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INTRODUÇÃO
As emergências sanitárias realçaram a necessidade de compreender como governar os sistemas de saúde face a choques extremos. Tais acontecimentos nos últimos 20 anos, como o surto de doenças por vírus Ébola, o vírus Zika e H1N1, são indicativos de que as pandemias serão cada vez mais frequentes, e que todos os países precisavam estar preparados para enfrentá-las1. A pandemia de Covid-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, identificado no final de 2019, adquiriu proporções mundiais, com registro de quase 775 milhões de infectados e mais de 7,0 milhões de óbitos até março de 20242. As respostas nacionais variaram durante a pandemia de Covid-19, tendo alguns países sido mais bem-sucedidos do que outros na contenção da transmissão e na prevenção de mortes.
Estudos têm analisado as estratégias utilizadas pelos sistemas de saúde com o objetivo de oferecer recomendações para uma preparação mais adequada para crises sanitárias3–6. O conceito de resiliência nesses estudos abrange as características dos sistemas de saúde que contribuem para lidar com as demandas crescentes e manter níveis significativos de desempenho, em contextos marcados por incertezas e pressões diversas, como desastres naturais, mudanças climáticas, depressões econômicas, crises políticas, constantes restrições financeiras e orçamentárias7. O conceito de resiliência, inspirada nas abordagens de análise dos sistemas socioecológicos8–12, enfatiza a adaptabilidade e a capacidade de aprendizagem como atributos fundamentais para sustentar dinâmicas de equilíbrios interrompidos e estabilidade, em meio a trajetórias não lineares, caracterizadas mudanças. A resiliência, portanto, vai além da resposta a desastres imediatos, como epidemias e desastres naturais, e inclui a capacidade de enfrentar desafios crônicos e estruturais, como o subfinanciamento e a falta de pessoal7.
Diferentes estudos empregaram a abordagem de análise dos sistemas socioecológicos para verificar o desempenho do Sistema Único de Saúde (SUS) durante a pandemia de Covid-19, com foco na manutenção de serviços de saúde, como consultas médicas e odontológicas não urgentes, exames diagnósticos, cirurgias e transplantes, e revelaram redução na realização desses procedimentos em relação aos anos anteriores, o que caracteriza uma baixa resiliência13,14. O estudo de Massuda et. al15 identificou as fortalezas, fragilidades e desafios na estrutura e organização do SUS que influenciaram a sua resiliência diante da pandemia. Essas abordagens seguem a tendência da literatura internacional, concentrando-se em aspectos gerais ou organizacionais dos sistemas de saúde, bem como na gestão das redes de atenção hospitalar16.
Neste artigo, apresentamos uma perspectiva de natureza federativa, com foco na dinâmica de relações intergovernamentais do SUS, mostrando como o processo de descentralização, conduzido nas últimas três décadas, reconfigurou o escopo de possibilidades de governança federativa, permitindo desenvolver uma liderança multipolar, mais horizontalizada. Essa dinâmica tripartite foi esvaziada já nos primeiros meses da pandemia, em virtude do posicionamento autocrático, negacionista e conflitivo do Presidente Jair Bolsonaro, que forçou a confrontação com estados e municípios e militarizou a pasta, produzindo um bloqueio institucional sobre o Ministério da Saúde (MS)17. De forma similar, a flexibilidade federativa permitiu construir arranjos emergenciais e alternativos também em outros países, em especial naqueles marcadas por governos federais negacionistas e conflitos expressivos entre nível central e regional/local18,19.
A ausência de uma coordenação nacional, e de uma estratégia conjunta para o combate à pandemia de covid-19, compeliu os governos estaduais a assumirem esse papel, o que resultou na definição e na implantação de ações heterogêneas em diferentes partes do País nos primeiros meses da crise sanitária20. Entretanto, é necessário compreender em que extensão a liderança do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e as estratégias adotadas pelos governos estaduais contribuíram para a ampliação da capacidade de resiliência do SUS.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo é investigar como a atuação dos governos estaduais contribuiu para fortalecer a resiliência do SUS durante a pandemia de Covid-19. Para isso, será realizada uma análise da convergência das ações no âmbito dos estados com as estratégias recomendadas no modelo proposto por Thomas et al. (2020)21, visando identificar o papel desempenhado pelos governos estaduais na ampliação da capacidade de resiliência do SUS, e como o sistema evoluiu após o fim dessa crise sanitária.

