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Introdução

A Constituição Federal CF do Brasil de 1988, nos artigos destinados à configuração do Sistema Único de Saúde (SUS), contemplou a participação do setor privado para complementação das ações e serviços de saúde enquanto dever do estado. Mesmo antes da CF, prestadores de clínicas e hospitais particulares ou filantrópicos já prestavam serviço como entes contratados pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) [1].
Posteriormente, outros modelos de utilização de serviços vinculados ao mercado ou ao chamado terceiro setor, foram sendo criados diante do avanço de ideários que preconizam a menor participação do ente estatal enquanto prestador direto e exclusivo da atenção à saúde.
A partir dos anos 80, a atuação do setor público foi apontada como um dos problemas mais prementes da ordem internacional, devido a questões fiscais enfrentadas por quase todos os governos dos países centrais e periféricos, com déficits e dívidas em crescente expansão. A ascensão ao poder de governos conservadores em países de relevância no cenário mundial, como os Estados Unidos, a Inglaterra e o Canadá, propiciou o predomínio do diagnóstico neoliberal, no fortalecimento da inserção do livre mercado nas decisões relativas às alocações de recursos [2].
Este movimento consolidou-se no Brasil a partir de 1995, com a implantação do Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE) [3], que culminou, dentre outros marcos, na criação das figuras jurídicas de Organização Social (OS) [4] e de Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) [5]. Consta saber que o governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-2002) criou o Programa Nacional de Publicização, que fortaleceu o papel de OSs e OSCIPs na gestão da saúde. Nos governos seguintes, inclusive os de Luiz Inácio Lula da Silva, foram criadas as Fundações Estatais de Direito Privado (FEDPs), mantendo a atuação de entidades privadas no SUS. Deste modo, tanto governos de direita quanto de esquerda adotaram essas práticas de parceria do setor público com o setor privado [6, 7, 8, 9].
Mais recentemente, novas legislações e marcos regulatórios instituíram possibilidades de articulação como as parcerias público-privadas (PPP) [10], Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) [11], Organização da Sociedade Civil (OSC) [12], Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps) [13]. Outras estratégias do governo brasileiro buscaram apoiar e tornar mais célere a provisão de profissionais médicos na Atenção Primária à Saúde (APS), resgatando o papel do setor público na prestação de serviços diretos na saúde, como o Programa Mais Médicos (PMM) [14, 15] e o Programa Médicos pelo Brasil [16].
Todos esses arranjos, imbricados na estrutura e organização do sistema de saúde brasileiro, constituem mecanismos de atuação conjunta no sentido de superar os imensos desafios inerentes a um sistema de caráter universalista. Os gestores que lançam mão das parcerias com o mercado ou sociedade civil, frequentemente as justificam como forma de desburocratizar e flexibilizar processos como a contratação de recursos humanos, obras estruturais ou aquisição de insumos, além de limites legais como os instituídos pela Lei de Responsabilidade Fiscal [17,18], que tendem a ser mais complexos e demorados na administração direta.
A utilização de modelos como as OS na saúde tem se expandido fortemente pelos entes subnacionais, com destaque para as capitais brasileiras. São Paulo e Rio de Janeiro, com as maiores populações do Brasil, concentram o maior número de OS e de estabelecimentos sob gestão terceirizada [19].
No município do Rio de Janeiro (MRJ), a adoção de modelos alternativos à Administração Direta iniciaram com a Reforma da Atenção Primária à Saúde em 2009 [20], com expansão tardia de cobertura em APS, quando comparada com as grandes cidades do país. O modelo de parceria com OS foi utilizado, resultando em expressiva expansão das equipes de saúde da família [21]. A Reforma viabilizou um salto de cobertura da APS de 7,34% em 2009 para 70,0% ao final de 2016 [17].
Em 2021, após grave crise de gestão enfrentada entre os anos de 2017 a 2020, somada à pandemia do Covid-19 [22], a saúde retomou centralidade na agenda política municipal com ampliação do orçamento, reforma das unidades, implantação de novas unidades e recomposição das equipes de APS [23].
Buscando responder aos gargalos acumulados do período anterior e frente às novas necessidades assistenciais decorrentes do pós-Covid, o Município do Rio de Janeiro diversificou os modelos de parceria pública privada, buscando ampliar a oferta de serviços de saúde e garantir o acesso em tempo oportuno para dar conta da imensa demanda reprimida.
Na própria retomada visando a expansão da cobertura em APS, o PMM e as OS foram acionadas como importantes parceiros de gestão e prestação de serviços. Na atenção especializada, as OS apoiam o gerenciamento de super centros de saúde, implantados nas áreas de diagnósticos, consultas e referência de oftalmologia [24, 25].
Nos hospitais, as OSC assumiram novos serviços para combater as longas filas por cirurgias eletivas e procedimentos estratégicos [26]. A empresa pública Rio Saúde também foi importante ator para viabilização de nova e potente estrutura de centro cirúrgico em uma unidade própria municipal.
Diante do exposto, considerando a expressão em volume e variedade de modelos de gestão em parceria com setor privado e sociedade civil institucionalizados no sistema de saúde público brasileiro, o presente estudo tem por objetivo mapear e descrever os múltiplos modelos de gestão adotados pela capital fluminense, apresentando os resultados por meio de indicadores de gestão entre os anos de 2021 a 2024.

