0301/2024 - Fatores que interferem na abordagem da violência por parceiro íntimo na atenção primária à saúde: revisão de escopo
Factors that interfere in the approach to intimate partner violence in primary health care: scoping review
Autor:
• Ana Keila Soares - Soares, A. K - <anakeilasoaress@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5961-3731
Coautor(es):
• Fernanda Cornelius Lange - Lange, F.C - <fcorneliuslange@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9037-6233
• Sheila Rubia Lindner - Lindner, S.R - <sheila.lindner@gmail.com>
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9724-1561
Resumo:
O presente estudo busca responder à pergunta: Como a literatura apresenta a abordagem, na Atenção Primária à Saúde, da violência por parceiros íntimos contra a mulher? com objetivo de analisar os fatores que interferem na abordagem da violência contra as mulheres provocadas por parceiros íntimos pela Atenção Primária à Saúde. A metodologia foi baseada na construção de uma revisão de escopo, com estratégia de busca aplicada nas bases de dados: CINAHL, Embase, Lilacs, Pubmed/MEDLINE, Scielo, Scopus, Web of Science e na literatura cinzenta. Foram selecionados 46 estudos sobre a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde. Os resultados apontam que o contexto de trabalho na Atenção Primária não tem favorecido a abordagem de temas complexos como a violência por parceiro íntimo contra a mulher. Foram apontados como fatores que interferem na abordagem da violência, a sobrecarga dos serviços, a limitação de tempo para atendimentos aos usuários, a imposição do comprimento de metas moldadas pela lógica da produtividade e a alta rotatividade dos profissionais.Palavras-chave:
Violência de gênero, Violência por parceiro íntimo, Violência doméstica, Atenção Primária à Saúde.Abstract:
The present study seeks to answer the research question: “How does the literature present the approach, in Primary Health Care, to intimate partner violence against women?”, with the objective of analyzing The factors that interfere in the approach to violence against women caused by intimate partners by APS. The methodology was based on the construction of a scoping review, the search strategy was applied in the databases: CINAHL, Embase, Lilacs, Pubmed/MEDLINE, Scielo, Scopus, Web of Science and gray literature. 46 studies related to the approach to intimate partner violence against women in Primary Health Care were ed. studies indicate that the work context in Primary Care has not favored the approach to complex issues such as intimate partner violence against women. The overload of services, the limited time for providing services to users, the imposition of target lengths shaped by the logic of productivity and the high turnover of professionals were highlighted.Keywords:
Gender-Based Violence, Intimate Partner Violence, Domestic Violence, Primary Health Care.Conteúdo:
INTRODUÇÃO
Ao olhar para a trajetória da humanidade nota-se a constância de eventos violentos, comprovando que a violência é fundamentalmente um problema social, sendo que alguns dos seus impactos são facilmente perceptíveis enquanto outros são intimamente enraizados no tecido social, econômico e cultural da vida humana1,2,3. Nessa perspectiva, a violência contra a mulher deve ser compreendida como uma violência baseada no gênero, que representa a desigualdade no exercício de poder das relações conjugais contemporâneas e é uma representação explícita da violação dos direitos humanos4, 5, 6, 7, 8, 9.
A forma mais comum de violência contra a mulher é a praticada por seu parceiro íntimo. Exemplo disso pode ser evidenciado no relatório da pesquisa “Visível e invisível: a vitimização de mulheres no Brasil” do ano de 2021, em que uma a cada quatro mulheres com mais de 16 anos referiram terem sofrido violência, sendo que desse número, 72,8% relataram que o autor da violência era conhecido, com destaque para atuais parceiros (25,4%), e ex-parceiros (18,1%)10. De acordo com o Anuário de Segurança Pública de 2022 houve ao menos 3 feminicídios por dia no Brasil em 2021, representando um crescimento de 44,3% quando comparado ao ano de 2016. O Anuário mostra que em caso de feminicídio o principal autor é o companheiro/ex-companheiro (81,7%), sendo as residências o local onde ocorrem a maior parte dos crimes (65,5%)11.
A violência por parceiro íntimo (VPI) traz consequências importantes para a saúde de quem a vivencia, havendo associação positiva entre histórico de violência e sintomas de problemas de saúde. Mulheres com histórico de VPI são significativamente mais propensas a relatar saúde geral ruim e em caso de violência física e/ou sexual, significativamente mais propensas a pensar em suicídio12.
Mesmo sabendo das repercussões para a saúde, historicamente os setores de segurança pública e justiça tiveram e têm assumido grande parte da responsabilidade em abordar a temática5, 13, 14. Entretanto, a complexidade do fenômeno assinala a necessidade do comprometimento de setores como o da Saúde Coletiva na sua abordagem. Dessa forma, a Atenção Primária à Saúde (APS), representando a base do sistema, mostra-se como ponto fundamental a compor a rede de enfrentamento. A APS cumprindo com seus princípios/diretrizes e estando atenta às demandas do território pode ser capaz de contribuir com a comunidade na prevenção e ação frente ao problema, proporcionando abordagem qualificada na perspectiva da vítima e do agressor, dando os devidos encaminhamentos e tratamentos aos casos do território14, 15, 16, 17, 18.
Estudos19, 20 têm demonstrado que a Unidade Básica de Saúde (UBS), tem sido um dos locais mais frequentados pelas mulheres que sofrem VPI, mas com frequência essa demanda permanece implícita. Pesquisa realizada na APS da cidade de São Paulo identificou maior uso do serviço de saúde por mulheres que experimentam ou já experimentaram VPI, confirmando ainda que esse maior uso está diretamente relacionado à gravidade e repetição da situação de violência21. Entretanto, sua invisibilidade dificulta o seu manejo, estudos apontam que profissionais de saúde têm apresentado dificuldade em identificar e abordar a VPI1, 20, 8, 13. É frequente ainda que mesmo quando percebido o problema, ele seja negligenciado ou naturalizado. Ao que parece, a APS tem atendido problemas de saúde decorrentes da violência, mas mostra falhas em abordar o seu nó crítico1, 20, 8, 13.
