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Os fatores sócio-econômicos influenciam de forma significativa o processo saúde-doença. O uso dos conceitos de classe social apresenta algumas dificuldades de operacionalização, como o grande número de variáveis geradas, necessidade de amostra grande, existência de duas ou mais inserções para um mesmo indivíduo1. Os estudos epidemiológicos têm se utilizado pouco dos conceitos de classe social como uma categoria importante no processo de saúde-doença2.
Nos estudos que abordam as razões sobre as perdas dentárias, observa-se que os indivíduos são classificados em classes utilizando-se apenas como critérios a renda e escolaridade apresentadas por estes. Mas outras questões devem ser abordadas para que os fatores biológicos (cárie, doença periodontal) que levam a extração dos dentes sejam distinguidos dos fatores sociais3. Alguns estudos evidenciam a cárie como a principal razão biológica que leva a extração dental, sendo influenciada pela condição sócio-econômica determinada pela precária condição de saúde bucal e diminuição do acesso aos serviços4.
O conhecimento das razões pelas quais os dentes permanentes são extraídos é necessário para organizar e efetivar estratégias adequadas para prevenção e tratamento das doenças bucais, pois com esse conhecimento será possível melhorar as condições de saúde bucal5. A mortalidade dental fornece informações sobre a condição de saúde bucal do ponto de vista da conservação dos dentes e do aproveitamento dos tratamentos preventivos e curativos realizados6. A manutenção da dentadura natural por toda a vida dos indivíduos deve ser o ideal para os profissionais de saúde bucal e de saúde pública. Observa-se que a perda de dentes causa transtornos psico-sociais como dificuldade de relacionamento, insegurança e outros de ordem sistêmica, como disfunções gastrointestinais, má nutrição7.
A razão da extração dental associada à classe social tem sido pouco avaliada nos estudos sobre perdas. O objetivo do estudo foi determinar a influência da classe social nas razões clínicas das perdas dentárias em adultos da cidade de Maceió, AL.
MÉTODOS
O estudo foi realizado na cidade de Maceió, capital do estado de Alagoas localizada na região nordeste do Brasil, com uma população de 797.759 habitantes e renda per capita de R$ 2.283. O tamanho da amostra foi calculado considerando a prevalência de perda por cárie de 50%, nível de significância de 5%, intervalo de confiança de 95%, e foi usado um fator de correção igual a 1.2. Com isso o número mínimo esperado foi de 461 pacientes.
Os participantes do estudo foram provenientes de centros municipais de saúde (serviço público) e de clínicas de seguro saúde (serviço privado). Como requisitos deveriam apresentar pelo menos um dente com indicação para extração, ter idade igual ou superior a 18 anos e não recusar sua participação na pesquisa. O pesquisador responsável pela coleta de dados permanecia no local, previamente sorteado, e examinava os pacientes que tinham indicação para exodontia, voltava-se ao mesmo local até que o número pré-estabelecido de pacientes fosse alcançado.
Na cidade de Maceió existia, na época do estudo, 45 centros municipais de saúde e 22 clínicas de seguro saúde. Ficou estabelecido que 30 centros municipais e 7 clínicas de seguro saúde tomariam parte no estudo, sendo obtido um total de 313 pacientes provenientes do serviço público e 153 do serviço privado, totalizando 466. Após a seleção por sorteio todos os centros receberam cartas informando sobre a proposta do estudo, não havendo nenhuma recusa.
Os dados sócio-econômicos para determinação da classificação social foram obtidos através de um formulário preenchido antes do paciente ser examinado. Optou-se pela classificação social de Lombardi et al.8, que se baseia na relação dos indivíduos com os bens de produção, discriminando as seguintes classes: burguesia, nova pequena burguesia, pequena burguesia tradicional, proletariado típico, proletariado não típico e subproletariado. As razões das perdas foram determinadas pelos critérios propostos por Kay, Blinkhorn9, onde as extrações foram incluídas em oito categorias: cárie, doença periodontal, razões ortodônticas, razões pré-protéticas, trauma, pericoronarite, pedido do paciente e outras.
