Artigos

INTRODUÇÃO
A adolescência é uma fase de mudança entre a infância e a idade adulta. No Brasil, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente, a adolescência é a fase entre 12 e 18 anos de idade1. Nesta fase ocorrem importantes mudanças fisiológicas no corpo do adolescente, como regulação hormonal, redistribuição de gordura corporal, mudanças no apetite, desenvolvimento dos órgãos sexuais, ganho de peso, mudanças no padrão alimentar2 além de estabelecimento de hábitos alimentares3.
O ganho de peso durante a adolescência pode resultar em grande preocupação, visto que esta situação pode permanecer na vida adulta. Isso, por sua vez, aumenta o risco de desenvolvimento de condições crônicas. Esse cenário evidencia a importância de prevenir a obesidade em idades precoces para evitar complicações de saúde a longo prazo4. Sabe-se que os hábitos alimentares estabelecidos nesta fase podem influenciar o adequado desenvolvimento do adolescente, assim como o aparecimento de problemas de saúde, dentre eles o excesso de peso5, risco de desenvolvimento de síndrome metabólica (SM) e dislipidemia, hipertensão6, desenvolvimento ósseo anormal e anemia7.
Destaca-se, no entanto, que o padrão alimentar das pessoas é influenciado por uma variedade de fatores, dentre eles a urbanização, a qual tem favorecido mudanças no estilo de vida das pessoas, e em suas preferências alimentares8,9. Com a urbanização houve aumento da disponibilidade de alimentos processados e cadeias de fast food. Este aumento tem alterado o consumo alimentar das pessoas em todo o mundo, inclusive no Brasil. Em geral, os brasileiros têm adotado uma dieta denominada de ocidentalizada10.
Além da urbanização, o fator econômico é também muito importante, já que indivíduos de baixa renda podem ter acesso limitado a alimentos saudáveis como as frutas e vegetais e maior acesso a alimentos não saudáveis como certos alimentos ultraprocessados. Segundo Maia et al.11, no Brasil, desde o início dos anos 2000, o preço dos alimentos ultraprocessados vem sofrendo reduções sucessivas, ficando mais baratos que os alimentos processados e alimentos in natura. Este contexto pode favorecer o aumento do consumo de alimentos ultraprocessados pela população brasileira.
Estudos mostram que o consumo de alimentos entre adolescentes tem apresentado um padrão preocupante5,7-8. O consumo regular de alimentos in natura como frutas, verduras e legumes ainda é insuficiente nessa faixa etária7-8. Por outro lado, alimentos ricos em gorduras, açúcares e ultraprocessados, como fast food e doces, têm sido amplamente consumidos, contribuindo para o aumento de casos de obesidade, diabetes e outros problemas de saúde5-8.
Considerando que a adolescência é uma fase em que pode haver modificações no estilo de vida, ou seja, aumento no consumo de alimentos ultraprocessados e inatividade física7, o modelo transteórico de mudança de comportamento (MTT) tem sido amplamente utilizado para avaliar mudanças de comportamento e intervenções de educação em saúde, como atividade física12, consumo de frutas e vegetais13-15, alimentos não saudáveis e açucarados13, e controle de peso12. O MTT descreve a mudança de comportamento não como um evento individual, mas como uma série de etapas que acontecem de acordo com o grau de motivação de uma pessoa15,16.
O MTT é composto por quatro construtos de estágios de mudança, que são os processos de mudança, autoeficácia e o equilíbrio na tomada de decisão16. O construto mais explorado são os cinco estágios de mudança, sendo eles: “pre-contemplação”, “contemplação”, “decisão”, “ação” e “manutenção”, que são determinados com base no nível da motivação para mudança. Indivíduos na fase de “pré-contemplação” não estão cientes de que seu comportamento é prejudicial e não estão bem informados sobre como mudar, então sua motivação é baixa ou inexistente16. Indivíduos no estágio de “contemplação” são menos relutantes em mudar e eles podem estar cientes de que há algo errado com seus comportamentos, mas não estão ainda dispostos a agir. Indivíduos no estágio de “decisão” sentem-se mais preparados para agir e planejar as mudanças de acordo com metas de curto prazo. No estágio de “ação” ocorrem mudanças significativas de comportamento. E no estágio final, o estágio de “manutenção”, o indivíduo já adotou um novo comportamento, e ele persiste por pelo menos seis meses16.
Avaliar os estágios de mudança de comportamento de adolescentes em relação ao consumo de alimentos saudáveis e não saudáveis é crucial para que medidas em educação e saúde possam ser realizadas. Embora alguns estudos3,7 tenham sido realizados visando compreender o consumo de alimentos em adolescentes, o uso do MTT para avaliar mudanças de consumo alimentar de grupos de alimentos ainda é escasso12-13, especialmente estudos com adolescentes brasileiros, e em regiões fora dos grandes centros urbanos. Ademais, identificar os estágios de mudança de comportamento alimentar entre adolescentes, especialmente na adoção de práticas alimentares saudáveis, é de grande relevância para fornecer subsídios para delineamento de estratégias de educação alimentar e nutricional mais eficazes, visando à prevenção precoce da obesidade e de doenças crônicas não transmissíveis.
Considerando esses aspectos o presente estudo tem como objetivo identificar os estágios de mudança de comportamento alimentar de adolescentes em relação ao consumo de frutas, legumes, doces e gorduras em escolas da rede pública municipal na cidade de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, e verificar se há associação entre frequência de consumo de grupos alimentares saudáveis e os estágios de mudança de comportamento.