MÉTODO
Modelo analítico
Em parceria com o Observatório Europeu em Políticas e Sistemas de Saúde, a OMS organizou um relatório de recomendações de políticas com conceitos chaves e estratégias para fortalecer a resiliência dos sistemas de saúde, para apoiar decisores políticos em reformas que reforcem a resiliência21. Esse documento traz um modelo para análise da resiliência do sistema de saúde, com base em quatro estágios (preparação; início do choque e alerta; impacto e gestão do choque; recuperação e aprendizagem) e treze estratégias, classificadas em quatro dimensões (governança, financiamento, recursos e prestação de serviços de saúde), conforme Figura 1.

Estratégia de coleta, sistematização e análise dos dados
Este estudo foi realizado a partir de duas fontes principais: (1) informações coletadas por meio de um questionário estruturado eletrônico junto às secretarias estaduais de saúde; e (2) dados secundários de bases oficiais do governo federal e de buscas na literatura científica.
O estudo de Fava et al.22 coletou informações sobre a atuação dos governos estaduais no contexto de combate à pandemia de Covid-19, destacando seus posicionamentos, estratégias, instâncias utilizadas, instrumentos, dispositivos e normas editadas. Foi utilizado um questionário eletrônico, enviado aos 26 secretários estaduais de saúde e ao secretário de saúde do Distrito Federal, estruturado e aplicado por meio da plataforma Survey Monkey, entre os meses de abril e dezembro de 2022, totalizando 19 respostas. Todos os respondentes tiveram acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A tabela 1 apresenta os estados cujas respostas foram consideradas para subsidiar a análise realizada neste estudo.
Informações disponíveis na literatura acadêmica setorial, reunidas ao longo do desenvolvimento da pesquisa, foram utilizadas para complementar os dados provenientes do questionário. Foram realizadas buscas de artigos científicos, nas bases do SciELO Brazil e Google Acadêmico, a partir de palavras-chave que remetessem aos temas selecionados, permitindo uma análise da evolução de indicadores específicos do sistema de saúde, em uma comparação antes, durante e após a pandemia de Covid-19. A análise dos dados dos questionários, bem como das informações disponíveis na literatura científica, foi realizada seguindo as quatro dimensões propostas no modelo orientador deste trabalho21, apresentados na Tabela 2.


RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nesta seção, apresentamos e discutimos os resultados, organizados por cada uma das quatro dimensões. As análises mostraram que houve avanços em praticamente todas as dimensões, ampliando a capacidade de resiliência do SUS. Entretanto, tais avanços não mantiveram um padrão simétrico entre as dimensões nem foram unidirecionais, ou seja, houve retrocessos expressivos no pós-pandemia, com retorno à situação anterior, em especial, no financiamento.

Governança
A dimensão da governança do sistema de saúde está relacionada a uma liderança eficaz com habilidade de comunicação, que garanta a colaboração entre os diversos setores, níveis de governo e stakeholders governamentais e não governamentais, e promova o fluxo eficiente de informações para a geração de conhecimento em vigilância em saúde e tomada de decisão na gestão dos serviços21.

Estruturas de governança e coordenação da política de saúde
A capacidade de coordenação nacional foi minada já nos anos anteriores à pandemia, a partir das mudanças políticas que antecederam a pandemia, como o impeachment da presidenta Dilma Rousseff, em 2016, e a promulgação da Emenda Constitucional nº 95 pelo seu sucessor, Michel Temer24, resultando em uma redução de R$ 20 bilhões no orçamento da saúde somente em 201925. Esse contexto propiciou condições para a emergência de um governo de ultradireita, liderado por Jair Bolsonaro, que adotou um discurso negacionista em relação à gravidade da pandemia, com orientações divergente às da OMS e a evidências científicas em relação à prevenção e tratamento da Covid-1926,27, o que resultou na ausência de coordenação do governo federal de uma estratégia para o enfrentamento da pandemia, além de expressivos embates federativos com os governadores28–30.