Após a entrevista os pacientes foram examinados em ambiente de consultório com luz artificial, e tiveram a razão da extração determinada por um único examinador. O registro de CPO-D foi utilizado para verificar a reprodutibilidade, o dente que seria extraído foi considerado, no momento do exame, como perdido e dessa forma observou-se um valor de kappa de 0,836.
Para análise dos dados foi utilizado o programa SPSS na versão 11.0. Foi usado o teste do Qui-quadrado para verificar a possível associação entre as variáveis. Para a realização da análise bivariada que incluía a classe social, os indivíduos foram agrupados em três categorias. Grupo G1 - formado por indivíduos nas classes burguesia, nova pequena burguesia e pequena burguesia tradicional; Grupo G2 - formado pelas classes do proletariado típico e proletariado não típico e Grupo G3 - formado pelos indivíduos do subproletariado.
RESULTADOS
A amostra estudada se constituiu na sua maioria por indivíduos do sexo feminino (54,1%), a idade variou entre 18 a 76 anos, com média de 33,73 e desvio padrão de 13,68 anos; em relação a escolaridade observou-se que 369 (79,2%) não tinha completado o segundo grau e 385 (82,6) apresentaram renda familiar de até quatro salários mínimos, com média de 3,4 e desvio padrão de 5,4 e mediana de 2 salários mínimos mensais.
A principal razão das perdas dos dentes permanentes na população estudada foi a cárie, seguida pela doença periodontal. Em relação às classes observou-se que a burguesia apresentou 100% de perda por cárie, mas deve-se levar em consideração que apenas um paciente foi incluído nesta categoria. O subproletariado apresentou perda por cárie na ordem de 75,9%. A maior porcentagem de perda devido a doença periodontal foi observada na classe do proletariado típico, e as perdas por outras razões (razões ortodônticas, razões pré-protéticas, trauma, pericoronarite, pedido do paciente e outras) apresentou-se com maior porcentagem entre os indivíduos da nova pequena burguesia (50%). A Tabela 1 mostra a distribuição das razões das perdas em relação a classe social. De acordo com a metodologia adotada 56 indivíduos não puderam ser classificados em nenhuma das classes.
O registro do CPO-D revelou que em média os pacientes apresentaram 16,596,96 dentes cariados, perdidos ou obturados, a mediana foi 17, mínimo 2 e máximo 32, a maioria dos pacientes 219 (47,0%) apresentaram CPO-D entre 11 a 20 dentes. Ao relacionar o registro do CPO-D com as classes sociais, foi observado que os pacientes com registro de CPO-D entre 11 a 20 dentes tiveram as mais altas freqüências nas classes proletariado típico, pequena burguesia tradicional, subproletariado e proletariado não típico, respectivamente (Tabela 2).
As razões das perdas foram categorizadas em perdas por cárie, doença periodontal e outras razões (ortodônticas, pré-protéticas, trauma, pericoronarite, pedido do paciente e outras), e estas foram relacionadas à classe social categorizada em grupos de classes. Observa-se que a perda por cárie aumentou, percentualmente, do grupo G1 para G3, a perda por doença periodontal oscilou de 10,8% no grupo G2, 12,3% no grupo G3 e 16,9% no grupo G2. Para perda por outras razões a maior porcentagem foi observada para o grupo G3 e a menor no grupo G1. A Tabela 3 mostra os dados relativos à essa associação, onde observa-se que a classe social esteve estatisticamente associada à razão da perda dental.
A relação entre o CPO-D e os grupos sociais é apresentada na Tabela 4, onde não foi observada associação significativa entre as variáveis.