MÉTODOS
Desenho do estudo e participantes
Trata-se de um estudo de delineamento transversal, o qual faz parte da pesquisa intitulada "Saúde escolar: avaliação nutricional e risco cardiovascular entre adolescentes de escolas públicas". O estudo foi desenvolvido em escolas da rede pública municipal na cidade de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. A população do estudo foi composta por estudantes matriculados do sexto ao nono ano no ensino fundamental da rede pública municipal no ano de 2017. Com base em informações disponibilizadas pela Secretaria Municipal de Educação de Montes Claros, havia, no ano de 2017, um total de 9.162 estudantes distribuídos em 51 escolas municipais. Para esta pesquisa foram excluídas as escolas da zona rural e aquelas em que não havia todos os anos/séries completos de interesse da pesquisa (n=36 escolas), resultando em um total de 6.743 alunos elegíveis para a participação, distribuídos em 15 escolas.
O tamanho amostral foi definido considerando a população finita de adolescentes e a prevalência de 50% para pré-contemplação17, considerando que por serem adolescentes muitos poderiam não reconhecer a necessidade de adequação no consumo de alimentos. Um nível de confiança de 95% e um erro padrão de 5,0%. Foi adotada a correção para o efeito de desenho, adotando-se deff = 2. Estabeleceu-se um acréscimo de 10% para compensar as possíveis não-respostas e perdas. Estimou-se a participação de no mínimo 844 adolescentes. A amostra foi selecionada por amostragem probabilística por conglomerados. Tanto as escolas quanto as turmas foram sorteadas por amostragem aleatória simples. Todos os alunos das turmas sorteadas foram convidados a participar da pesquisa.
Utilizaram-se como critérios de inclusão ser estudante regularmente matriculado na instituição de ensino e na turma selecionada e estar na faixa etária de 11 a 14 anos de idade (estudantes do ensino fundamental 2). Foram excluídos aqueles que apresentassem limitação física e/ou dor que os impedissem de realizar os testes de avaliação física, conforme informações fornecidas pela escola, pelos pais ou pelos próprios adolescentes. Os estudantes que não compareceram à escola nos dias da realização das medidas antropométricas e dos testes de avaliação física foram considerados como perdas.
Coleta de dados
O recrutamento e coleta de dados foram conduzidos durante o segundo semestre de 2017 por pesquisadores previamente treinados. Na fase de recrutamento, todas as escolas foram visitadas e os diretores foram contatados para explicação da pesquisa e autorização da mesma. E, numa segunda fase, incluiu-se a explicação do estudo para os alunos e a entrega dos termos de consentimento e assentimento a serem assinados no prazo de 7 dias. A coleta de dados ocorreu dentro das salas de aula, durante o horário escolar, em um único dia.
O estudo atende à Resolução 466/12 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros sob o número 1.908.982. Os estudantes que participaram do estudo foram aqueles que assinaram um Termo de Assentimento e cujos pais ou responsáveis também assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O relato deste estudo segue a Estrutura STROBE-nut (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) que guia estudos observacionais em nutrição18.

