Artigos

Introdução

Os progressos da terapêutica medicamentosa têm sido notáveis, desde o aparecimento dos primeiros antiinfecciosos na década de 1930 e 1940, tendo a terapêutica farmacológica influenciado fortemente a redução de morbidade e mortalidade ao longo do século XX. Neste período também, o medicamento deixou de ser somente um instrumento de intervenção terapêutica para converter-se em um elemento complexo – técnico e simbólico – na sociedade ocidental1.
Os medicamentos têm-se convertido em elementos de primeira ordem que constituem em ferramentas poderosas para mitigar o sofrimento humano. Produzem curas, prolongam a vida e retardam o surgimento de complicações associadas a doenças, facilitando o convívio entre o indivíduo e sua enfermidade. Além disso, é possível considerar o uso apropriado e inteligente dos medicamentos como tecnologia altamente custo-efetiva, uma vez que pode influenciar, de modo substantivo, a utilização do restante do cuidado médico. Por outro lado, podem aumentar os custos da atenção à saúde se utilizados inadequadamente e ou levar à ocorrência de reações adversas a medicamentos2. De acordo com dados da OMS, os hospitais gastam de 15% a 20% de seus orçamentos para lidar com as complicações causadas pelo mau uso de medicamentos3. Os riscos associados à terapêutica podem ser minimizados pelo investimento na qualidade da prescrição e dispensação de medicamentos; já que esta simboliza importante dimensão do processo terapêutico, a integração entre prescritores e dispensadores permite, através da combinação de conhecimentos especializados e complementares, o alcance de resultados eficientes, beneficiando o paciente2.
Pesquisadores brasileiros vêm dedicando-se cada vez mais a estudos de utilização de medicamentos (EUM), incorporando aos mesmos aspectos relevantes no contexto da saúde pública; isto é, os estudos nascem de preocupações sanitárias que procuram gerar informações que possam ser usadas para transformar positivamente a realidade observada4. Na área farmacêutica é dada mais ênfase aos estudos farmacoepidemiológicos que utilizam métodos quantitativos, porém reconhecendo que a utilização de medicamentos é um fenômeno complexo, resultados de abordagem qualitativa que podem colaborar na compreensão do fenômeno “utilização de medicamentos”, possibilitando a geração de práticas profissionais, como prescrição e atenção farmacêutica, culturalmente mais apropriadas. Podemos considerar um marco, neste contexto, a recente publicação do novo guia de investigação de uso de medicamentos da Organização Mundial da Saúde, que recomenda a utilização de métodos de pesquisa qualitativos, além da já estabelecida farmacoepidemiologia5.
Neste contexto, o objetivo deste trabalho é analisar as publicações de estudos de utilização de medicamentos publicados no Brasil e na América Lática quanto aos tipos de metodologia utilizados, os objetivos a que se destinam, os resultados obtidos e suas possíveis contribuições para a prática profissional.


Metodologia

Foram selecionados todos os artigos publicados nas bases de dados Scielo e Lilacs até dia 17 de novembro de 2004, indexados pelos seguintes descritores: na base Scielo, o descritor utilizado foi “uso de medicamentos”, encontrando-se 53 artigos; na base Lilacs, utilizou-se o descritor “farmacoepidemiologia”, localizando-se 47 artigos. Foram excluídos, por não se enquadrarem nos critérios do estudo proposto, os artigos de revisão/debate, interação medicamentosa, sistema de informação de medicamentos e avaliação de teses. Assim, obteve-se 35 artigos diferentes; após a seleção foi realizada uma análise mais detalhada dos mesmos, no qual alguns artigos não foram considerados para o estudo, pois não traziam informações primárias sobre Estudos de Utilização de Medicamentos, somando um total de 27 artigos.
Dos artigos foram extraídas informações em relação a: tipo de estudo, população e amostra, métodos de estudo empregados, resumo dos resultados, relação com a prática de profissional de saúde, relação com a prática farmacêutica e ações sugeridas pelo autor para intervenção. Estas informações foram organizadas em quadros e analisadas em categorias analíticas. Esta nova categorização dos estudos baseou-se nos resultados mais relevantes dos estudos e sua discussão para a compreensão de temas importantes na utilização de medicamentos, independentemente dos objetivos iniciais descritos no estudo. Tais categorias direcionaram a discussão do corpo de conhecimentos já produzidos sobre utilização de medicamentos e publicados no Brasil e América Latina e a relação deste conhecimento com a prática profissional da saúde, especialmente nas ações relacionadas à terapêutica.