Compreendendo o contexto explicitado, o presente estudo tem como objetivo analisar os fatores que interferem na abordagem da violência contra as mulheres provocadas por parceiros íntimos pela APS. Dado o diagnóstico da necessidade de sintetização das as evidências científicas já existentes sobre a temática, acredita-se que esse seja o primeiro passo para que se faça possível traçar proposições que impulsionem mudanças práticas da realidade, em busca do fortalecimento da APS como espaço também responsável na abordagem dos casos de VPI.
METODOLOGIA
O presente trabalho caracteriza-se como uma revisão de escopo (RE). Essa metodologia busca a sintetização de evidências, independentemente da sua fonte, e tem dentre outros objetivos, o de identificar/mapear conhecimentos publicizados sobre um determinado assunto e identificar os principais fatores relacionados a um conceito. É uma triagem baseada em protocolo de seleção de fontes, que deve ser conduzida com rigor metodológico, por mais de um autor22, 23.
Dessa forma, este estudo foi desenvolvido de maneira sistemática a partir do estabelecimento de protocolo previamente registrado e publicado na plataforma Open Science Framework, sob link de acesso osf.io/37tfh e sob identificação DOI: 10.17605/OSF.IO/FJ73Q. Para garantir do rigor metodológico, teve como guia as recomendações da versão check Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR), que contém os critérios a serem avaliados e aplicados para realização de uma estudo de revisão24.
As estratégias de busca foram desenvolvidas, em parceria com a Biblioteca Universitária da Universidade Federal de Santa Catarina, usando-se texto livre e termos MeSH/Decs combinados com operadores booleanos “OR” e “AND”. Como exemplo cita-se a estratégia utilizada para a base de dados Pubmed/Medline: ("Primary Health Care"[Mesh] OR "Primary Health Care" OR "Primary Healthcare" OR "Primary Care" OR "basic health care" OR "basic care" OR "basic service") AND ("Violence Against Women" OR "Crimes against Women" OR "Gender-Based Violence"[Mesh] OR "Gender-Based Violence") AND ("Intimate Partner Violence"[Mesh] OR "Intimate Partner Violence" OR "Dating Violence" OR "Intimate Partner Abuse" OR "Domestic Violence"[Mesh] OR "Domestic Violence").
As bases de dados escolhidas foram CINAHL, Embase, Lilacs, Pubmed/MEDLINE, Scielo, Scopus e Web of Science. A pesquisa contemplou também as seguintes bases de literatura cinzenta: Proquest, Google Scholar e Biblioteca Brasileira de Teses e Dissertações (BBTD). Para a literatura cinzenta foram coletados os primeiros 100 links (classificados por relevância). Não houve limitação de data para os estudos, nem tão pouco limitação de tamanho da amostra.
O percurso metodológico foi conduzido de acordo com o proposto por Arksey e Omalley23. Sendo composto por 5 etapas:
Estágio 1: identificação da questão de pesquisa.
Balizado pelo protocolo citado anteriormente, o estudo buscou responder a seguinte pergunta de pesquisa: Como a literatura apresenta a abordagem, na Atenção Primária à Saúde, da violência por parceiros íntimos contra a mulher?
Estágio 2: identificação de estudos relevantes.
Realizada através da aplicação da estratégia de busca, em 08/02/2023, nas respectivas bases de dados. Todos os artigos encontrados foram arquivados no gerenciador de referências EndNotes®. Ao total 1.238 estudos foram captados. Desses, foram removidos 385 estudos duplicados sinalizados nesta mesma plataforma (figura 1).
Estágio 3: seleção dos estudos.
Para a avaliação dos estudos através dos critérios de inclusão e exclusão, todos os documentos foram transferidos ao gerenciador de referências Rayyan®. Já na plataforma foi realizada a segunda remoção manual de artigos duplicados. Ao todo foram identificados mais 245 documentos duplicados que não haviam sido sinalizados no Endnotes®. Totalizando, portanto, 630 estudos duplicados excluídos, restando 608 a serem criteriosamente avaliados.
Para avaliação foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:
A) Estudos relacionados a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde
B) Estudos na perspectiva do profissional de saúde sobre a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde
C) Estudos na perspectiva dos usuários sobre a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde
EXCLUSÃO:
A) Estudos ausentes na íntegra mesmo após tentativa de acesso ao documento
B) Editoriais, cartas e revisões
C) Estudos que não sejam sobre o sistema de saúde brasileiro
D) Estudos que não estejam relacionados a abordagem na Atenção Primária à Saúde
E) Estudos não relacionados à violência por parceiros íntimos/doméstica contra a mulher
F) Estudos de prevalência
G) Relacionados ao contexto da pandemia de COVID19
H) Estudos relacionados a violência contra gestantes
Primeira etapa de avaliação: Dois revisores triaram os estudos de forma independente, com base nos critérios de elegibilidade, através da leitura de títulos e resumos. As divergências foram solucionadas em reunião de consenso, onde em caso de permanência da discordância o terceiro revisor fazia a escolha. Foram então excluídos 522 estudos, restando, 86 estudos: 1 artigo foi excluído por não ter sido encontrado mesmo após tentativas de localiza-lo; 39 artigos foram excluídos por enquadrarem-se como editoriais, cartas e/ou revisões; 278 artigos foram excluídos por não se tratarem de estudos sobre o sistema de saúde brasileiro; 83 foram excluídos por não direcionarem-se a abordagem na APS; 22 foram excluídos por não estarem relacionados a VPI contra a mulher; 84 excluídos por tratarem-se de estudos de prevalência; e 10 foram excluídos por tratarem-se de estudos no contexto da pandemia de COVID19. Foram ainda excluídos 5 documentos identificados como duplicados.