Variáveis avaliadas
Foram investigadas as variáveis de consumo alimentar (consumo semanal de feijão, frutas, leite, legumes, biscoito sem recheio, salgados fritos, hambúrguer, biscoito com recheio, salgadinho de pacote, refrigerante e guloseimas doces), sociodemográficas (idade e gênero), antropométrica (peso e altura) e comportamentais (tempo gasto, por dia, assistindo televisão, se tem preocupação com com o físico, que o faz pensar em fazer dieta, quantos dias na semana pratica exercício físico, se participa de alguma ação de nutrição na escola, a qual ocorre na escola pelo programa saúde na escola - PSE). As variáveis foram coletadas por meio de um questionário específico, preenchido pelos participantes, e por meio de avaliações antropométricas (peso e altura).
Para avaliação da frequência de consumo dos marcadores de alimentos, o questionário foi baseado num questionário de uma pesquisa nacional anual desenvolvida pelo Ministério da Saúde intitulada de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – VIGITEL19, que inclui marcadores de alimentação saudável e não saudável. Os participantes marcaram quais destes grupos de alimentos foram ingeridos ou não e a frequência de consumo de cada alimento nos últimos sete dias.
As variáveis dietéticas são consideradas neste estudo como variáveis desfechos. Foram avaliados o consumo, nos últimos sete dias, de frutas, feijão, legumes, biscoito sem recheio, leite, salgados fritos, hambúrguer, salgadinho de pacote, biscoito com recheio, refrigerante e guloseimas doces. Não comeu recebeu código 1, comeu 1x/semana recebeu código 2 e assim sucessivamente; o código 8 ocorreu se o adolescente citou comer os alimentos todos os dias da semana.
Inicialmente foi calculado a frequência média de consumo de marcador saudável (frutas, feijão, legumes, biscoito sem recheio, leite) e não saudável (salgados fritos, hambúrguer, salgadinho de pacote, biscoito com recheio, refrigerante e guloseimas doces ou salgadas)18. Para este cálculo foi realizada a somatória de frequência de consumo de cada alimento do grupo dividido pelo número de alimentos do grupo. Posteriormente, estes alimentos foram distribuídos em quatro grupos (grupos de frutas, legumes, alimentos doces e gordurosos) que foram codificados como consumo regular ou não.
Na codificação do marcador de alimentação saudável, o consumo de frutas e legumes recebeu o código 0 para consumo maior ou igual a 5 vezes por semana e o código 1 para frequência inferior a 5 vezes por semana. Para o grupo de alimentos doces e gordurosos a codificação foi inversa. Para este grupo, adotou-se como consumo regular um consumo de 5 ou mais dias na semana. Estes pontos de corte têm sido utilizados pelo estudo do VIGITEL19 para o monitoramento da saúde da população brasileira.
Para identificar os estágios de mudança do comportamento alimentar dos adolescentes foi utilizado um algoritmo validado e utilizado em estudos no Brasil20,21 (Anexo 1). Este algoritmo foi utilizado para identificar os estágios em que os adolescentes se encontravam com base em suas percepções alimentares para o consumo de frutas, legumes, alimentos doces e gordurosos. O questionário é composto por quatro questões relativas a cada um desses grupos de alimentos, o que permitiu classificar os adolescentes em cinco estágios de mudança: pré-contemplação, contemplação, decisão, ação, manutenção16. Cada estágio representa a dimensão temporal da mudança do comportamento, ou seja, mostra quando a mudança ocorre e qual é seu grau de motivação para realizá-la22.
Variáveis sociodemográficas, antropométricas e comportamentais foram utilizadas como variáveis de ajuste no modelo de regressão. E estas foram categorizadas segundo descrição a seguir: gênero (feminino; masculino), idade (<13 anos; ?13 anos), IMC (com excesso de peso; sem excesso de peso), tempo de tela (?2 horas; ?2 horas), quantos dias na semana pratica atividade física (?3vezes; ?3 vezes), se tem preocupação com o físico que o faz pensar em fazer dieta (Raramente/nunca, às vezes/frequentemente, muito frequentemente/sempre) e se participa de alguma ação de nutrição (sim; não). Para esta última variável, foi considerado “sim” se houve pelo menos uma resposta positiva a partir das seguintes perguntas: (i) Você já participou das oficinas de nutrição na sua escola?; (ii) Você participa do atendimento individual de nutrição na sua escola?; (iii) Você participa do atendimento individual de nutrição em algum Serviço de Saúde?; (iv) Você participa de alguma outra atividade de nutrição em outro local?. Quando todas as respostas foram negativas, foi classificado como “não”; se alguma foi positiva, foi classificado como “sim”. Estudos têm demonstrado que variáveis sociodemográficas, antropométricas e comportamentais podem influenciar o consumo de alimentos por adolescentes23,24, portanto, optou-se por utilizar estas variáveis de ajuste.
Os dados de peso e altura foram coletados por avaliadores previamente treinados. Para a aferição do peso, foi utilizada balança eletrônica portátil Welmy® com capacidade de 200 kg e divisão de 50 g. Nesta avaliação os estudantes estavam com roupas leves e sem calçados, posicionados de forma centralizada na plataforma da balança. A altura dos estudantes foi medida com um estadiômetro portátil Avanutri®, com intervalo de 20 cm a 210 cm e precisão de 0,1 cm, com o estudante de pé, braços ao longo do corpo, pés unidos e descalços. Os procedimentos de medição seguiram os protocolos recomendados por Lohman25.
Com os dados de peso, altura, data de nascimento e gênero, calcularam-se os z-escores para o índice de massa corporal para idade (IMC/I), utilizando os programas Anthro Plus® (WHO Anthro-2007, Genebra, Suíça)26. Aqueles com z-score superior a +1 foram classificados como com excesso de peso, e menores ou iguais a 1 sem excesso de peso. A classificação desse índice foi baseada nos pontos de corte estabelecidos pelo Sisvan/OMS27.
Assim, no presente estudo os estágios de mudança de comportamento alimentar foram analisados inicialmente como variável resposta e posteriormente como variável explicativa.