Resultados e discussão

A utilização de medicamentos é resultado de um processo em que diversos atores e atividades estão envolvidos, o que justifica a necessidade de estudos de diferentes tipos e objetivos para que possa ser compreendido. Através da metodologia utilizada para esta revisão, pode-se observar que há variedade de tipos de estudos desenvolvidos no Brasil e indexados nas bases pesquisadas, sobre o tema. O Quadro 1 descreve, de forma sucinta, os estudos encontrados:

Quadro 1: Descrição das características gerais dos estudos analisados.

Seguindo a metodologia preconizada para os estudos de utilização de medicamentos, inseridos no contexto das preocupações da farmacoepidemiologia, a maioria dos estudos tem abordagem quantitativa. Apenas dois estudos empregam somente metodologias de abordagem qualitativa, como etnografia e entrevistas semi-estruturadas e outros quatro estudos apresentam as duas abordagens. O início da aplicação de abordagens qualitativas ao estudo da utilização de medicamentos, ainda que tímido, revela a preocupação do setor saúde com o uso irracional de medicamentos e suas motivações. Estes são objetos de pesquisa adequados a metodologias compreensivas, que privilegiam a perspectiva dos atores sociais – suas ansiedades, expectativas, crenças, relação com a saúde e o tratamento – informações vitais para o desenvolvimento de políticas e práticas de saúde eficientes5,6.
A maior parte dos estudos focaliza a utilização de medicamentos em um estrato específico da população, como gestantes, crianças, idosos ou usuários de um serviço de saúde especificamente. O perfil da utilização de medicamentos ou seu padrão é o objetivo mais comum entre os estudos analisados.
O estudo mais detalhado dos resultados e discussões dos estudos permitiu a construção de categorias analíticas para otimização da apreensão do conjunto dos resultados proporcionados por estes estudos. Estas categorias são apresentadas a seguir:

- O consumo de medicamentos em prevalências:
Todos os estudos que se propuseram a quantificar a utilização de medicamentos de alguma forma, encontraram prevalências consideradas altas, em todos os estratos populacionais e para diversas classes de medicamentos. Bertoldi et al.7 encontraram que 65,9% da população adulta estudada consumiu medicamentos nos últimos 15 dias e Mosegui et al.8 encontraram uma média de 4 medicamentos consumidos por mulher, entre eles uma série de produtos inadequados para uso. Os benzodiazepínicos tiveram uma prevalência de uso de 21,3% entre mulheres na pesquisa de Huf et al.9, sendo que o estudo de Rozemberg10 descreve que em 88% dos casos de “problemas de nervos” houve o consumo de pelo menos um medicamento de ação no Sistema Nervoso Central. Os antimicrobianos foram utilizados por 6,3% da amostra populacional estudada por Berquó et al.11 para tratamento de problemas respiratórios, sendo a mesma classe utilizada, para qualquer indicação, por 8% das pessoas12.
Já entre as prescrições de unidades de saúde pesquisadas por Santos & Nitrini13, os antibióticos constavam em 21,3% delas e em um hospital universitário o consumo destes aumentou de 83,8 para 124,5 DDD por 100 leitos-dia entre 1990 e 199614. Em outro estudo, demonstrou-se alta prevalência de utilização de antimicrobianos nas cirurgias, superando o uso de anestésicos15. A polimedicação também foi demonstrada por Cunha et al.16: entre as receitas de uma rede municipal de saúde, a média foi de 2,5 medicamentos/receita.
Entre as gestantes, os estudos apontam que 83,8% a 97,6% utilizaram pelo menos um medicamento durante a gravidez e o período de internação para o parto17,18,19,20,21. Tais prevalências podem estar, em parte, relacionadas à prescrição muito difundida de ferro e ácido fólico neste período, mas outros medicamentos, muitos dos quais sem a comprovação necessária de segurança de uso neste estado, também foram muito citados.
Para a população infantil, os estudos analisados descrevem prevalência entre 65 e 80% dela consumindo medicamentos, sendo que 37% das crianças utilizavam mais de um medicamento22,23. Entre adolescentes, Silva & Giugliani24 encontraram que 49,5% consumiam medicamentos regularmente. Já para a população idosa, a prevalência variou muito de acordo com a metodologia utilizada, ficando entre 21,3 e 90,0%8,9,25. Nesta faixa etária chama a atenção o consumo de benzodiazepínicos e a polimedicação.
Grande parte dos medicamentos utilizados com grande freqüência entre gestantes, crianças e idosos não possui estudos de toxicidade para estas faixas etárias e condição fisiológica. Ao mesmo tempo, estas são condições em que há maior probabilidade de desenvolvimento de efeitos adversos e reações de toxicidade importantes, devendo a prescrição e administração de medicamentos ser ainda mais criteriosa e cética quanto à real necessidade do uso de grande número e variedade e dos tipos de medicamentos oferecidos. No entanto, a maior parte destes dados referem-se também ao consumo sem prescrição, o que não exime os profissionais de saúde de sua responsabilidade, como discutiremos adiante.
Considerando dados apresentados pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas, de que os medicamentos ocupam o primeiro lugar entre os agentes causadores de intoxicações em seres humanos e o segundo lugar nos registros de mortes por intoxicação3, justifica-se a importância para os profissionais de saúde do acesso à informação sobre o panorama do consumo de medicamentos na população, informação disponibilizada pelos estudos aqui citados. Consciente das tendências de consumo de medicamentos entre os estratos populacionais, o profissional pode, com maior facilidade, reconhecer situações que precisam de intervenção e preparar-se para intervir adequadamente.