Segunda etapa de avaliação: Os dois revisores leram na íntegra, de maneira independente, os 86 estudos selecionados, tendo como base os critérios de elegibilidade. As divergências foram novamente solucionadas em reunião de consenso, onde em caso de permanência da discordância o terceiro revisor fazia a escolha. Nesse processo foram excluídos 45 estudos, restando um número final de 41 estudos.
Do total de exclusões: 4 foram excluídos por não terem sido encontrados na íntegra mesmo após tentativa de localiza-lo; 3 foram excluídos por enquadrarem-se como editoriais, cartas e/ou revisões; 11 excluídos por não se tratarem de estudos sobre o sistema de saúde brasileiro; 11 excluídos por não direcionarem-se a abordagem na Atenção Primária; 4 por não estarem relacionados a VPI contra a mulher; 5 pelo por tratarem-se de estudos de prevalência; e 4 por estarem relacionados a violência contra gestantes. Foram excluídos ainda 3 estudos identificados como duplicados.
Após obtida a listagem final de artigos contemplados na revisão, foi realizada busca adicional da lista de referências de cada um deles com o objetivo de rastrear possíveis documentos que ainda não estivessem na listagem final obtida pela estratégia de busca. Para garantia da abrangência da pesquisa foi realizado ainda contato com três profissionais, pós-graduados em Saúde Coletiva, com expertise na temática da violência, na busca por artigos que ainda não houvessem sido captados. Neste rastreio 5 estudos foram selecionados, chegando-se ao total de 46 documentos a comporem a revisão.
Estágio 4: mapeamento dos dados.
A análise de dados ocorreu a partir da construção de planilha de Microsoft Excel® onde foram coletados os seguintes dados bibliométricos dos artigos selecionados: título, autores, palavras-chave, metodologia de coleta e análise de dados, tipo de estudo, revista, ano de publicação, local de realização da pesquisa, objetivo e população estudada.
Para análise aprofundada dos achados dos artigos, foi determinada a categoria analítica “fatores que interferem na abordagem da VPI”. Dessa forma a planilha do Excel® foi alimentada com o agrupamento de informações e síntese de conteúdos dos estudos que respondessem à categoria escolhida. O processo de análise e discussão dos achados científicos deu-se através dos dados colhidos nesta etapa.
Estágio 5: reunião, resumo e relato dos resultados.
Após a coleta e análise de dados, seguiu-se para a etapa de construção dos resultados e sua discussão, que serão expostos no tópico a seguir.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os conhecimentos disponibilizados nos estudos que compõem a revisão, diversos fatores interferem na abordagem efetiva da VPI. Esses fatores variam desde condições individuais passíveis de resolução através do processo de trabalho de cada equipe; até questões de ordem coletiva, determinadas por condições sociais, políticas e econômicas, que para serem solucionadas necessitam de movimento coletivo na luta pelo resgate e consolidação de um modelo de saúde mais comunitário e social25 (figura 2).
Dentre as dificuldades encontradas nos documentos selecionados, sentimentos e emoções foram frequentemente citados pelos profissionais participantes das pesquisas. O medo foi constantemente relatado, principalmente no que se refere a retaliação26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, onde o profissional acaba por permanecer calado, receoso com as possíveis repercussões negativas em caso de intervenção. Foi mencionado ainda medo de repercussões negativas para as próprias usuárias27, medo da reação da usuária quando da abordagem por parte do profissional30 e medo de infringir eticamente o sigilo profissional32.
Tal achado assemelha-se a estudo que buscou caracterizar a violência sofrida por profissionais de enfermagem em Unidades Básicas de Saúde da Família. De acordo com a pesquisa, a violência está presente no ambiente laboral dos profissionais de enfermagem e por consequência gera atitudes defensivas, medo e desânimo nos servidores34.
O sentimento de impotência também foi citado na literatura como um causador da inércia dos profissionais28, 31, 34, 36, 37, 38, 39, 40. Os motivos atrelados a impotência variaram entre: a ausência de desejo da mulher em denunciar a situação vivida34, 41, o próprio despreparo profissional28, 36, a compreensão errônea de que casos de violência são do âmbito privado36, a falta de apoio na abordagem por parte de outros profissionais37, ou ainda o sentimento de pouca resolutividade, visto que a complexidade do problema faz com que intervenções individuais e estritamente técnicas sejam poucos efetivas38,39, 40.
Os achados mencionados acima corroboram com os conhecimentos publicados no Caderno de Atenção Básica que trata da saúde mental. Segundo o documento, a sensação de não saber o que fazer causa nos profissionais de saúde o sentimento de impotência, ou ainda propicia o distanciamento e a resistência do profissional na abordagem de usuários em sofrimento psíquico 45.
A sensação de desamparo39, 42, 43 e a descrença no potencial do serviço em abordar a questão25, 27, 44 também foram trabalhadas em estudos captados e estão diretamente relacionadas à impotência acima descrita. Profissionais de saúde criticaram o pouco investimento na visibilidade do problema da violência doméstica por parte dos gestores municipais, fazendo com que os servidores se sintam isolados na abordagem da questão27. De acordo estudo realizado na região sul do Brasil 42, a falta de apoio institucional faz com que profissionais de saúde sofram junto com as usuárias.
Para além dos sentimentos e emoções, a falta de formação27, 29, 30, 32, 34, 38, 42, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52 e o despreparo profissional36, 53, 54, 55, 56, 57 foram mencionados, por pesquisadores e profissionais participantes dos estudos coletados, como fatores que interferem na abordagem da VPI visto que os servidores passam a sentir-se inseguros em realizar a abordagem de um assunto do qual não possuem domínio34. Exemplo disso é o estudo captado pela revisão48 onde 61,5% dos profissionais participantes não haviam passado por formações sobre a temática. De acordo com alguns dos autores selecionados47, 48, 58 essa deficiência está presente na graduação, na pós-graduação e nas capacitações dos serviços que não parecem integrar a temática e por vezes priorizam a formação profissional curativista e biomédica.
