0180/2026 - Fatores sociodemográficos e clínicos relacionados ao cuidado da crise em saúde mental infantojuvenil
Sociodemographic and clinical factors related to crisis care in child and adolescent mental health
Autor:
• Nathalia Nakano Telles - Telles, NN - <nnakanot@gmail.com>ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9176-887X
Coautor(es):
• Heloísa Garcia Claro - Claro, HG - <heloisa.claro@usp.br>ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1504-7074
• José Carlos Marques de Carvalho - Carvalho, JCM - <zecarlos@esenf.pt>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8391-8647
• Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira - Oliveira, MAF - <marciaap@usp.br>
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1069-8700
Resumo:
O cuidado à crise de saúde mental infantojuvenil pode ser qualificado pela identificação dos fatores que podem influenciar o aumento do tempo de estada em serviço de saúde ou a necessidade de acompanhamento mais intensivo. Este estudo objetivou apresentar os fatores sociodemográficos e clínicos que influenciaram o tempo de permanência e necessidade de manejo de crise de crianças e adolescentes em Centros de Atenção Psicossocial infantojuvenis (CAPSij) tipo III e em hospitais gerais ou Unidades de Pronto Atendimento. Trata-se de pesquisa documental, exploratória e retrospectiva, realizada em prontuários, com análise por regressão linear. Predominaram adolescentes, meninas cisgênero, com vínculo escolar, atendidas principalmente por risco de morte. Maior tempo de permanência associou-se a usuários com transtornos de humor e afetivos, uso de álcool e outras drogas, realização de manejo de crise e atendimento em CAPSij, enquanto usuários encaminhados por outros serviços permaneceram menos tempo. Usuários atendidos nos CAPSij apresentaram menor necessidade de manejo de crise. Os achados evidenciam os fatores que podem apoiar as práticas de cuidado, a alocação de recursos e o fortalecimento do cuidado territorial e articulado com a rede em situações de crise.Palavras-chave:
Saúde Mental; Acessibilidade aos Serviços de Saúde; Intervenção em Crise; Criança; Adolescente.Abstract:
Care for children and adolescents experiencing mental health crises can be improved by addressing the factors that may contribute to longer stays in healthcare facilities or the need for more intensive follow-up. This study aimed to present the sociodemographic and clinical factors that influenced the length of stay and need for crisis management among children and adolescents at Type III Child and Adolescent Psychosocial Care Centers (CAPSij) and at general hospitals or emergency care units. This is a documentary, exploratory, and retrospective study conducted using medical records, with analysis via linear regression. The sample consisted predominantly of adolescents—cisgender girls enrolled in school—who were primarily treated for life-threatening conditions. Longer length of stay was associated with clients with mood and affective disorders, alcohol and other drug use, crisis management, and care at CAPSij, while clients referred by other services stayed for a shorter time. Users treated at CAPSij centers had a lower need for crisis management. The findings highlight the sociodemographic and clinical factors that can inform care practices, resource allocation, and the strengthening of community-based care coordinated with the network in crisis situations.Keywords:
Mental Health; Health Services Accessibility; Crisis Intervention; Child; Adolescent.Conteúdo:
Introdução
Existe um número crescente de crianças e adolescentes com dificuldades decorrentes de problemas de saúde mental1. Esse fato merece prioridade e cuidado, uma vez que o adoecimento nesta fase da vida pode trazer prejuízos duradouros e debilitantes2,3, afetando assim, a qualidade de vida de uma geração4.
A crise em saúde mental pode ser entendida como situações nas quais em que há sintomatologia psiquiátrica aguda, grave ruptura de relações interpessoais, recusa de intervenções ou de qualquer contato e situações emergenciais no contexto familiar, social e/ou impossibilidade pessoal de enfrentá-las5. No campo infantojuvenil, a crise ainda é pouco estudada6 e merece destaque, já que se trata de um momento de maior vulnerabilidade tanto para a criança ou adolescente acometido quanto para a sua família e/ou rede de apoio, ao ser um estado temporário de alterações emocionais e comportamentais com intensidade de emoções negativas e angustiantes7. No Brasil, o cuidado em saúde mental é proporcionado à população em serviços que compõem a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), tendo diversos serviços estratégicos para o cuidado dos usuários em suas necessidades e diferentes momentos de vida8. Para a crise, pode-se recorrer a serviços com os quais já se tem vínculo e acompanhamento longitudinal, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ou a serviços de cuidado mais imediato para risco de vida, por exemplo, como hospital geral e Unidades de Pronto Atendimento (UPA). A organização de cada RAPS depende da gestão local e dos serviços disponíveis no território. Os CAPS são os serviços especializados em saúde mental no Sistema Único de Saúde, sendo serviços comunitários de base territorial, nos quais o cuidado é proposto de forma individualizada e acompanhando os usuários para que sejam autônomos e independentes na circulação no território e exercendo sua cidadania. Os hospitais gerais e UPAS na RAPS compõem como pontos estratégicos para o cuidado dos períodos de crise, risco à vida e estabilização clínica dos casos para posterior referenciamento aos serviços de acompanhamento longitudinal9,10.
Referente aos CAPS, estes podem ser do tipo III, onde há camas para o acolhimento noturno dos usuários que por alguma razão necessitam de acompanhamento mais intensivo, tendo cuidado próximo, durante os períodos diurnos e noturnos, nos momentos de crise11. Apesar de serem serviços estratégicos, os CAPS infantojuvenis (CAPSij) tipo III ainda são escassos no Brasil e carecem de regulamentação federal, havendo apenas a Portaria Municipal de São Paulo - SMS nº 342, de 201912. É necessária regulamentação em âmbito federal para que seu funcionamento seja norteado, sua importância nas RAPS seja destacada e haja distribuição de recursos para a sua expansão.
A fim de fomentar política pública e discussão sobre o tema, é necessário que estudos sejam realizados para que se compreenda como a crise em saúde mental infantojuvenil ocorre nos diferentes serviços que compõem a RAPS. Conhecer o perfil dos usuários que têm recorrido aos serviços é imprescindível para o planejamento de ações de cuidado dentro e fora dos serviços, organização da rede de cuidados e alocação de recursos13-15. O presente estudo apresenta um dos resultados obtidos na pesquisa de doutorado da primeira autora.
Este artigo traz a contribuição inédita ao apresentar quais variáveis sociodemográficas e clínicas influenciam o tempo de permanência e a necessidade de manejo de crise dentro dos CAPSij III, hospitais gerais e UPAs que atendem crianças e adolescentes em momentos de crise de saúde mental.
Métodos
Trata-se de um estudo exploratório retrospectivo de abordagem quantitativa16, com coleta de dados em prontuários de oito serviços (quatro CAPSij III, dois hospitais gerais e duas UPAs) em quatro cidades brasileiras referentes ao ano de 2023. Foram coletados os dados dos usuários que ficaram em acolhimento noturno nestes serviços pela primeira vez na vida, a fim de evitar possíveis vieses sobre casos que são reincidentes frequentes no serviço17.
A coleta foi realizada durante o ano de 2024 diretamente nos serviços. Uma vez que os CAPSij III ainda são raridade no país, a escolha das cidades foi balizada pela existência de CAPSij III no município, conforme registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), e em seguida, foram identificados os serviços que serviam de retaguarda para atendimento de crise infantojuvenil na rede local. Sendo assim, cinco cidades foram identificadas com CAPSij III no território: Belo Horizonte - Minas Gerais, Campo Grande - Mato Grosso do Sul, Curitiba - Paraná, Rio de Janeiro - Rio de Janeiro e São Paulo - São Paulo. Seguindo o critério de haver serviço comunitário e retaguarda com internação, Belo Horizonte foi excluída da amostra. Desta forma, os serviços de Campo Grande, Curitiba, Rio de Janeiro e São Paulo compuseram a amostra. O critério de inclusão dos CAPSij III foi ser o primeiro serviço do tipo na cidade e para hospital geral ou UPA, o critério foi ser o com maior número de atendimentos registrados no ano de 2023, conforme dados obtidos no DataSUS.
Nos prontuários, foram coletados dados referentes ao perfil sociodemográfico e clínico das crianças e adolescentes acolhidos e internados nos serviços, além de dados sobre a entrada, período de cuidado no serviço e saída. O instrumento de coleta foi elaborado no RedCap® e os dados foram alocados nesse mesmo software.
Para análise, visto que hospital geral e UPA prestam cuidados semelhantes à demanda estudada18, com breve intervenção e visando a estabilização clínica, os dados foram agrupados a fim de haver maior robustez na análise estatística e são apresentados na categoria “Internação”. As variáveis clínicas aqui utilizadas são as características e condições individuais relevantes ao cuidado. Para os grupos diagnósticos, houve divisão entre os subgrupos do grupo F (Transtornos mentais e comportamentais), conforme a Classificação Internacional de Doenças, versão 10 (CID-10)19, que estava em uso corrente dos registros nos prontuários; o grupo “Outros” faz referência às CIDs utilizados que não são do grupo F, mas que foram amplamente utilizados nos hospitais gerais e UPAs para classificar os casos de crise de saúde mental referentes à agitação e a tentativas de autoextermínio fora do grupo F (nomeadamente: sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R44 e R45); lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (T39, T40, T42, T43, T46, T50); causas externas de morbidade e de mortalidade (X14, X60, X64, X65, X69, X70, X78, X79, X84, Y09, Y19); e fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00, Z62, Z63, Z75)), assim como em alguns poucos casos, classificaram adicionalmente comorbidades (a saber, epilepsia (G40) e reumatismo (M79)).
Para fins analíticos, a categoria “Outros” não foi concebida como grupo diagnóstico homogêneo ou como categoria nosológica comparável aos subgrupos F da CID-10. Trata-se de uma categoria operacional, construída para preservar na análise os atendimentos de crise em saúde mental registrados nos hospitais gerais e UPAs por códigos não pertencentes ao grupo F. Essa decisão evitou a exclusão de casos cuja demanda foi qualitativamente de saúde mental, mas registrada em outro grupo diagnóstico fora do grupo F. Reconhece-se, contudo, que a heterogeneidade interna dessa categoria limita inferências clínicas específicas; portanto, os coeficientes associados a “Outros” devem ser interpretados como expressão de um padrão de registro e de entrada nos serviços, e não como efeito de uma condição diagnóstica única.