- Automedicação
Arrais et al.26 referem-se à automedicação como um procedimento caracterizado pela iniciativa de um doente, ou de seu responsável, em obter ou produzir e utilizar em produto que, acredita, lhe trará benefícios no tratamento de doenças ou alívio de sintomas. No entanto, a automedicação inadequada pode ter como conseqüências efeitos adversos, enfermidades iatrogênicas e mascaramento de doenças evolutivas, representando, portanto, problema a ser prevenido. Os autores dos artigos analisados destacaram diferentes situações envolvidas com a automedicação, sendo a indicação por pessoas leigas (amigos, parentes, vizinhos, veículos de comunicação e balconistas de farmácias) as mais conhecidas 8,10,11,13,22,25,27. Porém, uma das formas mais relatadas pelos usuários de “indicação” do medicamento para sua utilização é uma prescrição médica para um episódio anterior, correspondendo a 47% dos receituários atendidos em farmácias na Argentina28 e também a motivação mais encontrada para a automedicação no estudo de Simões & Farache29 em Araraquara (SP).
Analisando este quadro fica evidente que os riscos relativos à automedicação estão diretamente relacionados com a má qualidade da oferta dos medicamentos e dos serviços de saúde, incluindo o serviço prestado nas farmácias, o não cumprimento da obrigatoriedade da apresentação da receita médica e a carência de informações e instruções para o uso adequado de medicamentos. O mercado farmacêutico oferece muitos medicamentos de eficácia e segurança duvidosa e as constantes campanhas publicitárias destinadas ao público geral também podem influenciar o padrão de consumo da população26.
Analisando os dados sobre prevalência de consumo e de automedicação, pode-se inferir que o medicamento foi incorporado na dinâmica da sociedade capitalista e, portanto, está sujeito às mesmas tensões, interesses e dura competição de qualquer setor do mercado, afastando-se da pureza de sua finalidade fundamental de prevenção, diagnóstico e tratamento das enfermidades. Os dados também corroboram o conceito de mercadoria simbólica para o medicamento, proposto por Lefévre30. Para este autor, na sociedade capitalista vive, hegemonicamente, a idéia de que a única possibilidade de ter saúde é consumir saúde. Isto implica em consumir medicamentos, o principal símbolo de saúde nesta sociedade.
A substituição de uma solução definitiva de problemas cotidianos por um medicamento foi referida por alguns estudos. O excesso de trabalho e múltiplos papéis desempenhados pelas mulheres, por exemplo, culminam com uma variedade de sintomas que levam ao consumo de medicamentos desde idades muito jovens19,20,24, substituição de soluções que pode ocorrer em outros estratos sociais9,10. A referência aos “remédios de nervos” sobrepõe ou substitui a descrição do problema pelos pacientes, refletindo a introjeção do discurso e práticas médicas pela população10, no modelo medicalizado da sociedade.