Metodologia


Desenho de Estudo

Trata-se de um estudo ecológico, tipo série temporal, de caráter descritivo, sobre os modelos de gestão adotados no Município do Rio de Janeiro (MRJ) entre 2021 e 2024, e os resultados de indicadores de saúde no contexto desses arranjos de gestão. Para os dados de 2024, utilizou-se a média do ano.
O estudo foi dividido em duas etapas: a primeira, com o levantamento das parcerias com os entes terceirizados implementadas ou continuadas pela gestão no mandato vigente de 2021-2024; e a segunda com resultados em indicadores que representem o modelo de gestão adotado (Quadro 1). Os indicadores foram incluídos à luz da situação problema que motivou a adoção de cada modelo, não significando, contudo, atribuição direta dos resultados à estratégia adotada.
Foram selecionados indicadores os seguintes indicadores: Cobertura em APS; Número de equipes completas; Oferta de cirurgias eletivas; Oferta de cirurgias de hérnia e vesícula; Número de contratos.

Fontes de dados

Os dados são provenientes de sistemas oficiais do SUS, de acesso público, sendo as fontes: E-gestor, Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), Sistema Nacional de Regulação (SISREG). Para este último, a Secretaria Municipal de Saúde dispõe de painel de gerenciamento de dados, permitindo a apresentação dos resultados utilizados neste estudo nos indicadores de oferta de cirurgias eletivas, tempo de espera e solicitações em fila. No ambiente são disponibilizados os dados públicos de forma agregada e anonimizada [27].
O Quadro 1 mostra quais estabelecimentos, modelos de gestão e indicadores foram utilizados no presente estudo.



Para o levantamento das parcerias, foram incluídos no estudo 18 instrumentos contratuais obtidos no site oficial da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro para identificação do objeto, unidades geridas, vigência, modelo adotado, tipo de instrumento e nomes das entidades (Quadro 2).


Quadro 2: Estabelecimentos de saúde, modelos/estratégias de gestão e indicadores selecionados, MRJ, 2021-2024.


Aspectos Éticos
O presente estudo utiliza exclusivamente dados secundários públicos e anonimizados, dispensando apreciação pelo Comitê de Ética.