Tais achados corroboram com estudo59 realizado com 32 estudantes dos últimos semestres de graduação em fisioterapia, enfermagem, odontologia e medicina, onde constatou-se que os universitários possuem conhecimento incipiente sobre a identificação e conduta frente a casos de violência doméstica contra a mulher. Ou ainda por estudo60 que evidenciou o despreparo dos estudantes de enfermagem no processo de identificação e assistência à mulher vítima de violência, em virtude da falta de vivências sobre o assunto durante a graduação.
Como mencionado anteriormente, para além das questões individuais citadas, entraves provenientes das esferas política e econômica também foram mencionados, essas questões retroalimentam os sentimentos vivenciados pelos trabalhadores. Em diversos estudos coletados27, 38, 31, 32, 48, 50 profissionais apontaram que o contexto de trabalho na APS não tem favorecido a abordagem de temas complexos como a VPI. Foi mencionada a falta de tempo para abordagem qualificada da questão, em virtude da sobrecarga do setor, com o aumento exponencial da demanda27, 28, 31, 32, 48, 50.
Em uma das pesquisas coletadas58, entrevistados referiram que a atenção dispensada aos usuários não ocorre de maneira adequada principalmente porque há uma elevada quantidade de atribuições a cargo dos servidores, há um elevado número de famílias sob sua responsabilidade e um processo de trabalho centralizado em desempenho com excessiva necessidade de atividades burocráticas. Outro estudo captado25 deflagrou o diagnóstico realizado pelas próprias usuárias de que os servidores não possuem tempo para abordar a VPI.
Informações essas que se assemelham a pesquisa realizada em um município do interior do Ceará, onde os autores constaram que as imposições das gestões municipal e federal relativas ao cumprimento de metas, pressionam os servidores a realizarem atendimento da maior quantidade de usuários e impossibilitam que o profissional possa dedicar um tempo a escutar os narrativas sobre o agravo de saúde apresentado. Como resultado, o acolhimento das questões do usuário e a escuta ativa das suas demandas são práticas cada vez mais escassas, com a APS promovendo atendimentos exclusivamente prescritivos 61.
Nesse sentido, é importante mencionar que a limitação de tempo está intimamente relacionada à lógica da produtividade, que também foi recorrentemente citada nas referências encontradas27, 49, 57. Essa maneira de operar paulatinamente imposta aos serviços da APS, onde busca-se avaliar o serviço prestado através da produção quantitativa e de indicadores pouco sensíveis à realidade dos usuários, pressiona os profissionais de saúde a estruturarem um processo de trabalho muito voltado ao alcance de metas e pouco voltado a realidade do território. Impossibilita-se assim uma postura profissional regida pela escuta qualificada e a construção de vínculo, dispositivos fundamentais para criação de um espaço saudável de abordagem efetiva da VPI.
Exemplo disso é trazido pelo estudo selecionado de D’Oliveira et al27 onde foi retratada a falta de priorização dos gestores municipais no que diz respeito a abordagem da violência doméstica, mesmo estes concordando que ela gera impacto importante na saúde das usuárias. Para os gestores há embate entre prioridades concorrentes, e nesse palco a violência doméstica acaba deixando de ser prioridade. No cenário em questão os contratos entre organizações privadas sem fins lucrativos e o governo determinam o pagamento através da avaliação do desempenho medido por indicadores (principalmente número de consultas) que não refletem o acolhimento de problemas e resolução de agravos complexos como a violência.
A alta rotatividade profissional também foi citada em inúmeros documentos25,32, 50, 58, 62 como um entrave para o aprimoramento da assistência que é prestada pela APS. Em um dos estudos selecionados57 67,3% dos entrevistados possuíam vínculo empregatício temporário, acarretando modificações constantes, refletindo na insatisfação profissional e na baixa qualidade da assistência às usuárias58. A não fixação dos profissionais afeta diretamente a criação de vínculo, a longitudinalidade do cuidado e a possibilidade de uma abordagem consistente32,62. Essa alta rotatividade constitui-se em um problema que repercute diretamente na implementação da ESF, visto que este modelo implica justamente na ampliação e fixação do quadro de pessoal a nível municipal58.
Em suma o atual modelo de atenção, do jeito como está posto, enfatiza cada vez mais a clínica que se baseia em sinais/sintomas e na sua medicalização, centrando o olhar na doença e impossibilitando o acolhimento e abordagem de problemas de saúde complexos, oriundos de outro tipo de sofrimento e que precisam envolver o comprometimento institucional e a responsabilização profissional43. De acordo com Carneiro et al (2021)51 táticas de gestão devem ser pensadas nas diferentes esferas de governo, visto que para a abordagem da violência há a necessidade de relações de estreita proximidade que permitam a construção de caminhos para sua resolução. Para D’Oliveira et al (2022)27, é necessário que haja pactuação entre gestão e serviço sobre a importância da abordagem do tema na APS, através, por exemplo, da criação de tempo protegido para paciente com demanda de violência doméstica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que da maneira como o processo de trabalho está posto nos territórios, demandas como a VPI tornam-se secundárias e o dia a dia permanece centralizado em atividades focadas no alcance de metas, com abordagens individualizadas baseadas no atendimento de queixa-conduta. Os fatores que interferem na abordagem da VPI vão além de mudanças pontuais capazes de diminuir questões tais quais o medo, a insegurança e/ou despreparo profissional.
