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INTRODUÇÃO
O Câncer de Colo de Útero (CCU) ou câncer cervical, é definido como um crescimento anormal de células epiteliais de revestimento do útero podendo acometer, também, outros órgãos1. Essa neoplasia, em 70% dos casos, está relacionada com a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)1. Outros fatores de risco incluem o comportamento sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, não uso de preservativos, infecções sexualmente transmissíveis como a Chlamydia trachomatis, tabagismo, imunocomprometimento, idade avançada, além de fatores socioeconômicos como classe social, dificuldades no acesso ao serviço de saúde, a não realização da vacina HPV e do rastreamento precoce1,2.
A International Agency for Research on Cancer3 (2020) aponta que o CCU afeta globalmente cerca 570 mil mulheres por ano e leva a óbito cerca de 311 mil, o que torna este câncer o quarto tipo de neoplasia mais comum entre as mulheres e a quarta causa de morte por câncer entre essa população3. No Brasil, para cada ano do triênio 2023-2025, estima-se uma incidência de 17.010 casos novos, o que configura uma taxa de incidência de 15,38 casos a cada 100 mil mulheres4. O CCU é o terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina (atrás do câncer de mama e do colorretal), e a terceira causa de morte de mulheres por câncer no Brasil4. Destaca-se que a situação epidemiológica se agrava principalmente no Norte do país, sendo o primeiro tipo de câncer mais incidente entre as mulheres dessa região, com um percentual de 26,24 casos para cada 100 mil e a primeira causa de óbito por câncer entre as mulheres, com 12,58 mortes por 100 mil, além de manter uma nítida tendência temporal de crescimento5. Na demais regiões brasileiras, no Nordeste o CCU se apresenta como o segundo tipo mais incidente (16,10/100 mil) e a segunda causa de morte (6,66/100 mil); também é o segundo mais incidente no Centro-Oeste (12,35/100 mil) e terceira causa de morte (6,32/100 mil); no Sul, é o quarto câncer mais incidente (12,60/100 mil) e quinta causa de morte (4,99/100 mil), no Sudeste é a região que detém as menores taxas de CCU do país, sendo a quinta neoplasia mais incidente entre as mulheres (8,61/100 mil) e a sexta causa de morte por câncer nessa população (3,71/100 mil)6.
Diante desses dados, pode-se dizer que a ocorrência do CCU é um problema de saúde pública, visto que acomete, sobretudo, mulheres jovens, economicamente ativas e responsáveis pelo cuidado de seus núcleos familiares7. Além disso, apesar de haver avanços quanto a sua prevenção, rastreamento e tratamento, no Brasil, desde a implantação do exames preventivo há quase vinte anos, não houve impactos substanciais quanto as taxas de mortalidade e prevalência do câncer cervical8. Fatores econômicos, acesso limitado a serviços de saúde e falta de qualificação dos profissionais de saúde são pontos importantes para se considerar diante da morbimortalidade por CCU no Brasil9.
As alterações celulares que podem desencadear o CCU são facilmente identificadas no exame preventivo do câncer do colo de útero (PCCU), ou exame de papanicolaou, por isso é importante a sua realização periódica a cada três anos após dois exames anuais consecutivos negativos em mulheres de 25 a 64 anos1. Inicialmente, o PCCU deve ser realizado uma vez por ano e, após dois exames normais consecutivos, passa a ser feito a cada 3 anos1. Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca se submeteram ao exame, recomenda-se realizar duas vezes, com intervalo de um a três anos1. No caso de resultado negativo, elas não precisam realizar novos exames, visto que não há evidências de efetividade do rastreamento após os 65 anos1.
O exame está disponível gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e em serviços privados de saúde10. Por meio desse exame é possível detectar lesões iniciais2 que com o tratamento precoce, elevam-se as chances de cura e diminuem as taxas de morbimortalidade. Além disso, a detecção precoce proporciona uma melhor qualidade de vida com tratamentos menos invasivos, o que reflete também na diminuição dos custos hospitalares com a atenção em saúde11. Todavia, existem inúmeras causas que contribuem para que esse rastreamento não seja realizado com a frequência que se almeja entre os programas de prevenção, entre eles, a baixa adesão por parte das mulheres é um dos principais fatores e pode ocorrer por vários motivos12.