Análise de dados
As variáveis foram analisadas utilizando a estatística descritiva e os resultados estão apresentados em frequência simples (n) e relativa (%). O teste Qui-quadrado foi utilizado para verificar diferença na frequência de consumo dos grupos de alimentos segundo o gênero dos escolares e a associação entre o estágio de mudança de comportamento alimentar e as variáveis independentes. A análise de regressão de Poisson foi realizada para analisar os fatores que influenciaram a probabilidade de os estágios de mudança de comportamento alimentar influenciar o consumo dos diferentes grupos de alimentos avaliados, no entanto, apenas os grupos de frutas e vegetais apresentaram resultados estatisticamente significativos e foram apresentados os resultados apenas deles.
Os resultados das análises de regressão de Poisson estão expressos como razão de prevalência (RP) ajustada, intervalos de confiança de 95% (IC95%) e valor de p. As variáveis que apresentaram valor de p ? 0,2 na análise univariada foram testadas na análise multivariada, as que apresentaram valor de p ? 0,05 permaneceram no modelo. Desta forma, somente os grupos das frutas e legumes, que apresentaram valor de p inferior a 0,2 na análise univariada, foram incluídos nas análises. Para avaliar a qualidade do ajuste do modelo foi utilizado o valor do teste de proporção do Qui-quadrado de Pearson dividido pelo seu grau de liberdade28. O modelo é considerado bem ajustado se não houver superdispersão, e para tal esta proporção será próxima de 1. Para todas as análises, p < 0,05 foi considerado significativo. As análises foram realizadas usando o Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 18.0 (IBM Corporation, NY, USA)28.


RESULTADOS
Participaram do estudo 880 adolescentes estudantes de escolas públicas no Município de Montes Claros/MG. A idade média dos adolescentes foi de 12,9 anos, e a maioria é do gênero feminino (52,2%). A distribuição percentual dos adolescentes, de acordo com os estágios de mudança de comportamento alimentar, em relação ao consumo regular de frutas, legumes e alimentos doces e gordurosos, está apresentada na Figura 1.

Fig. 1

Figura 1. Distribuição percentual dos adolescentes, de acordo com os estágios de mudança de comportamento alimentar conforme o consumo regular (? 5 vezes na semana) dos grupos das frutas, legumes, alimentos doces e gordurosos.


Observa-se pela Figura 1 que a maioria dos adolescentes se autodeclararam estar nos estágios de comportamento alimentar mais avançados do MTT, ou seja, de “ação” e “manutenção” para todos os grupos de alimentos avaliados. No entanto, esta proporção variou para cada grupo de alimentos estudados, 45,5% relataram estar no estágio de manutenção para o consumo regular de frutas, 42,3%, para o consumo regular de legumes, 34,7% para consumo regular de alimentos doces, e 28,9% para alimentos gordurosos. A distribuição dos adolescentes no estágio de “ação” indica que maior proporção relatou estar neste estágio para o consumo regular de frutas (32,5%), seguido de alimentos gordurosos (29,6%), legumes (27,4%) e doces (27,0%). Quando avaliados os quatro grupos de alimentos em conjunto, 25,6% (n=228) se autodeclaram estar no estágio de “manutenção” e 13,6% (n=120) em “ação”.
A Tabela 1 apresenta o consumo regular ou não regular dos grupos de alimentos marcadores de alimentação saudável e não saudável, segundo o gênero dos adolescentes. Observa-se que dentre os marcadores de alimentação saudável, o feijão e biscoito sem recheio foram os alimentos com maior frequência de consumo regular (maior ou igual a 5 vezes por semana). Dentre os marcadores de alimentação não saudável, as guloseimas doces e biscoito recheado foram aqueles com maior frequência de consumo regular. Destaca-se que as meninas relataram maior frequência de consumo regular de alimentos doces, e os meninos de leite. Quando verificado se o consumo variou segundo o gênero, foi identificada diferença estatística (p-valor< 0,050) apenas para a frequência de consumo semanal para feijão, leite e guloseimas doces (Tabela 1).
Tabela 1. Frequência de consumo regular (>5 vezes por semana) de marcadores alimentares saudáveis e não saudáveis de adolescentes (n=880) de escolas públicas de Montes Claros/MG segundo gênero.

Tab. 1

Os resultados dos estágios de mudança de comportamento alimentar (EMCA) para o consumo regular de frutas, legumes e alimentos doces e gordurosos, segundo variáveis sociodemográficas, antropométricas e comportamentais, estão apresentados nas Tabelas 2 e 3. Observa-se que para o grupo das frutas apenas a idade foi associada aos EMCA, indicando que os adolescentes mais jovens estavam mais avançados nesta mudança, ou seja, relataram estar tendo consumo regular de frutas há mais de seis meses (p-valor=0,022).

Tabela 2. Distribuição dos adolescentes (n=880), por estágio de mudança de comportamento alimentar (EMCA), segundo consumo regular de marcadores alimentares saudáveis e variáveis sociodemográficas, antropométrica e comportamental. Montes Claros/MG, 2018.

tab. 2

Em relação ao consumo regular de alimentos doces, as meninas (p-valor= 0,006) e aqueles que estavam planejando fazer dieta (p-valor= 0,035) autorrelataram não estar tendo consumo regular desse grupo de alimentos há mais de seis meses. Já em relação ao consumo de grupo dos alimentos gordurosos, os adolescentes sem excesso de peso foram os que relataram não consumir regularmente esse grupo de alimentos há mais de seis meses (p-valor= 0,009).
Destaca-se que, apesar de uma grande proporção das meninas (47,0%) não terem citado consumo regular de alimentos doces há mais de seis meses (estágio de manutenção) (Tabela 3), 53% relataram consumo regular deste grupo de alimentos.