Houve classificações diferentes para os motivos de busca pelo atendimento, desse modo os atendimentos foram categorizados em seis tipos: Vulnerabilidade - engloba vulnerabilidade familiar e vulnerabilidade social; Cuidado devido ao uso de álcool e outras drogas - engloba desintoxicação, redução de danos e abstinência; Risco de morte - engloba tentativa de suicídio, automutilação com intenção suicida e ideação suicida; Investigação e cuidados clínicos - engloba investigação do caso, convulsão, ajuste medicamentoso, acompanhamento da alimentação, síndrome extrapiramidal e gestação; Alteração de comportamento - engloba mudanças de comportamento, agressividade, surto, ideação homicida, catatonia e agitação; e Alteração de humor - engloba mudanças de humor, luto, crise de pânico, crise de ansiedade e isolamento social. As categorias foram feitas a partir da análise de todos os casos de forma a agruparem as queixas similares, respeitando o histórico dos usuários e registros da equipe.
Na análise estatística, foi utilizado um modelo de regressão linear de mínimos quadrados ordinários com erros padrão robustos à heterocedasticidade, para verificar a hipótese de correlação das variáveis dependentes "tempo de permanência" e "manejo de crise" com as variáveis independentes de dados sociodemográficos e clínicos, devido à simetria e distribuição normal da amostra20. São apresentados os intervalos de confiança de 95%, e a hipótese foi confirmada com alguns resultados apresentando correlação. Os testes foram feitos no software Stata (StataCorp 2007), versão 15. Vale ressaltar que “manejo de crise” se refere ao procedimento de contenção verbal, espacial, física, mecânica e/ou química, sendo realizado por meio de tecnologias leves, leve-duras ou duras21. Esta definição foi feita a partir das informações descritas pelos profissionais das equipes nos prontuários.
A pesquisa teve aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa das Secretarias Municipais de Saúde de Campo Grande, Curitiba, Rio de Janeiro e São Paulo e da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo sob CAAEs 74548823.0.3004.5162, 74548823.0.3002.0101, 74548823.0.3003.5279, 74548823.0.3001.0086 e 74548823.0.0000.5392, respectivamente.
Resultados
Foram coletados dados de 399 crianças e adolescentes que passaram pelos serviços estudados no ano de 2023. Na Tabela 1, é apresentado o perfil sociodemográfico destes usuários. A faixa etária variou de 5 a 18 anos nos CAPSij e de 8 a 17 anos nos serviços com internação. Nos dois tipos de serviços, houve predominância dos usuários de 15 a 18 anos de idade e mulheres cisgêneros. Ressalta-se que apenas nos CAPSij foram acolhidas crianças e adolescentes transgêneros e não binários. Quanto ao perfil de raça/cor, os brancos foram maioria, seguidos por pardos e pretos em ambos os tipos de serviço e a maioria dos usuários possui vínculo escolar.
Tabela 1 - Dados sociodemográficos dos usuários por tipo de serviço.
Na Tabela 2, apresentam-se os dados clínicos das crianças e adolescentes estudados. Ressalta-se a diferença entre a modalidade de chegada no CAPSij e nos serviços com internação: enquanto os usuários que ficaram em acolhimento noturno chegaram em sua maioria via encaminhamento de outro serviço, os usuários que ficaram internados nos hospitais e UPAs chegaram predominantemente por demanda espontânea. A maioria das crianças e adolescentes da amostra não faz uso de drogas. Em ambos os tipos de serviço, a busca por cuidado se deu principalmente por risco de morte, seguido por alteração de comportamento, e ressalta-se que questões relacionadas à vulnerabilidade só foram consideradas como motivo para acolhimento no CAPSij.
Quanto à classificação diagnóstica, há uma diferença substancial entre os tipos de serviço: enquanto hospitais e UPAs utilizaram-se muito dos diagnósticos em outros grupos que não o grupo F (transtornos mentais e comportamentais), os CAPSij utilizaram-nos predominantemente. A variável “manejo de crise” apresenta quantas vezes o procedimento foi realizado com os usuários. Tanto nos CAPSij quanto nos hospitais e UPAs, este procedimento foi realizado com poucos usuários.
Tabela 2 - Dados clínicos dos usuários por tipo de serviço.
Na Tabela 3, observa-se a correlação entre os dados sociodemográficos e clínicos das crianças e adolescentes com o tempo de permanência nos serviços. Apesar de haver poucos casos com diagnóstico no grupo F00-F09 (transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos), crianças e adolescentes com este diagnóstico tiveram quase três dias a mais de acolhimento/internação do que os que não os tinham. Crianças e adolescentes que apresentaram diagnóstico F30-F39, relacionados a transtornos de humor/afetivos, ficaram um dia a mais que a média, e usuários classificados com outros diagnósticos ficaram quase dois dias a mais nos serviços. Os usuários que fazem uso de drogas ficaram quase dois dias a mais dentro dos serviços. Não houve correlação significativa entre os motivos de busca pelos serviços e o tempo de permanência.
Os usuários que passaram por manejo de crise ficaram mais de um dia e meio nos serviços em comparação com a média. Quanto ao gênero, a única pessoa não binária apresentou correlação significativa, na qual ficou quase 7 dias a mais no serviço do que a média. Os usuários que foram encaminhados para acolhimento noturno ou internação por outro serviço ficaram um dia e meio a menos do que a média, e usuários que ficaram nos CAPSij ficaram em média quase dois dias a mais do que nos hospitais e UPA.
Tabela 3 - Regressão linear de mínimos quadrados ordinários para a variável dependente “Tempo de Permanência” com o conjunto de variáveis independentes de dados sociodemográficos e clínicos.
Por fim, para variável dependente referente à quantidade de vezes que foi realizado o manejo de crise, apenas os usuários em outros grupos diagnósticos, que não do grupo F, apresentaram correlação significativa, sendo feito quase um procedimento a menos para este grupo. Os usuários que estiveram nos CAPSij tiveram menos necessidade do procedimento de manejo de crise e houve significância, mas com pequeno coeficiente sobre a correlação entre manejo de crise e o uso de medicação. Os dados estão apresentados na Tabela 4, a seguir.
Tabela 4 - Regressão linear de mínimos quadrados ordinários para a variável dependente “Manejo de crise” com o conjunto de variáveis independentes de dados sociodemográficos e clínicos.
Discussão
A caracterização sociodemográfica da amostra deste estudo proporciona algumas reflexões interessantes sobre a realidade do cuidado à crise em saúde mental infantojuvenil no Brasil. Enquanto os CAPSij atenderam pessoas com 18 anos completos, ou seja, que já atingiram a maioridade, os serviços de internação limitaram-se a atender adolescentes até 17 anos. Isso acontece, pois os CAPSij, como serviços territoriais e comunitários, têm como objetivo o cuidado longitudinal da população atendida, além de prezar pelo vínculo com usuários e familiares22. Em muitos casos, é possível fazer a transferência de cuidado quando o usuário completa a maioridade23, mas, quando se entende que ainda há benefícios ou que, até mesmo, pode ser prejudicial a mudança para um serviço de adultos, o CAPSij pode seguir como referência de cuidado de usuários até os 21 anos24. Já nos serviços hospitalares e de urgência e emergência, não há o conhecimento prévio do caso e os protocolos são mais diretivos sobre quem atende cada demanda18, inclusive diferenciando-a por idade.
A predominância de meninas cisgênero adolescentes vai ao encontro do que é evidenciado em outros estudos sobre esta ser uma população mais propensa a apresentar queixas de saúde mental, seja pelos efeitos hormonais comuns à adolescência em ambos os sexos, tanto quanto pelos efeitos deletérios do machismo e misoginia25. A participação de poucos usuários transgêneros na amostra pode indicar uma dificuldade de acesso, já que se trata de uma população que apresenta altos índices de adoecimento mental, principalmente pelas violências sofridas no cotidiano26. Diferentemente do perfil da população brasileira, a amostra teve maioria de cor branca, mas acredita-se que esse dado teve grande influência por uma das cidades de coleta ter sido Curitiba, onde a população negra é bastante reduzida27. No entanto, salienta-se a relevância do cuidado e atenção às crianças e adolescentes da população negra, já que os efeitos deletérios do racismo são vivenciados cotidianamente e trazem diversas consequências, desde neurológicas até as relacionadas à saúde mental28.
Quando se analisa que a maioria dos casos chegou ao CAPSij por encaminhamento, pode-se levantar a hipótese de que além de o CAPSij estar sendo reconhecido como serviço de referência de saúde mental9, o trabalho em rede pode estar em vias de construção. Ainda não é possível dizer que a rede está formada, uma vez que somente o encaminhamento por papel não garante o trabalho em rede, mas é um bom começo para conversas e articulações inter e intrassetoriais29. Os encaminhamentos de outros serviços têm papel relevante, pois, além de poder indicar que os usuários estão sendo cuidados em outros pontos da rede, podem ter relação com tempo menor de permanência do que quando os usuários vão ao serviço por demanda espontânea30.
A porcentagem de usuários da amostra que faz de uso de drogas está condizente com o que a literatura apresenta como prevalência na população brasileira31, mas vale ressaltar o quanto o trabalho in loco nas cenas de uso, investindo na construção de vínculos e com base na redução de danos, tem alto potencial de cuidado32 e de fazer com que o CAPSij e seus profissionais tornem-se referência para as crianças e adolescentes nesta situação que as vulnerabiliza. Haver um grande percentual de usuários da amostra ter recorrido aos serviços devido ao risco de morte condiz com a tendência global de aumento das tentativas de suicídio entre o público infantojuvenil33. Motivos como o acesso constante a redes sociais, cyberbullying e sobrecarga dos pais parecem ser fortes fatores de risco para este aumento34-36.
