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INTRODUÇÃO
As populações que residem em áreas rurais e remotas enfrentam grandes desafios para acessar bens e serviços públicos. A remoticidade, a dispersão da população e as barreiras geográficas somadas à ausência de políticas de desenvolvimento regional sustentáveis e adequadas às características culturais destas populações são alguns dos elementos que contribuem para a dificuldade no acesso, inclusive aos serviços de saúde1,2.
Estas barreiras afetam a saúde de mulheres e crianças que vivem nesses territórios, estudos já demonstraram que em geral os indicadores relacionados ao pré-natal, parto e puerpério, e de mortalidade, são piores nestas áreas3,4,. O baixo peso ao nascer é um dos desfechos do recém-nascido que impacta os serviços de saúde e vincula-se a outros fatores, como a garantia do número adequado de consultas de pré-natal, o tipo de parto, local de nascimento e também está associado com algumas características maternas5,6. Garantir atenção de qualidade nestes territórios é condição sine qua non para se atingir os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) relacionados à saúde materno-infantil3,4.
No Brasil, o cenário não é diferente, mesmo com a implantação da Rede Cegonha ainda persistem iniquidades relacionadas ao acesso ao serviço de saúde7,8. Uma delas diz respeito às disparidades regionais no país, as regiões Sul e Sudeste possuem indicadores superiores na implantação da atenção ao parto quando comparadas às demais regiões9.
Uma das questões marcantes em territórios rurais remotos é o deslocamento geográfico para o parto onde longos deslocamentos contribuem para o aumento da mortalidade materna e infantil ocorrendo muitas vezes, seja pela falta de Centros de Parto Normal-CPN e/ou maternidades ou de profissionais capacitados nestas áreas. 6,8.
Almeida e Szwarcwald10 referem quanto menor o porte populacional do município, maior o deslocamento para o parto, sendo que as maiores medianas de deslocamentos são verificadas na região Norte do Brasil. As autoras analisaram o coeficiente de mortalidade infantil (CMI) de 2005 a 2007 e descreveram seu aumento em todas as regiões brasileiras, quanto maior o deslocamento. Na região Nordeste, porém, essa amplitude foi ainda maior quando o deslocamento era superior a 50 km10.
Segundo Russell et al.11, os serviços de saúde devem ser assegurados para a população, dimensão classificada como disponibilidade. Vale lembrar, que o deslocamento para o parto não é necessário na maioria das vezes; no entanto, ao considerar a situação da gestante (alto risco), o deslocamento para municípios que contam com serviços mais especializados torna-se imprescindível.
Analisando as diferentes dinâmicas rurais-urbanas no Brasil, em 2017, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística12 (IBGE) sugeriu uma nova tipologia de arranjos dos municípios brasileiros. Esta tipologia classifica os municípios em urbanos, intermediários adjacentes, intermediários remotos, rurais adjacentes e rurais remotos (MRR).
Neste sentido, o objetivo do presente artigo é analisar os fatores associados ao BPN (desfecho do parto) de NV no Brasil com foco nos residentes nos MRR, vis a vis a necessidade do deslocamento para o parto. Pretende-se com esta análise aportar elementos que contribuam para a consecução de políticas direcionadas a estas populações, diminuindo as imensas desigualdades socioespaciais brasileiras.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo exploratório de abordagem quantitativa, a partir das informações do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) nos anos de 2013 a 2019 no Brasil, com ênfase na comparação com os MRR. Os MRR somam 323 distribuídos especialmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com quase 4 milhões de pessoas12.
Para analisar as informações sobre os partos, a estratégia de utilização do SINASC tem sido recomendada na literatura, pois apresenta um alto grau de completude e cobertura, sendo considerado um banco de dados de boa qualidade13. Os dados apresentados foram extraídos do site DataSus, referentes a cada estado da federação e ano; posteriormente, os dados dos estados foram agrupados no Tabwin, tornando-se um arquivo único (Brasil).
Como o escopo do estudo trata dos MRR, que tem como uma das suas características pequenas populações, os dados foram agrupados em um período de sete anos, para diminuir flutuações nos indicadores (2013 a 2019). O banco criado reúne as informações de todos os municípios brasileiros contendo 20.038.567 observações e todas as variáveis que constam na Declaração de Nascido Vivo (DNV). Para a análise dos dados foi utilizado o programa estatístico Stata 16 (StataCorp).
Foi criada uma variável denominada MRR, para identificar as mães residentes nos 323 MRR, resultando em 437.800 observações. Adicionalmente, de acordo com a necessidade de deslocamento, foi criada variável categórica conforme o município de residência da mãe ser igual ou diferente ao município de ocorrência do parto.