Tabela 3. Distribuição dos adolescentes (n=880) segundo estágio de mudança de comportamento alimentar (EMCA), regular de marcadores alimentares não saudáveis e variáveis sociodemográficas, antropométrica e comportamental. Montes Claros/MG, 2018.

Tab. 3

Os resultados da análise de regressão de Poisson, ajustada pelas covariáveis com valor de p inferior a 0,2 na análise univariada, estão apresentados na Tabela 4, sendo idade (para frutas) e gênero (para legumes). Destaca-se que os EMCA foram associados à frequência de consumo apenas para os grupos de alimentos marcadores de alimentação saudável, frutas e legumes. Os resultados indicam que os adolescentes, em todos os estágios de mudança de comportamento, apresentam maior probabilidade de não terem consumo regular de frutas, porém aqueles que estão em “pré-contemplação” apresentaram mais que o dobro de chance de não terem consumo regular quando comparados aos da fase de “manutenção” (RP= 2,21; IC 95%= 1,81-2,68, p-valor < 0,001). Observa-se ainda que quanto mais distante do estágio de manutenção, maior é a chance do adolescente não ter consumo regular de frutas, com tendência decrescente da RP à medida que se avança nos estágios (Tabela 4).

Tabela 4. Associação entre frequência de consumo regular de grupos de marcadores alimentares saudáveis (desfechos) com estágios de mudança de comportamento alimentar (variável independente) entre adolescentes (n=880). Montes Claros/MG, 2018.

tab. 4

Em relação ao consumo de legumes, os adolescentes em todos os EMCA, exceto “ação” apresentaram maior probabilidade (p < 0,001) de não ter consumo regular de legumes, sendo que aqueles em “pré-contemplação” (RP= 2,55; IC 95%= 2,08-3,10, p-valor < 0,001) e “contemplação” (RP= 2,07; IC 95%= 1,57-2,72, p-valor < 0,001) apresentaram duas vezes maior probabilidade de não terem consumo regular de legumes quando comparados aos da fase de manutenção (Tabela 4). Esses achados indicam que, à medida que os adolescentes avançam nos estágios de mudança, aproximando-se da manutenção, há uma melhora progressiva no comportamento alimentar, especialmente em relação à maior frequência de consumo de frutas e legumes.

DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou os estágios de mudança de comportamento alimentar de 880 estudantes de escolas públicas no Município de Montes Claros/MG e identificou que a maioria se autorrelatou estar nos estágios mais avançados do MTT para os diferentes grupos de alimentos avaliados. Esses resultados diferem de outros desenvolvidos com escolares brasileiros13,17.
Um estudo desenvolvido com adolescentes e jovens adultos (10 a 24 anos)13, estudantes em escolas do Distrito Federal/Brasil, o qual teve como objetivo analisar a associação entre EMCA, consumo de marcadores alimentos saudáveis (frutas e vegetais) e autoeficácia na adoção de práticas alimentares saudáveis; identificou que a maioria dos estudantes estavam nos estágios menos avançados (Contemplação – 39,2% e pré-contemplação- 22,5%). Igualmente outro estudo que teve como objetivo verificar a influência do estágio de prontidão para mudança de comportamento na variação do consumo alimentar (bebidas adoçadas e biscoitos e frutas e feijão) de adolescentes participantes de ensaio comunitário de base escolar em Duque de Caxias17 identificou que a maioria se encontrava no estágio de pré-contemplação (52%).
No entanto, é importante destacar que apesar do resultado do presente estudo ter sido melhor, não podemos afirmar que ele este seja isento de uma percepção errônea dos adolescentes sobre seu consumo alimentar, visto que na avaliação da frequência de consumo dos alimentos, o grupo dos doces apresentou consumo regular por grande parte das meninas, apesar delas autorrelatarem estarem no estágio de “manutenção" para este grupo de alimentos.
Destaca-se ainda que os escolares avaliados estudavam em escolas onde o PSE era muito ativo, e mais da metade dos escolares (n= 424) citaram já terem recebido algum atendimento nutricional, o que justifica terem informações sobre alimentos que devem ser evitados ou consumidos para a manutenção de uma alimentação saudável, o que explica porque tantos escolares informaram estar em “ação” ou “manutenção” de práticas alimentares saudáveis, ou seja, consumirem de forma menos regular alimentos não saudáveis e mais regular alimentos marcadores de uma alimentação saudável (frutas e legumes).
Uma pesquisa com adolescentes brasileiros14 identificou discrepância entre o consumo referido e a percepção alimentar dos participantes do estudo, tendo em vista que 79,7% e 83,7% dos adolescentes acreditavam, erroneamente, que seu consumo de frutas e verduras, respectivamente, era adequado, e na verdade não era.
Foi avaliada a associação entre as variáveis sociodemográficas, antropométricas e comportamentais e o EMCA, para os diferentes grupos de alimentos. Foi observado que a idade dos adolescentes associou-se apenas com o consumo de frutas, sendo esta mais presente entre os mais novos. O gênero foi associado com consumo de legumes e alimentos doces. Este resultado difere do estudo de Hintze et al.29 os quais identificaram que os adolescentes mais velhos apresentaram EMCA mais avançado em relação ao consumo de frutas, verduras e alimentos gordurosos, mas não encontraram associação para IMC e gênero dos adolescentes.
No presente estudo ser eutrófico foi associado a EMCA mais avançados para consumo de alimentos gordurosos. Bolognese et?al.12 os quais avaliaram o perfil metabólico e sua associação com os estágios de prontidão para mudança do comportamento alimentar e atividade física de adolescentes com excesso de peso de Maringá-Paraná, também observaram resultado semelhante, mas pior que o deste estudo. Esses autores12 observaram que o domínio “quantidade de gordura na dieta”, a maioria se encontrava no estágio de ação (37,5%) seguido de preparação (33,8%). Vale ressaltar que os participantes do estudo de Bolognese et?al.12 todos tinham sobrepeso ou obesidade, e estavam em um programa multiprofissional de tratamento da obesidade12.
Não foram observadas associações significativas entre a variável “teve atendimento nutricional” e os grupos de alimentos avaliados. No entanto, vale ressaltar que foram considerados atendimentos nutricionais não somente o atendimento individual em Serviço de Saúde ou na escola, mas também a participação em oficinas de nutrição realizadas pelo PSE na escola ou alguma outra atividade de nutrição em outro local. Estes últimos, apesar de serem ações importantes para conscientização sobre alimentação saudável, não realizam acompanhamentos individuais, o que poderia ser um fator importante para a mudança de comportamento alimentar.
Quando estudamos o EMCA como variável explicativa para o consumo regular de frutas, legumes e alimentos doces e gordurosos, identificamos que os estágios de mudança não se associaram ao consumo de alimentos doces ou gordurosos, mas associaram-se ao consumo de frutas e legumes. Esses resultados corroboram estudos que indicam que estar mais avançados nos EMCA impacta em atitudes mais positivas em relação à saúde13. Este fato é uma premissa do modelo transteorético30, ou seja, indivíduos em estágios mais avançados tendem a apresentar um número maior de atitudes positivas relacionadas à nutrição13,15, adiposidade12, parâmetros bioquímicos12 o que permitirá que eles apresentem melhor status de saúde.
Por outro lado, é comum observar que estar classificado nos primeiros EMCA (“pré-contemplação” e “contemplação”) está relacionado a um consumo maior de alimentos não saudáveis13,30,31. No entanto, no presente estudo, nenhuma associação foi encontrada para alimentos não saudáveis (alimentos doces e gordurosos) em relação aos estágios de mudança, controlada pelas variáveis de ajuste. Estes achados podem indicar que os adolescentes que estão nos estágios finais do MTT aumentaram o consumo de alimentos saudáveis, mas não necessariamente reduziram o consumo de alimentos não saudáveis.
O consumo habitual desses alimentos, os quais podem estar classificados como alimentos ultraprocessados32, provavelmente ocorre não exatamente pela valorização desse tipo de alimento, mas pela busca de identificação e aprovação social, comumente encontrados na adolescência33, assim como pelo baixo custo. Alguns estudos têm mostrado uma conexão entre o preço de alimentos não saudáveis e seu consumo, principalmente por adolescentes, que envolve uma complexa interação de fatores34,35.
É possível também que o MTT seja mais eficaz na promoção de ganhos (ex: comer mais frutas) do que na redução de comportamentos (ex: comer menos doces), especialmente na adolescência onde há forte influência social e acesso facilitado como citado acima. Ademais, é sabido que na adolescência é comum maior procura por doces, especialmente entre as meninas36,37.
As limitações do presente estudo decorrem da natureza transversal desta pesquisa, que não permite a identificação de fatores causais, inclusive sobre a influência dos estágios de mudança de comportamento, especialmente por ser um questionário de autorrelato. Outra limitação é a puberdade e suas alterações que são fatores importantes a serem considerados nos participantes deste estudo. Por outro lado, estudos observacionais podem abrir hipóteses que melhoram a direção de investigações futuras. Ademais, o consumo dos grupos de alimentos foi relatado por adolescentes, nos últimos sete dias antes da pesquisa, o que pode implicar em um possível viés, já que o instrumento para avaliar o consumo dos grupos de alimentos, apesar de validado e amplamente utilizado em pesquisa nacional, com adultos25, foi adaptado para adolescentes.