A compreensão ampliada do conceito de crise em saúde mental pelos serviços especializados, como os CAPS, distingue-se pela capacidade de reconhecer situações de vulnerabilidade como potenciais desencadeadoras de crises5, diferentemente de outros pontos da rede de atenção. Em relação aos diagnósticos utilizados para as crianças e adolescentes, observa-se que o CAPS por ser um serviço estratégico em saúde mental e por, em tese, acompanhar os usuários longitudinalmente, utiliza-se de classificações diagnósticas do subgrupo referente aos transtornos mentais e de comportamento, enquanto os serviços de internação, utilizam-se de diagnósticos mais situacionais sobre a demanda que se apresenta.
A necessidade de realizar contenção física e/ou mecânica por parte das equipes foi baixa, o que sugere a competência das equipes em lidar com as crises de crianças e adolescentes por meio de tecnologias leves37, sem a necessidade de recorrer a outros tipos de intervenção mais invasiva ou violenta, como contenções físicas para manejo de agressividade38. Em revisão sistemática qualitativa, Telles e colaboradoras39 mostraram que o uso de diferentes formas de contenção é percebido como negativo e abala a relação entre usuários, familiares e profissionais.
Comumente, as pessoas que recebem a classificação diagnóstica relacionadas a transtornos de humor e afetivos (subgrupo F30-F39) apresentam ideação ou tentativa de suicídio40,41, assim como os usuários que receberam outros diagnósticos relacionados a autoextermínio. Sendo assim, os cuidados que demandam, seja por cuidado com feridas, sequelas ou necessidade de acompanhamento clínico devido à intoxicação42, por exemplo, parecem explicar o tempo maior de permanência do que a média da amostra.
Os usuários em uso de drogas costumam ter muitos efeitos adversos, como alterações clínicas ligadas à abstinência, uso excessivo ou ainda aumento das vulnerabilidades sociais e laços afetivos fragilizados43, o que corrobora a necessidade de mais dias de cuidado para suas demandas de saúde. Já os usuários que passaram por manejo de crise durante o tratamento, por mais que se evite utilizar medidas coercitivas como contenções químicas ou mecânicas e busquem-se formas de estabilização mais breves possíveis, apresentam-se como casos mais difíceis de estabilização44 e por isso, a necessidade de maior tempo de permanência.
Em estudo realizado no Canadá, Sockalingam e colaboradores45 concluíram que pacientes encaminhados rapidamente para cuidados de saúde mental por outro departamento dentro do hospital fez com que o tempo de permanência no serviço diminuísse. Algo similar foi encontrado no presente estudo, no qual os usuários que foram encaminhados por outro serviço ficaram menos tempo sob cuidados.
Ademais, isso pode indicar que tinham retaguarda para seguir o tratamento em outro ponto da rede. Em revisão sistemática, Steffen e colaboradores46 observaram que a alta planejada se mostrou uma estratégia eficiente para diminuir as chances de reinternações e aumentar o seguimento do cuidado pós-alta. Quanto à permanência mais longa nos CAPSij, imagina-se que isso aconteça devido ao protocolo mais rígido nas UPAs e hospitais em que o trabalho de estabilização dos casos é pontual18, além de nos CAPSij haver maior flexibilidade para articulações diversas, como conversas com famílias e preparação da volta para casa, ou ainda, por outras questões de vulnerabilidade que podem demandar mais tempo no acolhimento47.
Sobre a ocorrência de manejo de crise, imagina-se que a menor frequência de realizá-lo com outros grupos diagnósticos se dê pela característica dos usuários: crianças e adolescentes que tiveram tentativas de autoextermínio e estão sob cuidados clínicos e/ou vigilância mais intensiva48. No CAPSij foi realizado menos vezes o procedimento de manejo de crise, uma vez que o CAPSij, em teoria, busca a utilização de, prioritariamente, tecnologias leves37 e, por, no geral, serem casos já conhecidos pelas equipes, o manejo de outras formas e por meio do vínculo fica mais facilitado49. O que pode trazer insegurança e medo para os profissionais de serviços de internação que não conhecem os casos e podem optar por lidar de formas mais invasivas, assim como podem fazer essa opção por necessidade logística, como estar com poucos funcionários ou falta de estrutura50.
Esses achados também devem ser lidos à luz dos tensionamentos recentes da Política Nacional de Saúde Mental e da RAPS. A fragilização do financiamento e a disputa em torno do modelo assistencial repercutem diretamente sobre a capacidade dos serviços territoriais de sustentarem respostas à crise baseadas em vínculo, continuidade do cuidado, presença no território e articulação intersetorial51. Quando os CAPSij e demais pontos comunitários da rede são insuficientes, pouco regulamentados ou subfinanciados, a crise infantojuvenil tende a ser deslocada para dispositivos hospitalares e de urgência, cuja lógica de cuidado é mais voltada à estabilização pontual e à resposta imediata ao risco18. Nesse cenário, aumenta-se a sobrecarga dos serviços de internação e emergência, ao mesmo tempo em que se reduzem as possibilidades de construção de projetos terapêuticos singulares, cuidado longitudinal, planos de crise e estratégias compartilhadas com crianças, adolescentes, famílias e rede de apoio. Esse quadro é agravado pelo atraso histórico nos investimentos em saúde mental infantojuvenil52 e pela ausência de regulamentação federal para CAPSij.
Em estudo com profissionais de enfermagem, a maior parte da equipe em serviços de internação, Piton e colaboradores53 identificaram que muitas vezes esses profissionais percebem sua prática distanciada do ideal e que não conseguem considerar a subjetividade e compreender as necessidades dos usuários, por terem sua prática muito voltada à formação biomédica. A contenção química parece ser uma forma de manejo utilizada pelos serviços, uma vez que houve correlação significativa entre o manejo de crise e o uso de medicação, apesar de o coeficiente ser baixo. Na Índia, em estudo realizado em enfermaria psiquiátrica, foi identificado o uso predominante de contenção química nos pacientes54 e em revisão da literatura, Muir-Cochrane e Oster55 apresentam que a maioria de usuários que foi contido quimicamente entendeu a conduta como injustificada e violenta, enquanto os profissionais de saúde perceberam a conduta como necessária e possível devido à limitação de equipe e de outras estratégias de contenção.
Como alternativa a intervenções realizadas contra a vontade dos usuários e buscando seu empoderamento sobre o cuidado, prevenção de crises e agravamento de quadros, propõe-se que equipes de saúde mental adotem novas possibilidades de cuidado, como a Gestão Autônoma da Medicação (GAM)56,57 e outras formas de diálogos que possibilitam que essa experiência da contenção química seja menos negativa e caminhe na direção da autonomia e participação dos usuários sobre o próprio tratamento, como na Decisão Compartilhada58 e no Plano de Crise Conjunto, que apresentou redução significativa na quantidade de readmissões, incluindo as compulsórias, em internações59.
Neste estudo, enfatiza-se a limitação de não terem sido considerados os casos reincidentes tanto no acolhimento quanto na internação, já que seriam casos que, possivelmente, demandam articulações e cuidados mais complexos, fatores sobre os quais esta pesquisa não teve como objetivo se debruçar, e os autores entenderam que seria imprudente considerar esses dados sem análises mais aprofundadas. Outra limitação refere-se à categoria “Outros”, composta por códigos heterogêneos fora do grupo F da CID-10. Embora sua manutenção tenha sido necessária para não excluir registros frequentes em hospitais gerais e UPAs, essa categoria não permite interpretações clínicas específicas e deve ser compreendida como marcador do modo de registro das situações de crise nesses pontos de atenção.
Considerações finais
Os achados desta pesquisa evidenciam o perfil das crianças e adolescentes que buscaram cuidado para momento de crise de saúde mental - meninas cisgênero, adolescentes e com risco de morte - assim como apresentou fatores que parecem influenciar a necessidade de permanências mais longas no acolhimento ou na internação e o uso de contenção durante o tratamento. O cuidado às tentativas de suicídio e às crianças e adolescentes que fazem uso de álcool e outras drogas devem ser foco de investimento de cuidado pelos serviços. O investimento na articulação de rede e cuidado integral deve ser fortalecido, visando estadas menores no acolhimento ou na internação, proporcionando menor impacto na rotina e cotidiano dessas crianças e adolescentes.
Ademais, os resultados deste estudo colaboram na formação de evidências sobre uma temática que deve ser objeto de formação e atualização das equipes de saúde, tanto para a avaliação quanto acompanhamento dos casos nos serviços da RAPS, a fim de proporcionar um cuidado que considere os contextos em que as crianças e adolescentes se encontram e como estes contextos as permeiam. Para a formulação de políticas públicas em saúde mental sobre o público infantojuvenil, tornam-se relevantes estudos como este, que investiguem correlações entre as características individuais e como o cuidado se dá na prática.
Estas informações são relevantes para que os profissionais, serviços de saúde e gestores orientem suas práticas e a própria alocação de recursos para o cuidado das populações mais vulnerabilizadas e a criação de estratégias de cuidado, visando a prevenção e promoção de saúde de crianças e adolescentes com questões de saúde mental.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Referências bibliográficas
1. United Nations Children’s Fund. The state of the world’s children 2021: on my mind – promoting, protecting and caring for children’s mental health. New York: UNICEF; 2021.
2. World Health Organization. Child and adolescent mental health policies and plans. Geneva: World Health Organization; 2005.
3. World Health Organization. The world health report 2001: mental health – new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001.
4. Sellers R, Warne N, Pickles A. Cross-cohort change in adolescent outcomes for children with mental health problems. J Child Psychol Psychiatry. 2019;60:813–21. https://doi.org/10.1111/jcpp.13029
5. Dell’Acqua G, Mezzina R. Resposta à crise. In: A loucura na sala de jantar. 1991. p. 53–79.
6. Aladro CP, Yu R, Sharma M, Ipince A, Bakrania S, Shokraneh F, Sepúlveda JSM, Anthony D. Mind the gap: child and adolescent mental health and psychosocial support interventions – an evidence and gap map of low and middle-income countries. Florence: UNICEF Office of Research – Innocenti; 2022.