A maioria dos governadores se posicionou de forma oposta ao Presidente da República, reconhecendo a natureza crítica da pandemia, o que polarizou as relações federativas. Este posicionamento, alinhado às recomendações da OMS e das universidades e centros nacionais de pesquisa, levou os estados a adotarem medidas imediatas assim que os primeiros casos eram verificados. Decretos estaduais foram publicados, estabelecendo estados de emergência e de calamidade pública, com as primeiras medidas de restrição à circulação e ao funcionamento de comércio, serviços e transportes. Nestes decretos, também foram instituídos os principais dispositivos institucionais para coordenar as ações e mobilizar a administração pública e sociedade civil organizada. Estes envolviam a presença de gestores estaduais, cientistas e representantes dos empresários de diversos setores, gestores municipais, entre outros. A partir desses arranjos e das análises das secretarias estaduais de saúde foram conduzidas as principais ações subsequentes.
Assim, o núcleo dinâmico deste federalismo, que emergiu ao longo da pandemia, como liderança que confrontou o Presidente Bolsonaro, foram os governadores, em articulação com os prefeitos. Além disso, outro elemento novo foi a articulação horizontal entre governos estaduais, potencializada, em especial, pela ação do Fórum dos Governadores e dos consórcios interestaduais de desenvolvimento, em especial do Consórcio do Nordeste.
A ação do Conass também merece destaque como instituição que assumiu o papel de núcleo articulador das secretarias estaduais de saúde, em parceria com o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), impulsionando a difusão de inovações institucionais e gerenciais, fomentando a aprendizagem e o intercâmbio de expertises, conferindo maior organicidade às ações e articulando a difusão de informação para a mídia e a sociedade civil.
Esta articulação horizontal é inédita, não observada nem durante a década de 1980, quando os governadores assumiram o protagonismo do processo de redemocratização, e permitiu suplantar o vácuo de coordenação produzido pela militarização do MS. Sua presença decorre, claramente, de um longa construção político-institucional iniciada com o projeto democratizante e descentralizador da Reforma Sanitária Brasileira, inscrito na Constituição de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde.
Portanto, configurou-se um pacto bipartite de condução do SUS, com expressão nacional e extensão nos estados, em torno das Comissões Intergestores - CIBs, articulando secretarias estaduais e Cosems. Em torno deste pacto estadual se desenvolveu um arcabouço de governança de crise que abrangia ainda várias outras áreas de governo, universidades, centros de pesquisa, entidades empresariais, movimentos sociais, entre outros. Este arranjo tende a ser mantido no pós-pandemia, fortalecido pelo retorno paulatino do MS na coordenação nacional.

Sistemas adequados de vigilância epidemiológica
Na legislação brasileira, sistema de vigilância epidemiológica é definido como o processo sistemático de coleta sistemática, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de políticas públicas para a proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde31. Os primeiros esforços para a organização de um sistema nacional de vigilância ocorreram em 1975. Contuso, somente a partir da década de 1990, foi definida uma área de inteligência epidemiológica, cuja organização se deu a partir da articulação com o Conass e com o Conasems, e cuja operacionalização ocorreu por meio da implantação de sistemas de informação descentralizados: o Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), e o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM)32.
A partir de 2009, foi estruturado o componente de vigilância universal da síndrome respiratória aguda grave (SRAG), por meio do SINAN Influenza Web, para a identificação de casos e óbitos por influenza, no contexto da declaração de Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional frente aos casos humanos de influenza A (H1N1) 33. Portanto, é possível constatar que, em relação à organização e estruturação do sistema de vigilância epidemiológico, o SUS parecia estar potencialmente bem-preparado para um choque sanitário (estágio 1). Isso contribuiu para que o MS já acompanhasse os casos suspeitos de Covid-19 desde o final de janeiro de 2020.
A partir da declaração da Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) em decorrência da infecção humana pelo novo coronavírus, o Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe) foi adaptado para incluir o registro de casos e óbitos por Covid-19. Esse sistema, contudo, era voltado para a notificação de SRAG hospitalizados ou óbitos por unidades de vigilância sentinela ou por hospitais. Com o aumento do número de casos da doença, foi instituído do e-SUS Vigilância Epidemiológica, para a realização de notificações por unidades de Atenção Primária e pronto atendimento, além de unidades privadas. Esse sistema também se tornou um instrumento de gestão online, em que as secretarias municipais e estaduais de saúde podiam gerenciar os dados de sua abrangência, além de garantir a fidedignidade, a integridade e a segurança das informações em nível nacional34. Essa adaptação rápida dos sistemas para a notificação de casos e óbitos da doença demonstra, portanto, uma ação governamental rápida no estágio 2, para a contabilização dos números em tempo real e consolidação e atualização diária das informações sobre a pandemia.