CONCLUSÃO
A maior parte dos adolescentes participantes deste estudo autorrelataram estarem nos estágios finais “ação” e “manutenção” do MTT. Os resultados observados demonstraram que os adolescentes nos estágios iniciais de mudança de comportamento (“pré-contemplação” e “contemplação”) foram menos propensos a ter um consumo regular de alimentos saudáveis, que neste estudo foi avaliado por meio das frutas e legumes. No entanto, esta relação não foi observada para o consumo de alimentos não saudáveis, avaliado por meio de alimentos ricos em açúcares e gorduras. Estes dados sugerem que os adolescentes que estão nos estágios finais do MTT podem apresentar um consumo aumentado de alimentos saudáveis, porém, não necessariamente reduzem o consumo de alimentos não saudáveis.
Além disso, pode-se observar que a percepção dos adolescentes em relação aos estágios de mudança de comportamento e frequência de consumo de alimentos pode ser equivocada. Foi demonstrado que os doces foram frequentemente consumidos por grande parte das meninas, no entanto, elas autorrelataram estarem no estágio de “manutenção" para este grupo de alimentos.
Os resultados deste estudo servem como base para profissionais da saúde, que poderão orientar intervenções nutricionais para melhor cuidado com o consumo de alimentos não saudáveis a fim de melhorar hábitos alimentares de adolescentes. Estudos futuros devem explorar fatores pessoais e ambientais que contribuem para alimentação não saudável de adolescentes em todas as fases de mudança. Além disso, a elaboração de um algoritmo para descrição de alimentação saudável é crucial para o desenvolvimento de pesquisas visando avaliar estes grupos de alimentos, que são bastante diversificados.

AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos os participantes do estudo, sem os quais esta pesquisa não teria sido possível.
FINANCIAMENTO
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES código 001.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram que não há conflito de interesse.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todos os dados descritos no estudo serão disponibilizados mediante solicitação, aguardando solicitação razoável e aprovação da equipe.