A não adesão das mulheres ao PCCU envolve desde aspectos sociodemográficos até limitações atribuídas a assistência em saúde, como a falta de recursos, de insumos, de espaços adequados à realização do exame, sobrecarga de trabalho para os profissionais de saúde, distribuição dos serviços de saúde, além de outros fatores13. Nota-se que para alcançar resultados expressivos na redução da incidência e mortalidade relacionadas ao CCU no Brasil, o SUS necessita de uma estrutura organizacional que enfrente determinadas barreiras, como falta de conscientização, desigualdades econômicas e culturais, e a resistência à vacinação14.
A Atenção Primária em Saúde (APS) apresenta-se como gerenciadora principal das ações da saúde pública e visa impedir e/ou minimizar o aparecimento de doenças passíveis de prevenção, como o CCU. O papel da APS, enquanto primeiro nível de atenção no âmbito do SUS, é fundamental para o controle do CCU 15. No caso do CCU, além da captação e realização do exame citopatológico, cabe às equipes da APS a análise do exame papanicolau, bem como, o encaminhamento para outros níveis de atenção (média e alta complexidade) das mulheres que necessitam de confirmação diagnóstica e/ou tratamento das lesões precursoras16. Por sua vez, o foco na APS exige, também, o acolhimento das usuárias com profissionais qualificados que consigam abarcar diferentes demandas, inclusive as espontâneas. Além disso, torna-se importante o desenvolvimento na APS de estratégias de educação em saúde direcionadas aos fatores de risco do aparecimento do CCU, tais como, o incentivo do uso de preservativo e comportamento seguro durante as relações sexuais17.
Diante da problemática em questão, a realização desse estudo se justifica tendo em vista a realidade epidemiológica que o CCU apresenta3,4,5 e a carência de estudos brasileiros que sintetizem as evidências disponíveis sobre quais os principais fatores associados a não realização do exame papanicolau. Na literatura existem estudos que aboradm sobre as causas associados a não realização do exame papanicolau no Brasil a partir de grupos específicos (gestantes, idosas e quilombolas), o inedetismo desta pesquisa consiste na síntese desses fatores em diferentes grupos populacionais que levaram as brasileiras a não realizarem o exame PCCU na última década. Os resultados obtidos auxiliarão no desenvolvimento de ações voltadas a melhorar a cobertura nacional desse exame e, consequentemente, na diminuição da ocorrência de CCU. Sendo assim, esta pesquisa tem por objetivo reunir e sintetizar as evidências científicas disponíveis sobre os fatores associados a não realização do exame PCCU no Brasil.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, do tipo Revisão Integrativa da Literatura (RIL). A RIL é reconhecida como um método de investigação bastante utilizado no campo científico da saúde, visto que, por meio desse método, torna-se capaz de reunir, identificar, analisar e sintetizar resultados de pesquisas sobre determinada problemática realizadas em diferentes contextos da comunidade científica. O rigor metodológico aplicado nesse método se baseia no processamento de etapas que permitem a diminuição de enviesamentos e de erros18. Desse modo, as etapas realizadas na elaboração desse estudo foram: elaboração da pergunta norteadora da pesquisa, amostragem ou busca na literatura dos estudos primários, coleta de dados, avaliação crítica dos estudos primários incluídos, interpretação dos resultados e apresentação da revisão19.