- Adesão à terapia medicamentosa:
Simultaneamente ao consumo excessivo de medicamentos, em diversas situações as pessoas não utilizam os medicamentos prescritos adequadamente, seja de forma voluntária ou involuntária31. É o que descrevem os estudos de Acurcio & Guimarães32, Teixeira & Lefevre33, Gonçalvez et al.34 e Rozemberg10.
Entre pacientes HIV positivos, o adiamento para o início do uso ou recusa do cumprimento da prescrição inicial de anti-retrovirais deve ser analisado à luz do processo de aceitação pelo indivíduo de sua doença e a percepção de si como sujeito doente, condição que se estabelece, segundo Herzog, apud Acurcio & Guimarães32, na medida em que o indivíduo é socializado nos padrões de normalidade impostos pelo saber médico.
A dificuldade de acesso aos medicamentos é citada por Acurcio & Guimarães32 e Teixeira & Lefevre33 como condicionante para o não cumprimento das prescrições. Apesar da implantação de políticas que visam facilitar o acesso aos medicamentos no Brasil, como os genéricos e as listas de medicamentos essenciais, diversas prescrições contém medicamentos não acessíveis à grande parte da população, impedindo o cumprimento dos tratamentos prescritos. Uma estratégia que tem sido utilizada por usuários do SUS é tentar garantir o direito constitucional de acesso aos bens e serviços de saúde, impetrando processos judiciais contra o Estado para a aquisição dos medicamentos prescritos35. Outra motivação citada por alguns autores é a percepção, por parte dos usuários, dos efeitos colaterais e reações adversas intensas o suficiente para levar o usuário a parar o tratamento32,33,34.
Pound et al.36, em recente revisão de estudos que empregaram metodologias qualitativas sobre a utilização de medicamentos, concluíram que há uma série de questões subjetivas que interferem na forma como as pessoas se relacionam com os medicamentos. Elas testam dosagens, suspendem tratamentos, complementam-no com outros recursos. Em outras situações, agarram-se ao medicamento como a solução de seus problemas, ressignificando o papel dos medicamentos no seu tratamento e construindo formas particulares de lidar com sua condição de saúde e as recomendações profissionais que recebem. Tais achados corroboram os resultados dos artigos aqui pesquisados10,32,33,34,37. Segundo Leite & Vasconcellos31, cabe ao profissional de saúde identificar entre os pacientes as barreiras que podem levá-los ao não cumprimento do tratamento e oferecer as informações e condições necessárias para que eles compreendam a racionalidade terapêutica da prescrição apresentada e a forma mais adequada de utilizar os medicamentos recomendados.

- Organização dos serviços de saúde:
Na análise dos artigos foram levantadas diversas questões relacionadas à organização dos serviços de saúde: sua otimização pode resultar em melhorias das condições de trabalho e melhor atenção à população – condições para o uso mais adequado dos medicamentos.
Santos & Nitrini13, pesquisando a utilização de medicamentos em serviços públicos de saúde, constataram que a maioria das prescrições utiliza nomes comerciais para os medicamentos. Este indicador avalia a isenção dos prescritores quanto à influência do marketing da indústria farmacêutica. Cunha et al.16 ressaltam que o uso do nome genérico oferece dois benefícios fundamentais: possibilita a todos os envolvidos, tanto profissionais quanto usuários, o acesso a informações isentas sobre os medicamentos, não se limitando ao material de propaganda; e possibilita ao usuário a identificação dos produtos disponíveis no mercado, favorecendo a concorrência e a redução dos preços dos produtos. No estudo de Santos & Nitrini13 o tempo médio de consulta observado foi de 9,2 minutos e de dispensação dos medicamentos de 18,4 segundos. A OMS preconiza que são necessários 15 minutos para que todas as etapas da consulta médica sejam minimamente cumpridas. Para a orientação farmacêutica no processo de dispensação, a Organização sugere um mínimo de 3 minutos, possibilitando que nesse momento possam ocorrer informações importantes, como a ênfase ao cumprimento da prescrição, as interações com alimentos e medicamentos que necessitam de atenção e o reconhecimento de possíveis reações adversas13. Além do tempo insuficiente, Copello et al.28 também destacam que as instruções são feitas apenas verbalmente, ou nem ocorrem em muitos casos.
Castro et al.14 e Olguín et al.15 também consideram que o uso inadequado de antimicrobianos em hospitais está diretamente relacionado com a má organização do serviço de farmácia hospitalar. Avaliação das rotinas de prescrição dos antimicrobianos e da possível resistência desenvolvida são ações imprescindíveis para o uso adequado e seguro destes produtos, especialmente em ambientes hospitalares.

