção de um cuidado plural, preparado para lidar com os diferentes problemas e necessidades das pessoas em situação de rua.
De forma inversa à imposição da abstinência apresentada como barreira na rigidez dos serviços, a oferta na perspectiva da redução de danos e as ofertas específicas para o cuidado com o uso de álcool e outras drogas 16,18 foram apontadas como facilitadores do acesso, na medida que reconhecem esse sujeito em suas necessidades e prevê um cuidado na medida do que o sujeito permite, considerando os saberes do usuário. A existência de um veículo para deslocamento da equipe se revela como uma estrutura física que facilita o acesso dos serviços até as pessoas em situação de rua 16.
A oferta de cuidados na perspectiva da saúde integral 16, o acesso à saúde bucal 20, reconhecendo as dificuldades da PSR de manter uma higiene bucal satisfatória pelas condições precárias de vida e o fornecimento de medicações também é identificado como facilitador 20, considerando também a possibilidade de dispensação de medicação sem a obrigatoriedade de documento de identificação para a PSR. Já o conhecimento técnico sobre infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e drogas dos trabalhadores 18 foi apontado como um facilitador, contribuindo para uma abordagem de cuidado eficiente da PSR.
Em oposição à fragilidade de comunicação em saúde apresentada nas barreiras, a existência de horários de funcionamento previamente definidos e divulgados para que os usuários saibam como procurar o serviço 18 facilitam o acesso da PSR aos cuidados em saúde. A qualidade da assistência recebida 21 é um diferencial que aproxima a população dos serviços; e o matriciamento 23 é apresentado como facilitador de acesso e revela a potencialidade de construção compartilhada para intervenção com a PSR, considerando o contexto de sobreposição de vulnerabilidades.
Destaca-se por fim que a realização de atividades artísticas e recreativas 20 são também apresentados como facilitadores. Tais ações operam com a possibilidade de ampliar o olhar para esses sujeitos e suas singularidades, considerando os aspectos biopsicossociais, o que pode resultar em uma melhor resposta aos cuidados em saúde.
Por fim, uma limitação importante dos resultados apresentados se encontra no fato de todos os estudos se vincularem, em diferentes graus, aos itinerários terapêuticos. Estudos sobre itinerários terapêuticos enfrentam limitações significativas, pois frequentemente estabelecem um caráter direcional apoiado na concepção negativa de saúde, o que se deve em parte à maneira que os entrevistados reconstituem o itinerário 43. Além disso, essa abordagem não costuma alcançar uma integração inter e transdisciplinar eficaz, permanecendo presa a paradigmas que priorizam a ausência de doença como principal indicativo de saúde. Torna-se necessário maior adoção de perspectivas teóricas e referenciais de análise que ampliem o debate sobre uma concepção positiva de saúde, a efetividade da integralidade e eficácia simbólica do cuidado 43.

CONCLUSÃO
Ainda que esta revisão integrativa possua um recorte específico para compreender o acesso aos serviços de saúde mental, os resultados apontaram para barreiras e facilitadores, em sua maioria, encontradas no acesso da PSR aos serviços de saúde de uma forma geral, mesmo considerando o público usuário de álcool e outras drogas. Isto indica o reconhecimento que a RAPS é composta por uma diversidade de serviços que ultrapassam a atuação dos CAPS e CAPS AD. Tal perspectiva se torna fundamental para pensarmos que o cuidado da PSR que faz uso de álcool e outras drogas deve se dar de forma ampliada.
Além disso, oferece implicações que as principais barreiras e facilitadores de acesso deste público se relacionam mais ao fato de estarem em situação de rua do que ao uso prejudicial de álcool e outras drogas. Dentre as 19 barreiras categorizadas, apenas a barreira da imposição de abstinência foi exclusivamente vinculada ao uso de álcool e outras drogas. Dentre os 22 facilitadores encontrados, apenas o conhecimento técnico sobre drogas e as ofertas na perspectiva da redução de danos foram exclusivas ao uso. Parte deste resultado pode ser atribuído às limitações do escopo destes artigos que possuem a PSR enquanto público-alvo exclusivo dos estudos. Nota-se a importância de estudos que permitam a comparação ou diferenciação entre circunstâncias e fatores vinculados aos diferentes grupos sociais que acessam a saúde mental, para a identificação mais precisa das diferenças e somas existentes no acesso, por sua condição de estar na rua e/ou pelo uso prejudicial.
Em relação aos resultados encontrados, ressalta-se que as múltiplas contribuições dos artigos foram convergentes ou adicionaram novos fatores a serem considerados no estudo do acesso. Não foram encontrados dissensos entre os autores relativos às diferentes barreiras e facilitadores. Espera-se que o esforço de categorização realizado nesta revisão possibilite o avanço na sistematização e compreensão destes fatores vinculados às barreiras e facilitadores. É necessário a realização de estudos futuros que busquem tanto aprofundar a análise de fatores específicos, quanto estudos que busquem compreender as relações entre estes fatores. Ainda, é preciso que as pesquisas foquem não apenas na identificação destes fatores, mas também estudem estratégias que busquem soluções pragmáticas para serem implementadas na saúde de forma factível e com certa urgência, considerando as diversas evidências apresentadas de barreiras que impedem o cumprimento do direito da PSR ao acesso equânime à saúde.
A discriminação foi identificada como uma das principais barreiras ao acesso, destacando-se como um fator que não apenas afeta negativamente a autopercepção e a interação dos indivíduos com os serviços de saúde, mas também reflete falhas estruturais mais amplas. Essas falhas sistêmicas impedem que os serviços atendam às necessidades complexas desses usuários de maneira eficaz e inclusiva.
Os Consultórios na Rua foram destacados como facilitadores significativos no acesso aos serviços de saúde, principalmente por sua capacidade de se adaptar aos estilos de vida e às necessidades dos usuários. A sua equipe se destaca por sua composição multiprofissional e abordagem de escuta e acolhimento, o que é essencial para construir uma relação de confiança com os usuários. Esses resultados reforçam a importância de todos os componentes da RAPS estarem preparados para oferecer cuidados que sejam não apenas acessíveis, mas também eticamente conduzidos, equitativos e livres de preconceitos, para realmente atender às demandas da população servida.
Por fim, o estudo sugere a necessidade de reformulações nos fluxos, rotinas e protocolos dos serviços de saúde, como uma estratégia para ampliar o acesso e melhorar a qualidade do atendimento. A adoção da perspectiva da redução de danos e a implementação do matriciamento são vistas como práticas promissoras para orientar o cuidado, especialmente para aqueles em situação de vulnerabilidade. Essas abordagens permitem um cuidado mais personalizado e co-participativo, crucial para a adesão e eficácia do tratamento. A articulação da rede de cuidados de forma intra e intersetorial também é vital para atender às complexas necessidades dessa população, enfatizando a importância de uma abordagem holística e empática no sistema de saúde.

REFERÊNCIAS

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