Para nortear essa revisão integrativa foi elaborada a questão de pesquisa de acordo com a estratégia designada pelo acrônimo PICO20 (patient, intervention, comparison, outcomes), o uso dessa ferramenta ajuda a formular a questão de pesquisa na condução de métodos de revisão e possibilita a identificação de palavras-chave, que por sua vez auxiliam na localização de estudos primários relevantes nas bases de dados18. Assim sendo, nessa revisão “P” refere-se à população do estudo (mulheres que realizam PCCU na APS); “I” à intervenção estudada (realização do PCCU); “C” à comparação com outra intervenção (não se aplicou a esse estudo); “O” refere-se ao desfecho de interesse (fatores associados a não realização do PCCU no Brasil). Dessa forma, a pergunta norteadora para a condução da presente revisão integrativa foi: “Quais os fatores associados a não realização do exame preventivo de câncer de colo de útero no Brasil?”.
A busca dos artigos nas bases de dados ocorreu no mês de outubro de 2023. Utilizaram-se as bibliotecas: Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e nas bases de dados: Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), portal PubMed da Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Pubmed/Medline), aplicando-se os descritores selecionados.
Para a busca na literatura dos estudos primários, selecionou-se dentro das bases de dados os artigos que responderam à questão norteadora por meio do cruzamento de dados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em português, inglês e espanhol e/ou seus termos alternativos, foram eles: “Adesão do paciente”, "Patient Compliance"; "Cooperación del Paciente"; “Teste de papanicolau”, "Papanicolaou Test", “Prueba de Papanicolaou”; “Atenção Primária à Saúde” "Primary Health Care", "Atención Primaria de Salud"; “Sistema Único de Saúde”, “Unified Health System”, “Sistema Único de Salud”. Juntamente dos operadores booleanos “and” e/ou “or”.
Como critérios de inclusão dessa revisão, utilizou-se estudos publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol, disponíveis de forma integral e com acesso gratuito no recorte temporal de 2018 a 2022. Para esse trabalho, buscou-se apenas estudos realizados no Brasil e que apontavam fatores associados a não realização do exame preventivo papanicolau. Cabe destacar, que publicações em idiomas estrangeiros foram incluídas nessa revisão, na perspectiva de encontrar evidências publicadas em bases de dados internacionais que respondessem a pergunta norteadora. Excluiu-se desta pesquisa revisões, relatos de caso, comunicações, monografias de graduação e especialização, dissertações, teses e estudos realizados fora do Brasil.
A busca inicial nas bibliotecas e nas bases de dados obteve 65 artigos, dos quais 12 artigos eram duplicados e foram excluídos. Após isso, realizou-se a leitura dos títulos e resumos de 53 artigos, sendo excluído 14 artigos após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, resultando em 39 artigos elegíveis para leitura na íntegra, após essa leitura, 19 estudos corresponderam aos objetivos e aos critérios da presente pesquisa, sendo incluídos para análise da revisão. A figura 1 apresenta o fluxograma da triagem dos artigos incluídos nesta revisão.

Fig.1

Para a extração de dados e análise dos estudos incluídos na revisão integrativa, elaborou-se um instrumento que incluiu os seguintes tópicos fundamentados em Freitas21: identificação do artigo; características metodológicas do estudo e avaliação do rigor metodológico. Esta etapa foi realizada por dois autores da pesquisa de forma independente, sendo que discrepâncias foram resolvidas com discussão dos achados.
Para cada estudo incluído na revisão, elaborou-se um quadro resumo com os seguintes dados: título do artigo, autor (es), revista, ano de publicação, objetivo (s), amostra e pormenorização metodológica, principais resultados e conclusões. Esta organização dos dados permitiu agrupar os estudos em duas categorias temáticas (i) fatores para não realização do exame papanicolau associados ao paciente e (ii) associados aos serviços de saúde, o que permitiu a comparação das diferenças e possíveis semelhanças entre os estudos investigados.