7. Rossi LM, Marcolino TQ, Speranza M, Cid MFB. Crise e saúde mental na adolescência: a história sob a ótica de quem vive. Cad Saude Publica. 2019;35(3):e00125018. https://doi.org/10.1590/0102-311X0012501
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 757, de 21 de junho de 2023.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de Setembro de 2017.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 854, de 22 de agosto de 2012 [Internet]. 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0854_22_08_2012.html
12. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Portaria SMS nº 342, de 26 de setembro de 2019.
13. Santana R, Ana L, Boto S, Félix SJ, Mestre R, Matos R, Moita B. A influência das características dos prestadores e dos utentes no consumo de recursos em unidades de cuidados continuados. Port J Public Health. 2017;35:114–25. https://doi.org/10.1159/000479756
14. Mendes FRP, Gemito MLGP, Caldeira EDC, Serra IDC, Casas-Novas MV. A continuidade de cuidados de saúde na perspetiva dos utentes. Cien Saude Colet. 2017;22:841–53. https://doi.org/10.1590/1413-81232017223.26292015
15. Ugá MAD. Sistemas de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúde - a experiência internacional. Cien Saude Colet. 2012;17:3437–45. https://doi.org/10.1590/s1413-81232012001200028
16. Gil AC. Como delinear projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas; 2008.
17. Alspach JG. Implicit bias in patient care: an endemic blight on quality care. Crit Care Nurse. 2018;38:12–6. https://doi.org/10.4037/ccn2018698
18. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011.
19. World Health Organization. ICD-10: International statistical classification of diseases and related health problems. Geneva: WHO; 2019.
20. Mansournia MA, Collins GS, Nielsen RO, Nazemipour M, Jewell NP, Altman DG, Campbell MJ. A checklist for statistical assessment of medical papers (the CHAMP statement): explanation and elaboration. Br J Sports Med. 2021;55(18):1009–17. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-103652
21. Merhy, EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo em ato. São Paulo: Hucitec, 2002.
22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 388, de 28 de julho de 2011.
23. Silva LACD, Paiva RDM, Faustino SLF, MirandaEJB, Santos VEP. Transition of care for individuals with mental disorders in Brazil: a contextual analysis. Rev Bras Enferm. 2023;76:e20230063. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2023-0063
24. Ministério da Saúde (BR). Legislação em saúde mental: 1990–2004. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
25. Campbell OLK, Bann D, Patalay P. The gender gap in adolescent mental health: a cross-national investigation of 566,829 adolescents across 73 countries. SSM Popul Health. 2021;13:100742. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2021.100742
26. Silva RCDD, Silva ABDB, Alves FC, Ferreira KG, Nascimento LDV, Alves MF, Canevari CCDJ. Reflexões bioéticas sobre o acesso de transexuais à saúde pública. Rev Bioet. 2022;30:195–204. https://doi.org/10.1590/1983-80422022301519pt
27. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2022. Rio de Janeiro: IBGE; 2022.
28. Chen S, Lopez-Quintero C, Elton A. Perceived Racism, Brain Development, and Internalizing and Externalizing Symptoms: Findings From the ABCD Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2025 Apr 11:S0890-8567(25)00206-0. doi: 10.1016/j.jaac.2025.04.005. Epub ahead of print. PMID: 40222403.
29. Sarzana MBG, Gelbcke FL, Fernandes GCM, Souza AIJ de, Rodrigues J, Bruggmann M. Fortalecendo a articulação da rede de atenção psicossocial municipal sob a perspectiva interdisciplinar. Cogitare Enferm [Internet]. 2021;26:e71272. Disponível em: https://doi.org/10.5380/ce.v26i0.71272
30. Oiesvold T, Sandlund M, Hansson L, Christiansen L, Göstas G, Lindhardt A, Saarento O, Sytema S, Zandrén T. Factors associated with referral to psychiatric care by general practitioners compared with self-referrals. Psychol Med. 1998 Mar;28(2):427-36. doi: 10.1017/s0033291797006302. PMID: 9572099.
31. Bastos FIPM, Vasconcellos MTL, De Boni RB, Reis NB, Coutinho CFS, et al. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ICICT; 2017. Available from: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34614
32. Tristão KG, Avellar LZ. A estratégia de redução de danos no cuidado a adolescentes em uso de substâncias psicoativas. Cad Bras Saude Ment / Brazilian J Ment Health. 2019;11(30):55–77. https://doi.org/10.5007/cbsm.v11i30.69726
33. Bertuccio P, Amerio A, Grande E, La Vecchia C, Costanza A, Aguglia A, Berardelli I, Serafini G, Amore M, Pompili M, Odone A. Global trends in youth suicide from 1990 to 2020: an analysis of data from the WHO mortality database. EClinicalMedicine. 2024;70:102506. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102506
34. Morcillo V, Ferrer-Ribot M, Mut-Amengual B, Bagur S, Rosselló MR. Mental health and suicide attempts in adolescents: a systematic review. Healthcare (Basel). 2025;13:1039. https://doi.org/10.3390/healthcare13091039
35. Prades-Caballero V, Navarro-Pérez JJ, Carbonell Á. Factors associated with suicidal behavior in adolescents: an umbrella review using the socio-ecological model. Community Ment Health J. 2024. https://doi.org/10.1007/s10597-024-01368-2
36. Malta DC, Souza JBD, Vasconcelos NMD, Mello FCM, Buback JB, Gomes CS, Pereira CA. Cyberbullying among Brazilian schoolchildren: data from the 2019 National School Health Survey. Ciênc Saúde Coletiva. 2024;29. https://doi.org/10.1590/1413-81232024299.19572023
37. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; 2005.
38. Nielson S, Bray L, Carter B, Kiernan J. Physical restraint of children and adolescents in mental health inpatient services: a systematic review and narrative synthesis. J Child Health Care. 2021;25:342–367. https://doi.org/10.1177/1367493520937152
39. Telles NN, Cruz NS, Cardoso MMA, Luz P O, Fernandes HGC, Oliveira MAF. Perceptions about children and adolescents’ mental health crisis intervention: a qualitative systematic review. Cad Saúde Pública [Internet]. 2024;40(11):e00016324. Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311XEN016324
40. Crescenzo F, Serra G, Maisto F, Uchida M, Woodworth H, Casini MP, Baldessarini RJ, Vicari S. Suicide attempts in juvenile bipolar versus major depressive disorders: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:825–831.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.07.783
41. Peixoto FSN, Sousa DF, Luz DCRP, Vieira NB, Gonçalves Júnior J, Santos GCA, Silva FCT, Rolim Neto ML. Bipolarity and suicidal ideation in children and adolescents: a systematic review with meta-analysis. Ann Gen Psychiatry. 2017;16. https://doi.org/10.1186/s12991-017-0143-5
42. Todorov L, Vulser H, Pirracchio R, Thauvin I, Radtchenko A, Vidal J, Guigui P, Limosin F, Lemogne C. Suicide attempts by jumping and length of stay in general hospital: a retrospective study of 225 patients. J Psychosom Res. 2019 Apr;119:34-41. doi: 10.1016/j.jpsychores.2019.02.001.
43. Volkow ND, Blanco C. Substance use disorders: a comprehensive update of classification, epidemiology, neurobiology, clinical aspects, treatment and prevention. World Psychiatry. 2023;22:203–229. https://doi.org/10.1002/wps.21073
44. Deal N, Hong M, Matorin A, Shah AA. Stabilization and management of the acutely agitated or psychotic patient. Emerg Med Clin North Am. 2015 Nov;33(4):739-52. doi: 10.1016/j.emc.2015.07.003.
45. Sockalingam S, Alzahrani A, Meaney C, Styra R, Tan A, Hawa R, Abbey SE. Time to consultation-liaison psychiatry service referral as a predictor of length of stay. Psychosomatics. 2016 May-Jun;57(3):264-72. doi: 10.1016/j.psym.2016.01.005.
46. Steffen S, Kösters M, Becker T, Puschner B. Discharge planning in mental health care: a systematic review of the recent literature. Acta Psychiatr Scand. 2009 Jul;120(1):1-9. doi: 10.1111/j.1600-0447.2009.01373.x.
47. Cardoso ÂMR, Lima MG, Cunha TR. Interseccionalidade de vulnerabilidades infantojuvenis na atenção em saúde mental. Rev Colomb Bioet. 2021;16(2):e3496. doi:10.18270/rcb.v16i2.3496
48. Mehlum L. Treatment of suicide attempts and suicidal patients in psychiatric care. In: Wasserman D, editor. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford: Oxford Academic; 2021 [online]. https://doi.org/10.1093/med/9780198834441.003.0060
49. Amorim LO, Abreu CRC. O vínculo entre profissional e paciente e a sua relação na adesão ao tratamento em Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas (CAPS AD). Rev JRG Est Acadêmicos. 2020;3(7):612–21. https://doi.org/10.5281/zenodo.4281511
50. Lima MM, Souza AP, Martins LB. Percepção e atuação do enfermeiro diante de pacientes com transtornos mentais: revisão de literatura. Rev Fisioter Mov. 2022;35(4):e10218. Disponível em: https://revistaft.com.br/percepcao-e-atuacao-do-enfermeiro-diante-de-pacientes-com-transtornos-mentais-revisao-de-literatura/
51. Cruz NFO, Gonçalves RW, Delgado PGG. Retrocesso da reforma psiquiátrica: o desmonte da política nacional de saúde mental brasileira de 2016 a 2019. Trab educ saúde [Internet]. 2020;18(3):e00285117. Available from: https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00285
52. Couto MCV, Delgado PGG. Presença viva da saúde mental no território: construção da rede pública ampliada de atenção para crianças e adolescentes. In: Lauridsen-Ribeiro E, Lykouropoulos CB. (Org.). O Capsi e o desafio da gestão em rede. 1. ed. São Paulo: Hucitec, 2016. p. 280.