A escolha da variável dependente baseou-se na possibilidade de um Proxy que refletisse a qualidade e o acesso aos serviços de saúde, sendo escolhido o ‘baixo peso ao nascer’ (BPN), que é um dos desfechos que, por um lado, impacta os serviços de saúde; por outro, pode expressar um pré-natal inadequado14,15.
A variável independente principal (exposição) foi a realização do parto em município diferente da origem. As demais variáveis independentes foram consideradas como covariáveis ou possíveis fatores de confusão: duração da gestação; tipo de gravidez; tipo de parto; idade da mãe; consultas de pré-natal (PN); local do parto; cor/raça materna; ano de nascimento. A variável escolaridade da mãe não foi utilizada por não apresentar associação significante com as variáveis de exposição e efeito, principalmente quando acrescentada a categoria mãe adolescente (análise prévia). Foi construída ainda uma variável de interação entre MRR e o deslocamento para o parto, no intuito de verificar se o deslocamento poderia modificar o efeito, ou seja, a chance de nascidos vivos com BPN nos MRR. Esta variável foi criada a partir da observação de que havia diferença na associação entre a necessidade de deslocamento e o baixo peso ao nascer, segundo o município de origem (MRR ou demais municípios).
Inicialmente, foram analisadas as frequências absolutas e relativas de todas as variáveis independentes com suas categorias originais do SINASC, comparando os MRR e o restante do Brasil. Em seguida, foram estratificadas pela variável de exposição e pela variável dependente, ambas dicotomizadas, para aprofundar as análises dos MRR. Avaliamos essas associações pelo teste do Qui-quadrado de Pearson16.
Na sequência, foram testadas as associações entre a variável dependente e as demais, de acordo com a regressão logística, de forma isolada e conjunta. Os modelos bivariados e multivariados foram realizados segundo dois estratos: Brasil e MRR.
As demais variáveis independentes foram posteriormente categorizadas, atribuindo valores=1 para as situações de interesse: duração da gestação (<37 semanas); tipo de gravidez (dupla); tipo de parto (cesáreo); mãe adolescente (?18 anos); consultas de pré-natal (<7); local do parto (aldeia indígena/outro); raça (preta). A variável ‘local do parto’ possui uma particularidade, pois só a partir de 2013 foi incluída a opção ‘aldeia indígena’, com preenchimento progressivo dessa variável a partir de 2014.
Testou-se a força de associação entre elas, isoladamente (análise bivariada) por meio da razão de chances ou Odds Ratios (OR), valores de p e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). OR < 1 foi considerada como fator de proteção. Ao final, foi realizada a regressão logística múltipla, de forma a verificar qual conjunto de variáveis relevantes permanecia no modelo final. No modelo inicial foram testadas todas aquelas que haviam apresentado significância estatística na análise bivariada (p< 0,05).
RESULTADOS
Entre 2013 e 2019, foram registrados no SINASC 20.476.367 nascidos vivos no Brasil, sendo 437.800 (2,14%) nascidos de mães residentes em MRR. Na análise dos dados observa-se que o deslocamento foi significativamente maior para os MRR (40,65%) em relação aos demais municípios do Brasil (30,69%). Nos MRR, o parto vaginal (61,89%) foi mais frequente, enquanto no restante do Brasil a cesariana foi mais comum (56,51%). Com relação ao tipo de gravidez, a gestação múltipla foi menor em MRR (1,50% x 2,11%; p<0,001), na duração da gestação não houve diferença entre os partos de mães residentes em MRR e nos outros municípios brasileiros (Tabela 1).
Referente ao número de consultas de PN, nos MRR observa-se o dobro do percentual de gestantes sem consulta quando comparamos ao restante do país (4,04% x 2,06%), enquanto para sete ou mais consultas de PN, essa relação se inverte (48,81% x 68,52%). Quanto ao local de nascimento, nos MRR as proporções são significativamente superiores nos partos realizados em outros estabelecimentos de saúde (3,33% x 0,60%) e no domicílio (7,14% x 0,54%).
Sobre as características maternas, comparadas ao Brasil, nos MRR as proporções de mães pardas (75,66% x 56,04%) e indígenas (10,74% x 0,63%) são maiores, a proporção de mães adolescentes (?18 anos) também é elevada (21,09% x 8,23%). A proporção de recém-nascidos com BPN foi inferior nos MRR (6,79% x 8,54).