Para esse estudo, na categoria temática (i) a dimensão sociodemográfica foi avaliada a partir das variáveis: escolaridade (anos de estudo), renda (salários mínimos), classe social (A/B, C e D/E)22 e estado civil (solteiro, casado/juntado, separado/divorciado, viúvo). Para a dimensão cultural considerou-se padrões comportamentais de um grupo ou na sua coletividade, que estão associados a práticas sociais, crenças, valores, hábitos de vida23. A dimensão cobertura de saúde considerou-se como adequada quando apontado nos artigos, que na determinada região e/ou localidade de estudo os indivíduos e as comunidades recebem os serviços de saúde de que necessitavam, com qualidade, desde a promoção da saúde até à prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos24. Por outro lado, a baixa cobertura de saúde, para esse estudo, foi analisada como sendo o não cumprimento dos itens anterioremente abordados. Vale destacar, que o impacto das variáveis específicas de cada dimensão constitui-se o objeto de estudo dessa investigação para a avaliação da não adesão ao exame preventivo do CCU.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra final da pesquisa foi constituída por 19 artigos, destes 21% (n=4) foram publicados em idioma inglês e 79% (n=15) em português. A distribuição dos estudos no recorte temporal evidenciou que foram publicados 26,32% (n=5), 31,58% (n=6), 5,26% (n=1), 15,79% (n=3) e 21,05% (n=4) artigos em 2018, 2019, 2020, 2021 e 2022, respectivamente. Quanto a base de dados, o número de artigos selecionados foi mais representativo na base de dados Lilacs 36,84% (n=7) e Medline/Pubmed, 31,58% (n=6) quando comparada com as demais (BDENF e Scielo).
Na primeira categoria temática (i) - fatores para não realização do exame papanicolau associados ao paciente, observou-se que em 31,58% (n=6) dos estudos apontaram que as questões sociodemográficas foram as principais determinantes para a não realização do exame papanicolau (Quadro 1).

Quadro 1

A escolaridade foi um dos fatores sociodemográficos que esteve relacionada nos estudos investigados com a não realização do exame preventivo papanicolau25,26,27,30. O baixo nível de escolaridade, em geral menor do que 12 anos de estudo, mostrou uma relação importante com a não realização do exame preventivo. No Brasil, os dados do último Anuário Estatítico do Brasil divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Pesquisa (IBGE)31 evidencia que o número médio de anos de estudo de pessoas em vida reprodutiva (18 a 39 anos) ainda é baixo, de aproximadamente 10 anos. A escolaridade é um macro determinante social para desfechos em saúde no Brasil, e o seu menor nível reflete no auto conhecimento e na tomada de decisão da mulher em fazer ou não o exame papanicolau26,27. Nessa perspectiva, profissionais de saúde devem compreender que mulheres com baixo nível de escolaridade podem ser vulneráveis, com baixa intenção de realizar o exame papanicolau.
Nesta pesquisa a classe econômica – de baixa renda D/E - da mulher foi outro achado relevante para não realização do exame preventivo papanicolau27,28. Dias-da-Costa et al.27 apontam que a não realização do exame citopatológico para a prevenção do CCU na cidade de São Leopoldo (RS) esteve relacionado a baixa renda, contribuindo para que mulheres procurassem menos o serviço de saúde. O custo do transporte para descolamento da mulher até o serviço de saúde para a realização do exame foi o fator determinante para a sua não realização, uma vez que, nem sempre são disponibilizados pelas secretarias muncipais de saúde28. Além disso, mulheres procedentes de zonas rurais é apontado que a necessidade de arcar com alimentação, tempo excessivo entre o deslocamento ao município de referência, a espera pela consulta no estabelecimento e o retorno à residência são fatores que afetam gravemente a não realização do exame preventivo28.
As desigualdades socioeconômicas, ainda muito presentes no Brasil, refletem no acesso aos serviços de saúde e, consequentemente, implicam no diagnóstico tardio do CCU. Nesse contexto, é recomendável a identificação das mulheres em situação de vulnerabilidade sócioeconomica e que são pouco assistidas na cobertura do exame preventivo, com intuito da priorização de tais mulheres nos serviços de saúde, visando a garantia da sua realização27.