53. Piton GPP, Weber A, Garcia APRF, Toledo VP. Nurses’ experiences in caring for people with mental health problems hospitalized due to clinical comorbidities. Rev Bras Enferm. 2024;77. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2023-0136
54. Sobhani A, Harsha H, Sharma P, Deb KS, Verma R, Sagar R, et al. Monitoring psychiatric inpatient coercion in India – a 6-month prospective evaluation of incidence, patterns, and factors affecting restraint use at a tertiary care center. World Soc Psychiatry. 2024 Sep 1;6(3):146–53.
55. Muir-Cochrane E, Oster C. Chemical restraint: A qualitative synthesis review of adult service user and staff experiences in mental health settings. Nurs Health Sci. 2021 Jun;23(2):325-336. doi: 10.1111/nhs.12822. Epub 2021 Mar 11. PMID: 33605053.
56. Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec (RRASMQ). Balises pour une approche alternative des pratiques de soutien communautaire en santé mentale. Québec: RRASMQ; 2006.
57. Onocko Campos RT, Palombini AL, Silva AE, Passos E, Leal EM, Serpa Júnior OD, et al. Multi center adaptation of the guide for autonomous management of medication. Interface (Botucatu). 2012;16(43):967-980.
58. NICE Guideline. Shared decision making. 2021. ISBN: 978-1-4731-4146-9.
59. Henderson C, Flood C, Leese M, Thornicroft G, Sutherby K, Szmukler G, et al. Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: single blind randomised controlled trial. BMJ. 2004;329:136. doi:10.1136/bmj.38155.585046.63.
Existe um número crescente de crianças e adolescentes com dificuldades decorrentes de problemas de saúde mental1. Esse fato merece prioridade e cuidado, uma vez que o adoecimento nesta fase da vida pode trazer prejuízos duradouros e debilitantes2,3, afetando assim, a qualidade de vida de uma geração4.
A crise em saúde mental pode ser entendida como situações nas quais em que há sintomatologia psiquiátrica aguda, grave ruptura de relações interpessoais, recusa de intervenções ou de qualquer contato e situações emergenciais no contexto familiar, social e/ou impossibilidade pessoal de enfrentá-las5. No campo infantojuvenil, a crise ainda é pouco estudada6 e merece destaque, já que se trata de um momento de maior vulnerabilidade tanto para a criança ou adolescente acometido quanto para a sua família e/ou rede de apoio, ao ser um estado temporário de alterações emocionais e comportamentais com intensidade de emoções negativas e angustiantes7. No Brasil, o cuidado em saúde mental é proporcionado à população em serviços que compõem a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), tendo diversos serviços estratégicos para o cuidado dos usuários em suas necessidades e diferentes momentos de vida8. Para a crise, pode-se recorrer a serviços com os quais já se tem vínculo e acompanhamento longitudinal, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ou a serviços de cuidado mais imediato para risco de vida, por exemplo, como hospital geral e Unidades de Pronto Atendimento (UPA). A organização de cada RAPS depende da gestão local e dos serviços disponíveis no território. Os CAPS são os serviços especializados em saúde mental no Sistema Único de Saúde, sendo serviços comunitários de base territorial, nos quais o cuidado é proposto de forma individualizada e acompanhando os usuários para que sejam autônomos e independentes na circulação no território e exercendo sua cidadania. Os hospitais gerais e UPAS na RAPS compõem como pontos estratégicos para o cuidado dos períodos de crise, risco à vida e estabilização clínica dos casos para posterior referenciamento aos serviços de acompanhamento longitudinal9,10.
Referente aos CAPS, estes podem ser do tipo III, onde há camas para o acolhimento noturno dos usuários que por alguma razão necessitam de acompanhamento mais intensivo, tendo cuidado próximo, durante os períodos diurnos e noturnos, nos momentos de crise11. Apesar de serem serviços estratégicos, os CAPS infantojuvenis (CAPSij) tipo III ainda são escassos no Brasil e carecem de regulamentação federal, havendo apenas a Portaria Municipal de São Paulo - SMS nº 342, de 201912. É necessária regulamentação em âmbito federal para que seu funcionamento seja norteado, sua importância nas RAPS seja destacada e haja distribuição de recursos para a sua expansão.
A fim de fomentar política pública e discussão sobre o tema, é necessário que estudos sejam realizados para que se compreenda como a crise em saúde mental infantojuvenil ocorre nos diferentes serviços que compõem a RAPS. Conhecer o perfil dos usuários que têm recorrido aos serviços é imprescindível para o planejamento de ações de cuidado dentro e fora dos serviços, organização da rede de cuidados e alocação de recursos13-15. O presente estudo apresenta um dos resultados obtidos na pesquisa de doutorado da primeira autora.
Este artigo traz a contribuição inédita ao apresentar quais variáveis sociodemográficas e clínicas influenciam o tempo de permanência e a necessidade de manejo de crise dentro dos CAPSij III, hospitais gerais e UPAs que atendem crianças e adolescentes em momentos de crise de saúde mental.
Métodos
Trata-se de um estudo exploratório retrospectivo de abordagem quantitativa16, com coleta de dados em prontuários de oito serviços (quatro CAPSij III, dois hospitais gerais e duas UPAs) em quatro cidades brasileiras referentes ao ano de 2023. Foram coletados os dados dos usuários que ficaram em acolhimento noturno nestes serviços pela primeira vez na vida, a fim de evitar possíveis vieses sobre casos que são reincidentes frequentes no serviço17.
A coleta foi realizada durante o ano de 2024 diretamente nos serviços. Uma vez que os CAPSij III ainda são raridade no país, a escolha das cidades foi balizada pela existência de CAPSij III no município, conforme registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), e em seguida, foram identificados os serviços que serviam de retaguarda para atendimento de crise infantojuvenil na rede local. Sendo assim, cinco cidades foram identificadas com CAPSij III no território: Belo Horizonte - Minas Gerais, Campo Grande - Mato Grosso do Sul, Curitiba - Paraná, Rio de Janeiro - Rio de Janeiro e São Paulo - São Paulo. Seguindo o critério de haver serviço comunitário e retaguarda com internação, Belo Horizonte foi excluída da amostra. Desta forma, os serviços de Campo Grande, Curitiba, Rio de Janeiro e São Paulo compuseram a amostra. O critério de inclusão dos CAPSij III foi ser o primeiro serviço do tipo na cidade e para hospital geral ou UPA, o critério foi ser o com maior número de atendimentos registrados no ano de 2023, conforme dados obtidos no DataSUS.
Nos prontuários, foram coletados dados referentes ao perfil sociodemográfico e clínico das crianças e adolescentes acolhidos e internados nos serviços, além de dados sobre a entrada, período de cuidado no serviço e saída. O instrumento de coleta foi elaborado no RedCap® e os dados foram alocados nesse mesmo software.
Para análise, visto que hospital geral e UPA prestam cuidados semelhantes à demanda estudada18, com breve intervenção e visando a estabilização clínica, os dados foram agrupados a fim de haver maior robustez na análise estatística e são apresentados na categoria “Internação”. As variáveis clínicas aqui utilizadas são as características e condições individuais relevantes ao cuidado. Para os grupos diagnósticos, houve divisão entre os subgrupos do grupo F (Transtornos mentais e comportamentais), conforme a Classificação Internacional de Doenças, versão 10 (CID-10)19, que estava em uso corrente dos registros nos prontuários; o grupo “Outros” faz referência às CIDs utilizados que não são do grupo F, mas que foram amplamente utilizados nos hospitais gerais e UPAs para classificar os casos de crise de saúde mental referentes à agitação e a tentativas de autoextermínio fora do grupo F (nomeadamente: sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R44 e R45); lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (T39, T40, T42, T43, T46, T50); causas externas de morbidade e de mortalidade (X14, X60, X64, X65, X69, X70, X78, X79, X84, Y09, Y19); e fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00, Z62, Z63, Z75)), assim como em alguns poucos casos, classificaram adicionalmente comorbidades (a saber, epilepsia (G40) e reumatismo (M79)).
Para fins analíticos, a categoria “Outros” não foi concebida como grupo diagnóstico homogêneo ou como categoria nosológica comparável aos subgrupos F da CID-10. Trata-se de uma categoria operacional, construída para preservar na análise os atendimentos de crise em saúde mental registrados nos hospitais gerais e UPAs por códigos não pertencentes ao grupo F. Essa decisão evitou a exclusão de casos cuja demanda foi qualitativamente de saúde mental, mas registrada em outro grupo diagnóstico fora do grupo F. Reconhece-se, contudo, que a heterogeneidade interna dessa categoria limita inferências clínicas específicas; portanto, os coeficientes associados a “Outros” devem ser interpretados como expressão de um padrão de registro e de entrada nos serviços, e não como efeito de uma condição diagnóstica única.
Houve classificações diferentes para os motivos de busca pelo atendimento, desse modo os atendimentos foram categorizados em seis tipos: Vulnerabilidade - engloba vulnerabilidade familiar e vulnerabilidade social; Cuidado devido ao uso de álcool e outras drogas - engloba desintoxicação, redução de danos e abstinência; Risco de morte - engloba tentativa de suicídio, automutilação com intenção suicida e ideação suicida; Investigação e cuidados clínicos - engloba investigação do caso, convulsão, ajuste medicamentoso, acompanhamento da alimentação, síndrome extrapiramidal e gestação; Alteração de comportamento - engloba mudanças de comportamento, agressividade, surto, ideação homicida, catatonia e agitação; e Alteração de humor - engloba mudanças de humor, luto, crise de pânico, crise de ansiedade e isolamento social. As categorias foram feitas a partir da análise de todos os casos de forma a agruparem as queixas similares, respeitando o histórico dos usuários e registros da equipe.