A estruturação desse sistema de notificação de casos e de óbitos por Covid-19, com um fluxo de informações já estabelecido, foi fundamental para que o Conass, em junho de 2020, assumisse a responsabilidade pela contabilização dos dados de casos e óbitos pela doença junto às secretarias estaduais de saúde, pela disponibilização e pela atualização diária destas informações à população, por meio do Painel Covid-19. Essa foi a resposta dos governos estaduais diante das mudanças na divulgação dos números da Covid-19 pelo MS, que excluiu os números com o total de óbitos pela doença e o total de casos confirmados35, garantindo a disponibilidade de informações em saúde para a tomada de decisão pelos governos estaduais e municipais durante a pandemia durante o estágio 3.
A existência de um sistema estruturado de vigilância epidemiológica, organizado a partir da colaboração entre todos os entes federados, juntamente com uma cultura organizacional de notificação compulsória de casos e óbitos de diversas doenças, contribuiu para que todas as secretarias estaduais de saúde que responderam ao questionário (19 respondentes) afirmassem ter implantado um sistema de classificação de risco por regiões dentro do estado, que considerava para a avaliação do risco os indicadores de taxa de casos confirmados e óbitos pela Covid-19, além de percentual de ocupação de leitos clínicos e de unidades de terapia intensiva (UTI). Outros indicadores utilizados por 16 respondentes foram: número total de casos, número total de óbitos e taxa de letalidade por Covid-19, além da distribuição dos óbitos por faixa etária.
A cultura de vigilância colaborou ainda para que os respondentes avaliassem alguns indicadores epidemiológicos como importantes para a tomada de decisão para a adoção de medidas de restrição e distanciamento social durante a pandemia. A confirmação de casos e óbitos por Covid-19, além do acompanhamento de casos suspeitos da doença, estão entre os principais fatores que influenciaram a implantação de estratégias de restrição social, em conjunto com crescimento percentual de ocupação de leitos hospitalares e as orientações da OMS. De modo similar, os dois fatores mais importantes apontados para a tomada de decisão para a flexibilização das medidas de proteção social foram as orientações dos Comitês Científicos, que eram subsidiadas por informações epidemiológicas, e as orientações da OMS.
Na área da vigilância epidemiológica, a experiência com a pandemia de Covid-19 incentivou a criação e implantação de painéis territorializados para o monitoramento dos casos da doença, inovação apontada por 12 secretarias estaduais de saúde (entre os 19 respondentes) na política saúde e organização da rede. Esse instrumento poderá subsidiar o monitoramento de casos de outras doenças que vierem a se tornar pandêmicas no futuro, o que demonstra aprendizagem organizacional (estágio 4).

Financiamento
A dimensão do financiamento refere-se à garantia de recursos financeiros suficientes para o sistema de saúde, por meio de mecanismos e reservas anticíclicas que sejam imunes aos efeitos dos choques, e que permitam flexibilidade de compra e de realocação em função de mudanças nas demandas. Nessa dimensão também está incluída a existência prévia de uma estrutura abrangente de serviços de saúde, com uma cobertura universal ou bem compreensiva, que possa ser adaptada rapidamente em emergências sanitárias21.
Garantia de recursos monetários e flexibilidade em sua alocação
O financiamento do SUS no período imediato que antecedeu a pandemia foi marcado pelo aprofundamento do subfinanciamento, estabelecido pela política de teto de gastos do governo Michel Temer, e pela permanência de duas outras tendências construídas ao longo dos anos 1990 e 2000.
A primeira tendência foi a desconcentração do gasto federal em saúde, por meio do deslocamento de expressivos montantes de recursos da modalidade de execução direta do MS para a de transferências a estados e municípios. Este processo se iniciou ainda no Governo Itamar Franco, com a publicação da NOB 93, e a implantação do mecanismo fundo a fundo, impulsionando, por um lado, a o papel indutor do MS e, por outro, a trajetória de maior autonomia financeira dos estados e municípios para organizar suas redes próprias de serviços e contratar prestadores36. Inicialmente, nos governos Itamar e FHC, ainda com um padrão expressivamente regulado pelo MS, por meio de portarias e incentivos fragmentados, estados e municípios foram, à medida que o processo de descentralização avançou, adquirindo maior autonomia alocativa nas transferências federais, em especial, com a edição dos blocos de financiamento, no âmbito do Pacto pela Vida, em 2006, e com a Portaria GM N. 3.992/2017.