A mudança desse panorama deve ser estimulada através da formação de profissionais seguros e atentos a demandas de violência, mas não somente isso. Para uma abordagem consistente de temas complexos e socialmente determinados como a VPI, há a necessidade de movimentações coletivas e nas diferentes esferas governamentais, na busca pela retomada de um modelo de atenção menos assistencialista e médico centrado, menos produtivista, menos voltado a indicadores enrijecidos e pouco sensíveis às realidades do território, um modelo sanitarista guiado pelos atributos de uma APS robusta e representado pela Estratégia de Saúde da Família, onde os olhares voltem-se ao território e os profissionais de saúde tenham a segurança e a possibilidade de colocar em prática uma escuta ativa e atenta aos usuários, operando coletivamente em busca da resolução dos problemas deflagrados.
O presente estudo possui lacunas, dentre elas a da não avaliação da qualidade das evidências científicas coletadas, condição inerente à metodologia proposta. Além disso, os estudos foram selecionados em algumas das bases de dados e literatura cinzenta possíveis, mesmo com as estratégias adicionais realizadas, alguns documentos podem não ter sido captados. Apesar destes apontamentos, entende-se que esse relato descritivo e sistemático dos conhecimentos encontrados na literatura científica é um passo importante para a compreensão do dia a dia da APS e principalmente das dificuldades encontradas pelos trabalhadores que nela atuam.
AGRADECIMENTOS
O presente trabalho contou com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 e também da Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado Santa Catarina (FAPESC).
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Ao olhar para a trajetória da humanidade nota-se a constância de eventos violentos, comprovando que a violência é fundamentalmente um problema social, sendo que alguns dos seus impactos são facilmente perceptíveis enquanto outros são intimamente enraizados no tecido social, econômico e cultural da vida humana1,2,3. Nessa perspectiva, a violência contra a mulher deve ser compreendida como uma violência baseada no gênero, que representa a desigualdade no exercício de poder das relações conjugais contemporâneas e é uma representação explícita da violação dos direitos humanos4, 5, 6, 7, 8, 9.
A forma mais comum de violência contra a mulher é a praticada por seu parceiro íntimo. Exemplo disso pode ser evidenciado no relatório da pesquisa “Visível e invisível: a vitimização de mulheres no Brasil” do ano de 2021, em que uma a cada quatro mulheres com mais de 16 anos referiram terem sofrido violência, sendo que desse número, 72,8% relataram que o autor da violência era conhecido, com destaque para atuais parceiros (25,4%), e ex-parceiros (18,1%)10. De acordo com o Anuário de Segurança Pública de 2022 houve ao menos 3 feminicídios por dia no Brasil em 2021, representando um crescimento de 44,3% quando comparado ao ano de 2016. O Anuário mostra que em caso de feminicídio o principal autor é o companheiro/ex-companheiro (81,7%), sendo as residências o local onde ocorrem a maior parte dos crimes (65,5%)11.
A violência por parceiro íntimo (VPI) traz consequências importantes para a saúde de quem a vivencia, havendo associação positiva entre histórico de violência e sintomas de problemas de saúde. Mulheres com histórico de VPI são significativamente mais propensas a relatar saúde geral ruim e em caso de violência física e/ou sexual, significativamente mais propensas a pensar em suicídio12.
Mesmo sabendo das repercussões para a saúde, historicamente os setores de segurança pública e justiça tiveram e têm assumido grande parte da responsabilidade em abordar a temática5, 13, 14. Entretanto, a complexidade do fenômeno assinala a necessidade do comprometimento de setores como o da Saúde Coletiva na sua abordagem. Dessa forma, a Atenção Primária à Saúde (APS), representando a base do sistema, mostra-se como ponto fundamental a compor a rede de enfrentamento. A APS cumprindo com seus princípios/diretrizes e estando atenta às demandas do território pode ser capaz de contribuir com a comunidade na prevenção e ação frente ao problema, proporcionando abordagem qualificada na perspectiva da vítima e do agressor, dando os devidos encaminhamentos e tratamentos aos casos do território14, 15, 16, 17, 18.
Estudos19, 20 têm demonstrado que a Unidade Básica de Saúde (UBS), tem sido um dos locais mais frequentados pelas mulheres que sofrem VPI, mas com frequência essa demanda permanece implícita. Pesquisa realizada na APS da cidade de São Paulo identificou maior uso do serviço de saúde por mulheres que experimentam ou já experimentaram VPI, confirmando ainda que esse maior uso está diretamente relacionado à gravidade e repetição da situação de violência21. Entretanto, sua invisibilidade dificulta o seu manejo, estudos apontam que profissionais de saúde têm apresentado dificuldade em identificar e abordar a VPI1, 20, 8, 13. É frequente ainda que mesmo quando percebido o problema, ele seja negligenciado ou naturalizado. Ao que parece, a APS tem atendido problemas de saúde decorrentes da violência, mas mostra falhas em abordar o seu nó crítico1, 20, 8, 13.
Compreendendo o contexto explicitado, o presente estudo tem como objetivo analisar os fatores que interferem na abordagem da violência contra as mulheres provocadas por parceiros íntimos pela APS. Dado o diagnóstico da necessidade de sintetização das as evidências científicas já existentes sobre a temática, acredita-se que esse seja o primeiro passo para que se faça possível traçar proposições que impulsionem mudanças práticas da realidade, em busca do fortalecimento da APS como espaço também responsável na abordagem dos casos de VPI.
METODOLOGIA
O presente trabalho caracteriza-se como uma revisão de escopo (RE). Essa metodologia busca a sintetização de evidências, independentemente da sua fonte, e tem dentre outros objetivos, o de identificar/mapear conhecimentos publicizados sobre um determinado assunto e identificar os principais fatores relacionados a um conceito. É uma triagem baseada em protocolo de seleção de fontes, que deve ser conduzida com rigor metodológico, por mais de um autor22, 23.