Resultados

A análise partiu de duas etapas: a primeira realizou análise documental das parcerias público privadas realizadas pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS Rio), entre os anos de 2021 e 2024, a fim de descrever o modelo de gestão adotado, segundo nível de atenção à saúde, e seus respectivos documentos formais de adesão/contratualização vigentes, mostrando a situação atual das parcerias firmadas pela SMS Rio.
Neste momento, descreveu-se a situação atual da APS, da Atenção Especializada (AE) e da Atenção Hospitalar em função de 1) Problema: situação encontrada pela gestão SMS Rio em 2021; 2) Intervenção proposta: decisões tomadas quanto aos modelos de gestão adotados; 3) o modelo de gestão adotado; e 4) Situação atual, que versa sobre a condição estabelecida pela gestão do município do Rio de Janeiro de 2021-2024, para tentativa de sanar os problemas iniciais encontrados.
A segunda etapa envolve a análise dos indicadores de saúde selecionados, considerando que os mesmos tratam-se de mensurações necessárias para monitoramento do desenvolvimento das ações adotadas, independentemente dos modelos de gestão vigentes, mas que também podem variar em seus resultados conforme as decisões administrativas tomadas.
Identificou-se cinco modelos de gestão alternativos à Administração Direta utilizados pelo Município do Rio de Janeiro para a gestão das unidades municipais de saúde no período de 2021 a 2024. No âmbito dos documentos analisados neste estudo, o Município do Rio de Janeiro prestou justificativas diversas para adoção de cada modelo de gestão, a depender do tipo de unidade e das necessidades de estruturação de cada nível de atenção.
No âmbito da Atenção Primária à Saúde, os problemas identificados que justificaram a necessidade de mudança do modelo de gestão até então adotado, citam-se a redução da cobertura em APS, saindo de 68,62% em 2016 para 45,98% para 2020, bem como o número de equipes de saúde da família incompletas (20% do total). A partir de 2021, o modelo de gestão por OSS foi retomado em 100% das unidades de APS, inclusive substituindo a Empresa Pública Municipal que vigorou entre 2019 e 2020 em cinco áreas de planejamento da cidade (AP 2.1 / 3.1 / 5.1 / 5.3 / 5.2 ).
Foi possível mapear a presença de quatro Organizações Sociais de Saúde que compartilham a gestão da APS a partir de contratos de gestão formalizados com a Secretaria Municipal de Saúde, a saber: Viva Rio (AP 2.2, 3.1, 5.2), GNOSIS (AP 2.1, 5.1), SPDM (1.0, 3.3, 4.0, 5.3), IDEIAS (3.2).
Observou-se a retomada da cobertura da APS, saindo de 45,98% em 2020 para 79% em 2024, previsão de manutenção e adequação das unidades de APS, além de aumento no número de equipes de saúde da família completas, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
O Marco Regulatório das Organizações da Sociedade Civil - MROSC [12] foi o modelo utilizado para ampliar os serviços cirúrgicos eletivos das unidades hospitalares da cidade tendo sido implantado em 06 unidades para ampliação das seguintes especialidades cirúrgicas: cirurgia geral, cirurgia ginecológica, cirurgia urológica, cirurgia pediátrica, cirurgia ortopédica (Quadro 3).
Na Atenção Hospitalar, dois modelos de gestão foram explorados neste período: a Empresa Pública Municipal e a Parceria Público Privada - PPP. A Empresa Pública Municipal foi adotada na gestão do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla, na reconfiguração da unidade após a pandemia do Covid-19, época em que a unidade foi considerada a principal referência da Covid-19 na cidade. A unidade, com 245 leitos de UTI e 83 leitos cirúrgicos e de hospital-dia, de acordo com dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde em 25 de outubro de 2024, tornou-se a maior unidade em número de cirurgias realizadas da rede municipal de saúde, chegando a 25% em 2023 e 22% até agosto de 2024, de acordo com os dados do Sistema de Informação Hospitalar do SUS (dados não apresentados).
Por outro lado, a PPP foi implantada no Hospital Municipal Souza Aguiar por meio do Contrato de Concessão Administrativa nº197/2023 assinado em 06/11/2023 [28], buscando alterar o panorama identificado até então quanto ao baixo investimento público em modernização e manutenção predial, elevado número e baixa eficiência dos contratos terceirizados (bata cinza). Não foram localizados resultados decorrentes desse modelo, o que pode ser explicado pelo tempo decorrido desde a sua implantação (Quadro 3).
O Quadro 2 complementa as informações dos modelos de gestão existentes no município do Rio de Janeiro vigentes em 2024 e analisados no presente estudo.