A segunda tendência foi a mudança na proporção federativa da base de financiamento do SUS, a partir da EC 29/2000, e ratificada pela Lei Complementar 141/2012, que estabeleceu a vinculação de recursos próprios dos entes subnacionais para a saúde. Estabelecendo uma regra paulatina de acréscimos percentuais anuais, esta estratégia mudou o patamar de aporte das esferas da federação, ampliando a participação conjunta dos de estados e municípios de 40,2%, em 2000, para 55,3%, já em 2011. Em 2019, ano que antecedeu a pandemia, este aporte chegou a 57,8%37,38.
Estas duas tendências estabeleceram a dinâmica federativa financeira setorial, caracterizada, de um lado, pela paulatina redução do peso da União no financiamento setorial e perda de sua capacidade de indução de políticas, em especial, a partir do desmonte do Governo Michel Temer. e outro, pela expansão dos aportes municipais. Os estados permaneceram estáveis ao longo deste processo, sendo o ente com a menor participação, o que significa que sua posição no financiamento setorial, em virtude de razões históricas como a distribuição fiscal da CF 1988 e o endividamento dos governos estaduais não favorecia uma inserção como liderança na governança financeira setorial39.
A base financeira da coordenação nacional do SUS foi extremamente afetada pela edição da EC 95/2016, que aprofundou o quadro de subfinanciamento setorial. Historicamente, o gasto público total em saúde foi de 3,9% do PIB, percentual abaixo dos padrões do Welfare State europeu, com patamares de 9%. O estabelecimento do teto de gastos fez a participação pública no gasto total em saúde no Brasil reduzir de 44,8% (2015) para 42,2% (2019)40.
O surgimento da pandemia, em 2020, aumentou os riscos de agravamento da crise social e política do país, em especial diante do posicionamento negacionista do governo federal, e a militarização do MS. Diante deste quadro, a coalizão liderada pelos governos estaduais, em articulação com as diversas bancada parlamentares no Congresso, estabeleceu um regime especial de finanças públicas, com base no art. 65 da Lei de Responsabilidade Fiscal, sustando em cinco estratégias para ampliar o volume de recursos disponíveis para sustentar a ação de estados e municípios no combate à pandemia: 1) a flexibilização de metas fiscais e limites de gastos estabelecidos pela LRF; 2) a suspensão das obrigações contratuais de pagamento de dívida com a União e instituições credoras; 3) a transferência direta de recursos para estados e municípios para compensar perdas com arrecadação; 4) a flexibilização das regras de uso de recursos financeiros transferidos antes da pandemia e ainda não gastos; e 5) a transferência de recursos para parceiros estratégicos do SUS, como o setor hospitalar filantrópico23.
Estas estratégias permitiram frear, temporariamente, a deterioração da base de financiamento do SUS, em especial, nos anos de 2020 e 2021, período oficial de vigência do estado de calamidade pública. A ampliação do papel do Congresso na condução do orçamento federal permitiu, diante da ausência de coordenação do MS, o uso dos instrumentos de política monetária e fiscal disponíveis à União para expandir o endividamento bruto federal e direcionar recursos para que estados e municípios pudessem conduzir as ações de enfrentamento da pandemia.
No caso específico do MS, em 2020, à dotação orçamentária inicial da LOA de R$ 138,96 bilhões foram acrescidos R$ 67,46 bilhões, em regime extraorçamentário, por meio de medidas provisórias, tornando à União a responsável por 76% dos recursos empenhados neste ano para o enfrentamento da Covid, uma vez que estados e municípios possuem poucos instrumentos fiscais para ampliações expressivas em seus orçamentos41.