A tabela 2 demonstra as características do pré-natal e parto relacionadas com a necessidade ou não do deslocamento para o parto nos MRR e Brasil. Referente ao tipo de parto, há diferença entre os partos vaginais no Brasil e nos MRR quando os nascimentos são no mesmo município de residência da mãe (45,52% x 71,85%). Quando há deslocamento, a proporção de partos cesariana é maior para ambos, mas ainda permanecendo mais elevada entre os outros municípios brasileiros. Enquanto nos MRR, ocorre inversão da preponderância de partos normais quando há necessidade de deslocamento (47,37%); no restante do Brasil, os partos cesáreos são majoritários em ambas as situações.
Com relação ao número de consultas de pré-natal, o percentual de mulheres sem consulta de pré-natal foi maior em MRR sem deslocamentos. Mas quando há necessidade de deslocamento nota-se que a proporção de gestantes com sete ou mais consultas é significativamente superior nos MRR (56,07%).
Os partos hospitalares no Brasil apresentaram as maiores proporções (acima de 98%), independentemente da necessidade de deslocamento para o parto, enquanto nos MRR quando não houve deslocamento, esse valor foi de 80,47%. Nesta situação, os partos domiciliares (11,89 x 0,76%) e em outros estabelecimentos de saúde (4,95 x 0,64%) , foram mais frequentes quando comparados ao restante do país Nos MRR foi observada uma proporção maior de mães adolescentes quando não houve o deslocamento para o parto (22,11% x 19,60%).
Ao analisar a ocorrência de Deslocamento para o Parto e de BPN nos MRR, encontraram-se diferenças significativas em relação a algumas variáveis (Tabela 3). A proporção de deslocamento foi mais frequente nos seguintes estratos: parto cesáreo (56,19%), partos hospitalares (45,60%), mulheres de cor amarela (53,23%) e branca (53,01%) e sete consultas ou mais PN (46,74%), seguindo uma progressão a partir de 2013 (37,62% a 42,86%), 22 a 27 semanas de gestação (52,82%) e gravidez múltipla (63,82% dupla e 77,27% tripla).
A proporção de RN com BPN foi superior nas seguintes situações: 22 a 27 semanas de gestação (73,29%), gravidez múltipla (53,44% dupla e 80,68% tripla), nascidos em outros serviços de saúde (11,55%) e aldeia indígena (9,28%), com até três consultas de pré-natal (cerca de 10%) e mães de cor amarela e indígena (7,94% e 7,67%). O BPN seguiu uma progressão a partir de 2015 (variou de 6,62% a 7,19%). Não foi encontrada diferença significativa com relação ao tipo de parto.
Na análise bivariada (Tabela 4) foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as covariáveis e o BPN. No grupo de MRR, destacaram-se o deslocamento para o parto (1,6 vezes); gravidez múltipla (14,2 vezes); duração da gestação <37 semanas (9,0 vezes). Nascer em outros serviços de saúde exibiu um OR 0,8 (fator de proteção) quando comparado ao hospital, enquanto nascer em outros locais e em aldeia indígena expõe a chance de ocorrer BPN (1,8 e 1,4 vezes).
Ainda, ser mãe adolescente (1,5 vezes) e indígena ou amarela (1,2 vezes) e ter menos de sete consultas de pré-natal (1,9 vezes) trazem maiores chances de BPN. Houve também tendência de aumento da chance de BPN (1,03/ano).
Ao analisar a associação entre as covariáveis e o BPN no Brasil (tabela 4), foram encontradas diferenças significativas em relação ao deslocamento (1,4 vezes), assim como a gestação < 37 semanas (20,7 vezes), gravidez múltipla (19,4 vezes) e nascer em outros locais (3,0 vezes). Com relação às características maternas, ser mãe adolescente ou de cor preta exibem em 1,1 e 1,2 vezes a chance do BPN. Residir em MRR se apresentou como um espaço protetor do BPN (OR=0,8).
A análise de todas as covariáveis relacionadas entre si e o BPN apresentou diferenças estatísticas importantes (tabela 5). Considerando todos os municípios brasileiros, o parto com deslocamento apresenta 1,2 vezes a chance de BPN potencializada em sua interação com os MRR. Morar em MRR apresentou-se como um fator protetor ao BPN (OR=0,6). Os ajustes no modelo multivariado reforçaram os resultados anteriormente descritos, com maiores chances de BPN em gestações abaixo de 37 semanas (16,2), gravidez múltipla (10,0), parto cesáreo (1,1), mães adolescentes (1,1), menos de sete consultas de PN (1,7), nascimento em outros locais (2,0), mães pretas (1,2) e ano de nascimento mais recente (1,02).