Quadro 3. Modelos de gestão adotados na Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro segundo situação problema identificada em 2021 por nível de atenção.

A adoção ou continuidade das parcerias descritas no Quadro 1 foram realizadas a fim de que os problemas identificados fossem sanados ou mitigados, com resultados observados em indicadores relacionados, ainda que possam não evoluir de maneira imediata ou que as melhorias eventualmente apresentadas não sejam atribuídas exclusiva ou diretamente às intervenções descritas.
Para cada parceria adotada, elencou-se um indicador de monitoramento sobre o respectivo processo vinculado à intervenção da gestão municipal. A medição ocorreu a partir de 2021, refletindo o cenário assumido no mandato 2021-2024 do poder executivo no MRJ, até o período com dado mais recente disponível para este último ano.
Os indicadores de monitoramento das intervenções realizadas pela SMS Rio no ciclo de gestão 2021-2024, momento que foram implementadas as intervenções por diferentes modelos de gestão de parceria com entidades do Terceiro Setor e empresa pública do município do Rio de Janeiro, foram positivos para todos os indicadores analisados, com exceção da avaliação do número de contratos existentes no Complexo Hospitalar Souza Aguiar, que não pode ser avaliado após implementação da Parceria Público Privada, pois não foram localizados os documentos públicos que retratam os ganhos obtidos por esse modelo de gestão adotado. Há que se considerar, também, que os dados sobre produção de cirurgia de hérnia e vesícula do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla, para o ano de 2024, aparecem menores do que o observado em 2023, mas foram calculados por meio de projeção para 12 meses, a partir das informações existentes até agosto de 2024. Ressalta-se que, em 2024, a oferta de cirurgias eletivas quintuplicou em comparação com 2021, saindo de 22.234 em 2021 para 110.929 em 2024 (Quadro 4).

Quadro 4. Indicadores de Monitoramento das intervenções da gestão municipal, MRJ, 2021-2014


Discussão

A diversidade de modelos de gestão legalmente instituídos, além da Administração Direta (Organização Social, MROSC, PPP, Empresa Pública) são estratégias utilizadas na busca pelo enfrentamento de problemas do sistema de saúde pública, de modo que forneça ao Gestor a maior resolutividade de acordo com o perfil e possibilidades de atuação da parceria adotada em um dado contexto político-econômico.
Entre os benefícios destacados na adoção dos modelos de gestão apresentados no estudo, ressaltam-se a eficiência, a inovação e a redução de custos na gestão de serviços públicos, cada modelo com suas particularidades, voltado à otimização de recursos e resultados [29]. Apesar disto, existem críticas importantes a estes modelos de gestão, considerados exemplo de privatização ativa no Brasil, que transfere responsabilidades do setor público para entidades privadas e levantando preocupações sobre a gestão pública e transparência dos recursos, assim como questiona-se que a rápida expansão da cobertura de saúde pela redução de burocracias nem sempre resulta em melhor qualidade dos serviços [30] [31] [32].
A polêmica discussão divide opiniões e os estudos sobre esta temática revelam opiniões distintas, o que o torna bastante controverso. Uma revisão sistemática da literatura da Biblioteca Virtual de Saúde evidenciou que as vantagens, como àquelas relacionadas à agilidade e flexibilidade na contratação de pessoal e de estruturação física do sistema, se contrapõem às desvantagens relacionadas à mercantilização da saúde, dificuldades em alcançar agilidade e eficiência, fragmentação do sistema, problemas de regulação, falta de transparência, falhas no monitoramento, limitações à inovação, alta rotatividade de profissionais e impacto no vínculo empregatício [33]. Nisto reside a importância de implementar ações voltadas a dirimir tais problemáticas na busca pelo estreitamento de laços entre o setor público e privado sem prejuízo da agenda pública.
Ainda assim, a adoção das OSS como instrumento de gestão para expansão da rede assistencial corrobora a consolidação deste modelo como alternativa utilizada pelos gestores dos sistemas de saúde em grande parte dos estados e municípios brasileiros. Atualmente, 25 dos 27 estados da federação possuem esta modalidade, presente também em 275 municípios do país, predominantemente em unidades de atenção básica [34].