Porém, dado o caráter descentralizado do SUS, e o vácuo de coordenação do MS, foram os governos estaduais que gerenciaram a maioria dos recursos, assumindo o protagonismo na liderança das ações. O uso de medidas provisórias também fragmentou a suplementação orçamentária e permitiu ao governo federal conduzir de maneira lenta a execução das transferências, dificultando a ação das secretarias estaduais e municipais de saúde. A estratégia de ampliação orçamentária do MS para 2021 foi semelhante, porém menos alicerçada na emissão de títulos públicos, focando na diversificação de fontes, porém sem romper com a lógica de regime fiscal extraordinário, mantendo o teto de gastos vigente. Portanto, sob a ótica do financiamento, a pandemia não produziu uma ruptura permanente na dinâmica federativa de financiamento do SUS, em virtude do regime de exceção de gastos adotado, retornado às tendências anteriores após o fim oficial da vigência do estado de calamidade pública42.


Cobertura em saúde
Em tempos de crise, um sistema de saúde organizado e com recursos – financeiros, físicos e humanos – é crucial para manter as atividades de cuidado e aumentar a escala para satisfazer novas demandas21. A cobertura universal em saúde compreende o acesso de todas as pessoas a um conjunto abrangente de serviços de saúde de qualidade, desde a promoção da saúde à prevenção, ao tratamento, à reabilitação e aos cuidados paliativos. A forma mais eficaz e econômica de se alcançar a cobertura universal em saúde é por meio dos cuidados primários, pois os investimentos nesse nível de atenção garantem a identificação, priorização e atendimento integrado de todas as necessidades de saúde da população, de forma articulada com a comunidade43.
No Brasil, a ampliação do acesso à saúde por meio dos cuidados primários em larga escala iniciou-se na década de 1990, principalmente por meio de incentivos financeiros aos governos municipais, condicionado à implantação de equipes de Saúde da Família, estabelecidos pela Norma Operacional Básica 96 do SUS, e aprimorados em legislações posteriores44. Em 2019, a instituição do Programa Previne Brasil, pela Portaria MS/GM nº 2.979/2019 estabeleceu um novo modelo de financiamento, que incorporou incentivos também a equipes de atenção primária fora da Estratégia Saúde da Família, promovendo a implantação desse tipo de equipe. Conforme dados disponíveis na página eletrônica do MS, o número de equipes de Saúde da Família foi ampliado de 2.054 em julho de 1998 para 51.369 em dezembro de 2023, e o número de equipes de Atenção Primária saltou de 1.104 em janeiro de 2020 para 5.708 em dezembro de 202345.
Já em dezembro de 2019, a cobertura populacional pelos cuidados primários em saúde já indicava, de um modo geral, uma boa preparação do sistema de saúde para choques (estágio 1), com 74,8% da população coberta. Contudo, havia uma iniquidade na distribuição dessas equipes no território nacional, em que o Distrito Federal apresentava a menor cobertura (53,4), juntamente com São Paulo e Rio de Janeiro (cerca de 60%); enquanto três estados do Nordeste (Piauí, Pernambuco e Sergipe), juntamente com Tocantins e Santa Catarina, apresentavam cobertura maior que 90%. Isso pode ter prejudicado a resiliência do SUS durante a pandemia de Covid-19.
Durante a pandemia (estágios 2 e 3), a cobertura populacional pela atenção primária continuou a crescer de forma lenta e sistemática, atingindo 79,7% da população brasileira em dezembro de 2013, mas ainda com importantes diferenças regionais. Portanto, ainda é preciso reduzir as iniquidades de modo que o sistema de saúde esteja mais bem preparado para um novo choque sanitário (estágio 4).
Embora a gestão dos serviços na atenção primária seja de responsabilidade dos governos municipais, nove secretarias estaduais (entre os 19 respondentes do questionário) apontaram o fortalecimento da Atenção Básica como uma estratégia para enfrentar os pontos de estrangulamento nos serviços públicos de saúde decorrentes da emergência sanitária. Contudo, é preciso qualificar as ações que foram implementadas pelos governos estaduais para apoiar os municípios a aprimorar os cuidados primários durante a pandemia (estágio 3), e se há alguma continuidade nesse processo (estágio 4).

Recursos
A dimensão de recursos abrange o nível e a distribuição adequados de recursos humanos e físicos, além da capacidade de aumentar a disponibilidade desses recursos diante de novas demandas. Essa dimensão inclui ainda o nível de motivação da força de trabalho21.