DISCUSSÃO
Encontramos uma associação relevante entre o deslocamento e o BPN, ajustada por gestações inferiores a 37 semanas, gravidez múltipla, parto cesáreo, mães adolescentes, pretas e com menos de 7 consultas de pré-natal, nascimentos mais recentes e em outros locais. No entanto, o MRR foi fator protetor em relação ao BPN, ainda que com maior proporção de deslocamento, o que nos leva a examinar e discutir os possíveis motivos que definem esta interação.
A nova categorização do IBGE12, redefinindo os municípios brasileiros e expandindo sua classificação, para além do urbano-rural, é recente. Desta forma, este artigo busca uma aproximação com os estudos produzidos com territórios rurais, que se assemelham em algumas características com os municípios rurais remotos.
No geral, os MRR têm redes de saúde com poucos equipamentos e recursos2, desta forma, a forte associação do BPN com a necessidade de deslocamento para o parto reforçou a sua escolha como variável dependente. Entende-se que na maioria das situações, o BPN poderia ser uma medida indireta da necessidade do deslocamento, ou seja, uma medida de chance para a necessidade de utilização de equipamentos de saúde de maior complexidade, com profissionais capacitados e até mesmo de UTI neonatal14.
O maior percentual de deslocamento das gestantes residentes em MRR para o parto em outros Municípios encontrado no presente estudo, reflete a estrutura das redes de saúde dos MRR17. Os achados de Lima 15, demonstram que na região metropolitana de Recife há maior concentração de médicos obstetras e leitos de UTI; já nas regiões mais afastadas dos centros urbanos, o vazio assistencial repercute negativamente no indicador de mortalidade neonatal. Sabroza18, por sua vez, analisou o deslocamento para o parto, apontando que a região Norte possui a maior média de distância entre a residência e a maternidade, seguida da região Centro-Oeste, onde se concentram os MRR.
Assim, expressam resultados na mesma direção. De todo modo, é importante ressaltar que isto não é necessariamente um indicador de má qualidade da atenção, pois o desenho do sistema de saúde brasileiro se baseia na integralidade, que deve ser concretizada na rede de saúde regionalizada e não na municipal.
Com relação ao BPN, nascer em um MRR mostrou-se como um fator de proteção. A literatura não é unânime em afirmar que existe uma relação entre as áreas rurais e o BPN assim como com os óbitos fetais. Um estudo realizado no Afeganistão expôs uma chance maior de BPN em residentes de áreas urbanas. Na região Sul da Etiópia, o BPN foi maior em regiões rurais, bem como em Gana, em que moradoras de áreas rurais apresentam probabilidade 43% maior de ter BPN. Bangladesh, no entanto, não apresentou diferença entre áreas urbanas e rurais, o que demonstra a não homogeneidade destes territórios e a necessidade de estudos que dialoguem com essas diferenças19,20,21,22.
No Brasil, Viana et al.23 expuseram um aumento de BPN nas áreas urbanas, e regiões Sudeste e Sul do país. Silva et al.24 encontraram altas taxas de BPN nas regiões Sudeste e Sul e menores taxas nas regiões Norte e Nordeste. Para explicar o que os autores denominam “Paradoxo do BPN no Brasil”, algumas possíveis causas foram citadas, dentre elas: subnotificação ou baixa cobertura do SINASC em regiões menos desenvolvidas do país, a melhor qualidade da assistência perinatal em regiões mais desenvolvidas, o aumento de número de gravidez múltipla e a alta procura para reprodução assistida nas regiões mais ricas, além da alta taxa de tabagismo durante a gestação. Os autores encontraram maior associação do BPN com a melhoria da qualidade dos serviços de saúde e a disponibilidade de tecnologias perinatais e não mais somente com fatores socioeconômicos23.
Em referência ao parto cesáreo Silva et al.24 mencionam que à medida que a taxa de cesariana aumentava acima de 30%, as taxas de BPN também aumentavam, corroborando com os nossos achados. É importante relacionar o aumento da taxa de cesarianas ao modelo assistencial ao parto, que combina incentivos econômicos e tecnológicos, balizados pelo contexto sociocultural. Ademais, o excesso de cesáreas leva ao aumento de prematuros limítrofes e maior ocorrência de baixo peso25. A presença de menor rede hospitalar nos MRR pode ser um dos fatores que contribuem para uma menor iatrogenia no parto e menor ocorrência de prematuros limítrofes25.