Quanto ao estado civil, não foi consenso entre os estudos os sobre os fatores que a situação conjugal poderá ter influência na não realização do exame preventivo. Leite et al.25 reportou que mulheres casadas/juntadas, a presença de um parceiro poderá influenciar na não realização do exame, por não aceitar que ela faça o papanicolau. Devido a resistência do parceiro e o medo de sofrer violência doméstica, algumas mulheres não procuram a unidade de saúde para o exame do CCU25. Por outro lado, Madeiro e Rufino30 dizem que mulheres que vivem com parceiros fixos, apresentam maior propensão a procurar serviços de saúde para planejamento familiar e pré-natal, oportunizando a realização do exame papanicolau com maior frequência. Essas diferenças contraditórias devem ser melhores exploradas, levando em considerações contextos geográficos brasileiros diferentes e aspectos culturais.
A outro grupo de artigos relacionados ao paciente quanto aos fatores para a não realização do exame papanicolau, estiveram relacionados com as questões culturais (10,53%; n=2) (Quadro 2).

Quadro 2

Os aspectos culturais apresentaram nos estudos32,33 apontam a relação direta com a tomada de decisão para a realização ou não do exame papanicolau. Fernandes et al.32 aponta que os cuidados preventivos para o câncer do colo uterino, em mulheres que vivem em áreas rurais, como em comunidades quilombas, se fundamentam muitas vezes em hábitos culturais, e que frequentemente são fatores para a não realização do exame em serviços de saúde. Observou- se no estudo de Fernandes et al.32 que a cultura associada ao uso de plantas medicinais (babatimão, jatobá e romã) é ainda comumente utilizada para prevenir e tratar distubios uterinos em comunidades tradiconais. Nesse cenário, emerge a necessidade de se estabelecer estratégias principalmente de educação em saúde, enfatizando a não efetividade de certas práticas culturais, mas, ao mesmo tempo procurar aliar o conhecimento tradicional com o científico, ou seja, enfatizar as práticas culturalmente apropriadas à temática, e assim, proporcionar uma melhor adesão das mulheres ao exame preventivo, sem desrespeitar seus valores e saberes32.
As crenças e costumes, foram dois outros fatores culturais identificados nos estudos selecionados para esta pesquisa32,33. A vergonha e o medo tanto do exame em si, como do possível diagnóstico, que as mulheres sentem ao realizar o exame preventivo foram importantes para a não realização do papanicolau33. O sentimento do medo provém de experiências negativas, tanto de terceiros que realizaram o exame, como de sua própria vivência em coletas anteriores, além do medo da dor e do possível resultado positivo para o câncer33.
Sumarmi et al.34 ainda aponta que as crenças atribuídas ao entendimento dos benefícios da ação de rastreamento precoce do CCU é um fator determinantes para a sua motivação em realizar ou não o exame papanicolau. Assim como, Sarcheshme et al.35 apontam para a importância dos profissionais de saúde em motivar as mulheres a realizarem o papanicolau. A vergonha muitas vezes é dada em decorrência a exposição do seu corpo para o procedimento do papanicolau na APS, o sentimento de vulnerabilidade na exposição ao toque, e o julgamento do seu corpo por outra pessoa, remete ao sentimento constrangedor de invasão, tendo alguém desconhecido visualizando sua imagem corporal33. No Reino Unido, um estudo transversal com 194 mulheres, apontou que quando a usuária sabe previamente que o membro da equipe que realiza o exame é do sexo feminino, e que o profissional que realiza a triagem é familiar a uma experiência prévia associada a um bom acolhimento/experiência, configuram-se fatores fundamentais na adesão a realização do exame papanicolau36.
Na segunda (ii) categoria temática (fatores para não realização do exame papanicolau associados ao serviço de saúde) identificou que 31,58% (n=6) dos artigos apontam a localização geográfica e baixa cobertura das unidades de saúde como fatores para não realização do exame preventivo papanicolau (Quadro 3).