DISCUSSÃO
O presente estudo apresenta algumas limitações e as constatações não podem ser consideradas para população em geral. O critério de classe social aqui adotado não obteve classificação para todos os pacientes que tinham indicação para realização de pelo menos uma exodontia, talvez o critério que utiliza a posse de bens de consumo fosse mais indicado para este tipo de pesquisa.
Apesar do conhecimento sobre a importância dos fatores sócio-econômicos na determinação dos processos saúde-doença, nos estudos sobre razões de perdas dentárias esse aspecto não tem sido abordado com freqüência. Os dados relativos à perda dental é o equivalente aos índices de mortalidade, sendo necessário para auxiliar no planejamento dos serviços de saúde10. No Brasil poucos estudos foram realizados para se obter informações sobre as razões das extrações dos dentes permanentes e mesmo sendo observada uma queda nos índices de cárie para crianças, ainda é evidente que os adultos perdem muitos dentes devido a cárie dentária. No presente estudo ficou evidente a grande quantidade de dentes extraídos por esta razão, assim como em outros estudos realizados no Brasil, onde a cárie predominou como razão primária3,10,11,12,13.
Para a cidade de Maceió a perda por cárie foi na ordem de 63,3%, esse dado é discordante das demais cidades brasileiras onde já foram determinadas as prevalências de razões de perdas. Para a cidade do Recife a cárie representou 70,3% de todas as perdas10, em Belo Horizonte, em dois estudos realizados, a cárie representou 61%14 e 42%11, para Campo Grande a porcentagem de perda por cárie foi de 58,5%15. Em relação às perdas por doença periodontal, observou-se, tanto neste estudo quanto nos citados anteriormente, que foi caracterizada como a segunda maior prevalência encontrada. Nesse estudo ficou evidenciado uma pequena porcentagem de perda por doença periodontal, fato também foi demonstrado em outros estudos. Em Belo Horizonte foi onde se evidenciou a maior porcentagem de perda por doença periodontal dentre os estudos já realizados no Brasil16.
No presente estudo ficou evidenciado que a classe social teve influência sobre as razões das perdas, os pacientes incluídos no grupo social 1 (G1) que representava a burguesia, nova pequena burguesia e pequena burguesia tradicional, tiveram percentualmente menos perda por cárie quando comparados aos grupos G2 e G3. Para as perdas devido a outras razões ficou demonstrado que o grupo G1 apresentou percentualmente mais perda, isso se deve ao fato de neste item estarem incluídas as indicações ortodônticas e protéticas. Em outros estudos ficou evidenciado que a classe social baixa determina a perda dentária por razões biológicas (cárie, doença periodontal), pois para esses indivíduos não há recursos para que a saúde seja restabelecida, perdem mais dentes por cárie e apresentam maior número de dentes perdidos3,11, o que não ocorre para indivíduos de classe social elevada onde a indicação para exodontia pode ser revertida tanto para tratamentos restauradores como os protéticos.
Para 59 indivíduos, sendo 19 provenientes de serviço privado e 40 de serviço público, não foi possível a categorização segundo a classe social. Estes pacientes foram considerados não classificáveis por não apresentarem atividade remunerada para que fossem incluídos nos processos de produção, sendo exemplos estudantes e donas-de-casa. A classificação social adotada apresenta algumas limitações quanto a este aspecto, mas Lombardi et al.8 ao comparar esta classificação com a desenvolvida por Barros16 demonstrou vantagens no que diz respeito a não superestimar a classe do subproletariado.
A maioria dos pacientes que participaram desta pesquisa tinham registro CPO-D entre 11 a 20 dentes. Na faixa que apresentou CPO-D de 0 a 10 dentes houve maior porcentagem de pacientes que não puderam ser classificados. Para a faixa entre 11 a 20 dentes a maior porcentagem foi observada na classe do proletariado típico, já para a faixa acima de 20 dentes no registro CPO-D a burguesia apresentou apenas um paciente que ficou inserido nessa categoria, seguido pela classe da nova pequena burguesia.