REFERÊNCIAS
1. Brasil. Lei 8.069, de 13 de Julho de 1990. Estatuto da Criança e do Adolescente. Brasília: Ministério da Justiça, 1990.
2. U.S. Department of Health and Human Services, Office of Adolescent Health, Adolescent Development Explained, Washington, D.C: U.S. Government Printing Office, November 2018.
3. Gomes DR, Reis RS, Carvalho RS, Mendes IS, Ferreira LL, Silva CAOVD, Amorim, AR, Góes FSB, Seibel MDM, Figueiredo EB, Pinto NA, Jacques SMMK. Características associadas ao consumo de alimentos in natura ou minimamente processados e ultra processados por adolescentes em uma região metropolitana brasileira. Ciênc Saúde coletiva 2023; 28:643-656,.
4. Hussid MF, Cepeda FX, Jordão, CP, Lopes-Vicente RR, Virmondes L, Katayama KY, Trombetta, IC. Obesidade Visceral e Hipertensão Sistólica como Substratos da Disfunção Endotelial em Adolescentes Obesos. Arq Bras Cardiol. 2021; 116:795-803.
5. Pelegrini A, Bim MA, Souza FU, Kilim KSS, Pinto AA. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes brasileiros: uma revisão sistemática. Rev bras cineantropom desempenho hum. 2021; 23:e80352
6. Paiva MHP, Filho VAM, Oliveira ARS, Cruz KJC, Araújo RMS, Oliveira KA. Prevalência da síndrome metabólica e seus componentes em adolescentes brasileiros: uma revisão sistemática e metanálise. Rev paul pediatr. 2023; 41:e2021145.
7. Veiga GVD, Costa RS, Araújo MC, Souza ADM, Bezerra IN, Barbosa FS, Pereira RA, Sichieri R, Pereira RA. Inadequação do consumo de nutrientes entre adolescentes brasileiros. Rev. saúde pública. 2013; 47:212S-21S
8. Santos IKS, Conde WL. Trend in dietary patterns among adults from Brazilian state capitals. Rev bras epidemiol. 2020; 23:E200035.
9. Cardoso LO, Carvalho MS, Cruz OG, Melere C, Luft VC, Molina M del CB, Faria CP, Benseñor IM, Matos SMA, Fonseca MJM, Griep RH, Chor D. Eating patterns in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): an exploratory analysis. Cad Saúde Pública. 2016; 32:e00066215.
10. Mozaffarian D, Angell SY, Lang T, Rivera JA. Role of government policy in nutrition-barriers to and opportunities for healthier eating. BMJ. 2018; 361:k2426.
11. Maia EG, dos Passos CM, Levy RB, Martins APB, Mais LA, Claro RM. What to expect from the price of healthy and unhealthy foods over time? The case from Brazil. Public Health Nutr. 2020; 23:579–588.
12. Bolognese MA, da Silva DF, Bianchini JAA, Benemmamm RM, Nardo Junior N. Prontidão para a mudança do comportamento alimentar e atividade física entre adolescentes com excesso de peso: impacto no perfil metabólico. J Hum Growth Dev. 2020; 30(3):380-388.
13. Lima SC, Melo GRdAe, Schincaglia RM, Souza Lopes AC, Toral N. Stages of changeand self-efficacy are related to consumption of food markers among Brazilian adolescents and young adults. Front Public Health. 2023, 10:1006898.
14. Toral N, Slater B, Cintra IP, Fisberg M. Comportamento alimentar de adolescentes em relação ao consumo de frutas e verduras. Rev Nutr. 2006; 19(3):331-340.
15. Davoodi SH, Hosseini Z, Aghamolaei T, Zare M, Ghanbarnejad A. Fruit and vegetable consumption in high school students in Bandar Abbas, Iran: an application of the trans- theoretical model. Arch Iran Med. 2017; 20:344–349.
16. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change – applications to addictive behaviors. Am Psychol. 1992; 47:1102–14.
17. Cunha DB, de Souza B da SN, Da Veiga GV, Pereira RA, Sichieri R. Readiness for behavioral change and variation in food consumption among adolescents from a school- based community trial in Duque de Caxias, RJ. Rev Bras Epidemiol. 2015; 18:655–65.
18. Lachat C, Hawwash D, Ocke MC, Berg C, Forsum E, Hornell A, et al. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology-nutritional epidemiology (STROBE-nut): an extension of the STROBE statement. PLoS Med. 2016; 13:e1002036.
19. Ministério da Saúde. Vigitel Brazil 2017: surveillance of risk and protective factors for chronic diseases by telephone survey: estimates of Frequency and sociodemographic distribution of risk and protective factors for chronic diseases in the capitals of the 26 Brazilian states and the Federal District in 2017. Brasília, DF: Publisher of the Ministry of Health, 2018.
20. Glanz K, Kristal AR, Heimendinger J, Linnan L, McLerran DF. Stages of change in adopting healthy diets: fat, fiber, and correlates of nutrient intake. Health Educ
Q. 1994; 21(4):499-519.
21. Toral N, Slater B, Cintra IP, Fisberg M. Comportamento alimentar de adolescentes em relação ao consumo de frutas e verduras. Rev Nutr. 2006; 19(3):331-340.
22. Greene GW et al. Dietary applications of the Stages of Change Model. J Am Diet Assoc. 1999; 99(6):673678.
23. Ronca DB, Blume CA, Cureau FV, Camey SA, Leotti VB, Drehmer M, Schaan BD, de Carvalho KMB. Diet quality index for Brazilian adolescents: the ERICA study. Eur J Nutr. 2020; 59(2):539-556. doi: 10.1007/s00394-019-01923-8. Epub 2019 Apr 8. PMID: 30963230.
24. Malheiros LEA, da Costa BGG, Lopes MVV, Chaput JP, Silva KS. Association between physical activity, screen time activities, diet patterns and daytime sleepiness in a sample of Brazilian adolescents. Sleep Med. 2021; 78:1-6. doi: 10.1016/j.sleep.2020.12.004. Epub 2020 Dec 8. PMID: 33370617.
25. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Hearth. 1988; 6(1):60-119.
26. WHO. AnthroPlus for personal computers: Manual. Geneva: World Health Organization; 2009. Available from: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/software
27. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para a Coleta e Análise de Dados Antropométricos em Serviços de Saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN; Ministério da Saúde: Brasília, Brasil, 2011. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropometricos.pdf
28. Heck RH, Thomas SL, Tabata LN. Multilevel and longitudinal modeling with IBM SPSS. New York, NY: Routledge; 2012. p. 439p.
29. Hintze LJ, Cattai GBP, da Silva DF, Nardo Junior N. Stage of readiness to change of behavior in adolescents interested in joining the Multiprofessional Obesity Treatment Program. Rev Paul Pediatr. 2012; 30(2):237-43.
30. Ribeiro RQC, Alves L. Comparison of two school-based programmes for health behaviour change: The Belo Horizonte Heart Study randomized trial. Public Health Nutr. 2014; 17:1195–204.
31. Durán Agúero S, Silva Ocampo P, Giménez Sánchez J, Fleta Sánchez Y, Moya Tillería J. Stages of change in the purchase of packaged foods after phase 1 of the implementation of the new food policy in Chile 2017. Nutriton. 2020; 71:110593.
32. Brasil - Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Guia alimentar para a população brasileira – 2ª ed. – Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2014.
33. Albarello F, Crocetti E, Rubini M, I. and Us: A Longitudinal Study on the Interplay of Personal and Social Identity in Adolescence. J Youth Adolescence. 2018; 47:689–702.
34. Siu JY, Chan K, Lee A. Adolescents from low-income families in Hong Kong and unhealthy eating behaviors: Implications for health and social care practitioners. Health Soc Care Commun. 2019; 27:366–374.
35. Beydoun MA, Powell LM, Chen X, Wang Y. Food prices are associated with dietary quality, fast food consumption, and body mass index among U.S children and adolescents. J Nutr. 2011; 141(2):304-11.
36. Ferreira NL, Claro RM, Lopes ACS. Consumption of sugar-rich food products among Brazilian students: National School Health Survey (PeNSE 2012). Cad. Saúde Pública. 2015; 31(12):2493-2504.
37. Zanini, RV, Muniz LC, Schneider BC, Tassitano RM, Feitosa WMN, González-Chica DA. Consumo diário de refrigerantes, doces e frituras em adolescentes do Nordeste brasileiro. Ciênc. Saúde coletiva. 2013; 8(12):3739-3750.