É fundamental compreender os desafios enfrentados pelos formuladores e gestores para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade aos médicos no SUS. De acordo com estudo demografia médica no Brasil46, o número de médicos tem crescido a cada ano, e a razão de médicos por habitantes passou de 1,63 em 2010, para 2,60 em 2020. Entretanto, a disparidade da distribuição de médicos e de especialistas é fator preocupante. O estudo aponta que as regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul, têm uma razão em torno de três médicos por mil habitantes, enquanto o Nordeste tem uma razão de 1,93 médico por mil habitantes, e o Norte obteve a menor razão dentre as regiões com 1,45 por mil habitantes. A concentração de profissionais de saúde nos grandes centros urbanos e a escassez destes principalmente nas áreas rurais configuram desafios políticos e sociais que reduzem a chance de a população ter acesso à assistência à saúde de qualidade e em tempo oportuno47. Portanto, no quesito de distribuição adequada de recursos humanos, o SUS não estava bem-preparado para o choque (estágio 1).
Os resultados do questionário mostram que, na percepção dos governos estaduais, a falta de profissionais de saúde capacitados (11, entre os 19 respondentes), de testes para confirmação do diagnóstico (10) e de leitos com equipamentos adequados para internação (9) se configuraram inicialmente como os três principais obstáculos vivenciados em período da pandemia de Covid-19 no SUS nos seus primeiros meses. Passado o início do choque, os desafios estavam mais relacionados à baixa adesão da população às medidas de isolamento (12) e à produção de notícias falsas (11), indicando a superação das dificuldades iniciais para organização e oferta dos serviços de saúde.
O enfrentamento da pandemia de Covid-19 no Brasil, só foi possível devido ao aumento da disponibilidade de recursos no SUS. Dados do questionário mostraram que, para lidar com o aumento da demanda por serviços de saúde, as secretarias estaduais de saúde investiram principalmente em: contratação de profissionais de saúde (14, entre os 19 respondentes); ampliação da rede pública, por meio de hospitais de campanha ou aumento de leitos (12); e contratação do setor privado para oferta de leitos e prestação de serviços (9). Essas medidas possibilitaram aos estados lidarem com o aumento repentino da demanda (estágio 3).
Diversos obstáculos, entretanto, foram apontados pelos gestores estaduais para a implantação dessas medidas, como o aumento abusivo dos valores e a baixa oferta de equipamentos, insumos e medicamentos (15, entre os 19 respondentes), além de entraves na liberação de recursos financeiros federais, ordinários e extraordinários (9) e dificuldades logísticas de distribuição de insumos pelo Governo Federal (8).

Prestação de serviços de saúde
Essa dimensão está focada nos estágios 3 (impacto e gestão do choque) e 4 (recuperação e aprendizagem), e envolve a implementação de abordagens alternativas e flexíveis para garantir a manutenção dos cuidados em saúde durante a emergência sanitárias, e quais dessas estratégias podem ser incorporadas de forma sustentável para a evolução do sistema21.
Em nível federal, foram definidas estratégias para a flexibilização das formas de financiamento e para garantir a disponibilidade de recursos nas unidades de saúde. Além disso, o MS divulgou uma série de publicações com orientações para manutenção de cuidados na atenção primária (cuidado de pessoas com doenças crônicas, assistência à gestante e à puérpera, atenção odontológica), e para a organização dos serviços para atendimento à demanda relacionada à pandemia (protocolos para centros de enfrentamento à Covid-19, plano de resposta hospitalar, implantação de hospitais de campanha)48, e avançou na implantação de tecnologias digitais baseadas na Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-202849. Contudo, essas estratégias não foram suficientes para manter a produção de serviços essenciais, como consultas médicas e odontológicas não urgentes, exames diagnósticos, cirurgias e transplantes13,14.
Dados do questionário mostram que os governos estaduais buscaram alternativas para enfrentar os pontos de estrangulamento nos serviços públicos de saúde durante a pandemia (estágio 3), em uma tentativa de manter o funcionamento dos estabelecimentos de saúde. Além das estratégias para aumento da disponibilidade de recursos, citadas na seção anterior, foram apontadas a implantação de critérios específicos para a Covid-19 na Central de Regulação de Leitos (14), a criação de uma sala para a gestão da crise (9) e campanhas de comunicação sobre prevenção e isolamento social (8). Estratégias que envolviam uma maior imposição do poder público sobre o setor privado, como gestão pública dos hospitais privados de forma temporária (2) e a fila única para atendimentos nos serviços públicos e privados (2), foram apontadas com menor frequência.