Dessa forma, este estudo foi desenvolvido de maneira sistemática a partir do estabelecimento de protocolo previamente registrado e publicado na plataforma Open Science Framework, sob link de acesso osf.io/37tfh e sob identificação DOI: 10.17605/OSF.IO/FJ73Q. Para garantir do rigor metodológico, teve como guia as recomendações da versão check Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR), que contém os critérios a serem avaliados e aplicados para realização de uma estudo de revisão24.
As estratégias de busca foram desenvolvidas, em parceria com a Biblioteca Universitária da Universidade Federal de Santa Catarina, usando-se texto livre e termos MeSH/Decs combinados com operadores booleanos “OR” e “AND”. Como exemplo cita-se a estratégia utilizada para a base de dados Pubmed/Medline: ("Primary Health Care"[Mesh] OR "Primary Health Care" OR "Primary Healthcare" OR "Primary Care" OR "basic health care" OR "basic care" OR "basic service") AND ("Violence Against Women" OR "Crimes against Women" OR "Gender-Based Violence"[Mesh] OR "Gender-Based Violence") AND ("Intimate Partner Violence"[Mesh] OR "Intimate Partner Violence" OR "Dating Violence" OR "Intimate Partner Abuse" OR "Domestic Violence"[Mesh] OR "Domestic Violence").
As bases de dados escolhidas foram CINAHL, Embase, Lilacs, Pubmed/MEDLINE, Scielo, Scopus e Web of Science. A pesquisa contemplou também as seguintes bases de literatura cinzenta: Proquest, Google Scholar e Biblioteca Brasileira de Teses e Dissertações (BBTD). Para a literatura cinzenta foram coletados os primeiros 100 links (classificados por relevância). Não houve limitação de data para os estudos, nem tão pouco limitação de tamanho da amostra.
O percurso metodológico foi conduzido de acordo com o proposto por Arksey e Omalley23. Sendo composto por 5 etapas:
Estágio 1: identificação da questão de pesquisa.
Balizado pelo protocolo citado anteriormente, o estudo buscou responder a seguinte pergunta de pesquisa: Como a literatura apresenta a abordagem, na Atenção Primária à Saúde, da violência por parceiros íntimos contra a mulher?
Estágio 2: identificação de estudos relevantes.
Realizada através da aplicação da estratégia de busca, em 08/02/2023, nas respectivas bases de dados. Todos os artigos encontrados foram arquivados no gerenciador de referências EndNotes®. Ao total 1.238 estudos foram captados. Desses, foram removidos 385 estudos duplicados sinalizados nesta mesma plataforma (figura 1).
Estágio 3: seleção dos estudos.
Para a avaliação dos estudos através dos critérios de inclusão e exclusão, todos os documentos foram transferidos ao gerenciador de referências Rayyan®. Já na plataforma foi realizada a segunda remoção manual de artigos duplicados. Ao todo foram identificados mais 245 documentos duplicados que não haviam sido sinalizados no Endnotes®. Totalizando, portanto, 630 estudos duplicados excluídos, restando 608 a serem criteriosamente avaliados.
Para avaliação foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:
A) Estudos relacionados a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde
B) Estudos na perspectiva do profissional de saúde sobre a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde
C) Estudos na perspectiva dos usuários sobre a abordagem da violência por parceiros íntimos contra a mulher, na Atenção Primária à Saúde
EXCLUSÃO:
A) Estudos ausentes na íntegra mesmo após tentativa de acesso ao documento
B) Editoriais, cartas e revisões
C) Estudos que não sejam sobre o sistema de saúde brasileiro
D) Estudos que não estejam relacionados a abordagem na Atenção Primária à Saúde
E) Estudos não relacionados à violência por parceiros íntimos/doméstica contra a mulher
F) Estudos de prevalência
G) Relacionados ao contexto da pandemia de COVID19
H) Estudos relacionados a violência contra gestantes
Primeira etapa de avaliação: Dois revisores triaram os estudos de forma independente, com base nos critérios de elegibilidade, através da leitura de títulos e resumos. As divergências foram solucionadas em reunião de consenso, onde em caso de permanência da discordância o terceiro revisor fazia a escolha. Foram então excluídos 522 estudos, restando, 86 estudos: 1 artigo foi excluído por não ter sido encontrado mesmo após tentativas de localiza-lo; 39 artigos foram excluídos por enquadrarem-se como editoriais, cartas e/ou revisões; 278 artigos foram excluídos por não se tratarem de estudos sobre o sistema de saúde brasileiro; 83 foram excluídos por não direcionarem-se a abordagem na APS; 22 foram excluídos por não estarem relacionados a VPI contra a mulher; 84 excluídos por tratarem-se de estudos de prevalência; e 10 foram excluídos por tratarem-se de estudos no contexto da pandemia de COVID19. Foram ainda excluídos 5 documentos identificados como duplicados.
Segunda etapa de avaliação: Os dois revisores leram na íntegra, de maneira independente, os 86 estudos selecionados, tendo como base os critérios de elegibilidade. As divergências foram novamente solucionadas em reunião de consenso, onde em caso de permanência da discordância o terceiro revisor fazia a escolha. Nesse processo foram excluídos 45 estudos, restando um número final de 41 estudos.
Do total de exclusões: 4 foram excluídos por não terem sido encontrados na íntegra mesmo após tentativa de localiza-lo; 3 foram excluídos por enquadrarem-se como editoriais, cartas e/ou revisões; 11 excluídos por não se tratarem de estudos sobre o sistema de saúde brasileiro; 11 excluídos por não direcionarem-se a abordagem na Atenção Primária; 4 por não estarem relacionados a VPI contra a mulher; 5 pelo por tratarem-se de estudos de prevalência; e 4 por estarem relacionados a violência contra gestantes. Foram excluídos ainda 3 estudos identificados como duplicados.