Ao relacionar o tipo de parto, o percentual de partos vaginais nos MRR foi superior ao restante dos municípios brasileiros. Ainda que a distribuição do número de consultas de PN nos MRR seja pior do que no restante do país, em que pesem as faixas pré-estabelecidas em que são agregadas de 4 a 6 consultas, esse fator é possivelmente compensado pela maior proporção de partos vaginais, com redução de risco da prematuridade e menor BPN.
A proporção de partos domiciliares em mães residentes em MRR foi maior que nos outros municípios estando associada ao não deslocamento para o parto, sugerindo que os achados nesse estudo demonstram que o não deslocamento se torna um fator de proteção para o BPN. Os nascimentos no domicílio no Brasil apresentam maior número na região Norte do país, porém há que se considerar nesse contexto um sub-registro dos partos domiciliares. Segundo Menezes, Portella e Bispo,26 essas desigualdades regionais contribuem para que a ocorrência de partos domiciliares ocorra em regiões onde há menor cobertura dos serviços de saúde.
Outro achado importante, diz respeito a nascer em aldeia indígena como fator de risco para o BPN nos MRR e no Brasil a partir de 2014. Para Barreto27 não foram encontradas diferenças significativas entre o BPN e nascer em aldeia indígena ou em hospital. O BPN (nas aldeias indígenas) estava associado à primiparidade, menos de 6 consultas de pré-natal, anemia e às fontes de energia para cocção de alimentos27. Nosso estudo demonstrou que nascer em outras situações (veículos, escolas ou empresas) ou aldeia indígena apresentou um fator de risco para o BPN.
Almeida et al.28 encontraram uma relação entre mães adolescentes e prematuridade espontânea, associada à vulnerabilidade social e maiores proporções nas regiões Norte e Nordeste, principalmente em adolescentes de cor preta e de classes socioeconômicas mais baixas. O número de consultas de PN foi inferior a cinco consultas e mais de 90% dessas adolescentes realizavam o PN no serviço público de saúde.
Em nosso estudo, as mulheres pretas apresentaram maior risco para o BPN no modelo completo (Brasil). Born et al.29 encontraram achados semelhantes, cujas causas preponderantes foram associadas às desigualdades socioeconômicas, dificuldades de acesso aos serviços de saúde e baixa escolaridade. Para as mães indígenas, fatores ambientais e a localização geográfica somam-se ao risco do BPN 28,29.
Essa primeira aproximação para entender o contexto dos deslocamentos geográficos para o parto em MRR e sua relação com o BPN, demonstrou que existe um efeito protetor para o BPN. Porém, ao analisar os outros indicadores, se faz necessário repensar políticas públicas específicas para esses territórios, com o objetivo de melhorar o acesso ao PN de qualidade especialmente para as mulheres indígenas.
A principal limitação do estudo é o uso de dados secundários, que podem conter imprecisões na coleta e digitação, além da inexistência de variáveis mais adequadas ao contexto rural remoto. No entanto, como trabalhamos com a mesma base de dados, de boa qualidade, ao longo dos anos e com poucas modificações no período, estes problemas foram minimizados. Estudos futuros poderão aprofundar a análise do BPN relacionado à restrição de crescimento intrauterino, bem como analisar a ocorrência de óbitos fetais de baixo peso nos MRR.
CONCLUSÃO
Para além de reforçar os fatores de risco semelhantes entre os MRR e os outros municípios brasileiros, vale ressaltar que o território rural remoto, mesmo apresentando mais deslocamentos para o parto, ainda constitui um espaço protetor para o BPN. De certo modo, é possível que o deslocamento para o parto, devido às condições de remoticidade, delimite as situações de gestação de alto risco. O parto domiciliar ou em outros serviços de saúde é uma realidade mais frequente nos MRR
Mesmo com as discordâncias observadas na literatura internacional quanto aos deslocamentos nos territórios rurais remotos e sua associação com o BPN, no Brasil, percebe-se que o deslocamento para o parto se dá numa conjuntura de falta de serviços especializados em gestações de alto risco no contexto rural remoto. Embora nosso estudo não analise o deslocamento dentro da região de saúde, sem dúvida, uma melhoria da rede regionalizada dos serviços de saúde, ampliando o escopo para o atendimento de gestantes de alto risco, poderia minimizar o deslocamento com maiores distâncias para os grandes centros e capitais e reduzir os óbitos fetais. Outro ponto que merece destaque seriam políticas de fortalecimento de CPN nos MRR, especialmente com a fixação de enfermeiras obstetras.






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