Na capital fluminense, a retomada da cobertura com novo incremento de população assistida, no período de 2021-2024 (Tabela 1), está de acordo com os apontamentos de Costa et al [35], que identificaram a desestruturação deste nível de atenção no governo municipal entre 2017 e 2020. Processos como o denominado “ ‘Reorganização da Atenção Primária no município do Rio de Janeiro - Projeto de otimização de recursos e fortalecimento dos atributos da atenção primária’, que resultou na redução do número de equipes de saúde da família, expressaram a ausência de prioridade da função saúde na agenda governamental deste período.
Quanto à utilização do PMM para recomposição de equipes incompletas, Giovanella et al [36] identificaram a relevância do Programa no enfrentamento da escassez de profissionais em áreas de menor interesse de atuação e da elevada rotatividade, como importante suporte à ESF para estabilidade na manutenção do profissional médico nas equipes de saúde da família.
No MRJ, a chegada de aproximadamente 200 médicos do oriundos PMM, colaborou para a ocupação em unidades de difícil adesão, por questões envolvendo localização ou histórico de violência urbana, chegando ao status de apenas 1% de vacância em 2024 (Quadro 3).
Na atenção especializada, às cirurgias eletivas destacam-se como um dos maiores obstáculos para a integralidade do cuidado preconizado no SUS, agravado pelo recente cenário de pandemia por Covid-19. A frequência de longas filas de espera é devida essencialmente à insuficiência de recursos hospitalares frente à demanda assistencial, ampliada com a perda de produção cirúrgica em até 30% no Brasil nos anos de 2020 e 2021, comparadas com 2019 [37].
A execução de procedimentos cirúrgicos ampliadas por meio das MROSC e pela estratégia da Empresa Pública Municipal no Hospital Municipal Ronaldo Gazolla, proporcionam a redução dos tempos das filas de espera, que quando excessivos, têm implicações desfavoráveis para o paciente, a família, profissionais, o hospital e toda a sociedade [38]. A redução do tempo de espera para cirurgias de hérnia e vesícula chegando a 61 dias em 2024 (quadro 4), alcança parâmetros similares aos tempos esperados em países desenvolvidos [39].
No que tange ao modelo de PPP implantado no Hospital Municipal Souza Aguiar, há pouco tempo de efetivação para que se mensure os aspectos de melhorias esperadas, especialmente no que se refere às reformas estruturais, aquisição de equipamentos e insumos, gestão dos processos de trabalho e demais responsabilidades assumidas na pactuação. No entanto, avanços como a centralização dos contratos de prestação das atividades-meio configura-se como racionalização de processo que favorece aspectos de controle, transparência, auditoria, economicidade, fiscalização da execução dos serviços.
Ainda são escassos os estudos que descrevam as PPP no setor saúde, incluindo os casos brasileiros. Desafios como equilibrar interesses públicos e privados, gerenciar conflitos e garantir transparência evidenciam a necessidade de avaliação e monitoramento rigorosos para proteger a integridade da saúde pública, que pode ser enviesada por interesses de mercado [40]. Exemplos positivos desse tipo de parceria, quando realizada com rigor necessário, reforçam os aspectos exitosos da escolha polo modelo de PPP, como no caso da redução do consumo de sal no Reino Unido, que ressalta a importância da colaboração e fiscalização dos processos [40], e o o caso da gestão hospitalar em unidade pública da Bahia [41], que evidencia a escolha desse modelo pelos gestores pela agilidade para compras e manutenção de equipamentos, transparência nas licitações, contrato único para gestão de vários serviços, controle e prestação de contas das ações desenvolvidas.
Embora as críticas aos modelos de parceria entre o SUS e o Terceiro Setor sejam pertinentes e relevantes — especialmente considerando que tais modelos derivam de correntes neoliberais, o que suscita questionamentos quanto a possíveis conflitos de interesse que podem comprometer a visão da saúde como um dever estatal e direito fundamental da população —, é necessário considerar a conjuntura atual das crescentes demandas por serviços de saúde, que exigem respostas ágeis e eficientes do sistema de saúde, dada sua relação direta com a preservação da vida. No entanto, é imprescindível ponderar sobre os significativos desafios de qualidade enfrentados pelo sistema público de saúde brasileiro e aprimorar os mecanismos de controle e avaliação dessas parcerias, assim como fortalecer a transparência dos processos contratuais envolvidos, garantindo a preservação dos recursos financeiros.