Após obtida a listagem final de artigos contemplados na revisão, foi realizada busca adicional da lista de referências de cada um deles com o objetivo de rastrear possíveis documentos que ainda não estivessem na listagem final obtida pela estratégia de busca. Para garantia da abrangência da pesquisa foi realizado ainda contato com três profissionais, pós-graduados em Saúde Coletiva, com expertise na temática da violência, na busca por artigos que ainda não houvessem sido captados. Neste rastreio 5 estudos foram selecionados, chegando-se ao total de 46 documentos a comporem a revisão.
Estágio 4: mapeamento dos dados.
A análise de dados ocorreu a partir da construção de planilha de Microsoft Excel® onde foram coletados os seguintes dados bibliométricos dos artigos selecionados: título, autores, palavras-chave, metodologia de coleta e análise de dados, tipo de estudo, revista, ano de publicação, local de realização da pesquisa, objetivo e população estudada.
Para análise aprofundada dos achados dos artigos, foi determinada a categoria analítica “fatores que interferem na abordagem da VPI”. Dessa forma a planilha do Excel® foi alimentada com o agrupamento de informações e síntese de conteúdos dos estudos que respondessem à categoria escolhida. O processo de análise e discussão dos achados científicos deu-se através dos dados colhidos nesta etapa.
Estágio 5: reunião, resumo e relato dos resultados.
Após a coleta e análise de dados, seguiu-se para a etapa de construção dos resultados e sua discussão, que serão expostos no tópico a seguir.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os conhecimentos disponibilizados nos estudos que compõem a revisão, diversos fatores interferem na abordagem efetiva da VPI. Esses fatores variam desde condições individuais passíveis de resolução através do processo de trabalho de cada equipe; até questões de ordem coletiva, determinadas por condições sociais, políticas e econômicas, que para serem solucionadas necessitam de movimento coletivo na luta pelo resgate e consolidação de um modelo de saúde mais comunitário e social25 (figura 2).
Dentre as dificuldades encontradas nos documentos selecionados, sentimentos e emoções foram frequentemente citados pelos profissionais participantes das pesquisas. O medo foi constantemente relatado, principalmente no que se refere a retaliação26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, onde o profissional acaba por permanecer calado, receoso com as possíveis repercussões negativas em caso de intervenção. Foi mencionado ainda medo de repercussões negativas para as próprias usuárias27, medo da reação da usuária quando da abordagem por parte do profissional30 e medo de infringir eticamente o sigilo profissional32.
Tal achado assemelha-se a estudo que buscou caracterizar a violência sofrida por profissionais de enfermagem em Unidades Básicas de Saúde da Família. De acordo com a pesquisa, a violência está presente no ambiente laboral dos profissionais de enfermagem e por consequência gera atitudes defensivas, medo e desânimo nos servidores34.
O sentimento de impotência também foi citado na literatura como um causador da inércia dos profissionais28, 31, 34, 36, 37, 38, 39, 40. Os motivos atrelados a impotência variaram entre: a ausência de desejo da mulher em denunciar a situação vivida34, 41, o próprio despreparo profissional28, 36, a compreensão errônea de que casos de violência são do âmbito privado36, a falta de apoio na abordagem por parte de outros profissionais37, ou ainda o sentimento de pouca resolutividade, visto que a complexidade do problema faz com que intervenções individuais e estritamente técnicas sejam poucos efetivas38,39, 40.
Os achados mencionados acima corroboram com os conhecimentos publicados no Caderno de Atenção Básica que trata da saúde mental. Segundo o documento, a sensação de não saber o que fazer causa nos profissionais de saúde o sentimento de impotência, ou ainda propicia o distanciamento e a resistência do profissional na abordagem de usuários em sofrimento psíquico 45.
A sensação de desamparo39, 42, 43 e a descrença no potencial do serviço em abordar a questão25, 27, 44 também foram trabalhadas em estudos captados e estão diretamente relacionadas à impotência acima descrita. Profissionais de saúde criticaram o pouco investimento na visibilidade do problema da violência doméstica por parte dos gestores municipais, fazendo com que os servidores se sintam isolados na abordagem da questão27. De acordo estudo realizado na região sul do Brasil 42, a falta de apoio institucional faz com que profissionais de saúde sofram junto com as usuárias.
Para além dos sentimentos e emoções, a falta de formação27, 29, 30, 32, 34, 38, 42, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52 e o despreparo profissional36, 53, 54, 55, 56, 57 foram mencionados, por pesquisadores e profissionais participantes dos estudos coletados, como fatores que interferem na abordagem da VPI visto que os servidores passam a sentir-se inseguros em realizar a abordagem de um assunto do qual não possuem domínio34. Exemplo disso é o estudo captado pela revisão48 onde 61,5% dos profissionais participantes não haviam passado por formações sobre a temática. De acordo com alguns dos autores selecionados47, 48, 58 essa deficiência está presente na graduação, na pós-graduação e nas capacitações dos serviços que não parecem integrar a temática e por vezes priorizam a formação profissional curativista e biomédica.
Tais achados corroboram com estudo59 realizado com 32 estudantes dos últimos semestres de graduação em fisioterapia, enfermagem, odontologia e medicina, onde constatou-se que os universitários possuem conhecimento incipiente sobre a identificação e conduta frente a casos de violência doméstica contra a mulher. Ou ainda por estudo60 que evidenciou o despreparo dos estudantes de enfermagem no processo de identificação e assistência à mulher vítima de violência, em virtude da falta de vivências sobre o assunto durante a graduação.
Como mencionado anteriormente, para além das questões individuais citadas, entraves provenientes das esferas política e econômica também foram mencionados, essas questões retroalimentam os sentimentos vivenciados pelos trabalhadores. Em diversos estudos coletados27, 38, 31, 32, 48, 50 profissionais apontaram que o contexto de trabalho na APS não tem favorecido a abordagem de temas complexos como a VPI. Foi mencionada a falta de tempo para abordagem qualificada da questão, em virtude da sobrecarga do setor, com o aumento exponencial da demanda27, 28, 31, 32, 48, 50.