- Sugestões para as práticas profissionais:
Muitos dos estudos que avaliam a utilização de medicamentos estão focalizados na apresentação de resultados que refletem as práticas encontradas, mas não se preocupam em indicar possíveis formas de atuação para reverter tais práticas, limitando-se a fazer pequenas indicações de ações necessárias. Dentre tais indicações, a maioria deles o faz para profissionais de saúde de forma geral e alguns sugerem ações para médicos e farmacêuticos, encontra-se compilado no Quadro 2:


O tipo de ação mais sugerido pelos autores é o da disponibilização de informações ou orientação direta aos usuários de medicamentos. Não há dúvidas de que os riscos associados à terapêutica podem ser minimizados se houver consciência de todos os profissionais da saúde no sentido de melhorar a qualidade das informações ou discutir alternativas de tratamento para resolver de forma definitiva a queixa do paciente, evitando transtornos tanto para o paciente quanto ao sistema de saúde. A maioria dos estudos cita que o consumo de medicamentos por automedicação é excessivo e muitas vezes para casos autolimitados que poderiam ser resolvidos sem farmacoterapia. Portanto, os profissionais de saúde precisam informar os pacientes não só quanto aos fatores relacionados ao seu uso como também planejar intervenções educativas, seja em farmácias, postos de saúde, hospitais ou clínicas, que visem evitar o uso excessivo de medicamentos – tarefa bastante árdua e contra-hegemônica, já que a propaganda de medicamentos atua fortemente no Brasil e influencia os hábitos de prescrição e as expectativas populares. Neste complexo seguimento dos medicamentos, portanto, é necessário questionar: informar o usuário significa fazê-lo mudar de atitude e efetivamente diminuir o uso irracional de medicamentos? É preciso questionar a crença generalizada de que ações pontuais de educação em saúde, baseadas em informações epidemiológicas específicas para fatores de risco de doenças – abordagem usual da farmacoepidemiologia – possam dar conta desta tarefa. Chor38 chama a atenção para esta questão ao lembrar que a “dimensão coletiva não esgota a questão, já que os hábitos relacionados à saúde sejam culturalmente mediados, tornam também formas bastante pessoais”, acarretando comportamentos muitas vezes incoerentes se comparados com as informações disponíveis: informar nem sempre significa mudar as atitudes. Questões mais imbricadas ao nível local – culturais, organizacionais, de hábito – precisam ser consideradas e, para isto, reconhecidas pelos profissionais que ali atuam, questões usualmente estudadas pela antropologia da saúde.
Outra sugestão se relaciona a um maior número e aprofundamento dos Estudos de Utilização de Medicamentos, pois esses estudos são capazes de fornecer quantidade e variedade de informações sobre medicamentos, qualidade das informações transmitidas, qualidade dos medicamentos mais usados, entre outros. Diversos estudos têm evidenciado o uso não racional de medicamentos. A própria Organização Mundial de Saúde considera que os estudos sobre farmacoepidemiologia devem ser uma prioridade na área da pesquisa, porém em países em desenvolvimento os estudos sobre essa importante temática praticamente inexistem. Esses fatores podem levar a inadequação na utilização de fármacos devido à escassez de informações sobre o consumo e prescrição de medicamentos no país. Comentam alguns estudiosos que, se o Brasil não despertar para a necessidade de um conjunto de ações urgentes estaremos cada vez mais afastando o uso racional dos medicamentos29.
Os próprios resultados dos estudos publicados podem ser considerados como importantes fontes de orientação para as práticas, direcionando os profissionais para o enfrentamento dos problemas mais comuns e preocupantes quanto a utilização racional de medicamentos. Todo o enfoque colocado pelos estudos aqui avaliado no aconselhamento ao usuário (e, algumas vezes, aos profissionais), por mais que não possam resumir todas a ações que cabem à equipe de saúde na promoção do uso racional de medicamento e não explorem com profundidade as intervenções exigidas pelos resultados que apresentam, constitui-se em um importante passo na direção de uma nova abordagem para esta temática no serviços.