Na análise estatística, foi utilizado um modelo de regressão linear de mínimos quadrados ordinários com erros padrão robustos à heterocedasticidade, para verificar a hipótese de correlação das variáveis dependentes "tempo de permanência" e "manejo de crise" com as variáveis independentes de dados sociodemográficos e clínicos, devido à simetria e distribuição normal da amostra20. São apresentados os intervalos de confiança de 95%, e a hipótese foi confirmada com alguns resultados apresentando correlação. Os testes foram feitos no software Stata (StataCorp 2007), versão 15. Vale ressaltar que “manejo de crise” se refere ao procedimento de contenção verbal, espacial, física, mecânica e/ou química, sendo realizado por meio de tecnologias leves, leve-duras ou duras21. Esta definição foi feita a partir das informações descritas pelos profissionais das equipes nos prontuários.
A pesquisa teve aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa das Secretarias Municipais de Saúde de Campo Grande, Curitiba, Rio de Janeiro e São Paulo e da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo sob CAAEs 74548823.0.3004.5162, 74548823.0.3002.0101, 74548823.0.3003.5279, 74548823.0.3001.0086 e 74548823.0.0000.5392, respectivamente.
Resultados
Foram coletados dados de 399 crianças e adolescentes que passaram pelos serviços estudados no ano de 2023. Na Tabela 1, é apresentado o perfil sociodemográfico destes usuários. A faixa etária variou de 5 a 18 anos nos CAPSij e de 8 a 17 anos nos serviços com internação. Nos dois tipos de serviços, houve predominância dos usuários de 15 a 18 anos de idade e mulheres cisgêneros. Ressalta-se que apenas nos CAPSij foram acolhidas crianças e adolescentes transgêneros e não binários. Quanto ao perfil de raça/cor, os brancos foram maioria, seguidos por pardos e pretos em ambos os tipos de serviço e a maioria dos usuários possui vínculo escolar.
Tabela 1 - Dados sociodemográficos dos usuários por tipo de serviço.
Na Tabela 2, apresentam-se os dados clínicos das crianças e adolescentes estudados. Ressalta-se a diferença entre a modalidade de chegada no CAPSij e nos serviços com internação: enquanto os usuários que ficaram em acolhimento noturno chegaram em sua maioria via encaminhamento de outro serviço, os usuários que ficaram internados nos hospitais e UPAs chegaram predominantemente por demanda espontânea. A maioria das crianças e adolescentes da amostra não faz uso de drogas. Em ambos os tipos de serviço, a busca por cuidado se deu principalmente por risco de morte, seguido por alteração de comportamento, e ressalta-se que questões relacionadas à vulnerabilidade só foram consideradas como motivo para acolhimento no CAPSij.
Quanto à classificação diagnóstica, há uma diferença substancial entre os tipos de serviço: enquanto hospitais e UPAs utilizaram-se muito dos diagnósticos em outros grupos que não o grupo F (transtornos mentais e comportamentais), os CAPSij utilizaram-nos predominantemente. A variável “manejo de crise” apresenta quantas vezes o procedimento foi realizado com os usuários. Tanto nos CAPSij quanto nos hospitais e UPAs, este procedimento foi realizado com poucos usuários.
Tabela 2 - Dados clínicos dos usuários por tipo de serviço.
Na Tabela 3, observa-se a correlação entre os dados sociodemográficos e clínicos das crianças e adolescentes com o tempo de permanência nos serviços. Apesar de haver poucos casos com diagnóstico no grupo F00-F09 (transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos), crianças e adolescentes com este diagnóstico tiveram quase três dias a mais de acolhimento/internação do que os que não os tinham. Crianças e adolescentes que apresentaram diagnóstico F30-F39, relacionados a transtornos de humor/afetivos, ficaram um dia a mais que a média, e usuários classificados com outros diagnósticos ficaram quase dois dias a mais nos serviços. Os usuários que fazem uso de drogas ficaram quase dois dias a mais dentro dos serviços. Não houve correlação significativa entre os motivos de busca pelos serviços e o tempo de permanência.
Os usuários que passaram por manejo de crise ficaram mais de um dia e meio nos serviços em comparação com a média. Quanto ao gênero, a única pessoa não binária apresentou correlação significativa, na qual ficou quase 7 dias a mais no serviço do que a média. Os usuários que foram encaminhados para acolhimento noturno ou internação por outro serviço ficaram um dia e meio a menos do que a média, e usuários que ficaram nos CAPSij ficaram em média quase dois dias a mais do que nos hospitais e UPA.
Tabela 3 - Regressão linear de mínimos quadrados ordinários para a variável dependente “Tempo de Permanência” com o conjunto de variáveis independentes de dados sociodemográficos e clínicos.
Por fim, para variável dependente referente à quantidade de vezes que foi realizado o manejo de crise, apenas os usuários em outros grupos diagnósticos, que não do grupo F, apresentaram correlação significativa, sendo feito quase um procedimento a menos para este grupo. Os usuários que estiveram nos CAPSij tiveram menos necessidade do procedimento de manejo de crise e houve significância, mas com pequeno coeficiente sobre a correlação entre manejo de crise e o uso de medicação. Os dados estão apresentados na Tabela 4, a seguir.
Tabela 4 - Regressão linear de mínimos quadrados ordinários para a variável dependente “Manejo de crise” com o conjunto de variáveis independentes de dados sociodemográficos e clínicos.
Discussão
A caracterização sociodemográfica da amostra deste estudo proporciona algumas reflexões interessantes sobre a realidade do cuidado à crise em saúde mental infantojuvenil no Brasil. Enquanto os CAPSij atenderam pessoas com 18 anos completos, ou seja, que já atingiram a maioridade, os serviços de internação limitaram-se a atender adolescentes até 17 anos. Isso acontece, pois os CAPSij, como serviços territoriais e comunitários, têm como objetivo o cuidado longitudinal da população atendida, além de prezar pelo vínculo com usuários e familiares22. Em muitos casos, é possível fazer a transferência de cuidado quando o usuário completa a maioridade23, mas, quando se entende que ainda há benefícios ou que, até mesmo, pode ser prejudicial a mudança para um serviço de adultos, o CAPSij pode seguir como referência de cuidado de usuários até os 21 anos24. Já nos serviços hospitalares e de urgência e emergência, não há o conhecimento prévio do caso e os protocolos são mais diretivos sobre quem atende cada demanda18, inclusive diferenciando-a por idade.
A predominância de meninas cisgênero adolescentes vai ao encontro do que é evidenciado em outros estudos sobre esta ser uma população mais propensa a apresentar queixas de saúde mental, seja pelos efeitos hormonais comuns à adolescência em ambos os sexos, tanto quanto pelos efeitos deletérios do machismo e misoginia25. A participação de poucos usuários transgêneros na amostra pode indicar uma dificuldade de acesso, já que se trata de uma população que apresenta altos índices de adoecimento mental, principalmente pelas violências sofridas no cotidiano26. Diferentemente do perfil da população brasileira, a amostra teve maioria de cor branca, mas acredita-se que esse dado teve grande influência por uma das cidades de coleta ter sido Curitiba, onde a população negra é bastante reduzida27. No entanto, salienta-se a relevância do cuidado e atenção às crianças e adolescentes da população negra, já que os efeitos deletérios do racismo são vivenciados cotidianamente e trazem diversas consequências, desde neurológicas até as relacionadas à saúde mental28.
Quando se analisa que a maioria dos casos chegou ao CAPSij por encaminhamento, pode-se levantar a hipótese de que além de o CAPSij estar sendo reconhecido como serviço de referência de saúde mental9, o trabalho em rede pode estar em vias de construção. Ainda não é possível dizer que a rede está formada, uma vez que somente o encaminhamento por papel não garante o trabalho em rede, mas é um bom começo para conversas e articulações inter e intrassetoriais29. Os encaminhamentos de outros serviços têm papel relevante, pois, além de poder indicar que os usuários estão sendo cuidados em outros pontos da rede, podem ter relação com tempo menor de permanência do que quando os usuários vão ao serviço por demanda espontânea30.
A porcentagem de usuários da amostra que faz de uso de drogas está condizente com o que a literatura apresenta como prevalência na população brasileira31, mas vale ressaltar o quanto o trabalho in loco nas cenas de uso, investindo na construção de vínculos e com base na redução de danos, tem alto potencial de cuidado32 e de fazer com que o CAPSij e seus profissionais tornem-se referência para as crianças e adolescentes nesta situação que as vulnerabiliza. Haver um grande percentual de usuários da amostra ter recorrido aos serviços devido ao risco de morte condiz com a tendência global de aumento das tentativas de suicídio entre o público infantojuvenil33. Motivos como o acesso constante a redes sociais, cyberbullying e sobrecarga dos pais parecem ser fortes fatores de risco para este aumento34-36.
A compreensão ampliada do conceito de crise em saúde mental pelos serviços especializados, como os CAPS, distingue-se pela capacidade de reconhecer situações de vulnerabilidade como potenciais desencadeadoras de crises5, diferentemente de outros pontos da rede de atenção. Em relação aos diagnósticos utilizados para as crianças e adolescentes, observa-se que o CAPS por ser um serviço estratégico em saúde mental e por, em tese, acompanhar os usuários longitudinalmente, utiliza-se de classificações diagnósticas do subgrupo referente aos transtornos mentais e de comportamento, enquanto os serviços de internação, utilizam-se de diagnósticos mais situacionais sobre a demanda que se apresenta.
A necessidade de realizar contenção física e/ou mecânica por parte das equipes foi baixa, o que sugere a competência das equipes em lidar com as crises de crianças e adolescentes por meio de tecnologias leves37, sem a necessidade de recorrer a outros tipos de intervenção mais invasiva ou violenta, como contenções físicas para manejo de agressividade38. Em revisão sistemática qualitativa, Telles e colaboradoras39 mostraram que o uso de diferentes formas de contenção é percebido como negativo e abala a relação entre usuários, familiares e profissionais.
Comumente, as pessoas que recebem a classificação diagnóstica relacionadas a transtornos de humor e afetivos (subgrupo F30-F39) apresentam ideação ou tentativa de suicídio40,41, assim como os usuários que receberam outros diagnósticos relacionados a autoextermínio. Sendo assim, os cuidados que demandam, seja por cuidado com feridas, sequelas ou necessidade de acompanhamento clínico devido à intoxicação42, por exemplo, parecem explicar o tempo maior de permanência do que a média da amostra.