Conclusão

O presente artigo argumenta que ambientes de mudança favorecem avanços sociais e sanitários, não buscando estabelecer relações causais diretas, mas demonstrar como a instabilidade pode influenciar decisões políticas na saúde pública. Kingdon e Oliver [42, 43] afirmam que ambientes instáveis, como crises e mudanças políticas, criam janelas de oportunidade para avanços em políticas públicas, especialmente nas áreas social e sanitária, dependendo da capacidade de identificar e agir nesses momentos, como a facilitação para a implementação de políticas públicas durante a pandemia de COVID-19, e a criação do NHS no Reino Unido, após Segunda Guerra Mundial; ou as mudanças políticas e sociais que forçaram coalizões de atores para a resposta à crise do HIV/AIDS e a adoção do Affordable Care Act (Obamacare), impulsionado pela crise econômica de 2008.
Assim, o presente artigo lançou foco nos diferentes modelos de gestão adotados no sistema público de saúde do Município do Rio de Janeiro visando o fortalecimento da capacidade de prestação de serviços das unidades municipais de saúde. A partir de indicadores selecionados foi possível demonstrar avanços obtidos em termos de estrutura do sistema público de saúde no mesmo período em que a tomada de decisão por adoção dos diferentes modelos de gestão foi implementada.
Os resultados alcançados não podem ser, entretanto, diretamente atribuídos à estratégia de gestão adotada, não significando atribuição direta dos resultados à estratégia adotada. Sobre isto, há que se ter cautela nas interpretações e considerar que os indicadores de saúde podem sofrer oscilações ao longo do tempo, a depender dos atores envolvidos, recursos empregados e dos mecanismos de controle e avaliação adotados para acompanhamento das empresas do Terceiro Setor e demais parceiras do SUS.
Estudos adicionais para avaliar a eficácia de tais estratégias devem ser realizados, mas este tipo de análise requer maior tempo de implementação das mesmas para evitar viés de confusão com outras medidas de saúde relacionadas ao fortalecimento do SUS no município do Rio de Janeiro, como financiamento, educação continuada de profissionais de saúde, dentre outras variáveis. Além disso, a análise de resultados por diferentes modelos de gestão implementados, levando em conta instalações de saúde com características e capacidades semelhantes e de diferentes entes federados, podem contribuir para compreensão da efetividade das estratégias adotadas.
Destaca-se que os indicadores de gestão avaliados correspondem a uma amostragem aleatória dentre um conjunto de indicadores relacionados aos serviços de saúde com contratos de gestão vigente com entidades privadas e que podem ser considerados em estudos futuros. Em adicional, outras análises que tratem de indicadores mais globais ou mesmo avaliam mais quantidade de indicadores podem contribuir com a discussão sobre a participação do Terceiro Setor na Saúde.

Financiamento
Este estudo não recebeu financiamento. Os autores disponibilizaram seus próprios recursos.

Referências

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