Como inovações introduzidas na política de saúde, que apontam para a evolução do sistema (estágio 4), foram apontadas com maior frequência a contratação de novos profissionais para atendimento de internação (15 entre os 19 respondentes), o aperfeiçoamento da política de habilitação de leitos de UTI (14), a criação de painel territorializado para o monitoramento dos casos de Covid-19 (13), e o aperfeiçoamento dos procedimentos de diagnóstico laboratorial (11). Ações relacionadas ao avanço das tecnologias digitais em saúde, contudo, como a implementação da telemedicina (7) e a informatização dos prontuários de atendimento (2), foram apontadas com menor frequência.

CONCLUSÃO
A nova liderança das secretarias estaduais de saúde, em parceria com os municípios, contribuiu, expressivamente, para fortalecer a resiliência do SUS e ampliar sua capacidade de enfrentamento da pandemia, considerando as quatro dimensões enfatizadas pelo modelo proposto por Thomas et al21.
Em primeiro lugar, é importante ressaltar que a mudança no padrão de relações federativas, com o novo protagonismo das SES, resulta de uma longa trajetória de construção do SUS como sistema descentralizado, cooperativo e tripartite. Neste sentido, o desenvolvimento de liderança, capacidade de coordenação e de cultura de aprendizagem, aspectos centrais da dimensão da governança, é produto de um longo trabalho de construção federativa conjunta de quase 4 décadas, desde a inserção do projeto do Movimento da Reforma Sanitária na 8ª conferência nacional de saúde, na Constituição de 1988 e nas Leis Orgânicas do SUS, que contribuíram para o fortalecimento da dimensão da governança.
Portanto, a capacidade de construir arranjos políticos alternativos, em especial no plano da coordenação federativa, atributo central da capacidade de resiliência do SUS no enfrentamento da pandemia, é uma característica institucional que demanda longas e sucessivas etapas de aprendizagem, processo típico de dependência de trajetórias que confere sustentabilidade aos sistemas de proteção social50,51. Assim, a resiliência em sistemas de saúde é um atributo institucional, de longo prazo, construído com a reafirmação constante do papel central do Estado nas políticas sociais7,15.
Além disso, o referencial da OMS ressalta que a resiliência é um atributo multidimensional de uma política pública, e os resultados da pesquisa corroboram esta afirmação, uma vez que, nas três demais dimensões analisadas não houve, ao longo da trajetória do SUS, a mesma construção institucional que a observada na governança, em especial no financiamento. O que se observou foi uma longa trajetória de subfinanciamento da política de saúde anterior à pandemia, e um regime extraordinário de execução fiscal durante a pandemia, em virtude da decretação do estado de calamidade pública, em que foram suspensos os limites impostos pela Lei de Responsabilidade, além da vigência um pacote de apoio financeiro a estados e municípios (Lei Complementar 173/2020). No pós-pandemia, as mesmas restrições de antes permanecem e podem constituir um obstáculo à resiliência do SUS.
Consequentemente, é de se esperar que tal mudança deverá afetar também o desempenho observado nas duas demais dimensões aqui analisadas – recursos e prestação de serviços. Se ao longo da pandemia, com o regime fiscal de exceção, foi possível ampliar a oferta, contratando e treinando profissionais em larga escala, montando hospitais de campanha, comprando novos leitos junto ao setor privado e filantrópico, adquirindo mais equipamentos, entre outros, é pouco provável que toda esta capacidade adicional seja mantida, algo que poderia ampliar significativamente a resiliência do SUS diante de novos cenários adversos no futuro.
É importante ressaltar que algumas estratégias presentes no modelo não foram incluídas nesta análise, pela dificuldade na busca de informações sobre o SUS relacionados a essas ações, constituindo uma limitação deste estudo. Nesse sentido, não foram abordadas as estratégias voltadas, por exemplo, à motivação e apoio da força de trabalho (dimensão dos recursos).
Portanto, a resiliência de um sistema de saúde é uma condição multidimensional e possui variáveis estruturais que, caso sejam negligenciadas, ao longo de sua trajetória, não podem ser recuperadas, em sua plenitude, apenas com esforços emergenciais imediatos, ou seja precisam ser sustentadas, simultaneamente, em longas trajetórias institucionais.

Os (as) autores (as) contribuíram de forma igual para a concepção e redação do artigo.

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