Os usuários em uso de drogas costumam ter muitos efeitos adversos, como alterações clínicas ligadas à abstinência, uso excessivo ou ainda aumento das vulnerabilidades sociais e laços afetivos fragilizados43, o que corrobora a necessidade de mais dias de cuidado para suas demandas de saúde. Já os usuários que passaram por manejo de crise durante o tratamento, por mais que se evite utilizar medidas coercitivas como contenções químicas ou mecânicas e busquem-se formas de estabilização mais breves possíveis, apresentam-se como casos mais difíceis de estabilização44 e por isso, a necessidade de maior tempo de permanência.
Em estudo realizado no Canadá, Sockalingam e colaboradores45 concluíram que pacientes encaminhados rapidamente para cuidados de saúde mental por outro departamento dentro do hospital fez com que o tempo de permanência no serviço diminuísse. Algo similar foi encontrado no presente estudo, no qual os usuários que foram encaminhados por outro serviço ficaram menos tempo sob cuidados.
Ademais, isso pode indicar que tinham retaguarda para seguir o tratamento em outro ponto da rede. Em revisão sistemática, Steffen e colaboradores46 observaram que a alta planejada se mostrou uma estratégia eficiente para diminuir as chances de reinternações e aumentar o seguimento do cuidado pós-alta. Quanto à permanência mais longa nos CAPSij, imagina-se que isso aconteça devido ao protocolo mais rígido nas UPAs e hospitais em que o trabalho de estabilização dos casos é pontual18, além de nos CAPSij haver maior flexibilidade para articulações diversas, como conversas com famílias e preparação da volta para casa, ou ainda, por outras questões de vulnerabilidade que podem demandar mais tempo no acolhimento47.
Sobre a ocorrência de manejo de crise, imagina-se que a menor frequência de realizá-lo com outros grupos diagnósticos se dê pela característica dos usuários: crianças e adolescentes que tiveram tentativas de autoextermínio e estão sob cuidados clínicos e/ou vigilância mais intensiva48. No CAPSij foi realizado menos vezes o procedimento de manejo de crise, uma vez que o CAPSij, em teoria, busca a utilização de, prioritariamente, tecnologias leves37 e, por, no geral, serem casos já conhecidos pelas equipes, o manejo de outras formas e por meio do vínculo fica mais facilitado49. O que pode trazer insegurança e medo para os profissionais de serviços de internação que não conhecem os casos e podem optar por lidar de formas mais invasivas, assim como podem fazer essa opção por necessidade logística, como estar com poucos funcionários ou falta de estrutura50.
Esses achados também devem ser lidos à luz dos tensionamentos recentes da Política Nacional de Saúde Mental e da RAPS. A fragilização do financiamento e a disputa em torno do modelo assistencial repercutem diretamente sobre a capacidade dos serviços territoriais de sustentarem respostas à crise baseadas em vínculo, continuidade do cuidado, presença no território e articulação intersetorial51. Quando os CAPSij e demais pontos comunitários da rede são insuficientes, pouco regulamentados ou subfinanciados, a crise infantojuvenil tende a ser deslocada para dispositivos hospitalares e de urgência, cuja lógica de cuidado é mais voltada à estabilização pontual e à resposta imediata ao risco18. Nesse cenário, aumenta-se a sobrecarga dos serviços de internação e emergência, ao mesmo tempo em que se reduzem as possibilidades de construção de projetos terapêuticos singulares, cuidado longitudinal, planos de crise e estratégias compartilhadas com crianças, adolescentes, famílias e rede de apoio. Esse quadro é agravado pelo atraso histórico nos investimentos em saúde mental infantojuvenil52 e pela ausência de regulamentação federal para CAPSij.
Em estudo com profissionais de enfermagem, a maior parte da equipe em serviços de internação, Piton e colaboradores53 identificaram que muitas vezes esses profissionais percebem sua prática distanciada do ideal e que não conseguem considerar a subjetividade e compreender as necessidades dos usuários, por terem sua prática muito voltada à formação biomédica. A contenção química parece ser uma forma de manejo utilizada pelos serviços, uma vez que houve correlação significativa entre o manejo de crise e o uso de medicação, apesar de o coeficiente ser baixo. Na Índia, em estudo realizado em enfermaria psiquiátrica, foi identificado o uso predominante de contenção química nos pacientes54 e em revisão da literatura, Muir-Cochrane e Oster55 apresentam que a maioria de usuários que foi contido quimicamente entendeu a conduta como injustificada e violenta, enquanto os profissionais de saúde perceberam a conduta como necessária e possível devido à limitação de equipe e de outras estratégias de contenção.
Como alternativa a intervenções realizadas contra a vontade dos usuários e buscando seu empoderamento sobre o cuidado, prevenção de crises e agravamento de quadros, propõe-se que equipes de saúde mental adotem novas possibilidades de cuidado, como a Gestão Autônoma da Medicação (GAM)56,57 e outras formas de diálogos que possibilitam que essa experiência da contenção química seja menos negativa e caminhe na direção da autonomia e participação dos usuários sobre o próprio tratamento, como na Decisão Compartilhada58 e no Plano de Crise Conjunto, que apresentou redução significativa na quantidade de readmissões, incluindo as compulsórias, em internações59.
Neste estudo, enfatiza-se a limitação de não terem sido considerados os casos reincidentes tanto no acolhimento quanto na internação, já que seriam casos que, possivelmente, demandam articulações e cuidados mais complexos, fatores sobre os quais esta pesquisa não teve como objetivo se debruçar, e os autores entenderam que seria imprudente considerar esses dados sem análises mais aprofundadas. Outra limitação refere-se à categoria “Outros”, composta por códigos heterogêneos fora do grupo F da CID-10. Embora sua manutenção tenha sido necessária para não excluir registros frequentes em hospitais gerais e UPAs, essa categoria não permite interpretações clínicas específicas e deve ser compreendida como marcador do modo de registro das situações de crise nesses pontos de atenção.
Considerações finais
Os achados desta pesquisa evidenciam o perfil das crianças e adolescentes que buscaram cuidado para momento de crise de saúde mental - meninas cisgênero, adolescentes e com risco de morte - assim como apresentou fatores que parecem influenciar a necessidade de permanências mais longas no acolhimento ou na internação e o uso de contenção durante o tratamento. O cuidado às tentativas de suicídio e às crianças e adolescentes que fazem uso de álcool e outras drogas devem ser foco de investimento de cuidado pelos serviços. O investimento na articulação de rede e cuidado integral deve ser fortalecido, visando estadas menores no acolhimento ou na internação, proporcionando menor impacto na rotina e cotidiano dessas crianças e adolescentes.
Ademais, os resultados deste estudo colaboram na formação de evidências sobre uma temática que deve ser objeto de formação e atualização das equipes de saúde, tanto para a avaliação quanto acompanhamento dos casos nos serviços da RAPS, a fim de proporcionar um cuidado que considere os contextos em que as crianças e adolescentes se encontram e como estes contextos as permeiam. Para a formulação de políticas públicas em saúde mental sobre o público infantojuvenil, tornam-se relevantes estudos como este, que investiguem correlações entre as características individuais e como o cuidado se dá na prática.
Estas informações são relevantes para que os profissionais, serviços de saúde e gestores orientem suas práticas e a própria alocação de recursos para o cuidado das populações mais vulnerabilizadas e a criação de estratégias de cuidado, visando a prevenção e promoção de saúde de crianças e adolescentes com questões de saúde mental.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação ao autor de correspondência.
Referências bibliográficas
1. United Nations Children’s Fund. The state of the world’s children 2021: on my mind – promoting, protecting and caring for children’s mental health. New York: UNICEF; 2021.
2. World Health Organization. Child and adolescent mental health policies and plans. Geneva: World Health Organization; 2005.
3. World Health Organization. The world health report 2001: mental health – new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001.
4. Sellers R, Warne N, Pickles A. Cross-cohort change in adolescent outcomes for children with mental health problems. J Child Psychol Psychiatry. 2019;60:813–21. https://doi.org/10.1111/jcpp.13029
5. Dell’Acqua G, Mezzina R. Resposta à crise. In: A loucura na sala de jantar. 1991. p. 53–79.
6. Aladro CP, Yu R, Sharma M, Ipince A, Bakrania S, Shokraneh F, Sepúlveda JSM, Anthony D. Mind the gap: child and adolescent mental health and psychosocial support interventions – an evidence and gap map of low and middle-income countries. Florence: UNICEF Office of Research – Innocenti; 2022.
7. Rossi LM, Marcolino TQ, Speranza M, Cid MFB. Crise e saúde mental na adolescência: a história sob a ótica de quem vive. Cad Saude Publica. 2019;35(3):e00125018. https://doi.org/10.1590/0102-311X0012501
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 757, de 21 de junho de 2023.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de Setembro de 2017.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 854, de 22 de agosto de 2012 [Internet]. 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0854_22_08_2012.html
12. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Portaria SMS nº 342, de 26 de setembro de 2019.
13. Santana R, Ana L, Boto S, Félix SJ, Mestre R, Matos R, Moita B. A influência das características dos prestadores e dos utentes no consumo de recursos em unidades de cuidados continuados. Port J Public Health. 2017;35:114–25. https://doi.org/10.1159/000479756
14. Mendes FRP, Gemito MLGP, Caldeira EDC, Serra IDC, Casas-Novas MV. A continuidade de cuidados de saúde na perspetiva dos utentes. Cien Saude Colet. 2017;22:841–53. https://doi.org/10.1590/1413-81232017223.26292015
15. Ugá MAD. Sistemas de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúde - a experiência internacional. Cien Saude Colet. 2012;17:3437–45. https://doi.org/10.1590/s1413-81232012001200028
16. Gil AC. Como delinear projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas; 2008.
17. Alspach JG. Implicit bias in patient care: an endemic blight on quality care. Crit Care Nurse. 2018;38:12–6. https://doi.org/10.4037/ccn2018698
18. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011.