Quadro 3

A baixa cobertura do exame papanicolau foi apontada nos estudos incluidos na presente revisão, em diferentes localidades brasileiras38,39,40,41,42. Ressalta-se a importância da UBS como porta de entrada para o acesso ao exame citopatológico, sobretudo, para aquelas que viviam em áreas rurais37. Mulheres que residem em áreas rurais, dispersas e com baixa densidade demográfica, demandam estratégias diferenciadas em sáude, com algum grau de inovação e viabilidade para a garantia de que o exame de rastreio do CCU seja realizado. Galvão et al.37 reportou, também, sobre os percursos e obstáculos - longas distâncias - para acesso a rede de atenção à saúde de mulheres que residem na zona rural da região Nordeste do Brasil, e que foi um dos fatores para que não realizassem o exame papanicolau. Meneghini e colaboradores39 apontaram que mulheres que residem em áreas urbanas, mas que não possuem domícilio cadastrado na área adscrita de UBS, também, são mais vulneráveis para a não realização do exame papanicolau. Além disso, em capitais brasileiras, segundo Vieira e colaboradores42 houve uma queda na cobertura do exame de rastreio do CCU, reforçando a emergência de estratégias que visem a identificação das fragilidades, bem como, dos fatores limitantes para baixa cobertura nas unidades de saúde.
As iniquidades de acesso aos serviços de saúde, ainda são muito frequentes em algumas localidades do Brasil, principalmente, naquelas distantes dos grandes centros urbanos, de zona rural, ou com grande dispersão territorial. Tal fato reflete na baixa adesão e, consequentemente, cobertura do exame papanicolau, uma vez que para as mulheres com baixa condição financeira, por exemplo, o acesso às unidades de saúde se torna cada vez mais difícil devido à falta de recursos para se deslocar por grandes distâncias. É nesse cenário que as equipes das unidades podem devem ser mais resolutivas e criar estratégias para otimizar tal cobertura, como a realização de mutirões e ações itinerantes, divulgação de informações sobre a rotina e horários de atendimento da unidade, para que assim, seja garantido à mulher, o acesso ao exame preventivo37,40. Em países desenvolvidos como a França e Estados Unidos, autores relatam que o sucesso no acesso ao serviço de saúde para a realização de exame preventivo, foi fundamental para a garantia de alta adesão na realização do exame43,44. No Reino Unido, um dos países Europeus com maior taxa aceitação do papanicolau, Wilding e colaboradores36, apontaram que dentre as facilidades, aquelas relacionadas a marcação da consulta e alta disponibilidade dos serviços em atendê-las, foram aspectos fundamentais para o rastreamento de CCU36.
Ainda nesta categoria, outro achado de relevância foi a influência da carência de conhecimento, da estrutura física/material e das equipes atuantes nas unidades de saúde para não realização do exame papanicolau, que evidenciou 26,31% (n=5) das pesquisas (Quadro 4).

Quadro 4

A análise dos artigos selecionados, evidenciou que as mulheres não realizaram o exame de papanicolau em virtude do desconhecimento do exame45,46,48. As ações e estratégias usadas na educação em saúde, permitem além da aquisição de conhecimentos, mudanças culturais, transformações individuais e coletivas, o desenvolvimento de habilidades e aptidões pessoais, a formação de novas atitudes de valores que levam o indivíduo a sua família, agirem de forma positiva em relação à própria saúde49. Na literatura, estudos realizados em outros países, mostraram o sucesso no uso de estratégias educativas e melhor adesão ao exame papanicolau. Guvenc, Akyuz e Yenen50, ao utilizarem uma estratégia educativa por telefone e folheto ilustrativo com 2.500 mulheres na cidade de Ancara na Turquia, a intervenção aumentou a adesão no exame papanicolau50. Daryani et al.51, ao realizar um estudo randomizado com mulheres de Amon, no norte do Irã, mostrou que a educação em saúde para crenças femininas em relação ao exame preventivo do CCU em um grupo experimental foi eficaz em aumentar a adesão Papanicolau51. Okunowo et al.52, aponta que profissionais de saúde apresentam papel fundamental na educação em saúde contínua do público alvo e no dever de estar sempre recomendando a realização do papanicolau para prevenir o CCU.