Em uma das pesquisas coletadas58, entrevistados referiram que a atenção dispensada aos usuários não ocorre de maneira adequada principalmente porque há uma elevada quantidade de atribuições a cargo dos servidores, há um elevado número de famílias sob sua responsabilidade e um processo de trabalho centralizado em desempenho com excessiva necessidade de atividades burocráticas. Outro estudo captado25 deflagrou o diagnóstico realizado pelas próprias usuárias de que os servidores não possuem tempo para abordar a VPI.
Informações essas que se assemelham a pesquisa realizada em um município do interior do Ceará, onde os autores constaram que as imposições das gestões municipal e federal relativas ao cumprimento de metas, pressionam os servidores a realizarem atendimento da maior quantidade de usuários e impossibilitam que o profissional possa dedicar um tempo a escutar os narrativas sobre o agravo de saúde apresentado. Como resultado, o acolhimento das questões do usuário e a escuta ativa das suas demandas são práticas cada vez mais escassas, com a APS promovendo atendimentos exclusivamente prescritivos 61.
Nesse sentido, é importante mencionar que a limitação de tempo está intimamente relacionada à lógica da produtividade, que também foi recorrentemente citada nas referências encontradas27, 49, 57. Essa maneira de operar paulatinamente imposta aos serviços da APS, onde busca-se avaliar o serviço prestado através da produção quantitativa e de indicadores pouco sensíveis à realidade dos usuários, pressiona os profissionais de saúde a estruturarem um processo de trabalho muito voltado ao alcance de metas e pouco voltado a realidade do território. Impossibilita-se assim uma postura profissional regida pela escuta qualificada e a construção de vínculo, dispositivos fundamentais para criação de um espaço saudável de abordagem efetiva da VPI.
Exemplo disso é trazido pelo estudo selecionado de D’Oliveira et al27 onde foi retratada a falta de priorização dos gestores municipais no que diz respeito a abordagem da violência doméstica, mesmo estes concordando que ela gera impacto importante na saúde das usuárias. Para os gestores há embate entre prioridades concorrentes, e nesse palco a violência doméstica acaba deixando de ser prioridade. No cenário em questão os contratos entre organizações privadas sem fins lucrativos e o governo determinam o pagamento através da avaliação do desempenho medido por indicadores (principalmente número de consultas) que não refletem o acolhimento de problemas e resolução de agravos complexos como a violência.
A alta rotatividade profissional também foi citada em inúmeros documentos25,32, 50, 58, 62 como um entrave para o aprimoramento da assistência que é prestada pela APS. Em um dos estudos selecionados57 67,3% dos entrevistados possuíam vínculo empregatício temporário, acarretando modificações constantes, refletindo na insatisfação profissional e na baixa qualidade da assistência às usuárias58. A não fixação dos profissionais afeta diretamente a criação de vínculo, a longitudinalidade do cuidado e a possibilidade de uma abordagem consistente32,62. Essa alta rotatividade constitui-se em um problema que repercute diretamente na implementação da ESF, visto que este modelo implica justamente na ampliação e fixação do quadro de pessoal a nível municipal58.
Em suma o atual modelo de atenção, do jeito como está posto, enfatiza cada vez mais a clínica que se baseia em sinais/sintomas e na sua medicalização, centrando o olhar na doença e impossibilitando o acolhimento e abordagem de problemas de saúde complexos, oriundos de outro tipo de sofrimento e que precisam envolver o comprometimento institucional e a responsabilização profissional43. De acordo com Carneiro et al (2021)51 táticas de gestão devem ser pensadas nas diferentes esferas de governo, visto que para a abordagem da violência há a necessidade de relações de estreita proximidade que permitam a construção de caminhos para sua resolução. Para D’Oliveira et al (2022)27, é necessário que haja pactuação entre gestão e serviço sobre a importância da abordagem do tema na APS, através, por exemplo, da criação de tempo protegido para paciente com demanda de violência doméstica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que da maneira como o processo de trabalho está posto nos territórios, demandas como a VPI tornam-se secundárias e o dia a dia permanece centralizado em atividades focadas no alcance de metas, com abordagens individualizadas baseadas no atendimento de queixa-conduta. Os fatores que interferem na abordagem da VPI vão além de mudanças pontuais capazes de diminuir questões tais quais o medo, a insegurança e/ou despreparo profissional.
A mudança desse panorama deve ser estimulada através da formação de profissionais seguros e atentos a demandas de violência, mas não somente isso. Para uma abordagem consistente de temas complexos e socialmente determinados como a VPI, há a necessidade de movimentações coletivas e nas diferentes esferas governamentais, na busca pela retomada de um modelo de atenção menos assistencialista e médico centrado, menos produtivista, menos voltado a indicadores enrijecidos e pouco sensíveis às realidades do território, um modelo sanitarista guiado pelos atributos de uma APS robusta e representado pela Estratégia de Saúde da Família, onde os olhares voltem-se ao território e os profissionais de saúde tenham a segurança e a possibilidade de colocar em prática uma escuta ativa e atenta aos usuários, operando coletivamente em busca da resolução dos problemas deflagrados.
O presente estudo possui lacunas, dentre elas a da não avaliação da qualidade das evidências científicas coletadas, condição inerente à metodologia proposta. Além disso, os estudos foram selecionados em algumas das bases de dados e literatura cinzenta possíveis, mesmo com as estratégias adicionais realizadas, alguns documentos podem não ter sido captados. Apesar destes apontamentos, entende-se que esse relato descritivo e sistemático dos conhecimentos encontrados na literatura científica é um passo importante para a compreensão do dia a dia da APS e principalmente das dificuldades encontradas pelos trabalhadores que nela atuam.
AGRADECIMENTOS
O presente trabalho contou com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 e também da Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado Santa Catarina (FAPESC).
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