19. World Health Organization. ICD-10: International statistical classification of diseases and related health problems. Geneva: WHO; 2019.
20. Mansournia MA, Collins GS, Nielsen RO, Nazemipour M, Jewell NP, Altman DG, Campbell MJ. A checklist for statistical assessment of medical papers (the CHAMP statement): explanation and elaboration. Br J Sports Med. 2021;55(18):1009–17. https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-103652
21. Merhy, EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo em ato. São Paulo: Hucitec, 2002.
22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 388, de 28 de julho de 2011.
23. Silva LACD, Paiva RDM, Faustino SLF, MirandaEJB, Santos VEP. Transition of care for individuals with mental disorders in Brazil: a contextual analysis. Rev Bras Enferm. 2023;76:e20230063. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2023-0063
24. Ministério da Saúde (BR). Legislação em saúde mental: 1990–2004. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
25. Campbell OLK, Bann D, Patalay P. The gender gap in adolescent mental health: a cross-national investigation of 566,829 adolescents across 73 countries. SSM Popul Health. 2021;13:100742. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2021.100742
26. Silva RCDD, Silva ABDB, Alves FC, Ferreira KG, Nascimento LDV, Alves MF, Canevari CCDJ. Reflexões bioéticas sobre o acesso de transexuais à saúde pública. Rev Bioet. 2022;30:195–204. https://doi.org/10.1590/1983-80422022301519pt
27. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2022. Rio de Janeiro: IBGE; 2022.
28. Chen S, Lopez-Quintero C, Elton A. Perceived Racism, Brain Development, and Internalizing and Externalizing Symptoms: Findings From the ABCD Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2025 Apr 11:S0890-8567(25)00206-0. doi: 10.1016/j.jaac.2025.04.005. Epub ahead of print. PMID: 40222403.
29. Sarzana MBG, Gelbcke FL, Fernandes GCM, Souza AIJ de, Rodrigues J, Bruggmann M. Fortalecendo a articulação da rede de atenção psicossocial municipal sob a perspectiva interdisciplinar. Cogitare Enferm [Internet]. 2021;26:e71272. Disponível em: https://doi.org/10.5380/ce.v26i0.71272
30. Oiesvold T, Sandlund M, Hansson L, Christiansen L, Göstas G, Lindhardt A, Saarento O, Sytema S, Zandrén T. Factors associated with referral to psychiatric care by general practitioners compared with self-referrals. Psychol Med. 1998 Mar;28(2):427-36. doi: 10.1017/s0033291797006302. PMID: 9572099.
31. Bastos FIPM, Vasconcellos MTL, De Boni RB, Reis NB, Coutinho CFS, et al. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ICICT; 2017. Available from: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34614
32. Tristão KG, Avellar LZ. A estratégia de redução de danos no cuidado a adolescentes em uso de substâncias psicoativas. Cad Bras Saude Ment / Brazilian J Ment Health. 2019;11(30):55–77. https://doi.org/10.5007/cbsm.v11i30.69726
33. Bertuccio P, Amerio A, Grande E, La Vecchia C, Costanza A, Aguglia A, Berardelli I, Serafini G, Amore M, Pompili M, Odone A. Global trends in youth suicide from 1990 to 2020: an analysis of data from the WHO mortality database. EClinicalMedicine. 2024;70:102506. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102506
34. Morcillo V, Ferrer-Ribot M, Mut-Amengual B, Bagur S, Rosselló MR. Mental health and suicide attempts in adolescents: a systematic review. Healthcare (Basel). 2025;13:1039. https://doi.org/10.3390/healthcare13091039
35. Prades-Caballero V, Navarro-Pérez JJ, Carbonell Á. Factors associated with suicidal behavior in adolescents: an umbrella review using the socio-ecological model. Community Ment Health J. 2024. https://doi.org/10.1007/s10597-024-01368-2
36. Malta DC, Souza JBD, Vasconcelos NMD, Mello FCM, Buback JB, Gomes CS, Pereira CA. Cyberbullying among Brazilian schoolchildren: data from the 2019 National School Health Survey. Ciênc Saúde Coletiva. 2024;29. https://doi.org/10.1590/1413-81232024299.19572023
37. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; 2005.
38. Nielson S, Bray L, Carter B, Kiernan J. Physical restraint of children and adolescents in mental health inpatient services: a systematic review and narrative synthesis. J Child Health Care. 2021;25:342–367. https://doi.org/10.1177/1367493520937152
39. Telles NN, Cruz NS, Cardoso MMA, Luz P O, Fernandes HGC, Oliveira MAF. Perceptions about children and adolescents’ mental health crisis intervention: a qualitative systematic review. Cad Saúde Pública [Internet]. 2024;40(11):e00016324. Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311XEN016324
40. Crescenzo F, Serra G, Maisto F, Uchida M, Woodworth H, Casini MP, Baldessarini RJ, Vicari S. Suicide attempts in juvenile bipolar versus major depressive disorders: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:825–831.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.07.783
41. Peixoto FSN, Sousa DF, Luz DCRP, Vieira NB, Gonçalves Júnior J, Santos GCA, Silva FCT, Rolim Neto ML. Bipolarity and suicidal ideation in children and adolescents: a systematic review with meta-analysis. Ann Gen Psychiatry. 2017;16. https://doi.org/10.1186/s12991-017-0143-5
42. Todorov L, Vulser H, Pirracchio R, Thauvin I, Radtchenko A, Vidal J, Guigui P, Limosin F, Lemogne C. Suicide attempts by jumping and length of stay in general hospital: a retrospective study of 225 patients. J Psychosom Res. 2019 Apr;119:34-41. doi: 10.1016/j.jpsychores.2019.02.001.
43. Volkow ND, Blanco C. Substance use disorders: a comprehensive update of classification, epidemiology, neurobiology, clinical aspects, treatment and prevention. World Psychiatry. 2023;22:203–229. https://doi.org/10.1002/wps.21073
44. Deal N, Hong M, Matorin A, Shah AA. Stabilization and management of the acutely agitated or psychotic patient. Emerg Med Clin North Am. 2015 Nov;33(4):739-52. doi: 10.1016/j.emc.2015.07.003.
45. Sockalingam S, Alzahrani A, Meaney C, Styra R, Tan A, Hawa R, Abbey SE. Time to consultation-liaison psychiatry service referral as a predictor of length of stay. Psychosomatics. 2016 May-Jun;57(3):264-72. doi: 10.1016/j.psym.2016.01.005.
46. Steffen S, Kösters M, Becker T, Puschner B. Discharge planning in mental health care: a systematic review of the recent literature. Acta Psychiatr Scand. 2009 Jul;120(1):1-9. doi: 10.1111/j.1600-0447.2009.01373.x.
47. Cardoso ÂMR, Lima MG, Cunha TR. Interseccionalidade de vulnerabilidades infantojuvenis na atenção em saúde mental. Rev Colomb Bioet. 2021;16(2):e3496. doi:10.18270/rcb.v16i2.3496
48. Mehlum L. Treatment of suicide attempts and suicidal patients in psychiatric care. In: Wasserman D, editor. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford: Oxford Academic; 2021 [online]. https://doi.org/10.1093/med/9780198834441.003.0060
49. Amorim LO, Abreu CRC. O vínculo entre profissional e paciente e a sua relação na adesão ao tratamento em Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas (CAPS AD). Rev JRG Est Acadêmicos. 2020;3(7):612–21. https://doi.org/10.5281/zenodo.4281511
50. Lima MM, Souza AP, Martins LB. Percepção e atuação do enfermeiro diante de pacientes com transtornos mentais: revisão de literatura. Rev Fisioter Mov. 2022;35(4):e10218. Disponível em: https://revistaft.com.br/percepcao-e-atuacao-do-enfermeiro-diante-de-pacientes-com-transtornos-mentais-revisao-de-literatura/
51. Cruz NFO, Gonçalves RW, Delgado PGG. Retrocesso da reforma psiquiátrica: o desmonte da política nacional de saúde mental brasileira de 2016 a 2019. Trab educ saúde [Internet]. 2020;18(3):e00285117. Available from: https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00285
52. Couto MCV, Delgado PGG. Presença viva da saúde mental no território: construção da rede pública ampliada de atenção para crianças e adolescentes. In: Lauridsen-Ribeiro E, Lykouropoulos CB. (Org.). O Capsi e o desafio da gestão em rede. 1. ed. São Paulo: Hucitec, 2016. p. 280.
53. Piton GPP, Weber A, Garcia APRF, Toledo VP. Nurses’ experiences in caring for people with mental health problems hospitalized due to clinical comorbidities. Rev Bras Enferm. 2024;77. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2023-0136
54. Sobhani A, Harsha H, Sharma P, Deb KS, Verma R, Sagar R, et al. Monitoring psychiatric inpatient coercion in India – a 6-month prospective evaluation of incidence, patterns, and factors affecting restraint use at a tertiary care center. World Soc Psychiatry. 2024 Sep 1;6(3):146–53.
55. Muir-Cochrane E, Oster C. Chemical restraint: A qualitative synthesis review of adult service user and staff experiences in mental health settings. Nurs Health Sci. 2021 Jun;23(2):325-336. doi: 10.1111/nhs.12822. Epub 2021 Mar 11. PMID: 33605053.
56. Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec (RRASMQ). Balises pour une approche alternative des pratiques de soutien communautaire en santé mentale. Québec: RRASMQ; 2006.
57. Onocko Campos RT, Palombini AL, Silva AE, Passos E, Leal EM, Serpa Júnior OD, et al. Multi center adaptation of the guide for autonomous management of medication. Interface (Botucatu). 2012;16(43):967-980.
58. NICE Guideline. Shared decision making. 2021. ISBN: 978-1-4731-4146-9.
59. Henderson C, Flood C, Leese M, Thornicroft G, Sutherby K, Szmukler G, et al. Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: single blind randomised controlled trial. BMJ. 2004;329:136. doi:10.1136/bmj.38155.585046.63.