Além disso, outro fator de relevância que deve ser destacado, é o acolhimento da paciente nos serviços de saúde, sendo de suma importância que os profissionais atuantes proporcionem um ambiente acolhedor durante toda a passagem da mulher na unidade de saúde, para que ela se sinta confiante e perceba que ali, existem pessoas que podem ajudá-la, e com isso, seja garantida a uma assistência integral e a longitudinalidade do cuidado46,48.
Outro ponto negativo com relação a realização do exame papanicolau a se destacar nos estudos diz respeito a precariedade dos estabelecimentos de saúde associados a falta de insumos básicos para a coleta de material citopatológico. Fernandes et al.16 relataram sobre as usuárias que ao chegarem na unidade de saúde, não realizava o exame por falta de materiais necéssarios para a realização da coleta do PCCU, além disso, os resultados de sua pesquisa indicam a necessidade premente de ampliar os investimentos na ESF diante das fragilidades na infraestrutura e disponibilidade de insumos. Para que a equipe de saúde consiga desempenhar suas atividades e ações de forma resolutiva e alcançar as metas de cobertura da coleta de citopatológico, são necessárias condições mínimas para tal, como estrutura física adequada e material de coleta disponível16.

CONCLUSÃO
Os achados dessa revisão, mostraram que ainda persistem no Brasil fatores de ordem socioeconômica e demográfica, comumente conhecidos por diversos profissionais da saúde, que levam a não realização do exame preventivo do câncer de colo de útero. Dentre os fatores apontados nas evidências incluídas nessa revisão, destacaram-se a baixa escolaridade, classe social, idade da mulher e ainda de forma controvérsia a situação conjungal. Além disso, a síntese das publicações, mostrou que aspectos culturais como o medo e a vergonha no momento do exame são fatores importantes que levam a mulher a não comparecer na consulta para coleta do exame preventivo do CCU. Mulheres residentes em áreas rurais pela dificuldade do acesso aos serviços de saúde, utilizam hábitos culturais como uso de plantas medicinais para prevenção e tratamentos de distúrbios uterinos, e pouco realizam o exame preventivo – papanicolau. Fatores relacionados aos serviços de saúde, também, foram apontados, como determinantes na não realização do exame PCCU. A infraestrutura inadequada dos serviços de saúde, falta de materiais e, principalmente, o despreparo da equipe multiprofissional no acolhimento da mulher que realizará o exame, foram achados importantes dessa revisão. Destaca-se aqui o papel fundamental da equipe multiprofissional em uma perspectiva do cuidado humanizado no atendimento à mulher que realizará o PCCU como estratégia para a garantia da longitudinalidade do cuidado em saúde.
Esta compreensão dos fatores associados da não realização do exame PCCU a partir da síntese da literatura, embora, muitas vezes, comumente conhecida, mostra que mesmo no século XXI, estratégias ainda precisam ser utilizadas para a garantia do exame citopatóligco de forma humanizada e segura. Dentre essas estratégias, ressalta-se a capacitação profissional permanente e contínua, o reconhecimento de grupos vulnerávies, a garantia de transporte até o serviço de saúde por meio de secretarias municipais, bem como, valorização de acões de educação em saúde para a autonomia e o planejamento correto dos insumos materiais em serviços de saúde, podem ser ferramentas úteis.
Vale destacar, que novas pesquisas devem ser realizadas, no sentido de buscar soluções inovadoras que modifiquem o cenário existente, uma vez que, muitos fatores relacionados a não realização do exame PCCU são evitáveis e/ou mitigados. Ainda deve-se considerar, aspectos investigativos relacionados ao “ser mulher na contemporaneidade” e a influência da rotina de trabalho para o autocuidado, inclusive no tempo despendido para a realização de exames preventivos como o do CCU.

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